慢性萎縮性胃炎（CAG）的特征是胃黏膜上皮遭到反復損害后導致的黏膜固有腺體的萎縮甚至是消失。慢性萎縮性胃炎是胃炎的一個慢性演化過程，久病必瘀，活血化瘀為慢性萎縮性胃炎的必用治則，或主或次，隨證而施。

胃脘部的痞滿、作脹、疼痛乃是CAG的三大臨床主癥。一般而言，痞滿致因乃傷寒誤下、傷食、痰濕、氣郁、中虛等，使中焦脾之清陽不升，胃之濁陰不降，壅塞而成痞滿，其中又以痰濕、中虛為患居多；作脹乃痞滿之漸，因傷濕、氣郁等致使中焦氣機郁滯不通，胃氣不降，甚可上逆而病，常伴噯氣、呃逆、惡心等癥狀；疼痛主要責之氣郁、飲食、受寒、中虛，無論是情志不遂、飲食不節，還是六淫犯胃、勞倦傷脾，最終導致胃氣阻滯，不通則痛。

然而CAG的形成乃是一個慢性化過程。葉天士云：“初病在氣，久必入血”。CAG必然存在著血瘀之證，而作為CAG的臨床三大主癥亦必由瘀血所為。長期的病變過程中，外感六淫、情志不遂、飲食不節、勞倦中虛等眾多因素，可致寒熱轉化、錯雜，虛實轉換、兼夾等，瘀血可由內而生，所以CAG的痞滿是以瘀血滯中，或夾他因致使中焦運化、納降失常。如《金匱要略》云：“腹不滿，其人言我滿，為有血瘀也”?！吨T病源候論》亦云：“血氣壅實不通而成否也”?！豆沤襻t統大全》曰：“故致心下痞滿，宜理脾胃，以血治之，若全用氣藥通利，則痞益甚，而復下之，氣愈下降，必變為中滿鼓脹，非其治也”?！恫C匯論》更云：“治痞獨益中州脾土，以血藥治之，其法無以加矣，然古方用歸、地等血藥者甚少，何也？血屬于陰，凝聚則干犯氣家往來之路，若用血藥非其治矣，以姜、桂等辛甘散之，此血病犯氣之治耳。若行氣太過而血液枯干，不能流行，則四物、歸脾輩反有消痞之妙，人所不知也”?？梢钥闯?，古人認為痞滿、脘脹病機相同，不同的是中焦氣機受阻較甚，表現為脘脹、噯氣等。慢性萎縮性胃炎之胃脘疼痛以隱痛為主，證候存在時間長，林佩琴在《類證治裁》中論述：“初痛邪在經，久痛必入絡……初痛宜溫散行氣，久痛則血絡亦痹”。還有一些CAG的常見癥狀，如口渴、面色少華等，口渴乃瘀血內郁，胃津不得布散上承，正如《血證論》所述：“瘀血在里，則口渴。所以然者，血與氣本不相離，內有瘀血，故氣不得通，不能載水津上升，則以發渴，名曰血渴，瘀血去則不渴矣”。面色少華是為瘀血內阻，胃腑納降失常，脾氣失運，氣血無以新生，不得榮養所致。

CAG血瘀證是在長期病變過程中逐漸形成的，所以臨床癥狀多且較復雜。然胃脘疼痛，不若消化性潰瘍等那樣痛有規律且劇烈，只是其痛有定處，久延難愈，易于反復；脘部痞滿，則表現為久治不解；煩渴則多喜熱飲，飲水不解，以養陰、清熱之法久治難除；不思納谷為瘀血礙胃，不能受納使然，多具食欲差、食后作脹等特點；大便不調，或干或溏，此外還可見面色少華、毛發不榮、手足心熱、夜寐不安、便血或嘔血等。舌象、脈象可作為臨床診斷血瘀證的重要依據。如《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治》中說：“病人胸滿，唇痿舌青……為有瘀”，《通俗傷寒論》亦指出：“因熱而瘀者，舌必深紫而赤，或干或焦，因寒而瘀者，舌多淡紫帶青或黯或滑”?？梢哉J為青紫舌與瘀點瘀斑是血瘀證的主要舌象特征之一。從舌下脈絡的顏色、脈之延伸及充盈度、脈絡的增粗及扭曲度和脈絡的分支密度等幾個方面觀察，分三個等級來判斷血瘀證的輕、中、重不同程度，為臨證治療提供了使用活血化瘀藥物的依據。CAG血瘀證從脈象來判斷，多表現為脈細澀、沉弱等。

