第十五章　小腸結(jié)腸炎耶爾森菌病

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌病（Yersinia enterocolitica）是由小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染而致的人獸共患的一種腸道傳染病。臨床表現(xiàn)主要有發(fā)熱、腹瀉和腹痛，少數(shù)患者有惡心和嘔吐，部分患者還會(huì)發(fā)生反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎及結(jié)節(jié)性紅斑。該病普遍存在于世界各地，預(yù)計(jì)今后還會(huì)有更多的國(guó)家發(fā)現(xiàn)此病的存在和流行，屬世界性疾病。同時(shí)也是許多國(guó)家腹瀉病中的重要病種，在一些歐洲國(guó)家，是繼彎曲菌病、沙門(mén)菌病外最常出現(xiàn)的細(xì)菌性腸道疾病。除腸道癥狀外，還可以引起呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、骨骼結(jié)締組織等局部和全身性的疾患，特別是慢性腹瀉久治不愈，敗血癥導(dǎo)致患者病死率較高。本病多為散發(fā)，但近年來(lái)暴發(fā)或流行有增加的趨勢(shì)。鑒于本病臨床表現(xiàn)多樣，不僅有腹瀉、腹痛等癥狀，還有類闌尾炎、敗血癥、腦膜炎、多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、淋巴細(xì)胞性白血病等臨床類型。目前對(duì)本病尚未充分認(rèn)識(shí)，多被誤診為胃腸炎、膽石癥、胰腺炎、關(guān)節(jié)炎等。因此，加深對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，及早發(fā)現(xiàn)，加強(qiáng)防治，是十分必要的。

我國(guó)小腸結(jié)腸炎耶爾森菌病于1981年發(fā)現(xiàn)，先后在腹瀉病人以及豬、鼠、雞中分離出小腸結(jié)腸炎耶爾森菌200株，查明豬為主要傳染源。我國(guó)目前已發(fā)現(xiàn)O∶3和O∶9兩型耶爾森菌引起的流行。自1985年起全國(guó)性調(diào)查發(fā)現(xiàn)大量散發(fā)病例，兩起人群暴發(fā)以及三起豬、牛暴發(fā)疫情，基本掌握本病在我國(guó)的分布、流行程度和主要流行規(guī)律，并在病原學(xué)和實(shí)驗(yàn)診斷方面不斷改進(jìn)和創(chuàng)新，對(duì)本病的防治積累了大量的科學(xué)資料。

第一節(jié)　病原學(xué)特征

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，1964年定名為小腸結(jié)腸炎耶爾森菌（Yersinia enterocolitica），與鼠疫桿菌和假結(jié)核桿菌同屬于小桿菌科，巴士德菌族，耶爾森菌屬。具有腸桿菌科的基本特征，為桿狀、球桿狀，有時(shí)呈多種形態(tài)。為革蘭陰性短桿菌，有多形性傾向，但兩極濃染少見(jiàn)。硫化酶陰性，過(guò)氧化氫酶陽(yáng)性，尿素分解多數(shù)陽(yáng)性。因菌株不同，和培養(yǎng)溫度的影響，在各種培養(yǎng)基生長(zhǎng)情況不一致。在普通瓊脂培養(yǎng)基生長(zhǎng)良好，不分解乳糖、鼠李糖、水楊素，能發(fā)酵葡萄糖和其他碳水化合物，產(chǎn)酸不產(chǎn)氣或產(chǎn)少量氣體。表型特征常是溫度依賴，即在37℃無(wú)動(dòng)力，在30℃以下生長(zhǎng)時(shí)有周邊鞭毛，有動(dòng)力。在25～29℃培養(yǎng)比在35～37℃培養(yǎng)更能表現(xiàn)特征。G+C分子量為46%～50%。在血液瓊脂37℃培養(yǎng)，菌落為1～2. 5mm大小圓形、光滑、凸起，多無(wú)β溶血。在各種腸道菌鑒別培養(yǎng)基上，又與乳糖陰性腸道致病菌相似。吲哚試驗(yàn)陰性，少數(shù)陽(yáng)性。賴氨酸、丙氨酸脫羧酶陰性，鳥(niǎo)氨酸脫羧酶陽(yáng)性，苯丙氨酸脫氨酶陽(yáng)性。該菌是一種極端異構(gòu)物種，在過(guò)去，通常采用血清學(xué)分型和遺傳學(xué)的分型去描述其異質(zhì)性及流行病學(xué)特征。近些年有文獻(xiàn)指出使用核酸分型、凝膠電泳技術(shù)及其他基因組技術(shù)可以對(duì)上述兩種分型方法加以補(bǔ)充，更好的描述其流行病學(xué)特性。另外，更新的技術(shù)，如擴(kuò)增片段長(zhǎng)度多態(tài)性，VNTR分型和多位點(diǎn)序列分型進(jìn)一步應(yīng)用于探索研究該菌的流行病學(xué)、人口結(jié)構(gòu)和進(jìn)化遺傳學(xué)等領(lǐng)域。

小腸結(jié)腸炎耶爾森菌群包括典型和非典型兩種：前者為鳥(niǎo)氨酸脫羧基酶陽(yáng)性，分解蔗糖，而不能分解鼠李糖、棉子糖和蜜二糖；后者能分解鼠李糖，而不分解蔗糖。DNA雜交技術(shù)將這個(gè)群分為下列四個(gè)亞群：小腸結(jié)腸炎耶爾森菌（Yersinia enterocolitica），弗氏耶爾森菌（Yersinia frederikeenii），克氏耶爾森菌（Yersinia kristensenii），中間型耶爾森菌（Yersinia intermedia）。其致病菌株均屬于前一亞群，即典型小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，其余三個(gè)亞群為非典型的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，除個(gè)別株外，均不致病，被認(rèn)為是機(jī)會(huì)致病菌，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格鑒別。

