第二十五章　水痘和帶狀皰疹

水痘（varicella，chickenpox）及帶狀皰疹（herpes zoster）是由水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）感染所引起的兩種不同臨床表現的疾病。原發感染表現為水痘，是小兒常見急性呼吸道傳染病，臨床特征是分批出現的皮膚黏膜的斑疹、丘疹、水皰及結痂，全身癥狀輕微。水痘痊愈后，潛伏在感覺神經節的VZV被再次激活時引起帶狀皰疹。其特征是沿身體單側感覺神經分布的相應皮膚節段出現帶狀成簇的皰疹，常伴局部神經痛。

兒童期發生水痘絕大多數癥狀較輕，因此水痘很少被認為是一類嚴重的公共衛生問題，但若處理不當，水痘會并發一些嚴重的疾病，如肺炎或腦炎，甚至死亡。在免疫功能不足的新生兒、免疫缺陷或接受免疫抑制劑治療的兒童，水痘是一種嚴重的、涉及多臟器的致死性感染。成人感染水痘少見，但癥狀常較嚴重，并發癥多，病死率比兒童高。如孕婦患水痘除病情嚴重外，還可導致胎兒畸形、流產或死亡。帶狀皰疹患者多見于成年人和老年人，嬰兒發生帶狀皰疹多數是宮內感染所致。任何患過水痘的人群都有可能患帶狀皰疹，并有可能復發。

第一節　病原學特征

水痘-帶狀皰疹病毒（VZV）屬皰疹病毒科，α-亞科。病毒呈球形，直徑180～200nm。核心為線狀雙鏈DNA。人是該病毒唯一已知自然宿主。

一、發現簡史與分類地位

（一）水痘-帶狀皰疹病毒的發現情況

在中世紀前人們就描述過水痘復發感染（帶狀皰疹）的情況。但直到19世紀末，水痘感染（chickenpox）才與天花區分開來。1875年，Steiner將水痘病人的水皰液接種給志愿者可以引起水痘，從而證實了水痘的傳染性。水痘與帶狀皰疹之間的聯系最先由Bokay于1888年描述，他在臨床上觀察到易感兒童在接觸帶狀皰疹病人后患水痘的情況，因而推測水痘和帶狀皰疹可能是由同一傳染因子引起的兩種不同臨床表現的疾病。1932年Brunsgrad正式將這種病毒命名為VZV，是現在公認的感染人類的皰疹病毒之一。1943年，Rusk成功地通過電子顯微鏡觀察到該病毒，同年Garland提出帶狀皰疹是潛伏的水痘病毒活化的表現，其機制類似于單純皰疹。1954年，Weller通過細胞接種，從水痘和帶狀皰疹皮損的水皰液中都分離培養出了VZV，并證明兩者在血清學上完全相同，從而真正肯定了水痘和帶狀皰疹的關系，Bokay的假設終于完全被人們所接受。

（二）皰疹病毒科的分類

屬于皰疹病毒科的成員至少有100多種，可以感染人和許多動物包括哺乳動物、魚、蛙、嚙齒動物、鳥、有袋目動物，甚至可能包括軟體動物和真菌。這類病毒主要侵犯外胚層來源的組織，包括皮膚、黏膜和神經組織。根據生物學及物理學特性將皰疹病毒科分成α、β和γ三個亞科。屬于α-皰疹病毒亞科的有1型和2型單純皰疹病毒、水痘-帶狀皰疹病毒以及許多動物皰疹病毒；屬于β-皰疹病毒亞科的有巨細胞病毒、皰疹病毒6型和皰疹病毒7型；屬于γ-皰疹病毒亞科的有EB病毒、Saimiri皰疹病毒、皰疹病毒8型。表25-1列出了皰疹病毒各亞科的主要生物學特征。

皰疹病毒與人類疾病的密切關系與日俱增。初次感染后，常可造成潛伏感染并反復發作。關于人類皰疹病毒公認的主要有5種，見表25-2。

二、形態結構

VZV為雙鏈DNA型，僅有一個血清型。VZV呈球形，直徑150～200nm。病毒衣殼由162個殼粒排成的對稱20面體，外層為脂蛋白包膜，含有補體結合抗原，不含有凝血素和溶血素。VZV在雞胚及一般動物組織中不能生長，只能在人胚纖維母細胞和上皮細胞中增殖，培養VZV常用人成纖維細胞及猴的多種細胞。

三、理化特性、基因組結構、致病性和免疫性

（一）理化特性

VZV在體外抵抗力弱，不能在痂皮中存活。對乙醚敏感，不耐熱和酸，在室溫下60分鐘、pH＜6. 2或pH＞7. 8即可滅活。但在皰疹液中-65℃可長期存活。因病毒常與細胞在一起，實驗室常用10%牛血清和5%的甘油及感染細胞置低溫冰箱保存。感染病毒的細胞可保存于液氮中或凍干保存。

（二）基因組結構

1986年，英國學者Davison和Soctt經過近六年的艱苦努力，完成了VZV基因組的全部核苷酸序列分析。Davison等用M13雙脫氧核苷酸技術分析了病毒DNA序列，VZV DNA由124 884個堿基組成，相對分子質量為8×107，G+C含量較高，為46. 02%。VZV DNA上含有70個基因，幾乎均勻分布在兩條鏈上，這些基因的功能現已基本清楚，共編碼67種不同蛋白。基因組測序發現，VZV單核苷酸多態性（SNP）多集中于開放性讀碼功能區62（ORF62），部分SNP可產生新的酶切位點，利用這些新酶切位點可鑒別野生株、疫苗（vOka）和其親本病毒株（pOka）。Loparev等人從基因學上探索不同毒株的差異及基因分類，通過從全世界各地分離到的大量毒株進行系統進化樹分析，VZV可分為歐洲型（European，E），日本型（Japanese，J）和鑲嵌型（Mosaic，M）3個基因型。M基因型又進一步可分為M1和M2兩個亞型。VZV毒株基因型有地域分布特征，歐洲、美國、俄羅斯的亞洲部分和澳大利亞東部主要為E型毒株，熱帶地區如非洲、印度半島、美洲中部和澳大利亞西部主要為M型毒株，J型毒株主要分布在日本。我國對毒株的基因型鑒定較少，據報道有M型和E型。

