第二十四章　風(fēng)　　疹

風(fēng)疹（rubella）是由風(fēng)疹病毒（rubella virus，RV）感染引起的一種常見(jiàn)的急性呼吸道傳染病。風(fēng)疹病毒感染包括先天性感染和后天獲得性感染兩種，后者臨床以發(fā)熱、全身性皮疹為主要特征，常伴有耳后、枕部淋巴結(jié)腫大伴觸痛，并發(fā)癥較少，病程短。孕婦在妊娠早期感染風(fēng)疹病毒，易引起死胎、流產(chǎn)或造成胎兒受到感染，導(dǎo)致發(fā)育遲緩和胎兒畸形等先天性風(fēng)疹綜合征（congenital rubella syndrome，CRS）。1941年，澳大利亞眼科醫(yī)生Norman Gregg首次闡明新生兒先天性白內(nèi)障與嬰兒母親妊娠早期感染風(fēng)疹病毒有關(guān)。1943年，Swan對(duì)有風(fēng)疹病史的孕婦進(jìn)行了前瞻性觀察，證實(shí)了Gregg的觀察。1962—1965年歐美國(guó)家流行風(fēng)疹，并引起1萬(wàn)名孕婦流產(chǎn)及2萬(wàn)名先天缺陷兒的出生，證明風(fēng)疹是先天缺陷的主要原因。隨后的研究進(jìn)一步表明，與先天性風(fēng)疹感染有關(guān)的缺陷主要包括先天性心臟病、白內(nèi)障和耳聾。1962年華盛頓特區(qū)的Parkman等從非洲綠猴腎細(xì)胞中、美國(guó)波士頓的Weller及Neva在人羊膜細(xì)胞中均成功地培養(yǎng)、分離出風(fēng)疹病毒。

1966年Meyer等成功研制出風(fēng)疹疫苗，1969年美國(guó)獲準(zhǔn)生產(chǎn)風(fēng)疹減毒活疫苗。我國(guó)于1979年分離到風(fēng)疹病毒，1981年開(kāi)始接種國(guó)產(chǎn)的風(fēng)疹-腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗。接種風(fēng)疹減毒活疫苗（rubella attenuated live vaccine，RubV）或含風(fēng)疹成分的疫苗（rubella containing vaccine，RCV）是目前預(yù)防風(fēng)疹和CRS最有效的手段。許多國(guó)家和地區(qū)已經(jīng)將RubV或RCV納入常規(guī)免疫。古巴、智利、哥斯達(dá)黎加三國(guó)先后于1995年、2000年、2001年消除了風(fēng)疹和CRS，美國(guó)也于2004年通過(guò)病毒學(xué)監(jiān)測(cè)證實(shí)本土風(fēng)疹野病毒傳播已被阻斷，達(dá)到了消除風(fēng)疹和CRS的目標(biāo)。

我國(guó)在1989年實(shí)施的《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》中，將風(fēng)疹列入地區(qū)性監(jiān)測(cè)管理的丙類(lèi)傳染病。自2004年開(kāi)始我國(guó)又將風(fēng)疹納入中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)管理。2008年我國(guó)開(kāi)始將RCV納入擴(kuò)大的兒童免疫規(guī)劃。

第一節(jié)　病原學(xué)特征

一、形態(tài)結(jié)構(gòu)

風(fēng)疹病毒（rubella virus，RV）是披膜病毒科（togaviride）風(fēng)疹病毒屬（rubivirus）的唯一成員。風(fēng)疹病毒多呈不規(guī)則球形，直徑50～70nm，病毒核心含有單鏈核糖核酸（RNA），具有感染性。外有核衣殼體，呈對(duì)稱(chēng)的二十面體，直徑在30～40nm，表面有脂質(zhì)包膜，包膜表面有5～6nm的小刺突，具有血凝素（hemagglutinin，HA）活性，能凝集多種動(dòng)物紅細(xì)胞。

風(fēng)疹病毒包含3種重要的結(jié)構(gòu)蛋白，即E1、E2和C糖蛋白，分子量分別為58kDa、42/47kDa和33～38kDa。E1和E2為胞膜糖蛋白，以異二聚體的形式鑲嵌于病毒包膜表面，共同構(gòu)成包膜的刺突。包膜糖蛋白E1能刺激機(jī)體產(chǎn)生血凝抑制抗體和中和抗體，E2也可刺激機(jī)體產(chǎn)生中和抗體；衣殼蛋白C是一種非糖基化蛋白，位于殼體，與基因組RNA有關(guān)，見(jiàn)圖24-1。

風(fēng)疹病毒是單股、正鏈、40S的RNA病毒，分子量為3. 8×103kDa，其5'端和3'端分別有類(lèi)似于真核細(xì)胞mRNA樣的帽子結(jié)構(gòu)（Cap）和多聚腺苷酸尾巴（polyA）。基因組全長(zhǎng)約9762個(gè)核苷酸，鳥(niǎo)嘌呤（30. 8%）和胞嘧啶（38. 7%）含量比例約占全部核苷酸的69. 5%，是迄今為止已知的RNA病毒中G+C含量比例最高的。

二、血清與基因分型

風(fēng)疹病毒只有一個(gè)血清型，與其他披膜病毒無(wú)抗原交叉。

根據(jù)WHO的標(biāo)準(zhǔn)，將風(fēng)疹病毒分為兩個(gè)進(jìn)化枝（分別命名為Clade1和Clade2）和位于兩個(gè)進(jìn)化枝中的9個(gè)確定基因型（1B、1C、1D、1E、1F、1G、2A、2B、2C）和4個(gè)臨時(shí)基因型（1a、1h、1i和1j）。數(shù)字代表的是差異較大的各組病毒，用Clade1和Clade2來(lái)表示；字母表示的是進(jìn)化枝內(nèi)各基因型，小寫(xiě)字母代表臨時(shí)基因型。Clade1和Clade2在核苷酸水平上差異為8%～10%。

不同風(fēng)疹病毒基因型具有各自的地理分布特征，不同地區(qū)也有本土的流行株或優(yōu)勢(shì)流行株。許文波等1999年初步建立了風(fēng)疹病毒毒株庫(kù)和基因數(shù)據(jù)庫(kù)，并在后續(xù)研究中發(fā)現(xiàn)中國(guó)至少有4個(gè)基因型（1E、1F、2A、2B）曾經(jīng)流行過(guò)；近5年的研究表明，1E基因型已取代其他基因型逐漸成為中國(guó)風(fēng)疹病毒優(yōu)勢(shì)流行株。

三、風(fēng)疹病毒的致病性及致病機(jī)制

風(fēng)疹病毒只對(duì)人和猴有致病力，能在胎盤(pán)和胎兒體內(nèi)生存繁殖，產(chǎn)生長(zhǎng)期多系統(tǒng)的慢性進(jìn)行性感染。

