慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是消化系統(tǒng)常見病、多發(fā)病、難治病之一，其發(fā)病率隨年齡增長而增高。據(jù)調查，在50歲以上的人群中，慢性胃炎發(fā)病率高達30%，而在慢性胃炎中CAG又占30%左右。CAG發(fā)病率占纖維胃鏡受檢病人的13.8%，在胃癌高發(fā)區(qū)可達28.1%。胃癌病例50%以上有CAG病史。國外文獻報道CAG，特別是伴腸上皮化生和異型增生者，胃癌發(fā)生率高達9%～10%，在我國為7%。因此，CAG與胃癌的發(fā)生有密切關系。1978年WHO將其列為胃癌的癌前疾病和癌前狀態(tài)，而在CAG基礎上伴發(fā)的腸上皮化生和異型增生，則是胃癌的癌前病變。一般認為，胃黏膜發(fā)生癌腫并非由正常細胞一躍而變成癌細胞，而是一個由量變到質變的多步驟癌變過程。目前，由慢性胃炎→胃黏膜萎縮→腸上皮化生→異型增生→胃癌的發(fā)展模式已為國內外多數(shù)學者所認可。自1983年Warren和Marshall從胃黏膜組織中發(fā)現(xiàn)幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）以來，Hp感染與CAG癌前病變的形成及胃癌的發(fā)生關系已受到重視，根據(jù)Correa勾畫的腸型胃癌自然史，Hp相關性胃炎的大量出現(xiàn)，無疑會增加CAG、腸上皮化生及異型增生的發(fā)生率。因此，及早識別、防治癌前疾病和癌前病變，根除Hp感染，是降低胃癌發(fā)生率和死亡率較為有效的方法。

西醫(yī)學對此研究取得了可喜的成果，目前已發(fā)現(xiàn)維A酸、丁酸鈉、β-胡蘿卜素、有機鍺、硒酵母等對實驗性大鼠CAG及其癌前病變有部分的阻斷和逆轉作用，但臨床應用的可行性、安全性等尚待進一步證實和探討。安全有效控制和逆轉CAG癌前期病變向胃癌轉化是中醫(yī)藥的最大優(yōu)勢。

單兆偉教授從事CAG癌前病變的臨床、科研已數(shù)十年，摸索出較為完善的理法方藥體系，可謂匠心獨具。對萎縮性胃炎癌前病變具有很好的療效。尤其治療時注意以下特點：①早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期干預治療，堅持長期治療，不要半途而廢。②堅持辨證，隨證選方用藥；同時結合辨病，選用有明顯的抗萎縮性胃炎的中藥。③治療時應時時顧護胃氣，切勿浪投猛藥、毒藥，以免耗竭正氣而加重病情。正如“有胃氣則生，無胃氣則死”。茲系統(tǒng)介紹如下：

脾體陰而用陽，以升為健；胃體陽而用陰，宜降則和。所謂“太陰濕土，得陽始運”（葉天士《臨證指南醫(yī)案·脾胃》）。脾胃同居中焦，剛柔燥濕相濟，陰陽相合，共司受納、腐熟、運化水谷之職。脾胃中氣健旺，則水谷精微善消能運，周身得以充養(yǎng)。如《素問·玉機真臟論》云：“五臟者，皆稟氣于胃；胃者，五臟之本也”。《景岳全書》謂：“土氣為萬物之源，胃氣為養(yǎng)生之主，胃強則強，胃弱則衰”。《醫(yī)宗必讀·腎為先天之本脾為后天之本論》則說：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾。”《脾胃論》也強調：“脾胃平則萬物安，病則萬物危”。“內傷脾胃，百病由生”。是故，脾胃一直被尊為“后天之本”，“氣血生化之源”。然胃腑與外界相通，最易受戕。誠如葉天士所說：“蓋胃者，匯也，乃沖繁要道，為患最易”（《臨證指南醫(yī)案·胃脘痛》），或由“飲食自倍，腸胃乃傷”（《素問·痹論》），或因“肝為起病之源，胃為傳病之所”（《臨證指南醫(yī)案》），或因外邪侵襲（特別是Hp感染），胃膜受損等，諸多因素皆可傷及脾胃。久則脾胃虛弱，生化無權，氣血俱虛，胃絡失養(yǎng)，漸成胃黏膜腺體萎縮之疾。而CAG癌前病變大多由淺表性胃炎發(fā)展而來，病程遷延日久，反復不愈。中醫(yī)認為久病必瘀。如《素問·痹論》所云：“病久入深，營衛(wèi)之行澀……”。葉天士則明確提出：“初病氣結在經，久病血傷入絡”，“初病在經，久病入絡，以經主氣，絡主血，則知其治氣治血之當然”（《臨證指南醫(yī)案·積聚》）。而“氣虛不足以推血，則血必有瘀”（《讀醫(yī)隨筆·承制生化論》），“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留而瘀”（《醫(yī)林改錯》）。《脾胃論》更是明確指出：“脾胃不足，皆為血病”。況胃為多氣多血之腑，易損易滯，易虛易實，氣病血病多年。筆者從傳統(tǒng)中醫(yī)理論出發(fā)，經多年臨床實踐和研究認為氣虛血瘀是CAG癌前突變的病理基礎，脾胃氣虛為其本，胃絡血瘀為其標。