根據(jù)某些生化反應(yīng)，Nilehn（1969年）和Wauters等（1972年）把小腸結(jié)腸炎耶爾森菌分為5個(gè)生物型（表15-1），并且它與鼠疫和假結(jié)核兩個(gè)耶爾森菌為耶爾森菌屬的3個(gè)主要種，與各種腸道菌有許多近似之處，另外與紅口病耶爾森菌的主要生理和生化性狀相同，應(yīng)進(jìn)行鑒別（表15-2）。

一、分型

（一）生物型

Nilehn（1969年）根據(jù)小腸結(jié)腸炎耶爾森菌13種生化反應(yīng)，分成5個(gè)生物型，Wauters（1970年），Bottone（1979年）略加改進(jìn)，刪去6個(gè)反應(yīng)，加上卵磷脂酶活性。Bercover等（1980年）又加以改進(jìn)，即為目前常用的分型標(biāo)準(zhǔn)（表15-3）。從此表看1～4型為典型小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，第5型反應(yīng)不活躍，為不典型的類小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。

（二）血清型

現(xiàn)已知該菌有84個(gè)O抗原，20個(gè)H抗原和鞭毛抗原。目前國(guó)內(nèi)使用的參考菌株有48個(gè)血清型，我國(guó)已報(bào)告的血清型有53個(gè)，其中8個(gè)為新血清型。如果按照1984年Aleksic和Bockemuhl提出的分型法，即18個(gè)血清型，包括20個(gè)O抗原（表15-4）。

（三）裂解型

有兩種分型法，其中法國(guó)分型法已被廣泛使用，共分10個(gè)裂解型，即Ⅰ～Ⅹ型。不屬于這10型的菌株，劃為Ⅺ型。其中Ⅸ和Ⅹ型又分為亞型。

（四）噬菌體

我國(guó)1981年分離出第一株耶爾森菌噬菌體，1983年又分離出42株噬菌體，這些噬菌體是以O(shè)∶3型耶爾森菌為指示菌分離的，裂解范圍很狹窄，在15℃只裂解O∶3型耶爾森菌，其他47個(gè)血清型均不裂解，對(duì)鼠疫耶爾森菌、假結(jié)核耶爾森菌、大腸菌、志賀菌、沙門(mén)菌也不裂解。以48型耶爾森菌為指示菌，從231份豬便分離出110株噬菌體，這些噬菌體裂解范圍各不相同，其中兩株噬菌體（JA和HB））裂解范圍廣，兩者混合后，可裂解各型耶爾森菌的97%，而對(duì)580株其他腸道菌的裂解率不到1%，故可作為耶爾森菌的初步診斷和鑒定用。

1.噬菌體對(duì)增菌培養(yǎng)的影響

耶爾森菌分離常用增菌培養(yǎng)法，以提高檢出率。如被檢標(biāo)本中有噬菌體存在，則會(huì)降低檢菌率，反而不如直接平板培養(yǎng)法高。

2.噬菌體作用下典型耶爾森菌向非典型耶爾森菌轉(zhuǎn)變

據(jù)報(bào)道，32株O∶3型耶爾森菌經(jīng)本型菌噬菌體作用后，3株再生菌生化反應(yīng)發(fā)生變化，分解鼠李糖、蔗糖，不分解蜜二糖。根據(jù)Brenner等（1980年）分類法，這3株轉(zhuǎn)變?yōu)楦ナ弦疇柹?span id="qastwsk" class="italic">Yersinia frederiksenii），這種情況在自然界和體內(nèi)都可能存在。

二、致病性

（一）侵入性

此菌經(jīng)口進(jìn)入胃內(nèi)，到達(dá)回腸，黏附于集合淋巴結(jié)黏膜表面，侵入上皮細(xì)胞，定居于基底部，入固有層繁殖，引起炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)臨床癥狀。其在盲腸以下腸管黏膜大量繁殖的原因與鐵質(zhì)有關(guān)。該菌在所有微生物當(dāng)中是最依賴鐵的一種。小腸內(nèi)含鐵細(xì)胞非常豐富，可自由繁殖。然而，為了在組織內(nèi)繁殖，必須與宿主和鐵結(jié)合競(jìng)爭(zhēng)，以期達(dá)到有效的鐵質(zhì)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明，給小鼠注射葡聚糖鐵，能促進(jìn)其在體內(nèi)的繁殖。

（二）腸毒素

此菌臨床株在室溫培養(yǎng)，能產(chǎn)生耐熱性腸毒素，其特征與大腸桿菌的耐熱性腸毒素相同，能致大量水樣腹瀉。耐熱性腸毒素的致瀉機(jī)制是激活鳥(niǎo)苷酸環(huán)化酶，使鳥(niǎo)苷-3'，5'-環(huán)磷酸鹽增加，阻止氯離子的吸收，導(dǎo)致水向回腸腔內(nèi)流入。腸毒素由染色體編碼，與質(zhì)粒無(wú)關(guān)。

此菌腸毒素與大腸桿菌不同，在20～28℃時(shí)產(chǎn)生，在35～37℃很少產(chǎn)生，而且在體內(nèi)尚未證明腸毒素產(chǎn)生，故其致病作用尚有疑問(wèn)。

三、毒力因子

此菌的毒力株均攜帶（40～50）×106Da的質(zhì)粒DNA，故稱此為毒力質(zhì)粒。此種質(zhì)粒能編碼VW抗原、Vi抗原、細(xì)胞侵襲性、鈣依賴性、自凝性和溫度依賴的外膜蛋白，它們是毒力的標(biāo)志。但有此毒力質(zhì)粒者，并非都是毒力株，應(yīng)視其有無(wú)分子量約為200K道爾頓的溫度依賴的外膜蛋白而定。