風(fēng)疹病毒感染分為先天性感染和后天獲得性感染兩種，一般后天感染即通常說(shuō)的風(fēng)疹，癥狀輕微，而先天性感染則指以嬰兒先天性缺陷為主的CRS。

風(fēng)疹病毒感染機(jī)體后，首先在上呼吸道黏膜、頸淋巴結(jié)生長(zhǎng)增殖，然后進(jìn)入血液循環(huán)引起病毒血癥。其播散至全身淋巴組織引起淋巴結(jié)腫大，病毒直接損害血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生皮疹。目前多認(rèn)為皮疹是由于風(fēng)疹病毒引起的抗原抗體復(fù)合物造成真皮上層的毛細(xì)血管炎癥所致。皮膚和淋巴結(jié)呈急、慢性非特異性炎癥。風(fēng)疹病毒可引起腦炎、腦組織水腫、非特異性血管周?chē)?rùn)等，也可在感染數(shù)十年后由于慢性持續(xù)性病變而導(dǎo)致慢性全腦炎。

風(fēng)疹病毒感染的主要危害在于先天性感染。孕婦感染風(fēng)疹病毒后可以通過(guò)胎盤(pán)并進(jìn)一步通過(guò)胎盤(pán)屏障感染胎兒，使其發(fā)生CRS。10%～20%的CRS患兒在出生后1年內(nèi)死亡。存活的患兒在出生數(shù)月內(nèi)仍可以從咽分泌物及尿液中排出病毒，這種長(zhǎng)期帶毒并不斷排出病毒的現(xiàn)象，對(duì)于周?chē)】档娜颂貏e是孕婦存在著嚴(yán)重威脅。

CRS的詳細(xì)發(fā)病機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為主要是由于病毒誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡和細(xì)胞分裂受到抑制所致。因?yàn)樵性缙跒榕咛グl(fā)育的關(guān)鍵時(shí)期，感染了風(fēng)疹病毒后，病毒可直接損傷胎兒組織；病毒感染胚胎組織，又使細(xì)胞數(shù)目減少，同時(shí)細(xì)胞分裂速度減慢，從而導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；胎兒大小血管發(fā)生炎癥并阻塞，臟器缺氧，細(xì)胞分裂速度減慢；另外，由于感染風(fēng)疹病毒后的胎兒缺乏細(xì)胞免疫功能，且不能產(chǎn)生干擾素。因此風(fēng)疹病毒在體內(nèi)可長(zhǎng)期廣泛存在，并隨胎兒細(xì)胞分裂增生而不斷增生傳代，進(jìn)而形成持續(xù)地、多器官的全身感染，并由此產(chǎn)生各種各樣的先天性缺陷癥狀。

四、抵抗力

風(fēng)疹病毒在體外的抵抗力較弱，可被乙醚、氯仿、去氧膽酸鈉等脂溶劑滅活。對(duì)紫外線敏感，紫外線照射15分鐘即被滅活。不耐熱，56℃30分鐘、37℃1. 5小時(shí)均可將其殺死。4℃保存不穩(wěn)定，-60℃～-70℃可保持活力3個(gè)月，干燥冰凍下可保存9個(gè)月，可用液氮保存毒種。病毒適宜的pH范圍為6. 8～8. 1，pH過(guò)高或過(guò)低保存，感染力均迅速喪失，pH＜3. 0可將其滅活。

五、病毒的分離與培養(yǎng)

在體內(nèi)，風(fēng)疹病毒有嚴(yán)格的宿主選擇性，人是其唯一的宿主。但在體外，風(fēng)疹病毒可在多種哺乳動(dòng)物細(xì)胞上增殖，如原代非洲綠猴腎細(xì)胞（African green monkey kidney，AGMK）、乳倉(cāng)鼠腎細(xì)胞（baby hamster kidney，BHK21）、兔腎細(xì)胞（rabbit kidney，RK13）和非洲綠猴腎細(xì)胞的傳代細(xì)胞系（Vero細(xì)胞）等。通過(guò)收集病人的血液、咽喉拭液或CRS患者的尿液（加足夠抗生素），接種于原代人胚腎、乳兔腎等敏感細(xì)胞，即可進(jìn)行風(fēng)疹病毒的分離。

風(fēng)疹病毒能凝集雞、鴿、鵝、綿羊、猴、豚鼠、兔、鼠和人的“O”型紅細(xì)胞等，這種凝集血紅細(xì)胞的特性，對(duì)診斷十分重要。病毒凝集原常被應(yīng)用于抗體的測(cè)定中。測(cè)定風(fēng)疹病毒抗體最廣泛使用的是血細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)（HI），其他尚有補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、免疫擴(kuò)散試驗(yàn)等，均有高度的特異性。在測(cè)定HI時(shí)，可同時(shí)進(jìn)行測(cè)定IgM和IgG。測(cè)定IgM最簡(jiǎn)便的方法是用2-巰基乙醇（2-ME）裂解，如血清中存在2-ME時(shí)，HI抗體滴度下降，表示近期感染。測(cè)定風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體也可采用酶聯(lián)免疫法（ELISA）、單擴(kuò)溶血試驗(yàn)，測(cè)定IgG、IgM抗體捕捉法等。

第二節(jié)　流行過(guò)程

一、傳染源

風(fēng)疹的傳染源主要有風(fēng)疹病人、無(wú)癥狀攜帶者和先天性風(fēng)疹患者，其中約有2/3的患者為隱性感染，是重要的不可忽視的傳染源。

妊娠期婦女患病后，不論是顯性感染還是隱性感染，多數(shù)都可使胎兒受到感染，導(dǎo)致CRS。尤其是在妊娠初期的10周內(nèi)，母親由于原發(fā)感染風(fēng)疹病毒給胎兒帶來(lái)?yè)p害的風(fēng)險(xiǎn)約為90%，此后發(fā)生率迅速下降。

先天性風(fēng)疹患兒出生后即能通過(guò)鼻咽部和大小便排出病毒，且排毒時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)數(shù)周至數(shù)月，這種長(zhǎng)期帶病毒并不斷排出病毒的現(xiàn)象，對(duì)周?chē)赘姓邩?gòu)成嚴(yán)重的威脅。

風(fēng)疹具有中度的傳染性，傳染期為癥狀出現(xiàn)前5～7天至癥狀出現(xiàn)后3～5天，起病當(dāng)天和前一天傳染性最強(qiáng)。患者口、鼻、咽部的分泌物、排泄物及血液均可分離出病毒。

二、傳播途徑

經(jīng)空氣飛沫傳播是風(fēng)疹的主要傳播途徑。病毒存在于病人或健康帶毒者的呼吸道分泌物中，通過(guò)咳嗽、噴嚏、說(shuō)話等方式，被易感者吸入飛沫而感染。