證之臨床，本病既有胃脘痞脹，隱痛，舌質黯或紫，舌下脈絡瘀紫、增粗、紆曲、延長等瘀血阻絡之征，又有面色無華、形瘦神疲、短氣乏力、頭暈等脾胃氣虛之候；就其胃黏膜的微觀辨證而言，胃鏡下可見胃黏膜蒼灰色，大片蒼白區(qū)，色調不均勻，胃黏膜變薄等，類似中醫(yī)所說“痿者萎也”，當為脾胃氣虛、胃絡失養(yǎng)之象。然在胃黏膜變薄后血管透見或固有腺體萎縮甚至消失的同時，又有胃黏膜的充血、水腫、腐爛，以及固有腺體萎縮后腺窩增長延長或腸上皮化生，導致黏膜層反而增厚，表面粗糙不平，顆粒或結節(jié)狀凸起的萎縮性胃炎形成過程，當屬胃絡瘀阻的客觀反應，是微觀辨證的“標實”之瘀。因此，無論是辨證、辨病，抑或是宏觀、微觀，都提示CAG氣虛血瘀的存在。

胃司受納，也能磨化，程應旄《醫(yī)徑句測》中指出：“胃無消磨健運則不化”。然胃之腺體或黏膜既已萎縮，焉能磨化？脾運源何？“飲入于胃，游溢精氣”、“脾主為胃行其津液”、“中焦受氣取汁變化而赤”（《內經》）等功能必為之減弱。而瘀血不去，新血不生，胃絡瘀阻，臟腑失養(yǎng)，脾胃益虧，瘀血益甚。如此惡性循環(huán)，是導致CAG→腸上皮化生→異型增生→胃癌多步驟化的主要環(huán)節(jié)。

氣虛血瘀是CAG癌前病變的病理基礎。因此，治療當標本兼顧，尤應著重于健脾益氣，活血消痞，這是阻斷和逆轉CAG癌前病變的關鍵。臨床上，筆者常用黃芪、黨參（或太子參）、白術三藥相伍，仿東垣補中益氣健脾之法，扶正固本，脾氣充則血行，血行則瘀祛，意在“助之使通”；脾胃虛弱，生化乏源，氣血俱虧，形體失于充養(yǎng)。故臨床見病人面色無華、形體消瘦、神疲乏力、心慌氣短等癥，用當歸、白芍與黃芪、黨參相配，則益氣生血，養(yǎng)血和絡；用丹參、檀香二味取丹參飲之意，蓋丹參苦平微寒，專入血分，內達臟腑而化瘀滯，外利關節(jié)而通脈絡，具宣通運行之效，降而行血，去滯生新，活血定痛，檀香味辛芳香，善入氣分，行氣寬中，醒脾開胃，散寒止痛，“行氣中血滯”而能活血通絡，《本草備要》稱其能“調脾胃，利胸膈，為理氣要藥”，兩藥相伍，氣血雙調，活血行氣，通絡止痛；檀香行氣力強，與養(yǎng)血和絡之當歸、白芍配伍，具“氣行則血行”之意，并有補而不壅，無礙氣機之意。在用量上，單兆偉教授也做了講究，檀香常用0.5～2g，用量過大則由于揮發(fā)油之味，易引起藥液難喝，甚至嘔吐，且用時一定要后下，不宜久煎，取其氣而起“輕可去實”之功。整個組方，標本兼治，旨在健脾益氣，活血消痞。筆者自擬萎縮性胃炎2號方，方中除用太子參、炒白術補中益氣健脾外，還配用黃芩配仙鶴草，黃芩善清胃熱，仙鶴草清熱化濕、活血，健胃補虛，兩藥配伍，清熱瀉胃之力有增，但不似芩連有苦寒敗胃之弊，且仙鶴草尚于清瀉之中寓固本之意；兩藥亦可有效抑殺幽門螺桿菌。又用莪術活血化瘀，消痞散結，與參、術相合，則消補兼施，補而不滯，消而不傷正；既能很好地改善CAG癌前病變的痞滿、疼痛的癥狀，也能改善胃黏膜供血；再與蛇舌草、半枝蓮相配可共奏防癌、抗癌之功。白花蛇舌草配半枝蓮：清熱解毒化濕，防癌抗癌，CAG伴腸化或異型增生是癌前病變，需在其癌變之前及時干預，以期達到“未病先防，既病防變”的目的。