（三）致病性與免疫性

1.水痘

VZV經呼吸道和口咽黏膜進入機體后，在局部黏膜組織短暫復制，經血液和淋巴液（原發性病毒血癥）播散至單核-巨噬細胞系統組織，經多個繁殖周期后，再次進入血液（第2次病毒血癥）而播散至全身各器官，特別是皮膚、黏膜組織，導致水痘。水皰是由于皮膚棘細胞腫脹變性所致，同時還有核內嗜酸性包涵體的多核巨細胞形成，腫脹細胞或多核巨細胞裂解及組織液滲入后，即形成皰疹。

水痘過后，患者獲得對VZV的終身免疫，再次感染者極為罕見。但不能清除長期潛伏于神經節中的病毒，故不能阻止病毒被激活而發生帶狀皰疹。

2.帶狀皰疹

同單純皰疹病毒（herpes simplex virus，HSV）感染相似，VZV原發感染（水痘）后，可潛伏于人體脊髓后根神經節或腦神經的感覺神經中。當機體受到某些刺激，如發熱、受冷、機械壓迫、外傷、白血病及腫瘤等細胞免疫功能損害或低下時，導致潛伏病毒激活。病毒沿感覺神經軸索下行到達該神經所支配的皮膚細胞內增殖，在皮膚上沿著感覺神經的通路發生串聯的水皰疹，形似帶狀，故名帶狀皰疹。

體液免疫對這種非經血液傳播的復發性感染毫無作用。然而，細胞免疫在帶狀皰疹的發生、發展中起重要作用。細胞免疫與VZV復發感染密切相關，免疫功能低下者（如老年人、腫瘤患者、接受骨髓移植者等），潛伏的病毒易被激活，帶狀皰疹多見。患者發生帶狀皰疹時，皮損局部有單個核細胞浸潤和局部干擾素的產生，顯示細胞免疫在疾病的恢復中起重要作用。

第二節　流行過程

水痘-帶狀皰疹病的發生和流行，必須具備三個基本環節：傳染源、傳播途徑及易感人群。三個環節同時存在才可能造成疾病的傳播。

一、傳染源

水痘和帶狀皰疹病人是唯一的傳染源。

1.水痘

在潛伏期的后期和臨床癥狀期具有傳染性。在恢復期，病人的免疫力開始出現，體內病毒被清除，一般不再有傳染源的作用。病毒存在于病人病變皮膚黏膜組織、上呼吸道、皰疹液及血液中，自發病前1～2天至皮疹完全結痂均有傳染性。

2.帶狀皰疹

病人的傳染源作用不如水痘病人重要，易感者接觸帶狀皰疹病人可引起水痘。在一項研究中易感者接觸帶狀皰疹病人引起水痘的發生率為15. 5%，但不會發生帶狀皰疹。不論成人或兒童患帶狀皰疹，都能成為兒童水痘的傳染源，引起暴發流行。

二、傳播途徑

水痘傳染性很強，易感人群接觸后90%發病，主要通過空氣飛沫傳播，直接接觸水痘皰疹液或其污染的用具也可傳播。處于潛伏期的供血者可通過輸血傳播。此外，孕婦分娩前4～6天患水痘可感染胎兒（垂直傳播），胎兒多在出生10～13天后發病。

帶狀皰疹主要不是通過外源性感染，而是潛伏性感染的病毒再激活所致。孕婦妊娠后期感染帶狀皰疹可經胎盤引起嬰兒發生帶狀皰疹。

三、人群易感性

1.水痘

人群對水痘普遍易感。10歲以下兒童多見，兒童發病較多。在集體小兒機構中易感者接觸后90%發病，以嬰幼兒和學齡前兒童發病較多。6個月以下的嬰兒及大于20歲者較少發病，6個月以內的嬰兒由于獲得母體抗體，成人多數已經有抗體，故發病較少。新生兒也可感染發病。孕婦患水痘時，胎兒可被感染，形成胎兒水痘綜合征。患水痘后，可終生免除外源性再感染，但不能有效地消除患者神經節中潛伏感染的病毒。

2.帶狀皰疹

普遍易感，老年人及免疫力低下的兒童和成年人尤為易感。帶狀皰疹可以發生在以前患過水痘的任何年齡的人，大約10%～20%的兒童水痘病人到成年時會發生帶狀皰疹。水痘病后可獲持久免疫，二次感染發病者極少見，但體內高效價抗體不能清除潛伏的病毒，故多年后可發生帶狀皰疹。

四、影響因素

（一）水痘

水痘在易感人群中的播散主要取決于氣候、城市人口密度和醫療衛生條件等。冬季、春季天氣寒冷，人們在室內活動的機會增多，使水痘等呼吸道傳染病的發病率增高。城市人口密度大、醫療衛生條件差也會使水痘的發病率增高。同時以下幾個因素對水痘的發生和發展有影響：