與患者密切接觸，如直接接觸剛被患者鼻咽分泌物或血、尿和糞污染的物品也可被傳染。在家庭內(nèi)、人與人之間的密切接觸具有高度的傳播性。在封閉的公共場(chǎng)所里，所有暴露的易感人群都可能被感染。

風(fēng)疹病毒還可在母子間垂直傳播，即孕期母體內(nèi)的病毒通過(guò)胎盤(pán)侵犯胎兒。胎內(nèi)被感染的新生兒，特別是咽部可排出病毒數(shù)周甚至1年以上，因此病毒可通過(guò)污染的奶瓶、奶頭、衣被、尿布及直接接觸等方式感染缺乏免疫力的醫(yī)務(wù)人員及家庭成員，或引起嬰兒室中傳播。因此，醫(yī)院產(chǎn)房、嬰兒室和產(chǎn)科病室，是散播病毒的重要場(chǎng)所，也是醫(yī)院內(nèi)風(fēng)疹交叉感染的來(lái)源。

三、人群易感性

人群普遍易感，但6個(gè)月以下的嬰兒因在母體中獲得被動(dòng)免疫后很少患病，之后在1歲內(nèi)隨月齡增長(zhǎng)抗體消失后而成為易感者。據(jù)血清學(xué)調(diào)查表明，世界上大部分國(guó)家通常在兒童2歲時(shí)才開(kāi)始出現(xiàn)風(fēng)疹抗體，6～10歲兒童的抗體陽(yáng)性率約為50%，至20歲時(shí)可達(dá)80%～90%。我國(guó)15歲以上的人群中，有風(fēng)疹抗體者超過(guò)95%，說(shuō)明感染絕大多數(shù)發(fā)生在兒童時(shí)期。在風(fēng)疹流行期內(nèi)青年、成人和老人均可發(fā)病。在學(xué)校、軍營(yíng)等易感人群較集中、環(huán)境擁擠的場(chǎng)所，可出現(xiàn)暴發(fā)。

約5%～20%的育齡婦女對(duì)風(fēng)疹病毒易感。孕婦感染風(fēng)疹后約有20%引起先天性風(fēng)疹，胎兒致畸的風(fēng)險(xiǎn)與感染風(fēng)疹的妊娠月份亦密切相關(guān)。孕齡第1個(gè)月時(shí)約10%～50%的胎兒可被感染；第2個(gè)月時(shí)約10% ～30%；第3個(gè)月時(shí)約5%～20%；第4個(gè)月時(shí)約1%～5%被感染，以后仍有少數(shù)胎兒可能被感染。由此可見(jiàn)，若孕婦在妊娠初3個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹病毒，則胎兒感染的風(fēng)險(xiǎn)可高至90%，極有可能導(dǎo)致CRS。

人感染風(fēng)疹病毒后可以獲得持久的免疫力，甚至提供終生保護(hù)，但抗體水平低，特別是呼吸道局部抗體低者，更易于發(fā)生風(fēng)疹的再感染。再感染后一般無(wú)病毒血癥，僅出現(xiàn)特異性IgG，其出現(xiàn)時(shí)間早、效價(jià)高、消失快，一般2～3個(gè)月即迅速降低。此時(shí)，由于其排出病毒量和癥狀較少，其傳染性和致胎兒畸形的危險(xiǎn)性很小。

四、影響因素

風(fēng)疹病毒感染普遍存在，但其感染率卻因流行國(guó)家、年齡、地區(qū)及文化程度、社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀況等不同而有所區(qū)別。如風(fēng)疹感染趨向于發(fā)生在生存條件較擁擠的國(guó)家中的幼小年齡組人群，看護(hù)中心也促使風(fēng)疹的蔓延。而在島國(guó)和不太擁擠的國(guó)家，風(fēng)疹感染的平均年齡較遲，甚至許多兒童到了青春期還處于血清陰性狀態(tài)。在這種情況下，病毒一旦傳入到年輕人聚集的地方，即可導(dǎo)致流行性傳播甚至暴發(fā)流行。

第三節(jié)　流行特征

一、地區(qū)分布

風(fēng)疹呈全球性傳播，除邊遠(yuǎn)和孤立居民區(qū)外，可呈現(xiàn)出散發(fā)、暴發(fā)或流行的類(lèi)型。

從地區(qū)分布來(lái)看，世界各地皆有發(fā)生，溫帶地區(qū)發(fā)病率較高，熱帶及亞熱帶發(fā)病率低。從城鄉(xiāng)分布看，城市發(fā)病高于農(nóng)村。目前風(fēng)疹主要分布在免疫預(yù)防起步較晚，經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后的發(fā)展中國(guó)家。

受易感人群分布的影響，在同一國(guó)家風(fēng)疹的分布也呈現(xiàn)出一定的地區(qū)性。通常在不接受免疫接種的宗教社區(qū)和免疫預(yù)防工作薄弱的地區(qū)，風(fēng)疹和CRS發(fā)病率最高。

我國(guó)于2004年將風(fēng)疹納入疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)。根據(jù)中國(guó)疾病預(yù)防控制中心的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，西部省（自治區(qū)、直轄市）發(fā)病率明顯高于中、東部省份，如西藏自治區(qū)少數(shù)縣區(qū)的平均發(fā)病率達(dá)到100/10萬(wàn)以上，一些西南省份和流動(dòng)人口較多的東部省份發(fā)病率也較高，部分縣區(qū)平均發(fā)病率達(dá)到10/10萬(wàn)以上（圖24-2，見(jiàn)文末彩圖）。如2009年我國(guó)風(fēng)疹報(bào)告發(fā)病率居前五位的省依次為西藏（58. 15/10萬(wàn)）、寧夏（53. 25/10萬(wàn)）、甘肅（21. 70/10萬(wàn)）、浙江（16. 02/10萬(wàn)）、新疆（10. 74/10萬(wàn)），表明西部地區(qū)發(fā)病率明顯高于中、東部地區(qū)。

二、時(shí)間分布

風(fēng)疹一年四季均可發(fā)生，但以冬春季發(fā)病最高，3～5月份達(dá)高峰，夏秋季發(fā)病較低。圖24-3顯示了我國(guó)2004—2011年風(fēng)疹疫情的時(shí)間分布，提示近些年來(lái)我國(guó)風(fēng)疹發(fā)病總體呈現(xiàn)上升的趨勢(shì)，其中2008年發(fā)病率最高。進(jìn)入疫苗應(yīng)用時(shí)代后，在已消除風(fēng)疹的國(guó)家，風(fēng)疹的季節(jié)性逐漸消失，疫情的發(fā)生主要取決于輸入性病例的流入和當(dāng)?shù)厝巳旱拿庖咚健５谏刑幱陲L(fēng)疹控制階段的國(guó)家，風(fēng)疹的流行季節(jié)仍以春季為主。