臨證中，在強調益氣活血的同時，還不能忽視辨證論治之總則。由于本病各種證型常兼夾為患，寒熱虛實，錯綜復雜，虛實因果相關聯(lián)，因實致虛，因虛致實，虛與實動態(tài)起伏，共同存在于一個證候的矛盾統(tǒng)一體中。在疾病早期與活動期以實為主，實中有正虛；疾病的穩(wěn)定期以虛為主，虛中常夾實。治療上，論病本注重“虛”，論標實強調“滯”，認為本虛以氣陰兩虛為主，標實則以氣滯、濕熱、痰濕、瘀血居多。氣虛病偏于脾，運化有所不及，谷不為精反為滯，氣滯、濕滯、食滯、血滯旋即而生，化源隨之匱乏，氣血虧損可見；陰虛病偏于胃，胃絡失潤涸澀，陰虛與絡滯并見。治療強調“補”與“通”并用，著重恢復胃納脾運的功能。因此，必須注意辨別寒熱虛實，審察氣血陰陽，觀察整個病程中的證情轉化，做到藥隨證轉，靈活變通，隨證化裁，努力提高療效。如癥見納差、倦怠，用黃芪、黨參、黃精、白術、陳皮補運脾氣，黃芪對氣虛倦怠最有效；如見脘痛連及脅肋，喜噯氣，口苦泛酸，每因情志不暢加重，舌淡紅或帶有紫氣，苔薄白，脈弦等，則合疏肝和胃之柴胡疏肝散加減；如見胃脘脹滿疼痛，惡心嘔吐，口干口苦，不思飲食，舌偏紅，苔黃膩，脈滑或滑數(shù)等，則合清化濕熱之半夏瀉心湯化裁；若胃脘冷痛寒凝氣機，用黃芪建中湯配良附丸溫建中宮散寒滯，泛吐清水配益智仁攝涎效佳；如見胃脘隱痛或灼痛，饑不欲食，口干舌燥，舌紅少苔有裂紋或花剝苔，脈細或細數(shù)等，則予養(yǎng)陰益胃湯、沙參麥冬湯增減，用西洋參或太子參、麥冬、石斛、百合之屬滋養(yǎng)胃陰，石斛對口干灼熱有殊功；若脹滿、噯氣，用枳殼、甘松、佛手、香櫞通降氣滯；噯腐、厭食，用枳實、炒萊菔子、檳榔導食滯；若脹滿、惡心嘔吐、苔白膩，用蒼術、陳皮、砂仁、草果化濕滯；若胃痛、舌紫黯，用丹參飲、失笑散、沒藥通絡滯。此外，在辨證用藥的同時，還需結合辨病施治，則針對性更強。如檢測發(fā)現(xiàn)有幽門螺桿菌感染者，乃濕熱中阻之候，常用炒蒼術、厚樸花、藿香、佩蘭、石菖蒲、黃芩、蒲公英等清化濕熱，抑菌消炎；如見膽汁反流者，認為多屬肝胃不和、膽失通降之證，常用柴胡、枳殼、白芍、郁金等疏肝利膽；如胃鏡見胃黏膜紫黯呈顆粒狀或結節(jié)狀，病理檢查有腸上皮化生（尤其是Ⅱ型腸上皮化生）、異型增生、癌胚抗原（CEA）陽性、增殖細胞核抗原（PCNA）＞50%者，常用生苡仁、莪術、山楂、白花蛇舌草等消瘤抗癌、化瘀軟堅而不傷正之品，并認為此等可抑制胃上皮細胞的異常增殖，誘導和促進細胞的分化成熟，阻止細胞發(fā)生癌變或使其逆轉為正常，其中薏苡仁一味，單兆偉教授尤為推崇，認為該藥不僅具有健脾化濕之功，還能消疣消腫，疏筋化瘀，防癌抗癌，一藥而兼數(shù)功；如胃鏡見糜爛、潰瘍及出血點時，單兆偉教授習用烏賊骨、白及等斂瘡護膜，消炎生肌。總之，治本虛恪守一個“補”，運補、潤補、溫補，依虛而補之有別，藥多清補、疏補之品，而不用純補、壅補、膩補；治標實變動一個“通”，所謂“通”，非同于下法，而是泛指通降理氣、活血化瘀、利濕化痰等能使病邪外出，氣血通暢的治療方法。須根據(jù)氣滯、濕滯、食滯、瘀滯之不同而有變化，真正做到標本兼治、通補并用。