（一）VW抗原

有毒株在37℃培養(yǎng)時(shí)，沒(méi)有鈣不生長(zhǎng)；無(wú)毒株有鈣無(wú)鈣均可生長(zhǎng)，把VW抗原視為一種毒力決定體。我國(guó)分離的有毒株，除個(gè)別外，均有VW抗原，此種VW抗原是一種蛋白—脂蛋白復(fù)合物，是毒力的重要因子，它的作用是抵抗細(xì)胞的吞噬，在吞噬細(xì)胞內(nèi)能夠繁殖。VW抗原與自凝因子，是國(guó)內(nèi)外鑒別耶爾森菌毒力株與無(wú)毒株常用的方法，兩法都很敏感和特異，符合率也很高，可作為測(cè)毒方法之一，但比較麻煩、費(fèi)時(shí)。

（二）Vi抗原

最近發(fā)現(xiàn)該菌的毒力株還有Vi抗原。Vi和VW抗原的存在非常一致，均系一種外膜蛋白成分。Vi抗原為我國(guó)首次報(bào)道，與菌株毒力密切相關(guān)，與VW抗原和自凝因子符合率很高，屬于種特異性，各種血清型是共同的，即用一種血清型的Vi抗血清，可把各型菌株的毒力株都查出來(lái)，1分鐘內(nèi)即可得結(jié)果，重復(fù)性強(qiáng)，是一種最簡(jiǎn)便、快速的檢測(cè)毒株的方法，可以代替VW抗原和自凝因子等方法。

（三）自凝因子

該菌在含有10%小牛血清的組織培養(yǎng)液內(nèi)37℃培養(yǎng)1天，發(fā)生自凝，在25℃不發(fā)生自凝，這也是毒力株具有的一種特征，而無(wú)毒株則無(wú)此現(xiàn)象。自凝因子與VW抗原關(guān)系非常密切，兩者均系耶爾森菌屬的共同特征，在鼠疫和假結(jié)核耶爾森菌均有發(fā)現(xiàn)，而其他腸道菌則不存在。景懷奇等（1996年）研究了含質(zhì)粒和不含質(zhì)粒菌株對(duì)上皮細(xì)胞（Hep-Ⅱ）黏附、侵襲、細(xì)胞毒性作用的差異，結(jié)果表明有無(wú)質(zhì)粒對(duì)上皮細(xì)胞的侵襲性沒(méi)有明顯影響，對(duì)黏附和細(xì)胞毒性作用有較為明顯的差異。朱忠等（1987年）研究了毒力質(zhì)粒與胞內(nèi)寄生性的關(guān)系，結(jié)果表明O∶8型耶爾森菌毒力質(zhì)粒陽(yáng)性株可在小鼠體內(nèi)脾細(xì)胞中生長(zhǎng)，陰性則不生長(zhǎng)。但在腹腔巨噬細(xì)胞內(nèi)兩種菌株均不能生長(zhǎng)。景懷奇等（1996年）用隨機(jī)引物RAPD2對(duì)兩株不同地區(qū)的O∶3型耶爾森菌進(jìn)行擴(kuò)增，具有不同的RAPD圖譜，以及用其他4對(duì)引物擴(kuò)增，其DNA片段大小也不相同，表明它們?nèi)旧w和質(zhì)粒上遺傳物質(zhì)的差異。不同血清型菌株之間的RAPD亦有較大差異。這說(shuō)明血清型相同僅反應(yīng)出該菌株脂多糖O側(cè)鏈的調(diào)節(jié)基因有同源性，并不能代表細(xì)菌的全貌，只有把血清型、DNA特征及生化代謝譜聯(lián)系起來(lái)，才能找到在致病過(guò)程中起主要作用的致病機(jī)制。

四、免疫性

該菌各血清型菌株之間有交叉保護(hù)作用。例如，O∶3和O∶9型小腸結(jié)腸炎耶爾森菌感染的小白鼠，能抵抗O∶8型菌株的攻擊。同樣，O∶9和O∶5B耶爾森菌感染小白鼠，也有交叉保護(hù)作用。不僅同種間，就是耶爾森菌屬各種之間也證明有保護(hù)作用。例如，假結(jié)核耶爾森菌感染鼠能阻止O∶3型小腸結(jié)腸炎耶爾森菌攻擊后的排菌。

此菌產(chǎn)生的免疫受多種因素影響：①由毒株引起的感染和免疫，比無(wú)毒株強(qiáng)；②活菌產(chǎn)生免疫強(qiáng)，死菌免疫弱；③兩型菌株混合感染，往往有一型呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)，另一型生長(zhǎng)受到抑制，但不影響各自抗體的產(chǎn)生；④經(jīng)口容易引起感染和免疫，皮下注射則不易；⑤有毒株經(jīng)口感染后，排菌消失，但免疫力可持續(xù)長(zhǎng)時(shí)間。

五、外膜蛋白結(jié)構(gòu)及調(diào)控基因的分子克隆

張上定等（1989年）利用“鳥(niǎo)槍法”將O∶3型耶爾森菌毒力質(zhì)粒的Bam HI片段克隆到E. coli C600，獲得一株重組子，限制內(nèi)切酶分析表明，該重組質(zhì)粒是由O∶3型耶爾森菌毒力質(zhì)粒的Bam HI片段與E. coli C600構(gòu)建而成，揭示該片段帶有外膜蛋白的結(jié)構(gòu)和調(diào)控基因。不同宿主耶爾森菌分子流行病學(xué)調(diào)查：陳揚(yáng)等（1998年）從耶爾森菌流行嚴(yán)重的福建地區(qū)的人、豬、鼠和雞中分離到的O∶3型耶爾森菌毒力質(zhì)粒DNA，用限制性內(nèi)切酶Bam BI、Eon BI、HindⅢ進(jìn)行酶切分析，結(jié)果三種酶切圖各具特征性，但不同菌株間無(wú)異常，具有同源性，表明它們可能來(lái)自共同的起源。景懷奇等（1998年）對(duì)從福建、浙江、沈陽(yáng)等地分離的18個(gè)血清型的115株耶爾森菌用隨機(jī)擴(kuò)增多態(tài)性DNA（RAPD）方法進(jìn)行了分析，將其分為22個(gè)型別，但未發(fā)現(xiàn)這些型別對(duì)追蹤傳染源有何關(guān)聯(lián)。