在風(fēng)疹疫苗應(yīng)用前，大多數(shù)國(guó)家風(fēng)疹呈世界范圍內(nèi)的周期性流行，但不同國(guó)家風(fēng)疹流行的范圍與周期有所不同。根據(jù)美國(guó)疾病預(yù)防控制中心（CDC）提供的風(fēng)疹流行病學(xué)資料顯示，1928—1983年間美國(guó)共發(fā)生5次風(fēng)疹大流行（1935年、1943年、1952年、1958年和1964年），每次流行間隔為6～9年。歐洲許多國(guó)家也報(bào)告了風(fēng)疹周期性的流行規(guī)律，如捷克、匈牙利、斯洛伐克、南斯拉夫等國(guó)一般是每隔4年流行1次。英國(guó)的流行模式不太規(guī)律，大約每隔8～9年流行1次。以色列也報(bào)告每隔6年出現(xiàn)1次流行。此外，在兩次風(fēng)疹流行期間，有時(shí)還會(huì)發(fā)生小流行。

流行周期的出現(xiàn)和周期間隔時(shí)間的長(zhǎng)短，受人群的流動(dòng)狀態(tài)、人群免疫水平的升降和易感人群的積累速度的影響。

三、人群分布

（一）年齡

1.學(xué)生和兒童是風(fēng)疹的主要發(fā)病人群

任何年齡均可發(fā)病，但以學(xué)生和兒童發(fā)病為主。如我國(guó)2004—2008年風(fēng)疹發(fā)病數(shù)居前3位的分別為學(xué)生、幼托兒童和散居兒童。

2.發(fā)病年齡呈后移趨勢(shì)

在風(fēng)疹疫苗使用前，風(fēng)疹的發(fā)病年齡主要在5～9歲，1歲以內(nèi)很少發(fā)病。隨著風(fēng)疹疫苗的應(yīng)用，風(fēng)疹的發(fā)病年齡逐漸出現(xiàn)后移，這一現(xiàn)象在成功控制風(fēng)疹的國(guó)家尤其明顯。如美國(guó)實(shí)施風(fēng)疹免疫規(guī)劃后的70年代，出現(xiàn)發(fā)病年齡后移的現(xiàn)象，甚至在高中、大學(xué)生中也有流行。1999年美國(guó)報(bào)告的風(fēng)疹病例中，86%為成人病例。我國(guó)2004—2008年＜15歲兒童風(fēng)疹病例分別占當(dāng)年總病例數(shù)的78. 70%、75. 34%、66. 66%、57. 16%、56. 68%，15～35歲病例數(shù)分別占當(dāng)年總病例數(shù)的19. 08%、22. 05%，31. 34%、41. 09%、39. 44%，發(fā)病年齡呈現(xiàn)出明顯的后移趨勢(shì)。我國(guó)山東省、上海市在實(shí)施兒童風(fēng)疹疫苗免疫后，也出現(xiàn)了風(fēng)疹發(fā)病有向大年齡組轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。

風(fēng)疹發(fā)病年齡后移主要是對(duì)小年齡人群進(jìn)行風(fēng)疹免疫的必然結(jié)果，這一變化導(dǎo)致風(fēng)疹常在青少年或成人中暴發(fā)流行。而成人發(fā)病不僅會(huì)誘發(fā)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且也增加了育齡婦女感染風(fēng)疹導(dǎo)致CRS的危險(xiǎn)性。

（二）性別

在性別上，男性發(fā)病多于女性。我國(guó)2008年和2009年風(fēng)疹病例男、女性別比分別為1. 35∶1和1. 32∶1，各年齡組男性發(fā)病數(shù)均多于女性。

（三）種族

同一地區(qū)，不同種族也存在差異。我國(guó)新疆烏魯木齊市育齡婦女中，維吾爾族抗體陰性率高于漢族。

（四）職業(yè)分布

從職業(yè)分布來(lái)看，以學(xué)生發(fā)病比例最高。風(fēng)疹在學(xué)校中的暴發(fā)常常造成學(xué)校停課，學(xué)生被隔離，對(duì)學(xué)校的正常教學(xué)秩序和兒童的身心健康產(chǎn)生不良影響。

第四節(jié)　預(yù)防控制

一、預(yù)防策略

（一）加強(qiáng)健康教育

廣泛、深入地開(kāi)展健康教育工作。應(yīng)向廣大群眾宣傳風(fēng)疹尤其是CRS的危害性，特別是加強(qiáng)重點(diǎn)地區(qū)、學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)和個(gè)體醫(yī)療診所的宣傳工作，提高群眾預(yù)防風(fēng)疹的意識(shí)。同時(shí)宣傳風(fēng)疹疫苗的安全性和免疫效果，促進(jìn)開(kāi)展風(fēng)疹疫苗免疫，以控制風(fēng)疹的傳播和CRS的發(fā)生。

（二）風(fēng)疹免疫策略

目前尚無(wú)治療風(fēng)疹的特效療法，接種風(fēng)疹疫苗是預(yù)防風(fēng)疹和CRS最有效的手段。目前國(guó)外主要采取普及兒童免疫和育齡期婦女免疫相結(jié)合的綜合性免疫策略。

1.普及兒童免疫策略

最初對(duì)1～12歲兒童普及免疫，以后對(duì)1歲兒童進(jìn)行常規(guī)接種。采取兒童免疫策略的目的是提高兒童免疫力、切斷風(fēng)疹病毒的傳播，以達(dá)到消除風(fēng)疹的目的，從而減少或消除妊娠婦女暴露風(fēng)疹的危險(xiǎn)性，減少CRS的發(fā)生。美國(guó)自1969年開(kāi)始應(yīng)用風(fēng)疹疫苗，并采取普遍免疫的策略，1976年就收到了明顯效果，病例從1969年的57 600例下降到1976年的12 400例，1980年全國(guó)報(bào)告970例風(fēng)疹病例，比1969年下降98%，至1992年僅報(bào)告風(fēng)疹病例157例，CRS 9例，2003年和2004年發(fā)病數(shù)均低于10例，最后1例病例發(fā)生在2004年5月21日，至2004年底美國(guó)已實(shí)現(xiàn)消除風(fēng)疹。說(shuō)明普及兒童免疫對(duì)消除風(fēng)疹和CRS是成功的。