1.營養

并發營養不良時會增加兩者病理情況的嚴重性。

2.遺傳因素

水痘在患有其他遺傳性免疫性疾病的病人中更有可能發生。

3.醫源性因素

在患有白血病和其他惡性疾病的兒童中水痘可以威脅患兒的生命。皮質酮、免疫抑制劑和抗代謝藥物的治療會加劇水痘對患兒的危害。

（二）帶狀皰疹

患者的一般健康情況較好，但常可找到促發因素。

1.人宿主的潛在因素　水痘-帶狀皰疹病毒和其他皰疹病毒一樣，在原發感染之后具有繼續存在于人體內的能力。幾十年后，當宿主防御機能降低時病毒可以重新復制，并產生帶狀皰疹的臨床癥狀。

2.局部外傷　外傷、預防接種和手術是誘發本病的主要因素之一。其發病機制可能是外傷使局部抵抗力降低或將病毒帶入皮膚，循末梢神經或經體液進入脊髓神經節潛伏下來，使免疫力下降并激活病毒，引起發病。

3.神經系統疾病　常見的神經系統疾病如流行性腦膜炎、結核性腦膜炎、癲癇、脊髓炎等，使神經組織抵抗力降低，潛伏的病毒有機會再次侵犯某些脊髓神經節而在相應的皮膚區域發疹。

4.急、慢性傳染病　不少患者在傳染性肝炎、麻疹或瘧疾過程中發病，可能與機體免疫力下降，病毒激活有關。

5.中毒　1900年英國曼徹斯特市發生流行性帶狀皰疹，調查發現與啤酒中含有砷有關。皮膚黑熱病患者以葡萄糖酸銻鈉治療過程中亦見2例發病。

6.醫源性因素　免疫抑制劑或抗代謝藥物治療可以打亂維持水痘-帶狀皰疹病毒處于潛伏期狀態的微細胞平衡。醫院內感染發生帶狀皰疹的可能性大約是3%。

7.引起機體抵抗力減弱的因素或疾病　如發熱、高血壓、心臟病、糖尿病、腎臟疾患、紅斑狼瘡以及分娩等均可成為本病的促發因素。在有細胞免疫缺陷如Hodgkin病、惡性淋巴瘤、其他惡性淋巴腫瘤，以及長期使用皮質激素、免疫抑制劑或X線治療的患者中，據統計其發生率較正常人明顯增高，而且病情亦較嚴重，易引起皮損廣泛播散及腦炎等，說明免疫功能特別是細胞免疫功能低下或缺陷在本病毒的感染中可能是重要的促進因素。造血干細胞移植（帶狀皰疹發生率為13%～55%）和器官移植（帶狀皰疹發生率5% ～17%）也是帶狀皰疹發生的促發因素。

8.勞累及不良情緒因素有時也可起促進作用，使水痘-帶狀皰疹病毒活躍起來。

第三節　流行特征

世界各地都有水痘發生，多呈散發性。發病年齡以嬰幼兒較多，0～6個月以內嬰兒具有母體抗體，發病率較低。任何季節都可發病，但冬春季節多見，可有小流行。

帶狀皰疹是一種表現為潛伏在宿主機體內的水痘-帶狀皰疹病毒復活而出現臨床癥狀疾病，散發性流行，通常多見于40～70歲人群。流行率主要取決于人口年齡構成。

一、地區分布

水痘是一種呈全球分布的、具有高度傳染性的病毒性疾病。主要分布于沒有實施常規免疫接種的地區。①水痘在世界各地分布大致可分為溫帶地區型和熱帶地區型。在全世界溫帶地區幾乎每一個人都能患水痘，通常是在兒童期；在熱帶地區人群易感性延續到較大年齡組。②地區分布又分為現代工業化城市和發展較差的地區。現代工業化地區水痘是兒童的一個常見病。而在發展較差的地區，氣候因素及本地居民相對居住在農村并隔離分布，共同阻止了水痘的傳播，使得水痘的易感人群多為年齡較大者。③水痘在不同國家的分布：水痘在不同國家均有分布，如美國在1995年普遍接種水痘疫苗之前，每年約400萬例水痘發生，1. 1萬例水痘患者因此住院。英國早期每年的發病率是3. 4‰。法國每年估計有70萬人患水痘，大約3500例住院，15～25例死亡。水痘疫苗推廣使用后，美國1995—2005年加利福尼亞州的水痘發病率下降89. 8%，賓夕法尼亞州的水痘發病率下降了90. 4%。英國水痘發病率下降了75%。④我國不同地區的分布：我國水痘發病率也很高，如浙江嘉興市2001年水痘發病率為80/10萬，廣州2006年發病率為172. 9/10萬。全國2005—2006年共報告水痘197 939例，死亡9人。其中上海、北京、新疆、遼寧、四川省2006年水痘發病率居前5位。

帶狀皰疹亦呈全球性分布，如日本宮崎市的帶狀皰疹年發病率為4. 15‰。美國每年有近100萬帶狀皰疹患者，年發病率為3. 3‰。我國臺灣地區的帶狀皰疹年發病率為4. 97‰。

二、時間分布

水痘在全年均可發病。①季節性：在溫帶地區和寒溫帶地區有明顯的季節性，以冬季和早春季節多見，秋季也有發生，暫無夏季水痘流行的報道。美國以3月到5月發病率最高，9月到11月發病率最低；荷蘭的流行季節主要在冬春兩季，特別是2月到5月；我國水痘流行也集中在冬春兩季，一年四季均可發生。而在熱帶和亞熱帶地區，則沒有明顯的季節性分布。對季節類型的解釋，通常認為暑期減少了學齡及學齡前兒童的接觸，而秋季后學校易感兒童較為聚集。另外水痘病毒本身耐冷不耐熱，也不易在夏季經呼吸道傳播。②周期性：據報道2～4年發生1次周期性流行，流行年比非流行年發病率約高2倍。近年因為水痘疫苗的普種，沒有明顯地周期性變化。③長期趨勢：VZV未見有抗原的變異，各個國家因疫苗的推廣使用，水痘普遍呈降低的趨勢。如德國自2004年推廣接種水痘疫苗，在2005—2009年調查發現水痘發病率下降了55%。我國臺灣地區自2004年給所有0～1歲的嬰幼兒免費接種水痘疫苗，接種前4～5歲的兒童水痘流行季節的發病率為66%，接種后6歲及以下的兒童2008年同期發病率降低至23%。