第二節(jié)　流行過(guò)程

一、傳染源

傳染源除人外，已經(jīng)發(fā)現(xiàn)多種動(dòng)物帶有小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，經(jīng)大便排泄污染周圍環(huán)境，成為傳染源。病后雖然糞便正常，但仍可排菌25～42天，最長(zhǎng)排菌97天。感染動(dòng)物的貯存宿主以豬、狗及嚙齒類動(dòng)物為主。病人和感染動(dòng)物經(jīng)糞、尿排菌，可能污染周圍環(huán)境和食物，加上該菌在低溫的繁殖能力和在水中的生存能力，都構(gòu)成了耶爾森菌的高度傳染性。目前已發(fā)現(xiàn)的帶菌動(dòng)物有：

（一）哺乳動(dòng)物

豬、馬、牛、山羊、綿羊、貓、狗、家兔、猴、東北虎、華南虎、野豬、熊貓、花面貍、豹、兔猻、馬鹿、羚羊、梅花鹿（以上我國(guó)已發(fā)現(xiàn)帶菌）、狐、貂、豹貓、浣熊、駱駝、鹿、駝鹿、野兔。

人：人類大便排菌的時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)，可持續(xù)3個(gè)月。有人調(diào)查57例患者家庭，發(fā)現(xiàn)47%的家庭有此菌散布，有68%的成人和29%兒童接觸者被感染。文獻(xiàn)上報(bào)告的兩次醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)，都是由病人大便污染引起的。

豬：從豬分離的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌，多為O∶3、O∶9和O∶8型，是病人常見(jiàn)的菌型，而且?guī)Ь矢摺８鶕?jù)于恩庶等1981年的調(diào)查，小豬大便檢出O∶3型菌陽(yáng)性率達(dá)到30%，嚴(yán)重季節(jié)可達(dá)49%。有人報(bào)告豬舌的帶菌率比大便高，達(dá)到50%～60%。再加上豬與人接觸密切，成為人群感染的主要傳染源。

在國(guó)外豬被認(rèn)為是該菌的健康帶菌者，但我國(guó)發(fā)現(xiàn)兩起豬腹瀉病的流行，輕者掉膘，重者死亡，經(jīng)濟(jì)損失嚴(yán)重。這兩次流行，均由生物3型/O∶3型菌所致。

牛：牛的感染率也很高（7. 9%～24. 6%），其血清型有O∶3、O∶5和O∶9等，與人的主要感染菌相一致，故被認(rèn)為是日本、北美和荷蘭人類散發(fā)病例和暴發(fā)與流行的傳染源。我國(guó)北京奶牛場(chǎng)1983年5～6月發(fā)生一起犢牛腹瀉病流行，在3～10日齡牛犢63頭中，有79. 4%患腹瀉病，死亡3頭。從50份牛便標(biāo)本分離出24株耶爾森菌，經(jīng)鑒定為典型小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。其中O∶5血清群為19株，O∶3型為5株，很明顯這是一次O∶5血清群為主所致的流行。但從牛乳和大便常分離出生物1型菌株，則與人胃腸炎無(wú)關(guān)。

羊和馬：也有分離到小腸結(jié)腸炎耶爾森茵的，多系非致病株，與人的致病關(guān)系很小。

狗和貓：狗帶菌率一般為1. 5%～7. 5%，但日本報(bào)告健康狗帶菌率為6%～27%。從狗分離的O∶3和O ∶5型菌株占全部菌株的95%。在國(guó)外，狗作為一種寵物，與人的接觸極為密切，故也被認(rèn)為是人的傳染源之一。在國(guó)內(nèi)，從現(xiàn)有流行病學(xué)分析，狗作為傳染源的意義遠(yuǎn)不如豬重要。貓的傳染源意義與狗同。

（二）嚙齒動(dòng)物

嚙齒動(dòng)物：帶菌率相當(dāng)高，甚至比豬還高，但感染的菌型復(fù)雜，O∶9型則少見(jiàn)，僅從豬場(chǎng)附近捕獲的鼠類，常分離到O∶3型菌株，因而認(rèn)為豬與鼠間的相互傳播有生態(tài)學(xué)關(guān)系。

褐家鼠、黃胸鼠、臭鼩鼱、小家鼠、黃毛鼠、針毛鼠、大足鼠、黑線姬鼠、沼澤田鼠、赤腹松鼠、水鼩鼱、灰社鼩、毛絲鼠、脈鼠、歐洲棕背鼠平、紅背鼠平、松田鼠、普通田鼠、黑田鼠、小田鼠、林姬鼠、黃喉姬鼠、水鼠平、甌旅鼠、河貍鼠、河貍、麝、鼴鼩、菊頭蝠。

（三）鳥(niǎo)類

雞、鴨、鵝、麻雀、孔雀、黃燕、禿鷲、灰掠鳥(niǎo)、白骨頂、水禽（以上我國(guó)已發(fā)現(xiàn)帶菌）、鴿、鵐、金翅雀、田鳥(niǎo)、松雞。

（四）其他

蛇、蝸牛、蒼蠅、蟑螂、魚(yú)（以上我國(guó)已發(fā)現(xiàn)帶菌）、蚌、海鷗、蚤、牡蠣。

這些動(dòng)物大多為健康帶菌，有些動(dòng)物可以發(fā)病，個(gè)別動(dòng)物如毛絲鼠、兔、栗鼠和猴也有過(guò)流行的報(bào)道。