2.育齡期婦女免疫策略

普及兒童免疫策略雖然保護(hù)了那些被免疫的兒童，但是，幼兒期間獲得的免疫力并不能維持到育齡期，因此，該策略不能對(duì)育齡期婦女提供直接的保護(hù)。而單一采取選擇性免疫策略雖然可以直接保護(hù)妊娠婦女，有效消除CRS，但卻不能阻斷風(fēng)疹病毒的傳播。英國(guó)早在1970年即采用這種免疫方案，開(kāi)始對(duì)11～14歲女孩進(jìn)行免疫接種，1972年又將接種對(duì)象擴(kuò)大到高危育齡期婦女，包括小學(xué)教師、護(hù)理人員、兒科和婦產(chǎn)科醫(yī)院女職工、產(chǎn)前檢查診所和進(jìn)行婚前指導(dǎo)的婦女。但是Hambling等發(fā)現(xiàn)，采用此方案后，雖然15～19歲女性血清抗體陰性率下降1/3，但還不能切斷風(fēng)疹病毒的傳播。1978年、1980年英國(guó)仍然發(fā)生風(fēng)疹的流行，對(duì)孕婦構(gòu)成了威脅，表明這種策略是不全面的。自1988年起英國(guó)開(kāi)始應(yīng)用麻疹-流行性腮腺炎（腮腺炎）-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（measles，mumps，rubella combined attenuated live vaccine，MMR vaccine）對(duì)13～15月齡男女兒童普及免疫。

許多國(guó)家的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)證明：對(duì)兒童普種，同時(shí)借助強(qiáng)化免疫等方法使育齡期婦女得到有效接種，這種綜合性免疫策略對(duì)于消除風(fēng)疹病毒傳播和CRS發(fā)生是極其有效的。智利于1999年開(kāi)始對(duì)1歲兒童實(shí)施MMR免疫，并對(duì)10～29歲的未孕婦女進(jìn)行單價(jià)風(fēng)疹疫苗接種，全國(guó)范圍內(nèi)育齡期婦女平均接種率達(dá)到98%。通過(guò)此次接種顯著減少了易感育齡期婦女（在校青春期女生、20～35歲育齡期婦女等）感染的數(shù)量，使CRS得到了控制。

目前，我國(guó)尚無(wú)統(tǒng)一的風(fēng)疹疫苗免疫策略。2007年我國(guó)將麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎聯(lián)合疫苗納入擴(kuò)大免疫規(guī)劃，對(duì)適齡兒童進(jìn)行常規(guī)免疫接種，預(yù)防麻疹、風(fēng)疹、腮腺炎三種傳染病。免疫程序是：8月齡接種1劑麻疹-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（measles，rubella combined attenuated live vaccine，MR vaccine）；18～24月齡接種1劑麻疹-風(fēng)疹-腮腺炎聯(lián)合減毒活疫苗。高青林等的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)1歲兒童接種風(fēng)疹疫苗，若接種率＞90%，我國(guó)可在2040年左右消除風(fēng)疹及CRS；若接種率＜30%，30～40年累計(jì)的CRS病例比不免疫還多10%。因此，總結(jié)國(guó)外普及兒童免疫成功消除風(fēng)疹的經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國(guó)風(fēng)疹傳播十分普遍以及人群風(fēng)疹免疫監(jiān)測(cè)的狀況，理想的策略是首先對(duì)14歲以下人群進(jìn)行普遍免疫，爾后對(duì)兒童進(jìn)行常規(guī)免疫，對(duì)易感育齡期婦女開(kāi)展強(qiáng)化免疫，這樣就可以有效地控制風(fēng)疹傳播，降低風(fēng)疹發(fā)病率，減少CRS的發(fā)生。

（三）加強(qiáng)風(fēng)疹的監(jiān)測(cè)

WHO建議所有國(guó)家都應(yīng)該進(jìn)行風(fēng)疹和CRS的監(jiān)測(cè)，并于1998年確立了風(fēng)疹和CRS的監(jiān)控標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)出現(xiàn)皮疹和發(fā)熱的患者進(jìn)行監(jiān)測(cè)是控制風(fēng)疹的有效手段。

另外，對(duì)孕婦風(fēng)疹病毒感染的監(jiān)測(cè)應(yīng)從孕早期開(kāi)始，監(jiān)測(cè)的指標(biāo)為風(fēng)疹病毒的IgG、IgM抗體。由于IgG抗體可通過(guò)胎盤(pán)，故臍血中的抗體基本上反映了母體的免疫水平；對(duì)風(fēng)疹病毒IgM呈陽(yáng)性的孕婦應(yīng)定期多次檢測(cè)，尤其是IgM持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)3個(gè)月不消失者，應(yīng)高度懷疑有宮內(nèi)感染的可能。可通過(guò)絨毛組織檢查，抽取羊水、臍帶血、胎兒血檢測(cè)，進(jìn)一步確定是否為宮內(nèi)感染，對(duì)確定有風(fēng)疹病毒宮內(nèi)感染者應(yīng)勸其終止妊娠。

我國(guó)在2004年以前將風(fēng)疹作為丙類(lèi)傳染病在監(jiān)測(cè)點(diǎn)進(jìn)行報(bào)告，2004年開(kāi)始將風(fēng)疹納入中國(guó)疾病監(jiān)測(cè)信息報(bào)告管理系統(tǒng)，但僅僅是基于對(duì)風(fēng)疹病例的基礎(chǔ)信息進(jìn)行報(bào)告，并未針對(duì)風(fēng)疹病例的免疫史、流行因素、實(shí)驗(yàn)室等方面進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

二、預(yù)防措施

（一）加強(qiáng)風(fēng)疹的報(bào)告

進(jìn)一步加強(qiáng)風(fēng)疹的疫情報(bào)告工作，特別是對(duì)重點(diǎn)地區(qū)、重點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行風(fēng)疹疑似病例的主動(dòng)監(jiān)測(cè)和主動(dòng)搜索，嚴(yán)格遵守疫情報(bào)告制度，一旦發(fā)現(xiàn)病人，立即向疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告。也可通過(guò)教師、個(gè)體診所醫(yī)生等的及時(shí)報(bào)告，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病例，控制傳染源，防止疫情的暴發(fā)流行。

在接到每例疑似風(fēng)疹病例報(bào)告后，應(yīng)迅速開(kāi)展流行病學(xué)調(diào)查，及時(shí)采取有效的控制措施，隔離傳染源，開(kāi)展應(yīng)急接種，防止疫情進(jìn)一步擴(kuò)散或蔓延。

（二）管理傳染源

1.對(duì)病人的措施

主要是隔離病人。本病的傳染期短，可隔離患者至出疹后5天，或自發(fā)病開(kāi)始后8天。但本病癥狀輕微，隱性感染者多，不易做到全部隔離。

2.對(duì)密切接觸者的措施

對(duì)密切接觸者要加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察。對(duì)從事威脅性職業(yè)者，如醫(yī)務(wù)人員、教師及兒童機(jī)構(gòu)保教人員等，可進(jìn)行風(fēng)疹疫苗免疫。必要時(shí)，對(duì)威脅性職業(yè)人員可進(jìn)行醫(yī)學(xué)觀察18天。

