第一部分 書寫規范

第一章 總論

第一節 基本概念

一、病歷

病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和。病歷按類型分為門（急）診病歷（含急診觀察病歷）和住院病歷；按時間分為運行病歷和歸檔病歷；按記錄載體分為紙質病歷和電子病歷。

在醫療過程中因醫院診療流程需要而形成的各類檢驗、檢查申請單、預約單、收費記錄單等，不屬于病歷內容，一般無須歸入病歷保存。

（一）按類型分

1．門（急）診病歷

門（急）診病歷內容包括門（急）診病歷首頁[門（急）診手冊封面]、病歷記錄、檢驗報告、醫學影像檢查資料、門（急）診處方等。

2．住院病歷

住院病歷內容包括住院病案首頁，入院記錄（分為入院記錄、再次或多次入院記錄、24小時內入出院記錄、24小時內入院死亡記錄），病程記錄（包括首次病程記錄、日常病程記錄、上級醫師查房記錄、疑難病例討論記錄、交/接班記錄、轉科記錄、接科記錄、階段小結、搶救記錄、有創診療操作記錄、會診記錄、術前小結、術前討論記錄、麻醉術前訪視記錄、麻醉記錄、手術記錄、手術安全核查記錄、手術清點記錄、術后首次病程記錄、麻醉術后訪視記錄、出院記錄、死亡記錄、死亡病例討論記錄、病重/病危患者護理記錄），知情同意書（包括手術知情同意書、麻醉知情同意書、輸血治療知情同意書、特殊檢查/特殊治療知情同意書、病危/重通知書等），醫囑單（分為長期醫囑單和臨時醫囑單），體溫單，輔助檢查報告單（包括檢驗報告、醫學影像檢查報告、病理報告等各種檢查報告單），涵蓋患者住院的全過程。

（二）按記錄載體分

1．紙質病歷

紙質病歷可由醫務人員直接書寫或打印電子病歷修改而成，多數醫院是采用兩種模式并行，有同等作用。

2．電子病歷

電子病歷是醫務人員在醫療活動中，使用醫療機構信息系統生成的文字、符號、圖表、圖形、數字、影像等數字化信息，并能實現存儲、管理、傳輸和重現的醫療記錄，是病歷的一種記錄形式。電子病歷通常含有全部紙質病歷的內容，醫務人員使用電子簽名，有助于無紙化辦公管理。隨著信息化技術的不斷發展，電子病歷的系統化應用已成為醫療機構發展的必備條件，并已成為“數字醫療”的核心內容之一。

二、病歷書寫

病歷書寫是醫務人員對問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等醫療活動進行歸納、分析、整理而形成醫療活動記錄的行為。病歷書寫應按照衛生行政主管部門的《病歷書寫基本規范》規定的格式和內容在規定的時限內，由符合資質的相應醫務人員書寫完成。

三、病案

病案是患者出院后由病案室歸檔保存的病歷，包含患者住院期間的全部醫療、護理及其他資料等。電子病歷的保存，應遵循醫療工作流程和醫療安全管理，并符合《電子病歷應用管理規范（試行）》的要求。住院電子病歷在患者出院、經上級醫師審核確認后歸檔，歸檔后由電子病歷管理部門統一管理，必要時可打印成紙質病歷保存。

四、病案首頁

病案首頁是醫療記錄的精華與濃縮，也是病歷中最集中、最重要和最核心的部分，是醫務人員使用文字、符號、數字等方式，將患者住院期間相關信息精煉匯總在特定的表格中，形成的病歷數據摘要。住院病案首頁包括患者的基本信息、住院過程信息、診療信息、費用信息，應按照“住院病案首頁部分項目填寫說明”“住院病案首頁數據填寫質量規范”逐項填寫。疾病診斷編碼應當統一使用ICD-10，手術和操作編碼應統一使用ICD-9-CM3。使用疾病診斷相關分組（DRGs）開展醫院績效評價或醫保付費的，應使用臨床版ICD-10和臨床版ICD-9-CM3編碼。