如曾治患者金某，男，61歲，南京人，2013年1月15日初診。胃脘隱痛不適5年，加重1月余。2012年11月2日于南京市腫瘤醫(yī)院查胃鏡及病理示：中-重度慢性萎縮性胃炎，部分腺體輕度不典型增生，Hp陽性（胃鏡號：20120674；病理號：20120800）。刻下：上腹痞脹，飯后加重，食納欠佳，有時噯氣，不反酸，大便不成形，日行1～2次，舌暗有紫氣，苔薄黃，舌下絡脈稍紆曲，脈細。本病起于飲食不節(jié)、勞倦思慮過度，恙延已久，四診合參，當屬脾虛不運，兼有血瘀，治當健脾助運，益氣清化。自擬萎縮性胃炎2號方加減：太子參10g，炒白術10g，薏苡仁15g，仙鶴草15g，丹參15g，白芍15g，甘草5g，白花蛇舌草15g，佛手5g，葛根10g。并予“清幽養(yǎng)胃膠囊”抑殺Hp。藥服7劑后，患者胃脘痞脹較前緩解，食納轉香，仍有噯氣，大便不成形，夾有不消化食物，夜寐欠佳，舌脈同前。脾胃運化不利，不能消谷，故大便溏，完谷不化；“胃不和則臥不安”，故夜寐欠佳。胃脘疼痛緩解，去白芍、甘草，于前方中加入馬齒莧15g，炒建曲12g，消導助運；百合15g，養(yǎng)心益胃安神，并繼續(xù)予“清幽養(yǎng)胃膠囊”。計服六月余，諸癥已愈。2013年6月21號復查胃鏡及病理示：輕-中度慢性淺表性胃炎，Hp陰性（省中醫(yī)院，胃鏡號：G2007013517；病理號：1326296）。諸癥基本消除，囑患者冬日可以膏方調養(yǎng)，并節(jié)飲食，慎起居，暢情志。

藥對使用，由來已久。筆者治療CAG癌前病變時，每喜用之，冀以提高療效。如前述丹參、檀香相配，當歸、白芍為伍等輩，既有前人之鑒，更多本人臨證心得。古云“用藥如用兵”，筆者遣方用藥之先，必詳察病情，見微知著，寒熱虛實，了于胸中，則平淡之品，其效也著。茲再列數(shù)則以資說明。

白術苦溫剛燥，味甘補脾，能助脾胃之健運以促生化之源。《金匱要略》云“脾旺不受邪”，氣血充盛則諸疾難生。《本草匯言》云：“白術乃扶植脾胃，散濕除痹，消食除痞之要藥也，脾虛不健，術能補之，胃虛不納，術能助之”。白芍酸寒柔潤，微苦能補陰，略酸能收斂，斂肝之液，收肝之氣，而令氣不妄行，為養(yǎng)肝柔肝之要藥。二者合用，一陽一陰，剛柔相濟，柔肝安脾，乃調和肝脾之常用配伍。筆者以為，CAG癌前病變患者性情抑郁，急躁者不少，或肝氣郁結，肝失條達，肝氣橫逆，犯胃侮脾，或脾虛肝旺，土虛木乘，皆可加重病情。此時筆者以白術健脾先安未受邪之地，以白芍斂肝之氣，肝氣既收，則木不克土，土安脾健。而且臨床可舉一反三，靈活應用。加醋柴胡、枳殼、當歸等為逍遙散之意；加防風、陳皮則成痛瀉要方。此外，筆者還認為，白術、白芍以炒用為好，炒能助其入脾也。

丹參苦平微寒，專入血分，降而行血。葛根甘辛平，氣輕升揚，善入陽明氣分，《神農本草經》謂其：“主消渴，身大熱，嘔吐諸痹，起陰氣，解諸毒”，功在生津止渴，解饑退熱，而現(xiàn)代藥理研究證明本品能擴張血管，降低血管阻力，增加血流量，有顯著的活血通絡之功。兩藥相伍，一升一降，氣血同治，生津通脈，祛瘀止痛效佳，故常用于胸痹胸痛等癥。然CAG癌前病變多見胃痛日久反復，刺痛或入夜痛甚，舌質紫或黯，舌下脈絡增粗紆曲，伴見便溏瀉等，用丹參活血同時配用葛根，甚為相宜，蓋葛根既能生津通脈，又能升清止瀉，鼓舞胃氣，如《本草正義》曰：“葛根，氣味皆薄，最能生發(fā)脾胃清陽之氣”，《本經逢原》亦曰“葛根輕浮，生用則升陽生津，熟用則鼓舞胃氣，”故生用、熟用，則當視病情而定。