（三）切斷傳播途徑

由于本病主要是通過(guò)空氣飛沫傳播，故在流行期間，應(yīng)少到公共場(chǎng)所，特別是妊娠早期的孕婦。對(duì)患者居室定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)、濕式掃除，勤曬衣被等。

（四）保護(hù)易感人群

1.主動(dòng)免疫

風(fēng)疹最有效的預(yù)防措施是接種風(fēng)疹疫苗。目前風(fēng)疹疫苗有風(fēng)疹減毒活疫苗、麻疹-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（MR）、麻疹-流行性腮腺炎（腮腺炎）-風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗（MMR）。使用聯(lián)合疫苗預(yù)防控制相應(yīng)的傳染病，可以有效地降低實(shí)施成本，減少兒童接種針次，提高免疫覆蓋率，增加預(yù)防控制針對(duì)性傳染病的效果。世界衛(wèi)生組織（WHO）已將MMR聯(lián)合疫苗列為消除麻疹和控制風(fēng)疹、腮腺炎的首選疫苗，目前已有108個(gè)國(guó)家或地區(qū)將MMR聯(lián)合疫苗納入免疫規(guī)劃。中國(guó)目前尚缺乏全國(guó)性的控制風(fēng)疹策略，僅有部分地區(qū)將MMR聯(lián)合疫苗納入免疫規(guī)劃。

風(fēng)疹疫苗接種后95%的人群可產(chǎn)生抗體，一般在接種后6～8周抗體達(dá)到高峰，但其效價(jià)較自然感染者低，有效免疫持續(xù)時(shí)間在7年以上。

接種對(duì)象為12月齡～14歲兒童及易感育齡婦女。對(duì)12月齡～14歲人群實(shí)施免疫接種，可控制風(fēng)疹病毒在人群中傳播；對(duì)青春期少女及育齡期婦女實(shí)施免疫，可以控制新生兒先天性風(fēng)疹綜合征。疫苗接種后僅極個(gè)別會(huì)有短期發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大及關(guān)節(jié)腫痛等反應(yīng)。

由于疫苗接種可使胎兒發(fā)生減毒疫苗株的感染，因此孕婦也不宜接種疫苗，婦女接種后3個(gè)月內(nèi)也要避免受孕。免疫缺陷及應(yīng)用免疫抑制劑者不宜接種。接觸過(guò)風(fēng)疹患者，可能未被感染，但仍需接種。潛伏期接種疫苗并無(wú)害處，可以接種。

2.被動(dòng)免疫

兒童一般病情較輕，不需做被動(dòng)免疫。對(duì)接觸者中的孕婦，可考慮早期給予丙種球蛋白進(jìn)行被動(dòng)免疫。一般在暴露后7日內(nèi)肌注高價(jià)免疫球蛋白20～30ml，可減輕癥狀或阻止發(fā)病，但仍可發(fā)生隱性感染，更不能保證預(yù)防胎兒先天性風(fēng)疹。

3.保護(hù)孕婦

由于孕婦感染風(fēng)疹病毒后，可通過(guò)胎盤(pán)傳染給胎兒而造成嚴(yán)重的后果，故對(duì)孕婦的保護(hù)非常重要。育齡婦女都應(yīng)接受風(fēng)疹疫苗注射。在流行期間，孕婦應(yīng)少到公共場(chǎng)所。對(duì)于確診有風(fēng)疹病毒感染的早期孕婦，一般應(yīng)終止妊娠。

（五）發(fā)生疫情時(shí)的緊急措施

1.病人應(yīng)隔離治療，隔離至出疹后2周。

2.對(duì)密切接觸者應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)學(xué)觀察，托幼機(jī)構(gòu)的接觸班，在潛伏期內(nèi)應(yīng)與其他班進(jìn)行隔離并做好晨檢，同時(shí)不收新生，防止傳播。

3.必要時(shí)進(jìn)行應(yīng)急接種，重點(diǎn)人群為學(xué)齡兒童、青春前期婦女、醫(yī)務(wù)人員和入伍新兵。

4.加強(qiáng)衛(wèi)生宣傳教育，保持公共場(chǎng)所的空氣流通，提倡搞好個(gè)人衛(wèi)生。

第五節(jié)　臨床特征、診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療要點(diǎn)

一、臨床特征

（一）臨床表現(xiàn)

依感染方式的不同，可分為后天獲得性風(fēng)疹（自然感染的風(fēng)疹）和先天性風(fēng)疹兩種類(lèi)型，其臨床表現(xiàn)不同。

1.后天獲得性風(fēng)疹（自然感染的風(fēng)疹）

潛伏期一般為14～21天，平均為18天。

（1）前驅(qū)期：

較短暫，為1～2天。有低熱或中度發(fā)熱，也可見(jiàn)高熱者，持續(xù)1～2天，3天以上者較少見(jiàn)。此外，尚可見(jiàn)咳嗽、噴嚏、流涕、咽痛、嘶啞、頭痛、眶后疼痛、結(jié)膜炎、食欲不振等癥狀。偶伴嘔吐、腹瀉、鼻衄、齒齦腫脹等。部分患者可在軟腭及咽部附近見(jiàn)到充血性斑疹，大小如針尖或稍大，但無(wú)黏膜斑。

一般嬰幼兒患者前驅(qū)期癥狀較輕微，或無(wú)前驅(qū)期癥狀。而年長(zhǎng)兒及成人患者較顯著，并可持續(xù)5～6天。

（2）發(fā)疹期：

通常于發(fā)熱1～2天后出現(xiàn)皮疹，皮疹初見(jiàn)于面頸部，迅速向下蔓延，累及軀干、四肢，僅1天內(nèi)布及全身，但手掌、足跖大多無(wú)疹。皮疹初起呈細(xì)點(diǎn)狀淡紅色斑疹、斑丘疹或丘疹，稍稍隆起，直徑2～3mm，分布均勻，疹間有正常皮膚，軀干尤其是背部皮疹較密集，融合成片，類(lèi)似猩紅熱，而面部、四肢遠(yuǎn)端皮疹較稀疏，部分融合類(lèi)似麻疹。皮疹一般持續(xù)3天（1～4天）消退，不留色素沉著，無(wú)脫屑或有細(xì)小脫屑。少數(shù)病人出疹呈出血性，同時(shí)全身伴出血傾向，出疹期常伴低熱，輕度上呼吸道炎癥，并隨疹而消退。

（3）淋巴結(jié)腫大：

脾腫大及全身淺表淋巴結(jié)腫大，其中尤以耳后、枕后及頸部淋巴結(jié)腫大最為明顯，可有輕度壓痛，不融合，不化膿。皮疹出現(xiàn)后，淋巴結(jié)消退較慢，常持續(xù)2～3周。