二、傳播途徑

耶爾森菌的傳播途徑主要是通過(guò)污染的水源和食物傳染到人。其次是通過(guò)人與人接觸傳播及人與感染動(dòng)物的接觸傳播。近年有人指出蒼蠅在耶爾森菌病的傳播中亦起著重要作用。

（一）通過(guò)食物和水經(jīng)口感染

1.水

從水中分離的菌株多屬于非典型的，與人的致病株不同。僅有少數(shù)水源特別是被帶菌動(dòng)物污染的水源，所分離的菌株才是人類常見(jiàn)的血清型，有傳播意義。文獻(xiàn)上至少報(bào)道過(guò)4次由水引起的暴發(fā)或流行。

2.乳類

許多國(guó)家都有從新鮮牛乳中分離到小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的報(bào)道。陽(yáng)性率很高，一般可達(dá)10%～18%，但絕大多數(shù)為生物1型，與人的致病株不同。從國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)告看，福建檢查26份，有6份陽(yáng)性；湖南檢查20份，3份陽(yáng)性；北京檢查100份，2份陽(yáng)性。多數(shù)為O∶5血清群，也不是人群的主要致病菌型。牛乳引起的流行一般認(rèn)為是由于鮮乳排出后被傳染，如裝乳器具消毒不嚴(yán)格，或在操作過(guò)程中被污染等。消毒乳中的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌由于缺乏其他菌的競(jìng)爭(zhēng)，比在鮮乳中繁殖得更快。

3.肉類

在聯(lián)邦德國(guó)發(fā)現(xiàn)市場(chǎng)上出售的28. 9%雞肉標(biāo)本，34. 5%豬肉標(biāo)本和10%牛肉標(biāo)本污染小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。日本Inoue等1973—1974年檢查牛肉標(biāo)本中，14. 6%有此菌。Schiemann（1980年）報(bào)告在加拿大從69份豬肉制品和28份牛肉制品分離本菌的陽(yáng)性率分別為49%和7%，在定型的菌株中，O∶3 和O∶5A是主要血清型。Schristensen（1982年）檢查丹麥722頭健康豬的扁桃體，該菌的感染率為26%，但檢查272頭牛的扁桃體，全部陰性。說(shuō)明豬的危害性大于牛。我國(guó)福建檢查豬肉18份，檢出該菌24株，陽(yáng)性率為20. 3%。

4.其他食物

從海產(chǎn)品、蔬菜等分離的菌株多為生物1型或系非典型菌株，公共衛(wèi)生的意義有限。

（二）接觸病人和動(dòng)物經(jīng)呼吸道感染

感染的人群和動(dòng)物的咽喉、舌、痰和氣管分泌物都有小腸結(jié)腸炎耶爾森菌存在，因而通過(guò)呼吸道在人群和動(dòng)物間的相互傳染是可能的。家庭內(nèi)和醫(yī)院內(nèi)的暴發(fā)或流行，有一部分是通過(guò)呼吸道系統(tǒng)感染的。

（三）節(jié)肢動(dòng)物傳播

關(guān)于蒼蠅攜帶小腸結(jié)腸炎耶爾森菌問(wèn)題，國(guó)外已有報(bào)道。進(jìn)一步的研究表明，在一個(gè)養(yǎng)豬場(chǎng)捕獲的家蠅體表和體內(nèi)均分離出O∶3型菌株，其陽(yáng)性率分別為1%和2%，這些菌株是人群的致病株，大多有毒力。人感染試驗(yàn)證明體表帶菌1周，體內(nèi)帶菌可達(dá)3周，表明蒼蠅在散布有毒菌株上，起到一定作用。

蟑螂攜帶小腸結(jié)腸炎耶爾森菌的問(wèn)題，國(guó)外文獻(xiàn)未見(jiàn)報(bào)道。1985年以來(lái)，國(guó)內(nèi)多次從蟑螂分離到O∶3型菌株，同時(shí)通過(guò)人工感染試驗(yàn)證明蟑螂體表帶菌10天，體內(nèi)帶菌30天，比蒼蠅帶菌時(shí)間長(zhǎng)，還能從糞便排出有毒力的菌株。加上蟑螂活動(dòng)范圍廣，特別在南方夏天，在飯桌、餐具、餐櫥內(nèi)活動(dòng)頻繁，邊吃邊排便，污染食物和食具，散布病菌，可以看出蟑螂既可作為該菌的貯存宿主，又可作為傳播媒介。

三、人群易感性

人群對(duì)耶爾森菌普遍易感，表現(xiàn)在人群間的發(fā)病年齡很廣，從不足1歲到85歲均可感染。但以1～5歲兒童發(fā)病率最高（表15-5）。比利時(shí)報(bào)道1963—1975年1700多例人群感染的年齡分布為：＜1歲，18. 3%；1～4歲，51. 3%；5～9歲，9. 0%；10～19歲，7. 9%；20～29歲，5. 5%；30～39歲，3. 4%；40～49歲，2. 4%；≥50歲，2. 1%。男女發(fā)病無(wú)差異。比利時(shí)報(bào)道該病性別分布：男54. 9%，女45. 1%，值得指出的是，不同人群感染耶爾森菌后，臨床癥狀表現(xiàn)不一定相同。例如嬰兒、學(xué)齡兒童感染耶爾森菌后表現(xiàn)以腹瀉為主，青年以假性闌尾炎為主要表現(xiàn)，成人有時(shí)會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)炎，老人會(huì)出現(xiàn)膠原病，婦女又可表現(xiàn)為結(jié)節(jié)性紅斑。