CAG癌前病變伴炎癥活動時患者舌苔多黃膩，而黃膩苔提示濕熱為患。析其原因，筆者認為約有四端：其一，本病病程纏綿，脾胃虛弱，運化失常，水濕內停，日久郁而化熱；其二，過食肥甘油膩或縱恣口腹，胃腑失和，濕熱內生；其三，久服損脾傷胃之品，脾氣不運，胃氣不和，造成濕熱交阻；其四，Hp感染。研究表明，Hp感染與本病的形成及胃癌的發(fā)生關系密切，Hp感染可通過刺激胃黏膜細胞的過度增殖，促進和加速胃黏膜腺體萎縮和腸上皮化生的形成和發(fā)展，從而增加胃癌的危險。而Hp感染的本病患者胃鏡下多見胃黏膜炎癥，充血，水腫，糜爛等，也符合中醫(yī)濕熱證的病理特征。筆者用黃芩之苦寒，《名醫(yī)別錄》謂其“療痰熱，胃中熱，消谷，利小腸”，《藥性論》則謂其“治腸胃不利”，功能清熱燥濕，現(xiàn)代藥理研究證明本品具有良好的抗炎殺菌作用。仙鶴草苦辛平，又名“脫力草”、“瀉痢草”，功在健胃補虛，清熱止血，如《百草鏡》云其能“下氣活血，理百病，散痞滿，跌仆，吐血，血崩，痢，腸風下血”，《本草綱目拾遺》謂其能“消宿食，散中滿，下氣，療吐血各病，翻胃噎膈”，現(xiàn)代藥理研究證明該藥有保護細胞免疫功能及免疫調節(jié)作用。筆者經過長期臨床研究，認為此兩藥配伍，清熱瀉胃之力有增，但不似芩、連有苦寒敗胃之弊，且仙鶴草尚于清瀉之中寓固本之意。

二者相配取葉天士“益胃湯”之意，葉氏主張甘寒養(yǎng)胃，忌剛用柔。《張氏醫(yī)通》提出“胃之土，體陽而用陰”。胃屬陽明燥土，其運化、磨谷能力有賴陰液的濡潤，故有“胃喜潤勿燥”之說。宗胃喜濡潤、得陰自安之法，脾為陰臟，體陰用陽，喜燥勿濕；胃為陽臟，體陽用陰，喜潤勿燥。脾陰得陽氣溫煦始能運化無窮；胃陽得陰柔滋潤方可受納不斷，故在治療CAG癌前病變胃陰虧虛之證時，應牢牢把握脾胃生理特征。麥冬甘、微苦、寒，《本草正義》謂其為“補益胃津之專品”，功能養(yǎng)陰潤燥，益胃生津；半夏辛溫有毒，《本草經疏》謂其為“本脾胃家藥”，《湯液本草》也稱：“半夏，俗用為肺藥，非也。止嘔為足陽明，除痰為足太陰”，功在和胃降逆，化痰止嘔。麥冬配半夏養(yǎng)胃生津而無滋膩之弊；半夏配麥冬降逆止嘔而無溫燥之嫌。兩藥剛柔相濟，潤燥相宜，具生津養(yǎng)胃，醒脾開胃，降逆止嘔之功。使用時麥冬量可稍大，而半夏則不宜過量，誠如《本草新編》所云：“麥冬必須多用，力量始大”。

枳實破滯氣，消積滯，瀉痰濁，除痞滿，以走以瀉為主；白術補脾運中燥濕，以補以守為主，二藥一瀉一補，一走一守，一急一緩。合則消補兼施，補而不滯，攻不傷正，緩不留邪，相輔相成，共奏健脾開結、消除痞滿之功，所謂“大氣一轉，其氣乃散”（《金匱要略》）。二藥對CAG癌前病變屬“胃痞”者效佳，若配合莪術、薏苡仁、石見穿、白花蛇舌草等則對息肉增生性病變也有效。對枳實、枳殼之異，明代李士材所說甚為恰當。枳殼治高治氣，枳實治下治血；枳殼以行氣消脹、開胸快膈見長，枳實以破氣消積通便為主。臨床當察體質強弱，病情之異，分而用之。枳、術配伍雖為消補兼施，但仍有主次輕重之分，臨證之際也應詳辨，審因增損。如《金匱要略》枳術湯，重用枳實乃消重于補；張潔古改名為枳術丸，重用白術，并加荷葉燒飯為丸，當補重于消；而張子和枳術二味等分，是為消補并重之舉。此外，筆者對枳術湯與枳術丸之擇用亦有法度，《張氏醫(yī)通》云：“《金匱》治水腫心下如盤，故以湯以蕩滌之；東垣治脾不健運，故用丸以緩消之，二方各有深意，不可移易”，此之謂也。