CAG是由慢性淺表性胃炎及其他慢性胃病發展轉變而成的。在胃鏡下直觀可見到胃的蠕動減弱，黏膜皺襞變淺，甚至皺襞消失，黏膜蒼白無光澤，或有顆粒樣增生，血管網絡顯現，或能分清動、靜脈；黏膜或紅紫白相兼，形成花斑樣，或見黏膜糜爛、出血、潰瘍，或見陳舊性出血點等，病理則可觀察到炎性浸潤、胃腺萎縮、腸上皮化生、異型增生或伴胃腺囊形成，是目前診斷CAG血瘀證的重要指標之一。

近幾年來血液流變學的發展十分迅速。大量研究已證實，血液流變異常，血液的高黏、高凝狀態是血瘀證產生的內在機制，可作為血瘀證客觀指標之一。曾有人通過對CAG組進行全血黏度、血液黏度、紅細胞電泳時間、纖維蛋白質、血沉方程K等項目檢測，均顯示較正常對照組增高（ P＜0.01）。尤其是全血黏度及血液黏度明顯異常，從而說明了CAG患者存在顯著的血液高黏狀態，影響微循環灌注而致瘀象，而且還表明血液流變異常與萎縮性胃炎輕重程度呈正相關。

此外，甲皺微循環的研究還表明，大部分血瘀證病人的甲皺檢測，微血管呈8字形、扭曲性、菊花形管袢等均超過30%。

上訴眾多癥狀、體征、檢查結果，不是每個CAG患者必須全部具備，但見一癥便是，不必悉具。因為疾病的每個證型是一個動態的證候群，CAG血瘀證亦同樣如此，它是隨CAG的形成、發展而由漸及盛、由輕至重、由淺入深的。CAG血瘀證最初是由多種致病因素引起胃腑氣機郁滯而血運不暢，血運不暢可以表現為血郁、血瘀?！坝簟闭吣瞬粫持x，“瘀”者為“積血”也，血液停留堆積之義：前者病證較緩，后者比較急，可致血積，不循經絡而致出血，亦可因瘀久陰血干枯與痰相搏而成惡變。

在臨證之際，除了CAG血瘀證緩急之外，尚需辨別血瘀證之寒熱虛實。臨證如遇見胃脘痞疼痛，得熱則舒，伴畏寒、肢冷、苔薄白、舌質淡有紫氣、舌下脈絡瘀滯、脈細澀等為寒凝；如胃中痞脹疼痛喜冷，伴潮熱、口干、便結、溲赤、苔黃或少、舌質偏紅或少津、舌下脈絡增寬延伸、脈細滑數等為熱瘀；如胃中痞滿作脹，或疼痛拒按，大便干結，舌苔厚，舌下脈絡延伸、增粗、扭曲、瘀紫、脈弦滑而為實證；如胃痛隱隱或痞脹不甚，雖不喜按，但按之無礙，便干，或便下無力不爽，脈來細弱等為虛證。而臨床實際中，大多又為虛實兼夾，寒熱錯綜，診治時當抓住主要矛盾，兼顧其他。

一般單純CAG病人的臨床表現主要是胃脘痞滿隱痛、噯氣納呆、面色少華、大便不調等，病機表現為虛實夾雜，以瘀以虛為主，常見證型為氣虛血瘀、氣虛肝郁血瘀、陰虛血瘀等。但CAG的伴隨病變較多，如胃潰瘍、膽汁反流、Hp感染等。筆者認為對伴隨病變的治療非常重要，有時甚至需要優先治療，排除干擾，否則CAG往往難以根治。

活血化瘀是CAG的治療大法，而活血化瘀藥又是其治則的具體體現，根據臨床癥狀、瘀證之輕、中、重不同將活血化瘀藥分為三大類。一為和血類：如當歸、赤芍、丹皮、丹參、雞血藤、生地等；二為活血化瘀類：川芎、蒲黃、紅花、五靈脂、三七、延胡索、刺猬皮、月季花、凌霄花、降香、乳香、沒藥、莪術、九香蟲、急性子等；三為破血逐瘀類：如三棱、血竭、桃仁、地鱉蟲、水蛭、虻蟲、穿山甲等。臨床運用應根據患者的體質強弱、病癥轉變與伴發病變的主次等方面靈活運用，或多或少，或輕或重。但活血化瘀類、破血逐瘀類藥物大多辛溫走竄，不可多用久用。