四、流行特征

（一）地理分布

現(xiàn)已查明本病是一種世界性疾病，但地區(qū)有差異。例如，在歐洲和北美嚴(yán)寒地區(qū)小腸結(jié)腸炎耶爾森菌是腹瀉的主要病因。聯(lián)邦德國(guó)和加拿大部分地區(qū)本病與沙門(mén)菌病一樣多，超過(guò)痢疾。在食物中毒的病例中，有些國(guó)家本病發(fā)病占3%；在小兒腹瀉中，本病占15%。

我國(guó)20世紀(jì)80年代初發(fā)現(xiàn)本病同樣存在地區(qū)性差異。

（二）季節(jié)性

一年四季均有發(fā)病，但春季和寒冷季節(jié)多發(fā)，這與本病病原能在低溫環(huán)境下保存活力和繁殖力有一定關(guān)系。在同一個(gè)國(guó)家，季節(jié)性也有不同。例如，斯洛伐克是冬季病例多，而波希米亞的流行高峰在各季節(jié)均有。又如我國(guó)福建，3～5月發(fā)病率高，而寒冷的12月至次年2月發(fā)病病例則較少。

（三）年齡分布

各年齡組均有發(fā)病，但不同臨床病型則有差別。例如，腹瀉型病例以嬰幼兒居多，而關(guān)節(jié)炎型和結(jié)節(jié)性紅斑型則以成人為多，假闌尾炎型則以較大兒童和青少年多見(jiàn)。

（四）生物型、血清型和裂解型分布

此菌致病株是少數(shù)宿主特異的生物型、血清型和裂解型以及特定的地理分布。歐洲人的主要致病菌株是生物4型和血清O∶3型（4/O∶3）。在日本、南非和加拿大病人也分離到這類菌，但其裂解型不同。在歐洲另外一個(gè)重要致病菌株為生物2/O∶9型，但北美還沒(méi)有報(bào)道。在美國(guó)主要致病株為生物1/O∶8型，但生物4/O∶3引起的疾病很少見(jiàn)。我國(guó)主要致病菌株是生物3/O∶3和3/O∶9型，其次為生物4/O∶3型和3/ O∶9型。其他生物型/血清型也可致病，但甚為少見(jiàn)。裂解型與地理分布也有一定關(guān)系，例如，Ⅷ型主要在歐洲和日本，Ⅸ型主要在非洲和加拿大，Ⅹ型主要在美國(guó)發(fā)現(xiàn)。

環(huán)境株一般是生物1型，但血清型不同，裂解型也不同，主要為X1和X2型。

（五）流行形式

本病多為散發(fā)，暴發(fā)或流行也時(shí)有發(fā)生，并有增加趨勢(shì)。例如，日本、美國(guó)、加拿大、芬蘭、前蘇聯(lián)和捷克等國(guó)均有暴發(fā)或流行的報(bào)道。世界上最大一次流行波及美國(guó)三個(gè)州，有2000余人發(fā)病。我國(guó)先后報(bào)告過(guò)兩起流行。這些流行除有一些共同臨床癥狀外，還有一些共同的流行特點(diǎn)，即：

1.多發(fā)生于學(xué)校

在日本和美國(guó)報(bào)道的一些暴發(fā)與流行，多數(shù)發(fā)生在學(xué)校，特別是初級(jí)學(xué)校。例如，美國(guó)1981年7月紐約州Sullivan地方有455名師生參加夏令營(yíng)，造成239名學(xué)生和個(gè)別職員感染。我國(guó)1987年3月6～17日，沈陽(yáng)市某中等學(xué)校集體食堂，12天內(nèi)有351人發(fā)生腹瀉，經(jīng)過(guò)調(diào)查與進(jìn)食早餐小菜有密切關(guān)系，炊事員10名帶菌，反復(fù)污染食物，是這次流行的原因。

家庭內(nèi)暴發(fā)也時(shí)有發(fā)生。此種流行的病例數(shù)雖不多，但病死率較高。例如，加拿大薩斯喀徹溫省西北發(fā)生的一起家庭內(nèi)暴發(fā)，一家4人，發(fā)病3人，死1人。1980年Marks觀察的27戶發(fā)病中，4例接觸者發(fā)病。1973年Gutman等報(bào)告的一起暴發(fā)，有親戚來(lái)往關(guān)系的4戶人家共21人，有6人發(fā)病，2人死亡。

醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)已經(jīng)報(bào)道多起，主要由病人感染醫(yī)務(wù)人員和其他病人的。

2.暴發(fā)或流行多與食品污染有關(guān)

其中牛乳被認(rèn)為是引起流行的主要媒介。美國(guó)紐約1971年9-10月間發(fā)生的一次流行是由于飲用學(xué)校食堂出售的巧克力牛乳引起兒童發(fā)病。1982年美國(guó)發(fā)生的一次州際間流行，與消毒牛乳的運(yùn)送工具受耶爾森菌污染有關(guān)，所有病人在發(fā)病前兩周內(nèi)都飲用過(guò)該奶罐裝的牛乳，未飲用此乳者無(wú)一發(fā)病。許多學(xué)者多次從牛乳、盛奶空桶、擠奶器，牛棚附近的土壤、水槽以及奶房洗液中分離到本菌。除牛乳外，還發(fā)現(xiàn)其他食物引起流行的報(bào)道，如1985年Tacket等報(bào)告一起豆腐污染引起的流行，有36人發(fā)病，從患者和豆腐中分離出同樣生物型/血清型（I/O∶8）菌株。我國(guó)發(fā)生的兩起流行，都是由食物引起，一次因吃牛肉，一次因食自制小菜。

3.發(fā)病者以兒童居多

在美國(guó)的一次州際流行中，兒童占發(fā)病總?cè)藬?shù)的41%。1976年紐約州境內(nèi)的團(tuán)體暴發(fā)中多數(shù)為兒童。在日本的幾次流行中絕大多數(shù)為學(xué)齡兒童。

4.流行菌株的血清型與地域性有關(guān)