大腸的主要生理功能是傳化糟粕。大腸的傳導功能是胃降濁功能的延續(xù)，而其正常功能的維系尚有賴于腎元的充足、肺氣的肅降。經云：“腎主五液，開竅于二陰而司二便”。唐容川在《中西匯通醫(yī)經精義》中也說：“大腸之所以能傳導者，以其為肺之腑，肺氣下達，故能傳導。”若肺氣失于下達，胃氣失于通降，腎元虧乏則常可致氣機郁滯，大腸傳導失職而見便秘、腹脹、脘痞等癥。而CAG癌前病變常伴有胃腸動力障礙、消化不良等，筆者以萊菔子、決明子配伍治此甚效。蓋萊菔子辛甘而平，善入肺胃二經，功在下氣定喘，消食化痰，通降胃氣。如《滇南本草》謂其“下氣寬中，消膨脹，攻腸胃積滯，治痞塊，單腹疼”，《本草綱目》云其“消食除脹，利大小便，止氣痛”，《醫(yī)學衷中參西錄》則說：“萊菔子，無論或生或炒，皆能順氣開郁，消脹除滿，此乃化氣之品”。決明子，苦甘微寒，入肝、腎經，清肝明目，利水通便，《本草正義》云：“決明子明目，乃滋益肝腎，以鎮(zhèn)潛補陰為義，是培本之正治”，說明本品尚有補益肝腎之功；又乙癸同源，腎司二便，故決明子亦能利水通便；另外，據(jù)現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，決明子主要成分為大黃酚、大黃素、大黃酸等，與大黃相近，然與大黃比較，則通便之力緩，且無大黃苦寒敗胃而致洞泄之弊。決明子與萊菔子同用，則肺氣得下，胃氣得降，腎元得充，氣機調暢。大腸傳導正常，則大便按期而下，腹脹脘痞自消，對老年患者尤為適宜，若酌配補益脾胃之品，則下氣通便無傷正之弊，補氣培本無壅滯之虞。

谷芽、麥芽皆入脾、胃二經。麥芽甘而微溫，消食和中，具生發(fā)之氣，能助胃，行陽道而資健運，《日華子本草》云其能“溫中、下氣、開胃”；谷芽甘溫，健脾開胃，和中消食，《本草綱目》謂其“快脾開胃”，《本草經疏》云其“具生化之性，故為消食健脾，開胃和中之要藥也”。兩藥均具有生發(fā)之氣，配伍應用，升發(fā)脾胃之氣，開胃健脾，相得益彰。筆者用其治CAG癌前病變見納谷不馨、脘腹脹滿等效佳。需要指出的是，谷芽、麥芽雖為同類之品，功效相似，但仍有區(qū)別：①麥芽消食力強，并有舒肝氣、行滯血之功，如《本草求原》云：“凡怫郁致成膨膈等癥，（麥芽）用之甚妙，人知其消谷而不知其疏肝也。”《本草述》又云：“……第（麥芽）微咸能行上焦滯血，使營和而衛(wèi)益暢”；谷芽和養(yǎng)功勝，能生津液，益元氣。②麥芽力猛，元氣中虛者，多用則消腎；谷芽力緩，而擅補中，無如麥芽之克削。③麥芽消面積，谷芽消米食。臨證之時，宜詳察病情，分而擇之。此外，麥芽炒用專入脾胃，消食開胃為主；生用則舒理肝胃之力增。

“胃不和則臥不安”，慢性萎縮性胃炎患者常伴有睡眠障礙。單師常云：百合不僅能養(yǎng)肺，清心安神，亦能養(yǎng)胃。《日華子本草》云“功能養(yǎng)五臟”。其性滋而不膩，具有調節(jié)內臟自主神經的功能，亦能和胃止痛。《時方歌括》以百合與烏藥組成“百合散”，主治“傷寒腹中滿痛”。單師臨床亦發(fā)現(xiàn)其對胃腸動力不良有較好的治療作用。夜交藤能養(yǎng)心安神，“胃不和則寐不安。”夜寐不安者往往亦見食欲不振、胃動力更差。二者相配，對胃病日久、食少痞脹、夜寐不安等胃動力不良伴失眠者可用。

烏賊骨能制酸止痛，白及護膜止血，二者相配，用于泛酸嘈雜、燒心、嘔血等潰瘍、反流性食管炎等疾病。對胃酸過多兼胃中濕熱較甚者，可加瓦楞子抑酸或大貝母抑制胃酸、化痰散結；對出血者，可用參三七粉與白及粉調服止血。

黃連清熱燥濕，蘇葉行氣和中，凡脾胃濕熱阻滯而脘腹脹悶、惡心嘔吐者常用，為苦辛通降之法。單師用之巧妙，根據(jù)濕熱之偏重，各取黃連、蘇葉少量，泡茶飲用，本法服用方便，用之頗有療效。