帶狀皰疹常年散發，無季節性變化。一些研究報道帶狀皰疹具有夏季多發的趨勢，可能與夏季強紫外線照射暴露皮膚有關。

三、人群分布

不同年齡、性別的人對水痘普遍易感。帶狀皰疹的發病多在成年人，老年人易感但兒童少見，但也有嬰兒發生帶狀皰疹的報道，并且多數是宮內感染所致。發病率隨年齡增長而增加，免疫功能低下者易發生帶狀皰疹。無明顯性別和種族的差異。

（一）年齡

1.水痘

感染人群主要為兒童，也有新生兒感染水痘的報道。兒童任何年齡均可感染本病，以嬰幼兒和10歲以下兒童發病率高，該年齡段兒童易聚集，容易相互感染引起發病。6個月以下的嬰兒及大于20歲者較少發病。我國對1980—1996年住院的140例水痘病例的臨床資料分析顯示：發病年齡最小的為3. 5月齡，最大的為12. 5歲；6～13歲是主要發病年齡，占35. 0%。美國每年估計水痘至少有310萬例，其中50%為5～9歲兒童。日本一組6134水痘病例的報告顯示：發病年齡＜9歲者占94. 7%，30～40歲人群普遍具有免疫力。然而，近年來成人水痘患者有明顯增多的趨勢，其原因可能為：①成人對VZV的易感性增加；②成人體內無特異性抗體或抗體水平較低，不足以中和病毒。在熱帶和亞熱帶國家發病年齡偏高，甚至育齡婦女也常無免疫力。如索馬里，水痘患者46%為15歲以上人群；在西孟加拉，感染平均年齡為23. 7歲。

2.帶狀皰疹

大約10%～20%的兒童水痘病人到成年時會發生帶狀皰疹，據報道最小的帶狀皰疹病毒患者年齡為4個月。臨床上90%的帶狀皰疹的病人在50歲以上或有慢性疾病免疫缺陷的人群中，特別是HIV感染者。美國對100萬帶狀皰疹病毒患者的調查發現，大約50%的患者年齡在50歲以上，并且帶狀皰疹的發病率隨年齡的增長而急劇升高，小于50歲的人群帶狀皰疹的發病率為1. 1‰～2. 9‰，80歲以上人群帶狀皰疹的發病率增長至10. 9‰。

（二）性別

男女兩性均可感染水痘-帶狀皰疹病毒。目前尚未見水痘發病率存在性別差異的報道。但最近的調查研究發現帶狀皰疹的發病率存在性別差異，一般女性發病率高于男性。如日本宮崎市女性發病率（4. 58‰）明顯高于男性（3. 67‰）；臺灣地區人群女性帶狀皰疹發病率（5. 20‰）高于男性（4. 72‰）。導致性別差異的原因目前仍不明確。

（三）職業

由于水痘主要是一種兒童傳染病，職業分布以學生發病率最高，其次為托幼兒童。在美國易感的成人，按順序遞減依次為幼兒父母、小學教員和接觸病人的醫務工作者。

外傷曾被認為是促使發生帶狀皰疹的因素，推斷容易引起身體外傷的職業人群更易發生帶狀皰疹。

（四）種族

一些研究提示帶狀皰疹的發病率具有種族差異，黑種人的帶狀皰疹的發病率低于白種人。如在北卡羅來納州的研究報道稱黑種人發生帶狀皰疹的可能性比白種人低65%～75%。美國1999—2004年國家健康與營養調查顯示：在控制了性別和經濟狀況等因素后，黑種人水痘血清陽性率為89%，低于白種人91%。為何存在這些種族差異的機制暫未得到明確的解釋。

第四節　預防控制

一、流行病學調查與監測

水痘是非法定傳染病，我國水痘在2005年之前尚無系統的監測資料。從2005年開始，我國要求疫情網絡直報單位通過《中國疾病監測信息報告管理系統》上報水痘病例。根據《北京市水痘管理規范（試行）》將疫情分為3類：①散發疫情：臨床診斷或確診水痘病例之間在發病時間和地點方面無明顯聯系，表現為散在發生；②以幼兒園、學校等集體為單位1周內發生5例及以上臨床診斷或確診水痘病例，稱為暴發疫情；③1周內，同一所學校、幼兒園等集體單位發生10例及以上臨床診斷或確診水痘病例為突發公共衛生事件。這使得水痘疫情報告工作逐步規范化。

（一）水痘暴發調查

我國的水痘病例主要是幼兒園兒童和小學生。在幼兒園和小學的水痘暴發疫情中，水痘的罹患率非常高。當接到某兒童集體機構水痘疫情的報告時，衛生行政部門與疾控中心應盡快趕赴現場，扎實做好水痘疫情的流行病學調查、健康教育、消殺等工作，并做好隔離指導。流行病學調查盡可能追溯到流行來源，查明可能的傳播范圍，及時發現除暴發點外的其他疫情；落實四早，即早發現、早報告、早隔離、早治療措施。