第二節 病歷的作用

病歷在醫療、教學、科研等各方面都有重要的作用，病歷質量可以客觀地反映一家醫院的醫療質量及管理水平。

（1）病歷是醫務人員臨床實踐的原始記錄，是診斷治療疾病的基礎資料和依據，對疾病的診斷與治療起主要的指導作用，使醫務人員更好地服務于患者。

（2）病歷為臨床教學提供不可缺少的生動的教學材料。書寫病歷是培養醫師臨床思維能力的基本方法，從而提高醫師對患者的服務質量。

（3）病歷為疾病與科學研究提供寶貴的原始素材，有助于對疾病作深入的了解，是臨床醫學論文研究資料的主要依據與來源。

（4）病歷為醫院科學管理提供醫療工作信息，是醫院質量管理的主要載體。

（5）病歷可以反映醫院的醫療質量和水平，是考核醫院工作與醫師實踐能力的客觀標準之一。

（6）病歷反映醫患溝通情況，增加醫患之間的互信，并為醫療過程和行為提供不可替代的原始證據和法律文書。

（7）病歷是醫療保險付費的憑據。

第三節 病歷書寫與打印病歷的基本要求

病歷由各級醫護人員協作而成，病歷書寫與打印病歷應遵循下列基本要求。

（1）病歷書寫的內容要求客觀、真實，記錄應當規范、準確、完整、及時，以充分體現病歷的客觀性、科學性和法律性等特點，這是病歷書寫的基本原則，在病歷書寫時必須嚴格遵守。

（2）手工書寫病歷應當使用藍黑墨水或碳素墨水，病歷書寫需復寫的資料可以使用藍或黑色的圓珠筆。

（3）病歷書寫應當使用中文和醫學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。醫療機構可以根據醫院實際情況制定相應制度，明確在本機構中可以使用或禁止使用的英文縮寫名稱及意義。

（4）病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。在書寫過程中若出現錯字，應當用雙線畫在錯字上；原字跡應可辨認，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。需修改或補充的內容應及時完成。封存或歸檔以后不得再修改。

（5）打印病歷應當按照規定的內容錄入并及時打印成紙質病歷，統一紙張、字體、字號及排列格式，醫師手寫簽名確認。打印病歷編輯過程中應當按照權限要求進行修改。關于電子病歷痕跡，紙質版與電子版要一致，已完成錄入打印并簽名的病歷不得修改。

（6）上級醫務人員有審查、修改下級醫務人員書寫的病歷的責任。修改時，修改人員應簽名并注明修改日期，并應保持原記錄清楚、可辨。

（7）實習醫務人員、試用期（非執業醫師）醫務人員書寫的病歷，經在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并簽名后方有效。取得執業醫師資格的進修醫務人員由接收進修的醫療機構根據其勝任本專業的情況認定書寫病歷的資質。

（8）病歷中的日期和時間一律采用阿拉伯數字書寫，日期按照年、月、日的形式記錄，時間采用24小時制記錄，一般要求精確到分。

（9）病歷各部分內容應從起始頁開始準確標注頁碼，如入院記錄第1、2……頁，病程記錄第1、2……頁等。

（10）因搶救急危患者而未能及時書寫病歷的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以注明。

（11）對需取得患者書面同意方可進行的醫療活動（如特殊檢查、特殊治療、手術、實驗性臨床醫療等），應當由患者本人簽署知情同意書。患者不具備完全民事行為能力（如昏迷、病情危重、精神異常、未成年人等）時，應當由其法定代理人簽名；患者因病無法簽名時，應當由其授權的人員簽名；為搶救患者，在法定代理人或被授權人無法及時簽名的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽名。因實施保護性醫療措施不宜向患者說明情況的，應當將有關情況告知患者的近親屬，由患者的近親屬簽署知情同意書，并及時記錄。患者無近親屬的或患者的近親屬無法簽署知情同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。

（12）為確保病歷的內涵質量和對病歷的終末質量進行控制，各級醫院對病歷應構建監控體系，并接受衛生行政部門對運行病歷和歸檔病歷進行檢查或評審。

本規范的病歷書寫相關規定，根據原國家衛生計生委頒布的《病歷書寫基本規范》，并結合本省相關規章制定，各地區可根據本規范，結合實際制定相應的實施細則。

第四節 病歷的發展趨勢

隨著信息化技術的不斷發展，病歷信息的電子化程度越來越高，醫務人員已逐步從傳統手寫病歷的模式轉換為計算機錄入、病歷打印的模式，各類的病歷信息資料也實現了數字化存儲與傳輸。隨著“智慧醫療”的推進及醫療衛生管理要求的不斷提高，要求建立患者的“電子健康檔案”，要求實現患者在不同醫療機構間的就診信息共享，實現真正意義上的高度集成的電子病歷已成為今后病歷發展的趨勢。