歐洲和日本引起流行的菌株主要是O∶9血清型，我國(guó)也是O∶3 和O∶9型，美國(guó)幾乎全部是O∶8血清型。

（六）我國(guó)人群流行概況

我國(guó)耶爾森菌病的流行形式多為散發(fā)，偶有暴發(fā)流行。

1.暴發(fā)流行

我國(guó)目前已發(fā)現(xiàn)O∶3和O∶9兩型耶爾森菌引起的流行。

（1）由O∶3型耶爾森菌引起的流行：

1986年甘肅省蘭州市一個(gè)奶牛場(chǎng)，因食用死牛肉，發(fā)病107人，占食用人數(shù)的52. 2%；同一人群未食用者無(wú)一人發(fā)病。從患者和剩余牛肉均分離出同樣的O∶3型耶爾森菌，為生物3型，具有很強(qiáng)的毒力，在原始平板上為絕對(duì)優(yōu)勢(shì)菌，恢復(fù)期患者血清測(cè)出O∶3型耶爾森菌抗體。

（2）由O∶9型耶爾森菌引起的流行：

1987年遼寧省沈陽(yáng)市某中學(xué)食堂，因食自制冷菜，發(fā)病352人，發(fā)病人數(shù)占食用該菜的49. 8%，從病人體內(nèi)分離出生物3型、血清O∶9型耶爾森菌，初代培養(yǎng)在SS瓊脂上生長(zhǎng)出單一大量的菌落，患者血清O∶9型耶爾森菌抗體滴度為1∶160～1∶1280，GMT為655，而同批健康人均在1∶40以下。

2.散發(fā)病例

腹瀉是耶爾森菌病最常見(jiàn)的癥狀，一年四季均有發(fā)生，以春冬兩季為多，這與耶爾森菌嗜冷的特性有關(guān)。

五、臨床特征

（一）臨床表現(xiàn)

本病主要通過(guò)飲水和食物經(jīng)口感染，進(jìn)入人體的小腸結(jié)腸炎耶爾森菌在腸腔和腸淋巴樣組織中生長(zhǎng)繁殖，引起急性腹瀉病；少數(shù)病人的病原體經(jīng)血流散播，引起腸外型病癥。主要有三大癥狀，即發(fā)熱、腹瀉和腹痛，少數(shù)患者有惡心和嘔吐。小兒患者常有抽搐、嗜睡和脫水等表現(xiàn)。暴發(fā)病例以腹痛為主，部分病人有頭痛和四肢無(wú)力等癥狀，患者腹瀉程度不同，重者每日10次以上，輕者3～5次，糞便以稀便和水樣便為主，黏液便和蛋花樣便次之，膿血便少見(jiàn)。

（二）臨床分期

Larsen（1979年）對(duì)3萬(wàn)多住院病人進(jìn)行長(zhǎng)期系統(tǒng)研究，將本病劃分為3個(gè)臨床期：

1.急性期

主要有胃腸炎、淋巴結(jié)炎、闌尾炎、末端回腸炎、肺炎、敗血癥、不明發(fā)熱、局部化膿癥等，此期以急性炎癥為主，臨床表現(xiàn)依據(jù)感染器官而異。通常可從損傷部位分離出病菌。發(fā)病一周后，病人血中能查出抗體。急性期有各種癥狀，但以腸炎最常見(jiàn)。

2.并發(fā)癥期

主要有結(jié)節(jié)性紅斑、紫斑、蕁麻疹、多發(fā)性紅斑、關(guān)節(jié)神經(jīng)痛、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性多發(fā)肌痛，心肌炎、心內(nèi)膜炎、葡萄膜炎、腎炎、甲狀腺病等。此期在急性期后1～3周抗體滴度較高。

3.再發(fā)期

主要有多發(fā)性肌炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、硬皮病、結(jié)節(jié)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎、自身免疫病等。

（三）臨床類型

1.腸炎型

急性腸炎是本病最常見(jiàn)的臨床型。典型臨床表現(xiàn)為腹瀉和發(fā)熱，病情輕重不一。糞便中可發(fā)現(xiàn)大量多形核白細(xì)胞，血中白細(xì)胞總數(shù)增多，幼核細(xì)胞比例增大。在初期酷似痢疾和阿米巴樣腹瀉。尸檢發(fā)現(xiàn)回盲部廣泛出血壞死，末端回腸為急性炎癥，此外還發(fā)現(xiàn)腸黏膜潰瘍和膿腫性炎癥等。

2.類闌尾炎型

臨床上表現(xiàn)為腹瀉，右下腹1/4處疼痛，形成急腹癥，常被誤診為闌尾炎，但手術(shù)后發(fā)現(xiàn)闌尾多數(shù)正常。腹痛，血中白細(xì)胞總數(shù)增高，并有幼核細(xì)胞比例增大，應(yīng)首先考慮本病的可能，要及時(shí)取糞便和血液做細(xì)菌培養(yǎng)和血清學(xué)檢查。

3.關(guān)節(jié)炎型

是本病常見(jiàn)的腸外型病癥。關(guān)節(jié)局部癥狀主要表現(xiàn)為疼痛、腫脹和關(guān)節(jié)囊滲出液。本型一半病例白細(xì)胞增高和血沉加速。一般說(shuō)，本病大多先有胃腸癥狀，后合并關(guān)節(jié)炎。如果同時(shí)出現(xiàn)幾個(gè)或幾十個(gè)類似的病例，更應(yīng)懷疑為本病關(guān)節(jié)炎型。