1.步驟、內容、方法

到達現場后，要初步了解情況，然后馬上進行調查：

（1）核實診斷：常結合臨床表現、實驗結果和流行病學特點做出診斷。水痘患者皮疹臨床表現明顯，同時采用實驗室診斷如核酸檢測患者呼吸道上皮細胞和外周白細胞中的病毒DNA、皰疹液中分離出水痘-帶狀皰疹病毒、抗原檢查與血清抗體檢查等方法。根據水痘冬春季節的流行病學特點等做出初步推斷。

（2）證實暴發：一種病原體是否發生暴發，要根據暴發的定義來判斷。水痘暴發疫情以幼兒園、學校等集體為單位1周內發生5例及以上臨床診斷或確診水痘病例定義。采用普查（發放調查表）的方法了解患兒姓名、性別、年齡、所在班級、免疫接種史、疾病史、所處的醫療環境；發病時間、主要臨床表現、與診斷有關的實驗室結果、預防接種；居住、飲食、生活用水及其生活習慣；暴露于可疑的傳染源和傳播因素的情況等。

（3）盡量發現該兒童機構的全部病人，盡可能對該地方的人群進行普查。

（4）收集資料：包括暴發發生的日期、暴發開始與發展的情況。了解暴發發生前該兒童機構集體中的兒童有無發生水痘及水痘疫苗預防接種情況。

（5）采取相應防制措施：在發現水痘病例后應對病例嚴格落實隔離措施，以居家隔離為主，避免與其他易感兒童的接觸，嚴防其在社區中成為新的傳染源。校方應進一步強化晨檢工作，發現發熱、皮疹等異常表現的兒童應先勸其就診并居家觀察。健康教育應至少擴大到整個疫情發生鄉鎮的小學、中學、幼兒園，提高家長對病例的隔離和預防等關鍵環節的認識，宣傳內容應簡單明了；在學生放學后可對暴發點進行消毒劑擦拭或噴灑，有學生在場時以開窗通風為主，教育學生勤洗手、勤剪指甲，多做戶外運動；科學開展應急接種。

2.暴發調查分析

一般步驟包括核對資料、整理資料（水痘的發病率的三間分布）以及分析資料。

3.總結及討論

根據全部調查材料對水痘暴發的原因、促成因素及經驗教訓等作出結論。討論水痘暴發的原因，提出相應防治建議，并寫成書面的報告。水痘暴發可以由大范圍的疫苗覆蓋來預防，同時建立健全的水痘疫情監測和報告系統，制定有效的應急措施。

（二）流行病學監測

1.監測內容

一般可通過我國傳染病疫情報告系統中醫療單位上報的傳染病報告卡，掌握水痘在各省市的發病率及其并發癥的發生情況；了解人群接種水痘疫苗的情況；了解水痘-帶狀皰疹病毒感染狀況及抗體水平，為該病的防制對策和措施提供依據。

2.監測方法

常采用人群血清流行病學調查方法。血清流行病學主要是對易感人群采集標本進行抗體檢測，了解水痘-帶狀皰疹病毒感染情況。在血清標本檢測出IgG抗體，是鑒定易感人群的首選方法。膜抗原免疫熒光法（fluorescent antibody to membrane antigen，FAMA）被認為是進行血清中抗VZV血清抗體檢測的金標準，尤其是血清流行病學監測方法觀察到抗體水平較低時，并已成為評價其他方法的參考。在歐洲水痘-帶狀皰疹病毒血清流行病學分析中，間接免疫熒光（indirect immunofluorescent assay，IFA）和酶聯免疫吸附試驗（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）與FAMA有很好的相關性，認為IFA是FAMA的有效替代方法。IFA已被廣泛應用于VZV感染的血清學檢測。

二、預防對策與措施

（一）管理傳染源

VZV感染發病后臨床表現為水痘或帶狀皰疹，隔離水痘患者是預防VZV感染的關鍵；對于帶狀皰疹患者則不用隔離，但應避免與易感兒童或孕婦接觸。

對水痘患者的傳染源管理應包括呼吸道隔離和接觸隔離。患者的隔離期應自出疹開始到出疹后6～7天，或隔離至水痘皰疹干燥結痂止。無并發癥者可在家隔離，只要防止其與易感兒童或孕婦接觸即可。因水痘的潛伏期常為10～21天，而檢疫期一般以平均潛伏期加1～2天，所以易感者接觸后須經3周檢疫期。

（二）切斷傳播途徑

呼吸道分泌物及被污染的用品應消毒。應加強公共場所的通風換氣。在水痘流行的集體兒童單位，室內可使用紫外線作空氣消毒，以減少發病。接觸患者后徹底洗手，是預防醫院內VZV感染簡便而有效的措施。

（三）保護易感人群

保護易感人群是預防水痘的主要措施，積極開展高危人群和全人群健康教育。對易感者進行預防接種是目前預防水痘發生的最好方法，包括被動免疫和主動免疫接種。

1.水痘易感人群

（1）被動免疫：

肌內注射水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（varicella-zoster immunoglobulin，VZIG）。VZIG是含有高滴度的水痘帶狀皰疹病毒抗體的人血制品，在接觸后馬上注射可降低水痘的發病率，但皮疹出現后再接種VZIG不會改變疾病的病程。一般在接觸后3～4天注射，對水痘有預防作用，2011年美國FDA研究發現接觸10天內注射也具有預防作用。VZIG主要用于高危易感人群（無水痘病史的免疫抑制者、生前5天內或生后2天內母親患水痘的新生兒）接觸患者后的預防，可以有效地避免或減輕水痘進展，亦可用于預防和控制醫院內水痘暴發流行。