單兆偉教授在CAG的臨床研究中，形成了以活血化瘀法為核心的辨治CAG的經驗，茲詳述如下：

氣虛血瘀乃由病久或出血后，抑或誤用攻下等所致。癥見胃脘痞滿，似脹非脹，時而隱隱作痛，面黃少華，疲乏倦怠，舌淡有紫氣，舌下脈絡淡滯，寸口脈細澀。此乃臨床常見癥之一，是為病久中焦脾氣虛弱，運血不能而致之血瘀證。方選補中益氣湯合丹參飲加味。如兼有氣滯者，可加佛手、枳殼等；如兼胃熱者，可加黃芩、仙鶴草、蒲公英等；如兼痰濕者可加厚樸、法半夏、炒薏苡仁、石菖蒲、草果等。

中陽不足多為氣虛日久及陽，或過用苦寒、瀉下等劑所致。癥見脘痛或脹滿，遇冷加重，得溫稍緩，食少便溏，畏寒肢冷，神疲乏力，面色?白，舌質淡而有紫氣或瘀點瘀斑、舌下絡脈紫滯，寸口脈沉細而弱。此乃中焦脾胃陽虛，溫煦無能，運化不力而致瘀。予小建中湯或理中湯合生化湯、失笑散加減治之。如兼濕象者，可加薏苡仁、炒扁豆等；如兼大便次數增多，可加煨葛根、荷葉等；疼痛甚者，可加九香蟲。

胃陰虧耗由火郁日久，濕熱暗劫或過用溫燥之品所致。癥見脘中隱隱刺痛或有火灼感，饑不欲食，口干舌燥，但不多飲，或手足心熱，便干，形瘦，夜寐不實，舌質紅干或見紫斑、舌下脈絡細而延伸，色呈黯滯，寸口脈細數。是為中焦胃陰被耗，濡養不能，血枯為瘀。方擇益胃湯合通幽湯化裁?；霾灰颂^、太燥，宜選丹皮、生地、仙鶴草、紅花等。如兼見濕熱，可合用薏苡仁、黃芩等；出血，可加仙鶴草、三七等；兼氣虛者，可加西洋參。

肝郁氣滯是臨床常見證型之一，乃由情志不遂，或土虛木乘而致疏泄不能，氣滯而致血瘀。臨床表現為脘脅脹滿疼痛，時而刺痛，噯氣，納呆，喜嘆氣，苔薄白或黃，舌質黯或有紫斑，舌下脈絡延伸扭曲紫滯，寸口脈細弦。選方可以四逆散、柴胡疏肝散合失笑散、丹參飲，或加莪術、九香蟲等。還應酌加清肝養陰之品，以防氣郁化火，傷陰動血，乃治未病之義也。如兼濕熱者，可加黃芩、仙鶴草、生苡仁等；如兼氣虛者，柴胡宜用醋或鱉血炒，并酌加理氣之品，加四君子湯；如兼胃陰不足者，不用柴胡疏肝散，可采用“忌剛用柔”法，以花類理氣疏肝藥，如佛手花、綠梅花、合歡花等，適加百合、麥冬、石斛等養胃之品；如胃中嘈雜不適，泛酸者，可加煅烏賊骨或煅瓦楞子。

因長期恣食炙煿、辛辣，或濕濁蘊久化熱，脾胃運化失司，濕熱中阻，胃腑氣滯血瘀，致使脘部痞滿疼痛，口中黏膩或苦，納呆或惡心欲吐，口干不多飲，便干或便溏臭穢，溲赤，苔黃膩或垢，舌質偏紅有紫斑，舌下脈絡延伸、增粗、扭曲，脈滑數，治用黃芩滑石湯合沒藥散加減。大便干結較甚，加決明子、萊菔子；泛酸者可加煅瓦楞子、烏賊骨；如伴便血或嘔血者，可加三七、仙鶴草、茜草、煅烏賊骨、白及等；便稀較甚，可加香連丸。

此外，還有食滯、痰濁阻滯胃絡以及胃絡損傷出血而致血瘀等諸證，臨床宜分別治之?？傊?，由于血瘀證存在于CAG整個疾病發展過程中，而活血化瘀藥物對增生性病變有不同程度的軟化和消散作用，并可在調節機體反應性的基礎上直接或間接地達到抗菌的目的，還能改善微循環，加快血液流速，改善組織營養，促進炎癥吸收等作用。而這些作用確能促進CAG病理組織的逆轉。所以，筆者在臨床治療CAG中始終注重活血化瘀藥的使用，或佐益氣，或佐疏肝，或佐養陰，或佐清熱，或佐化濁等。