4.結(jié)節(jié)性紅斑型

這是一種皮膚急性炎癥，結(jié)節(jié)部有壓痛、癢感和燒灼感。在數(shù)周內(nèi)由紅色結(jié)節(jié)形成斑塊狀。

5.敗血癥型

是本病全身化和病死率較高的病種，臨床上有急性和亞急性兩種。急性型發(fā)病突然，多有寒戰(zhàn)和發(fā)熱，肝脾常腫大，多數(shù)病人有腹痛。亞急性病人在發(fā)病前數(shù)日有食欲減退和體重減輕等病史。此型預(yù)后多不良，但此型病人并不多見(jiàn)，僅在肝硬化和糖尿病患者才易發(fā)生。

除上述5種類型外，還會(huì)引起其他各種病癥，如咽喉炎、扁桃體炎和頸部淋巴結(jié)腫大、腦膜炎、心肌炎、骨髓炎、肺炎、尿路感染等。

（四）診斷

1.臨床診斷

對(duì)發(fā)熱和腹瀉的病人，或者先有腹部癥狀，后有肺部感染、淋巴結(jié)炎、膽囊炎、骨髓炎、腦膜炎、葡萄膜炎、腎炎和心肌炎的病人，均應(yīng)考慮本病的可能性。

對(duì)有腹痛和闌尾炎，有關(guān)節(jié)炎和結(jié)節(jié)性紅斑，同時(shí)又存在腹部癥狀或不久前患過(guò)發(fā)熱和腹瀉的病人，臨床上應(yīng)該做出本病的印象診斷。

2.實(shí)驗(yàn)室診斷

僅憑臨床觀察還不可能做出正確診斷，必須取糞便進(jìn)行培養(yǎng)，檢查是否存在耶爾森菌。末梢血白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞可增多，血沉常加快，大便鏡檢可見(jiàn)白細(xì)胞和紅細(xì)胞。另外從病變部位留取標(biāo)本如大便、血、尿、痰、腦脊液、腸系膜淋巴結(jié)等均可分離出耶爾森菌。對(duì)于急性病人可取糞便直接在選擇培養(yǎng)基或者先在改良磷酸緩沖液4℃培養(yǎng)3周后再進(jìn)行分離培養(yǎng)。發(fā)現(xiàn)可疑菌落，接種雙糖和尿素培養(yǎng)基，如葡萄糖產(chǎn)酸不產(chǎn)氣和尿素分解時(shí)，即進(jìn)一步鑒定生物型和血清型，再用毒力因子血清和Vi抗血清測(cè)定其毒力。最近利用診斷噬菌體可以快速鑒定，即對(duì)尿素陽(yáng)性菌落，滴加診斷噬菌體，過(guò)夜后即可判定。血清學(xué)檢查：①恢復(fù)期血清凝集試驗(yàn)較急性期效價(jià)呈4倍以上增長(zhǎng)或滴度1∶160以上有診斷意義；②血清抗耶爾森菌外膜蛋白IgA、IgG檢測(cè)較凝集試驗(yàn)特異性更強(qiáng)。其他可用免疫熒光法檢測(cè)活檢標(biāo)本中的耶爾森菌抗原，以常規(guī)PCR方法檢測(cè)臨床及食物標(biāo)本中小腸結(jié)腸炎耶爾森菌和假結(jié)核耶爾森菌以及PCR-探針相結(jié)合方法、Nested-PCR方法檢測(cè)小腸結(jié)腸炎耶爾森菌。

（五）治療

除對(duì)癥療法外，采用抗生素治療，特別是腸外型病例抗生素治療更應(yīng)及時(shí)。由于本病病原菌對(duì)青霉素和紅霉素有耐藥性，臨床常選用鏈霉素和慶大霉素治療。且腸道感染一般為自限性，僅需對(duì)癥處理，可不用抗生素治療。病情嚴(yán)重，特別是有腸道外感染者應(yīng)予以抗菌藥物治療。首選氟喹諾酮類藥物。氧氟沙星，每天600mg，分2～3次口服，3～5天為一療程。敗血癥者可靜脈給藥，可用氧氟沙星或呋布西林、美洛西林、拉氧頭孢等耐β-內(nèi)酰胺酶抗生素。有膿腫者應(yīng)切開(kāi)引流。

六、預(yù)防措施

（一）控制傳染源

發(fā)現(xiàn)病人及時(shí)治療，并執(zhí)行隔離制度，以防病菌擴(kuò)散傳播。家畜、家禽中，特別是豬的排菌率高，且與病人菌型相同，是主要傳染源，要加強(qiáng)管理，嚴(yán)防其排泄物污染水源和食物。鼠類常攜帶人群致病型菌株，應(yīng)大力滅鼠。許多生物安全措施可以實(shí)現(xiàn)將初級(jí)階段的生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)（污染/感染）降到最低，見(jiàn)圖15-1。這些措施包括在進(jìn)入農(nóng)場(chǎng)或屠宰場(chǎng)環(huán)境之前，提供一個(gè)適當(dāng)?shù)牧茉　⑾静⒏鼡Q無(wú)菌衣、鞋。確保每個(gè)地方的豬都被安置在裝有嚙齒動(dòng)物和鳥(niǎo)類通過(guò)網(wǎng)的通風(fēng)口的豬舍中，保持農(nóng)村或屠宰場(chǎng)周圍的清潔。只允許基本車輛和游客如動(dòng)物飼料提供者來(lái)訪，有助于減少風(fēng)險(xiǎn)。另外，使用正確清洗及消毒過(guò)的設(shè)備。

（二）切斷傳播途徑

加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生，保護(hù)水源。避免食物和飲水被污染。冷藏食品應(yīng)加熱煮沸處理后才能食用。蒼蠅和蟑螂均可帶菌，并從糞便排出，傳播病菌，應(yīng)該大力消滅。

（三）注意個(gè)人衛(wèi)生

注意個(gè)人衛(wèi)生和飲食衛(wèi)生，飯前、便后洗手。不飲生水、生冷食物和未消毒乳類。避免與病人和有病的動(dòng)物接觸。

（張衛(wèi)東　王蒙　編　段廣才　審)

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