（2）主動免疫：

目前主要是靠接種水痘減毒活疫苗（VZV疫苗），對自然感染的預防效果為46%～100%，并可持續10年以上。①水痘減毒活疫苗：VZV相關疾病預防的最大進展是經典的減毒活疫苗（VZV Oka株）。在20世紀70年代，日本開始了VZV減毒活疫苗的臨床研究。病毒分離自一位患水痘的3歲男孩，通過豚鼠和人細胞培養傳代病毒而獲得Oka株。疫苗接種的最佳年齡在1～2歲。在一些國家，只需要接種1次就可以。在美國從2006年起人群一般接種2次，12～15月齡初種，4～6歲復種；對于兒童時期沒有接種疫苗的13歲以上兒童及成人注射2次，間隔4～8周。②亞單位疫苗：選用VZV糖蛋白gp1 和gp2制作亞單位疫苗，免疫原性與減毒疫苗相當，且無潛在危險。它能誘導機體產生特異性的細胞免疫應答。③重組疫苗：以痘病毒為載體表達VZV基因的疫苗。痘病毒DNA可作為表達外源基因的載體，將痘病毒DNA的非必需區切除后插入VZV的基因，并不影響病毒在細胞內復制和裝配。重組DNA轉染到細胞內就可表達出需要的基因產物。利用痘病毒為載體的VZV疫苗，其目的是避免發生因接種VZV滅活疫苗導致病毒潛伏的現象。

為了預防兒童期后的嚴重水痘，應對無水痘史的青少年和成年人接種疫苗。我國尚未將水痘疫苗接種納入免疫規劃，疫苗的覆蓋率也遠未達到阻斷傳播的要求。鑒于目前一些地區較嚴重的水痘疫情，應進一步考慮如何制訂和實施水痘疫情的預防控制策略，提高水痘疫苗的接種率。我們可以考慮將水痘疫苗納入當地免疫規劃程序，推薦、指導疫苗的接種，且在部分地區開展水痘疫苗的試點接種。接種后的隨訪觀察發現水痘疫苗對接種者具有較好的保護率，接種7年后的保護率為77%。

2.帶狀皰疹易感人群

（1）被動免疫：

針對VZV的特異性免疫球蛋白即水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白（VZIG）在暴露于VZV后的短時間內應用，可減輕帶狀皰疹引發的神經疼痛。對接觸帶狀皰疹患者的易感人群及時給予水痘-帶狀皰疹免疫球蛋白注射，可以預防易感人群水痘的發生。

（2）主動免疫：

目前主要是進行預防接種，對60歲以上的人群接種帶狀皰疹疫苗，同時積極預防水痘，進行水痘疫苗接種。有研究發現：接種水痘疫苗可降低兒童患帶狀皰疹風險。2006年5月美國批準使用帶狀皰疹減毒活疫苗（Zostavax）用于60歲以上的老人。研究發現，在60歲以上人群中接種帶狀皰疹減毒活疫苗可以減少51%的發病率，可減少帶狀皰疹后神經痛及其他并發癥的發生率。但是由于該疫苗的費用昂貴和優先考慮兒童期疫苗免疫規劃，所以發展中國家目前沒有足夠的資金支持帶狀皰疹免疫計劃。

第五節　臨床特征與治療要點

一、臨床特征及鑒別診斷

（一）水痘

1.典型水痘

潛伏期常為10～21天，以14～16天多見。

前驅期：嬰幼兒常無癥狀或癥狀輕微，在出現低熱、全身不適的同時已有皮疹出現。年長兒童和成人可有低熱或中度發熱及頭痛、乏力、咽痛、咳嗽、惡心、食欲減退等癥狀，持續1～2天后即出現皮疹而迅速進入出疹期。出疹期：

（1）皮疹形態：

初為紅斑疹，數小時后變為紅色丘疹，再經數小時發展為皰疹，皮疹發展迅速也是本病特征之一。皰疹為單房性，直徑1～4mm，皰疹壁薄易破，周圍有紅暈，常伴有瘙癢，疹液透明，數小時后變渾濁。1～2天后皰疹從中心開始干枯結痂，紅暈消失。1周左右痂皮脫落愈合，一般不留瘢痕。如有繼發感染，則成膿皰，結痂、脫痂時間將延長。

（2）皮疹分布：

皮疹先后分批陸續出現，每批歷時1～6天，皮疹數目為數個至數百個不等，皮疹數目越多，則全身癥狀越重。皮疹呈向心性分布，先出現于軀干和頭部，以后延及面部及四肢。軀干皮疹最多，其次為頭面部，四肢遠端相對較少，手掌、足底更少。部分患者可在口腔、咽喉、眼結膜和外陰等黏膜處發生皰疹，破裂后形成潰瘍，常有疼痛。

（3）發展過程：

病程中在同一部位可見斑疹、丘疹、水皰、和結痂同時存在。后期出現的斑丘疹未發展成水皰即隱退。

水痘多為自限性疾病，10天左右自愈。兒童患者癥狀和皮疹均較輕，成人患者癥狀較重，易并發水痘性肺炎。免疫功能低下者，易出現播散性水痘，皮疹融合形成大皰。妊娠期感染水痘，可致胎兒畸形、早產或死胎。產前數日內患水痘，可發生新生兒水痘，病情常較危重。

除了上述典型水痘外，可有皰疹內出血的出血型水痘，病情極嚴重。此型全身癥狀重，皮膚、黏膜有瘀點、瘀斑和內臟出血等，是因血小板減少或彌散性血管內凝血（DIC）所致。還可有因繼發細菌感染所致的壞疽型水痘，皮膚大片壞死，可因敗血癥死亡。

2.并發癥

（1）繼發皮膚細菌感染：

包括局部皮疹化膿性繼發感染、丹毒、蜂窩織炎、急性淋巴結炎、敗血癥等。

（2）肺炎：

多見于成人患者或免疫功能缺陷者。輕者可無臨床表現，僅X線檢查有肺部彌漫性結節浸潤。重者有咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困難、紫紺等；嚴重者可于24～48小時內死于急性呼吸衰竭。