白術益氣健脾，莪術行氣破血消積，二者相配，功能行氣活血。慢性脾胃疾病，常有“久病入絡”、“久痛入絡”之說，葉天士稱“初病在經，久病入絡”，乃因久病胃氣耗傷，推動無力，血行郁滯，或氣虛而生濕熱頑痰，膠結不化，脈絡瘀阻，久則耗傷正氣。對萎縮性胃炎、胃癌前期病變，單師認為病機乃氣虛血瘀濕熱，常采用益氣活血清熱法，有較好療效。瘀血表現(xiàn)為胃脘刺痛、部位固定，夜間疼痛，久痛不止，舌質紫黯，邊有瘀點，舌下靜脈紫黯、紆曲、增粗、過度充盈等癥。鏡下表現(xiàn)如黏膜下靜脈可見，有陳舊性出血點，小顆粒增生，息肉增生。部分頑固的膽汁反流等都可以從瘀論治。二者相配亦有較好的抗癌防變的作用。

脾胃位居中焦，乃氣機升降之樞紐。若脾胃受損，升降失司，則百病叢生。故筆者強調，處方用藥，當遵吳鞠通“中焦如衡，非平不安”之訓，處處以維護脾胃之生理特性為要，務求其平；寒熱溫涼，勿過偏執(zhí)。因此，筆者在治療CAG癌前病變用藥時著重強調以下幾點：

《素問·靈蘭秘典論》云：“脾胃者，倉廩之官。”明確認識到脾胃乃機體生、長、化、收、藏之源泉，而尊為“后天之本”、“氣血生化之源。”善治脾胃之疾者，名醫(yī)輩出，如攻下之張從正，溫補之李杲，養(yǎng)胃陰之葉桂等，均堪稱一代宗師。攻下、溫補、養(yǎng)陰諸法，或抑或揚，本無定則，然無不以流通脾胃氣機為要旨。脾胃位居中焦，氣機失司，則百病生。待氣機斡旋，升降功能復常，方能自行倉廩之職。若脾胃升降功能失常，則氣機阻滯，可發(fā)生水谷受納、腐熟、運化功能障礙，故CAG癌前病變患者常可兼夾氣滯脹滿之癥，可見脘腹痞滿、疼痛、嘔吐、呃逆、泄瀉等病癥。此時，筆者喜用枳殼、桔梗，取其一升一降，順應脾升胃降，對氣滯脘脹久治乏效者，常可出奇制勝。其他如葛根、荷葉、升麻等也可升發(fā)脾氣而達脾升胃降之功。同時，不可因“滯”而大肆開破，要時時顧護胃氣，方藥應選輕清靈動之品，少用重濁厚味、剛勁燥烈之屬。在選用理氣藥時，當遵葉氏“忌剛用柔”之旨，勿過辛香溫燥，戕傷胃陰。若胃陰一虧，則病愈難復。故筆者習用佛手花、綠梅花、玫瑰花等理氣而不傷陰之品。

《脾胃論》云：“善治者，唯有調和脾胃。”《醫(yī)權初編》云：“若脾胃有病，或虛或實，一切飲食藥餌，皆不運化，安望精微輸肺而布各臟耶？是知治病當以脾胃為先”，“此醫(yī)家之大關也”。《慎齋遺書》則云：“萬物從土而生，亦從土而歸。補腎不若補脾，此之謂也。治病不愈，尋到脾胃而愈者甚多”，強調久病不愈當治脾胃。CAG癌前病變病情遷延，久病必虛，其本在于脾胃氣虛，益見補益脾胃之必要，然筆者以為，脾貴在運而不在補，益氣應以健運脾胃為先，脾胃運化正常，氣血才能生化無窮，脾胃健則氣血旺，如《吳醫(yī)匯講》所云：“蓋脾主生化，其用在于健運”，《類證治裁》也說：“脾運則分輸五臟，榮潤四肢……脾氣以健運為能”，常用黨參（或太子參）、白術、薏苡仁、山藥、扁豆等甘平微溫之品以健運中氣。

CAG癌前病變病久入絡，CAG是癌前病變過程中的病理產物，“病經數(shù)載，已入胃絡，姑與辛通法”，“數(shù)年痛必入絡，治在血中之氣”，“心痛得食而緩，是積勞營虛，大忌辛通破氣”（《臨證指南醫(yī)案》）。筆者遵葉氏之訓，認為CAG癌前病變當為葉氏“絡病”之一。蓋絡病邪深伏，散之不解，攻之不除，唯有活血通絡。然而瘀血不去則新血不生，臨證每見面色無華、消瘦等血虛之候，故活血通絡當兼顧養(yǎng)血，寓養(yǎng)血于活血之中，而養(yǎng)血之品，當也符合胃腑多氣多血、喜潤惡燥等特點。常用當歸、丹參、桃仁、紅花、蒲黃、五靈脂等。其中，當歸味甘，辛溫而潤，補血和絡，潤燥止痛，為血中氣藥，長于動而活血，辛香性開，走而不守。《本草正》云：“當歸，其味甘而重，故專能補血，其氣輕而辛，故又能行血，補中有動，動中有補，誠血中之氣藥……”，甚合葉氏之辛通潤法。丹參活血養(yǎng)血，《婦科明理論》云：“一味丹參散，功同四物湯”，“桃仁，苦以瀉滯血，甘以生新血”（《用藥心法》），尤適于腸燥便秘者；紅花則“少用養(yǎng)血，”（《本草衍義拾遺》）；蒲黃、五靈脂等合用則成失笑散，活血止痛之效甚佳。用藥選擇，可隨癥情輕重不同而變化，強調活血應遵循“行而不峻，化而兼養(yǎng)”的原則，少用破氣逐瘀之品。蓋形成瘀血的病理過程較長，祛之不可急功，當在緩圖，況破氣逐瘀之品用之日久，徒傷正氣，脾胃益損，于病無補。