1．電子病歷記錄與臨床信息系統的融合

醫療機構的電子病歷主要包括門診、急診、住院病歷及其他醫療信息記錄。為指導電子病歷在醫療機構的開展，2010年4月1日原國家衛生計生委發布了《電子病歷基本規范（試行）》。2017年2月15日發布了《電子病歷應用管理規范（試行）》（2017年4月1日正式實施），其對電子病歷的基本要求、書寫與儲存、使用及封存等均作了規定。目前，電子病歷已在我國各級各類醫療機構中廣泛推行，但區域間、不同醫療機構間的發展不平衡，很多醫療機構還處于電子編輯、打印病歷的狀態，還不是真正意義上的電子病歷。電子病歷的發展需要以構建電子病歷集成框架為主流，實現與醫院LIS、PACS、心電信息、臨床路徑、移動醫務工作站、感控、麻醉、超聲、重癥監護、病理、手術示教、遠程醫療等多個臨床信息系統之間工作的交互融合，并建立一體化的臨床數據中心，以適應數據存儲、訪問及共享的需求。

2．電子病歷的結構化趨勢

就多數醫療機構發展水平來看，全國的電子病歷還處在半結構化的應用狀態，為了實現醫療信息記錄的有效儲存、檢索及共享，需要重點解決電子病歷系統的全結構化問題。全結構化電子病歷的主要特點之一就是智能性強，易于檢索。目前，我國電子病歷的結構數據主要以固定化表單錄入為主，以開放式結構化錄入為輔，智能化程度不夠高，如每位臨床醫師對同一疾病主訴體征的描述就存在很大的差異。由于數據定義得不準確，這就為后期數據應用造成了困難。因此，電子病歷的結構化不但要解決結構化模式和框架結構，還要建立知識驅動型的病歷模型，實現結構化的數據錄入方式，從而為電子病歷的區域性協同發展，即：從單一醫院內部的信息化建設向醫院集成統一的信息系統與區域醫療衛生實現一體化的方向發展，打下堅實的基礎。

3．電子數字簽名

目前，制約電子病歷發展的主要困難之一就是病歷的簽名問題。如何完善電子病歷電子簽名，是值得深入探討的問題。2004年8月，全國人大通過的《中華人民共和國電子簽名法》（簡稱《電子簽名法》），在一定程度上為電子病歷的安全數字化簽名提供了法律上的依據。電子簽名是指數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。可靠的電子簽名應同時滿足以下4個條件。

（1）電子簽名制作數據用于電子簽名時，屬于電子簽名人專用。

（2）簽署時電子簽名制作數據僅由電子簽名人控制。

（3）簽署后對電子簽名的任何改動能夠被發現。

（4）簽署后對數據電文內容和形式的任何改動能夠被發現。

《電子病歷應用管理規范（試行）》第二十六條明確指出電子病歷中的電子簽名，是指《電子簽名法》第二條規定的數據電文中以電子形式所含、所附用于識別簽名人身份并表明簽名人認可其中內容的數據。“可靠的電子簽名”是指符合《電子簽名法》第十三條有關條件的電子簽名。電子病歷中引入可靠的電子簽名，對醫療單位、患者都將起到一定的安全保護作用，但數字簽名對技術要求很高，電子簽名又是一個復雜的過程，包括信息系統中用戶身份的驗證，電子病歷文書上醫務人員電子簽名和電子印章，以保證數據修改的不可抵賴性認證；還涉及數據的網絡傳輸加密以及網絡數據交換的有效性和合法性等，確保電子病歷患者信息的保密性和存儲的安全性。因此，目前并未在醫療機構廣泛實施。隨著信息技術的不斷發展及相關管理機制的完善，最終將實現電子病歷的電子簽名。