（3）腦炎：

多發生于出疹后1周左右，少數見于出疹前2周或出疹后3周。成人也有發病，病情輕重不一。預后較好，病死率為5%～25%左右。重者可遺留神經系統后遺癥。

（4）其他：

Reye綜合征常發生于水痘后期，伴嘔吐、不安和激惹，進展到腦水腫。由于阿司匹林被認為與Reye綜合征有關，因此國外認為水痘感染時最好禁用阿司匹林退熱。肝炎，心肌炎，腎炎，關節炎，胰腺炎、睪丸炎等均少見。

3.鑒別診斷

依靠流行病學資料（易感者在病前2～3周內有與水痘或帶狀皰疹病人接觸史）及臨床表現，可做出臨床診斷。非典型病例需靠實驗室檢測作出病原學診斷。水痘需與下列疾病鑒別：

（1）帶狀皰疹：

帶狀皰疹成人多見，皰疹常沿一定的神經干路分布，不對稱，不超過軀干的中線，局部有顯著的灼痛。

（2）膿皰疹：

膿皰疹為兒童常見的細菌感染性疾病，常發于鼻唇周圍或四肢暴露部位，初為皰疹，繼發膿皰，最后結痂。皮疹無分批出現特點，不見于黏膜處，無全身癥狀。

（3）丘疹樣蕁麻疹：

丘疹樣蕁麻疹系皮膚過敏性疾病，嬰幼兒多見，四肢、軀干皮膚分批出現紅色丘疹，丘疹中心有針尖或粟粒大小的丘疹皰或水皰，捫之較硬，周圍無紅暈，不結痂，不累及頭部和口腔，但有奇癢感。

（4）手足口病：

手足口病是由腸道病毒感染引起的，常常在夏秋季節發生流行。盡管臨床上兩者都可以見到斑丘疹和水皰，但其分布范圍不同，水痘呈向心性分布（即主要在頭面部、胸部），而手足口病的皮疹遍及全身，手、足、口都可以受損害。

（5）痱子：

痱子分為白痱子和紅痱子兩種類型。白痱子好發部位是軀干、大腿內側、腹部、髂部或某些衣服較緊的腹帶、乳罩等處，一般無炎癥反應，也無自覺癥狀；紅痱子皮疹密集成片，周圍有紅暈，皰液澄清，自覺癥狀有瘙癢、灼熱或針刺感，遇熱后加重。以衣服遮蓋處或多汗處為主，而且一般無全身感染癥狀。

4.實驗室檢查

水痘的確證有賴于臨床生化指標與形態學檢查以及PCR、血清學、病原分離等實驗室檢查。

（1）血象：

血白細胞總數正常或稍增高，分類正常。

（2）病毒分離：

皰疹液中易于分離出病毒，咽拭子則較難。病毒分離可取病程3～4天皰疹液種于人胚成纖維細胞、人胚羊膜細胞，但需時間長，分離出病毒后可作進一步鑒定。

（3）病灶直接檢查：

皰疹刮片：刮取新鮮皰疹基底組織涂片，用瑞特或吉姆薩染色可見多核巨細胞，用蘇木素-伊紅染色可查見核內包涵體。或組織活檢可檢出多核巨細胞及核內嗜酸性包涵體。檢測皰疹液中病毒可用免疫熒光、ELISA及放射免疫等方法。

（4）血清抗體檢查：

通過補體結合抗體或雙分血清抗體檢測血清中IgM或急性期和恢復期IgG抗體由陰轉陽或有4倍以上滴度升高確定感染與否。血清抗體檢查有可能發生與單純皰疹病毒抗體的交叉反應。

（5）電子顯微鏡檢查：

直接在電鏡下觀察VZV。

（6）核酸檢測：

用聚合酶鏈反應（PCR），檢測患者呼吸道上皮細胞和外周白細胞中的病毒DNA，系靈敏、快速的早期診斷方法。

（二）帶狀皰疹

1.典型表現

帶狀皰疹按病程可分為前驅期、出疹期及恢復期，但由于人體的免疫狀態與治療及時合理與否是不一樣的，病程可長可短，一般多為3周左右，長的則可延綿達2～3個月。

前驅期：本病潛伏期不易確定，病毒在兒童時期侵入體內，機體免疫力下降時發生帶狀皰疹。發疹前數日局部皮膚常先有瘙癢、感覺過敏、針刺感或灼痛，部分病人可有低熱及全身不適。

出疹期：1～3天后沿著周圍神經分布區皮膚出現成簇的皮疹，皮疹為米粒大至綠豆大不等，分批出現。沿神經支配的皮疹排列呈帶狀。初為紅斑，數小時后發展為丘疹、皰疹，直徑1mm左右。皰疹初期清澈透明或呈淺黃色半透明，約72小時內轉為小膿皰，此時局部灼癢、刺痛加劇難忍。皰壁稍厚而不易破潰，一般經5～10天皰疹干燥結痂。側胸部皮膚束帶樣發疹出現是最常見的表現。小膿皰在2～3周內干燥、結痂、脫痂。遺留暫時性淡紅色斑或色素沉著，一般不留瘢痕。

帶狀皰疹可以發生于任何感覺神經分布區，但以脊神經胸段最常見，三叉神經第一支亦較常受侵犯。本病輕者可無皮疹，僅有節段性神經疼痛，重者可發生播散性帶狀皰疹，全身出現水痘樣皮疹，全身癥狀重，皮疹廣泛，常為一側性，很少超過軀干中線。