經云：“諸濕腫滿，皆屬于脾”。濕之有病，有內外、寒熱之別。內因之失，有由于飲食者，如酒酪炙煿之屬；有由于停積者，如生冷瓜果之屬，多傷人臟腑脾胃也；況濕從內生，多由氣血之虛，水不化氣，陰不從陽使然。濕從外入，亦有邪之所湊，其氣必虛之故。《醫(yī)學傳燈》云：“至于濕從內中者……如茶酒湯水，脾虛不能消散……”。CAG癌前病變以脾胃為中心，脾胃氣虛，運化不利，濕從內生，蘊久則可化熱，外加CAG患者常合并幽門螺桿菌感染，或膽汁反流，或偏食辛辣、肥厚、煙酒等，易出現(xiàn)濕熱中阻之候，如丹溪所云：“六氣之中，濕熱為病，十常八九”。濕在中焦，宜寬中順氣，通暢脾胃。《溫病條辨》曾云：“濕為陰邪，非溫不化”。故筆者常用炒蒼白術、厚樸、石菖蒲、藿香、佩蘭、砂仁、薏苡仁、茯苓、杏仁、黃芩、仙鶴草等辛香芳化，清熱化濕，做到清熱并防苦寒敗胃，化濕慎用辛燥助熱，寒熱并用，用溫佐涼，用涼佐溫，此陰陽相須之道也。

胃分陰陽，胃陰者，胃之津液也，為胃腑的根本，胃之受納，腐熟必賴胃陰的濡潤，CAG癌前病變中以老年者居多，且該病反復纏綿，許多患者又有恐癌心理，心情抑郁，郁久化熱，損傷胃陰。因此CAG癌前病變胃陰不足之證也甚為多見。現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，CAG癌前病變胃酸缺乏，或胃固有腺減少、萎縮，分泌功能降低，G細胞減少或消失等一系列病理特點，也類似于中醫(yī)學胃陰不足之證，當以甘涼柔潤為主。如葉天士所說：“宜用甘藥以養(yǎng)胃之陰”（《未刻本葉氏醫(yī)案》）。“甘涼益胃陰以制龍相，胃陰自立”（《臨證指南醫(yī)案》）。而《類證治裁》在葉氏基礎上進一步總結云：“治胃陰虛，不饑不納，用清補，如麥冬、沙參、玉竹、當歸、白芍、麻仁、石斛、茯苓、杏仁”，“脾胃陰虛，不饑不食，食淡無味者，宜清潤以養(yǎng)之”，如沙參、石斛、玉竹、當歸、白芍、麻仁、大麥仁，若消導則耗氣動液，忌枳、樸、山楂肉、蘿卜子、曲蘗”。筆者綜前人之驗，認為CAG癌前病變出現(xiàn)胃陰虧虛證時，病情較深，速難恢復，治當緩圖。養(yǎng)陰益胃貴在柔潤，喜用葉氏養(yǎng)胃湯、鞠通益胃湯等。強調用藥應當宜柔宜潤宜涼，常用的藥如南北沙參、石斛、百合、麥冬、玉竹和甘草等，皆為甘涼柔潤之品，若胃陰不復，可加白芍、烏梅等酸味之品，酸甘合化，使“酸得甘而陰生”，以防陰柔之品呆滯氣機，處方中當參入佛手花、生麥芽等順氣和中之品，俾胃氣運轉藥力，調暢樞機，或于養(yǎng)陰藥中少佐橘皮絡、姜半夏、炙內金、炒谷麥芽等和胃消導，醒脾蘇胃，以助流通。少用或禁用滋膩之品，恐壅滯不運，更礙脾胃，所謂“欲速則不達”。此外，孤陽不生，獨陰不長，如《景岳全書》所云：“善補陰者，必于陽中求陰”，故筆者在養(yǎng)陰益胃時少佐黃芪、黨參等甘而微溫之品，以期陽生陰長。