另外，還存在無(wú)皮疹性風(fēng)疹。該部分風(fēng)疹病人只出現(xiàn)發(fā)熱、上呼吸道炎癥、淋巴結(jié)腫痛癥狀，而不出皮疹。也可以在感染風(fēng)疹病毒后沒(méi)有任何癥狀、體征，但血清學(xué)檢查風(fēng)疹抗體為陽(yáng)性，即所謂隱性感染或亞臨床型病人。

2. CRS

妊娠早期感染風(fēng)疹后，輕者可導(dǎo)致胎兒發(fā)育遲緩，出生體重、身長(zhǎng)、頭圍、胸圍等均比正常新生兒低。重者可造成死胎、流產(chǎn)。多數(shù)先天性風(fēng)疹患兒出生時(shí)即具有臨床癥狀，也可以于出生后數(shù)月至數(shù)年才出現(xiàn)進(jìn)行性癥狀和新的畸形。

先天性風(fēng)疹可累及全身各個(gè)器官，可有多種畸形或先天性疾病，常見(jiàn)有白內(nèi)障、視網(wǎng)膜病變、青光眼、虹膜睫狀體炎、聽(tīng)力損害、心臟及大血管畸形；也可表現(xiàn)為活動(dòng)性肝炎、貧血、紫癜、腦膜炎、進(jìn)展性腦炎、間質(zhì)性肺炎及小頭畸形、智力障礙等。糖尿病是最常見(jiàn)的先天性風(fēng)疹的晚期表現(xiàn)，甲狀腺功能減退或亢進(jìn)和甲狀腺炎也是晚期表現(xiàn)之一，偶見(jiàn)生長(zhǎng)激素缺乏癥。白內(nèi)障、耳聾和心血管畸形（如室間隔缺損，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，肺動(dòng)脈、主動(dòng)脈狹窄等）是先天性風(fēng)疹綜合征存活兒最常見(jiàn)的表現(xiàn)，稱(chēng)之為“CRS三聯(lián)征”。

（二）并發(fā)癥

風(fēng)疹一般癥狀較輕，并發(fā)癥少。僅少數(shù)病人可并發(fā)中耳炎、咽炎、支氣管炎、肺炎或心肌炎、胰腺炎、肝炎、消化道出血、血小板減少性紫癜、溶血性貧血、腎病綜合征、急性和慢性腎炎等。

成年婦女患者可出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，出疹期間指、腕、膝關(guān)節(jié)等處出現(xiàn)紅、腫、痛，關(guān)節(jié)腔積滲出液；有時(shí)數(shù)個(gè)關(guān)節(jié)相繼腫痛，類(lèi)似風(fēng)濕性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，多數(shù)能在2～30天內(nèi)自行消失。更罕見(jiàn)的并發(fā)癥還有腦炎，主要見(jiàn)于小兒，多發(fā)生于出疹后1～7天，有頭痛、嗜睡、嘔吐、復(fù)視、頸部強(qiáng)直、昏迷、驚厥、共濟(jì)失調(diào)、肢體癱瘓等表現(xiàn)；患者于3～7天后自愈，少數(shù)可留后遺癥。

（三）輔助檢查

1.周?chē)?/span>

白細(xì)胞總數(shù)減少，淋巴細(xì)胞增多，并出現(xiàn)異形淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。

2.快速診斷

可采用直接免疫熒光法檢查咽拭涂片剝脫細(xì)胞中的風(fēng)疹病毒抗原，其診斷價(jià)值尚需進(jìn)一步觀察。

3.病毒分離

取風(fēng)疹病人鼻咽部分泌物、血液、尿液標(biāo)本，先天性風(fēng)疹病人取咽拭子、尿液、腦脊液、血液、骨髓等標(biāo)本，培養(yǎng)于RK-13、Vero或SIRC等敏感細(xì)胞，在這些細(xì)胞上，病毒的生長(zhǎng)可以用干擾實(shí)驗(yàn)和細(xì)胞病變（cytopathic effect，CPE）等方法進(jìn)行檢測(cè)，經(jīng)過(guò)盲傳再用其他特異的方法進(jìn)行鑒定。對(duì)于懷疑被感染的孕婦和胎兒，確診常檢測(cè)胎兒絨毛膜有無(wú)風(fēng)疹病毒或取羊水進(jìn)行病毒分離。目前普遍采用檢測(cè)風(fēng)疹病毒核酸的方法來(lái)鑒定風(fēng)疹病毒，分離病毒株。如用斑點(diǎn)雜交法測(cè)風(fēng)疹病毒的RNA以診斷風(fēng)疹感染。

4.血清抗體測(cè)定

可用紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)、中和試驗(yàn)、補(bǔ)體結(jié)合試驗(yàn)和免疫熒光試驗(yàn)、放射免疫試驗(yàn)、酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)等進(jìn)行測(cè)定。雙份血清抗體效價(jià)增高4倍及以上為陽(yáng)性，其中以紅細(xì)胞凝集抑制試驗(yàn)最常用，因其具有快速、簡(jiǎn)便、可靠等優(yōu)點(diǎn)。

采用IgM抗體捕獲酶聯(lián)免疫法檢測(cè)風(fēng)疹病毒特異性IgM抗體。該抗體出現(xiàn)最早，于出疹后5～14天陽(yáng)性率可達(dá)100%，陽(yáng)性者表示近期感染。新生兒血清IgM陽(yáng)性，可診斷先天性風(fēng)疹。

風(fēng)疹特異性分泌型IgA抗體于鼻咽部可查得，有助診斷。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）診斷原則

根據(jù)臨床表現(xiàn)并結(jié)合流行病學(xué)做出臨床診斷。根據(jù)血清風(fēng)疹抗體的檢測(cè)或風(fēng)疹病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果予以確診。

（二）風(fēng)疹診斷依據(jù)（WS 297—2008）及診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.風(fēng)疹

（1）流行病學(xué)史：

既往未患過(guò)風(fēng)疹，在發(fā)病前14～21天內(nèi)與確診的風(fēng)疹患者有明確接觸史。

（2）臨床表現(xiàn)

A.發(fā)熱，一般為低熱或中度發(fā)熱，1～2天。

B.全身皮膚在起病1～2天內(nèi)出現(xiàn)淡紅色充血性斑丘疹。

C.耳后、枕后、頸部淋巴結(jié)腫大或結(jié)膜炎或伴有關(guān)節(jié)痛（關(guān)節(jié)炎）。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

A.咽拭子或尿液標(biāo)本分離到風(fēng)疹病毒，或檢測(cè)到風(fēng)疹病毒核酸。

B.血清風(fēng)疹I(lǐng)gM抗體陽(yáng)性（1個(gè)月內(nèi)未接種過(guò)風(fēng)疹減毒活疫苗）。

C.恢復(fù)期血清風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體或風(fēng)疹血凝抑制抗體滴度較急性期升高≥4倍。