2.并發癥

（1）帶狀皰疹后神經痛（PHN）：

指病損部位神經痛，是一種常見的并發癥，可產生一過性但是嚴重的疼痛，持續數月甚至數年以上。其發生率為10%～18%。

（2）帶狀皰疹眼癥（HZO）：

侵犯三叉神經第一支（眼支）引起結膜炎、角膜炎，角膜潰瘍等可致視力下降甚至失明，常伴有疼痛，面部留下瘢痕。嚴重者可發生全眼球炎、腦炎、甚至死亡。其發生率為10%～25%，以9～11月份多見。

（3）Ramsay-Hunt綜合征：

本征是由于VZV侵犯面神經及聽神經引起的面癱、耳道皰疹及耳部疼痛的三聯征。可伴有發熱、局部淋巴結腫大進而引起腮腺炎。

（4）帶狀皰疹腦膜炎：

系病毒直接從脊髓神經前、后跟向上逆行侵犯中樞神經系統所致。表現有頭痛、嘔吐、驚厥或其他進行性感覺障礙，尚可有共濟失調及其他小腦癥狀。

（5）內臟帶狀皰疹：

病毒由脊髓后跟侵及交感神經及副交感神經的內臟神經纖維，引起胃腸道或泌尿道癥狀。當侵犯胸膜、腹膜時，則發生刺激癥狀甚至出現積液。

（6）其他：

可發生繼發性細菌感染，部分導致皮膚壞死，可遺留永久性瘢痕；也有可能引起帶狀皰疹麻痹；免疫抑制病人可發生廣泛的皮膚病變，與水痘相似。

3.鑒別診斷

典型病例診斷主要根據呈帶狀排列的皰疹和伴隨的神經痛，非典型患者可根據實驗室皰疹組織涂片、血清學檢查及病毒分離作出診斷。帶狀皰疹需與下列疾病鑒別：

（1）單純皰疹：單純皰疹的水皰較小，不呈帶狀分布；好發于顏面、唇周及肛周生殖器部位；不受單側限制；疼痛不顯著，病程較短，反復發生，而帶狀皰疹一般不再復發。

（2）接觸性皮炎：接觸性皮炎有接觸史，皮疹與神經分布無關，自覺燒灼、劇癢，無神經痛。

（3）在帶狀皰疹的前驅期及無疹型帶狀皰疹中，神經痛顯著者誤診為肋間神經痛、胸膜炎及急性闌尾炎等急腹癥，需加注意。

4.實驗室檢查

同水痘部分。

二、治療要點

（一）水痘

1.一般治療和對癥治療

患者應及時隔離。水痘急性發病期臥床休息，注意水分和營養補充。加強護理，保持皮膚清潔，避免搔抓皰疹以免導致繼發性感染。皮膚瘙癢者可用爐甘石洗劑或碳酸氫鈉溶液局部涂擦，皰疹破裂后可涂甲紫（龍膽紫）或抗生素軟膏防繼發感染。維生素B12肌內注射可促進皮疹干燥結痂。全身紫外線照射治療，有止癢、防繼發感染、加速皰疹結痂、脫落的效果。發現水痘播散應重視綜合措施，積極支持治療甚為重要。

2.抗病毒治療

早期患者以及合并有免疫缺陷或應用免疫抑制劑的患者，新生兒水痘或播散性水痘肺炎、腦炎等嚴重患者，目前提倡及早使用抗病毒藥。阿昔洛韋（acyclovir，無環鳥苷）是治療水痘-帶狀皰疹病毒感染的首選抗病毒藥物。

3.防治并發癥

繼發細菌感染時應及早選用抗生素。腦炎出現腦水腫及顱內高血壓者應采用脫水治療。皮質激素對水痘病程有不利影響，可導致病毒播散，一般不宜使用。

4.隔離及防護

本病傳染性強，患者應在家隔離治療至皰疹全部結痂或出疹后7日，其污染物、用具可用煮沸或日曬等消毒。水痘流行期間易感兒不去公共場所或探親訪友。

（二）帶狀皰疹

該病是自限性疾病，治療原則為抗病毒、止痛、預防繼發感染和縮短病程。

1.一般治療和對癥治療

疼痛劇烈的患者，可應用鎮靜劑（如地西泮等）、止痛藥，但阿司匹林因與Reye綜合征相關，應盡量避免應用。高頻電療對消炎止痛、緩解癥狀、縮短病程療效較佳。采用針灸方法可以消除水皰與紅斑，防止帶狀皰疹消失后遺留的神經痛。治療期間不宜食辛辣食品和魚蟹等引起過敏的食品。

2.抗病毒治療

免疫功能正常者，多不需要抗病毒治療。有免疫缺陷或應用免疫抑制劑的帶狀皰疹患者，侵犯三叉神經第一支有可能播散至眼的帶狀皰疹患者應及早使用抗病毒藥，首選阿昔洛韋。對正在用細胞、免疫抑制或代謝拮抗劑的患者，易產生病毒擴散，應盡量減低劑量或停用該類藥物。

3.防治并發癥

繼發全身細菌性感染時應及時選用敏感的抗菌藥治療。眼部帶狀皰疹患者，除應用抗病毒治療外，亦可用阿昔洛韋眼藥水滴眼，并用阿托品散瞳，以防虹膜粘連。接種帶狀皰疹疫苗可以減少并發癥的發生率。

4.隔離及防護

避免與未接種水痘疫苗的人群尤其是兒童及孕婦接觸，其污染物、用具可用煮沸或日曬等消毒。對于免疫功能低下者、正在使用免疫抑制劑治療者或孕婦等，如有接觸史，可用丙種球蛋白或VZIG肌內注射，以減輕病情。

（嚴薇榮　編　張久松　審)

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