D.急性期抗體陰性而恢復(fù)期抗體陽(yáng)轉(zhuǎn)。

疑似病例：符合以下任何一項(xiàng)者：①同時(shí)符合1（2）A、1（2）B；②同時(shí)符合1（2）B、1（2）C。

臨床確診病例：疑似病例并同時(shí)符合1（1）。

確診病例：疑似病例并同時(shí)符合1（3）中的任何一項(xiàng)。

2.先天性風(fēng)疹綜合征

（1）流行病學(xué)史：

患兒母親在妊娠早期有風(fēng)疹病毒感染史。

（2）臨床表現(xiàn)：

A.低出生體重，先天性心臟病，白內(nèi)障/青光眼，視網(wǎng)膜病，神經(jīng)性耳聾。

B.血小板減少性紫癜，溶血性貧血，再生障礙性貧血，脾腫大，黃疸，精神發(fā)育遲緩，小頭畸形，腦膜腦炎，X線骨質(zhì)異常。

（3）實(shí)驗(yàn)室檢查：

A.嬰兒咽拭子、鼻咽吸出物、血/淋巴細(xì)胞、尿液、腦脊液或臟器活檢標(biāo)本分離到風(fēng)疹病毒或檢測(cè)到風(fēng)疹病毒RNA。

B.嬰兒血清IgM抗體陽(yáng)性。

C.嬰兒風(fēng)疹I(lǐng)gG抗體水平持續(xù)與母體抗體水平持平或更高。

疑似病例：具備2（2）A和（或）2（2）B。

臨床確診病例：疑似病例并同時(shí)符合2（1）。

確診病例：疑似病例并同時(shí)符合2（3）中的任何一項(xiàng)。

（三）鑒別診斷

風(fēng)疹皮疹易與麻疹、猩紅熱、登革熱和幼兒急診混淆，應(yīng)進(jìn)行鑒別診斷。

1.麻疹

風(fēng)疹與麻疹流行季節(jié)相同，臨床癥狀相似。麻疹前驅(qū)期為3～4天，好發(fā)年齡為1～5歲。全身癥狀嚴(yán)重，高熱、卡他癥狀明顯。有口腔黏膜斑，常見(jiàn)于頰黏膜近臼齒處約0. 5mm～1mm大小散在白色小點(diǎn)，周?chē)屑t暈，也可見(jiàn)于下唇內(nèi)側(cè)面與牙齦之間、軟腭及咽弓等處黏膜。發(fā)熱3～4天出疹，先于耳后、面部出現(xiàn)，自上而下蔓延；皮疹形態(tài)為充血性斑丘疹，疹間皮膚正常，密集時(shí)可融合成片；出疹持續(xù)約3～5天，熱退疹退，退疹處脫皮屑留有色素沉著。曾經(jīng)接種過(guò)麻疹疫苗的患者癥狀可不典型，容易和風(fēng)疹混淆。

2.猩紅熱

前驅(qū)期1天，好發(fā)年齡為5～15歲。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛，咽部和扁桃體炎癥明顯，局部可見(jiàn)黃色膿性滲出物，咽喉痛。皮膚普遍充血，上有鮮紅斑點(diǎn)疹，先見(jiàn)于頸、胸，1天內(nèi)迅速發(fā)展至全身，皮疹48小時(shí)達(dá)高峰，一般2～3天消退，重者可持續(xù)1周，面部無(wú)疹，但可見(jiàn)口周蒼白圈，有楊梅舌。咽培養(yǎng)可有A組β型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。

3.登革熱

流行于南方地區(qū)蚊蟲(chóng)叮咬季節(jié)，為急性發(fā)熱性疾病，潛伏期為3～14天，平均為6天。臨床特征為頭痛、高熱、全身乏力、嚴(yán)重的關(guān)節(jié)和肌肉痛、淋巴結(jié)腫大和皮疹。

4.幼兒急疹

無(wú)前驅(qū)期，好發(fā)年齡為6～18個(gè)月。臨床表現(xiàn)為高熱，持續(xù)3～5天，一般狀況好，退熱同時(shí)出疹，皮疹為不規(guī)則充血性斑點(diǎn)或斑丘疹，壓之褪色，1～3天內(nèi)全部褪盡，無(wú)脫屑和色素沉著。

先天性風(fēng)疹綜合征還需與宮內(nèi)感染的弓形蟲(chóng)病、巨細(xì)胞病毒感染、單純皰疹病毒感染相鑒別。此三種胎內(nèi)感染與先天性風(fēng)疹有相類(lèi)似的癥狀。

三、治療要點(diǎn)

（一）一般療法及對(duì)癥治療

風(fēng)疹病人一般癥狀輕微，預(yù)后良好，不需要特殊處理。癥狀較重者，應(yīng)臥床休息，給予維生素及富含營(yíng)養(yǎng)、易消化的食物，對(duì)高熱、頭痛、咳嗽、結(jié)膜炎者可予對(duì)癥處理。

（二）并發(fā)癥的治療

合并腦炎者按流行性乙型腦炎的原則治療。有嚴(yán)重出血傾向者，可考慮輸新鮮全血或血小板，必要時(shí)可試用腎上腺皮質(zhì)激素。極少數(shù)患者可能合并關(guān)節(jié)炎，可對(duì)癥護(hù)理，熱敷或理療。

（三）藥物治療

目前尚無(wú)特效的抗風(fēng)疹病毒藥物。除對(duì)癥治療外，干擾素、利巴韋林等有助于減輕病情，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)可采用。

（四）先天性風(fēng)疹的治療

孕婦感染風(fēng)疹最大的危險(xiǎn)是胎兒畸形，畸形的發(fā)生率與胎齡有關(guān)，胎齡越小，畸形發(fā)生率越高。因此，孕婦如在妊娠頭3～4個(gè)月內(nèi)感染風(fēng)疹，必須進(jìn)行人工流產(chǎn)。4個(gè)月以后則視具體情況而定。孕期越晚，發(fā)生畸形的概率越小，但如非特殊需要，終止妊娠更穩(wěn)妥。

對(duì)已發(fā)生先天性風(fēng)疹的患兒，自幼即應(yīng)給予良好的護(hù)理和教養(yǎng)。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)與病兒父母、托兒所保育員、學(xué)校教師密切配合，共同觀察病兒生長(zhǎng)發(fā)育情況，測(cè)試聽(tīng)力，矯治畸形，必要時(shí)采用手術(shù)治療青光眼、白內(nèi)障、先天性心臟病等。幫助患兒學(xué)習(xí)生活知識(shí)，培養(yǎng)勞動(dòng)能力，以便使其克服先天性缺陷。

（李鑫　編　方立群　審)

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