第十四章　沙門菌病

沙門菌病（Salmonellosis）分為兩類：①為人傳染給人，對人致病性強的傷寒沙門菌（Salmonella typhi）；甲、乙、丙型副傷寒沙門菌（S. paratyphi-A. B. C）引起的傷寒沙門菌病（typhoidal Salmonellosis）。②為非傷寒沙門菌（non-typhoid Salmonella）引起的非傷寒沙門菌病（non-typhoidal Salmonellosis），是人獸共患的傳染病。本章僅討論有關非傷寒沙門菌病（下簡稱沙門菌病）的幾個問題。

由沙門菌所致的疾病歷史悠久，自1885年首次被發現以來，遍布世界各地。沙門菌血清型有2500個以上，其中許多能在人和動物之間引起交叉感染，因其感染對人類、畜禽飼養業造成的危害，目前被廣泛重視。沙門菌是引起食源性疾病的主要病原之一。2000年以來，全球由沙門菌引起的食源性疾病呈不斷上升趨勢。在許多國家，沙門菌是引發食源性腸道疾病的主要原因。美國每年約120萬人感染沙門菌，死亡約450人，沙門菌感染占全部食源性疾病發病人數的9. 7%，死亡人數的30. 6%，占食物中毒病例的15%。2007年美國有15 600人因感染沙門菌住院治療，550人死亡，其中有4起沙門菌暴發波及美國多個州。2008年4月，美國發生圣保羅沙門菌（Salmonella saintpaul）導致的疾病暴發，從2008年4月至8月25日，43個州報告了1442例實驗室確診病人，是美國10年來最嚴重的沙門菌病暴發疫情。2008年丹麥暴發15年來最大規模的沙門菌病疫情，全國有3000～4000人受到感染，許多患者因出現嚴重腹瀉、發燒和腹痛等癥狀而住院治療，患者中兒童居多。中國CDC報告的2007年全國微生物引起食物中毒數據也顯示，由沙門菌引起的發病人數占全部病人比例達13. 8%，居首位。沙門菌還會通過各種媒介在國際各國之間進行傳遞，不僅造成人類的健康危害，也會影響畜牧業發展而帶來嚴重經濟損失，所以世界衛生組織和世界各國都極為重視，相繼建立了全球沙門菌監測網和各自的食源性疾病監測系統，控制沙門菌病發生與流行的重要性不言而喻。

第一節　病原學特征

沙門菌屬（Salmonella）細菌屬于變形菌門（Proteobacteria）、γ變形菌綱（Gammaproteobacteria）、腸桿菌目（Enterobacteriales）、腸桿菌科（Enterobacteriaceae），是棲生在人類、溫血及冷血動物腸道、食品及外環境的革蘭陰性桿菌，無芽胞，除少數菌（如雞白痢沙門菌、雞傷寒沙門菌）外，都具有周身鞭毛，能運動，需氧或兼性厭氧，在10～42℃皆可生長，以37℃最為適宜。在普通培養基上經18～24小時培養后形成無色半透明、表面光滑、濕潤、隆起的菌落，光滑型（S）菌在肉湯中呈均勻渾濁生長，而粗糙型（R）菌呈沉淀生長，通常從病人或帶菌者分離出的是光滑型。

一、沙門菌屬的分類與命名

沙門菌屬細菌分類復雜，分類系統和命名尚未完全統一。一般認為，根據生物化學性狀，沙門菌可分為豬霍亂沙門菌（Salmonella choleraesuis）和邦戈沙門菌（S. bongori）兩個種。其中豬霍亂沙門菌被WHO稱為腸道沙門菌（S. enterica）和腸道亞種（subsp. enterica），又根據表型和遺傳特性可分為6個亞種，即豬霍亂亞種（subsp. choleraesuis）、薩拉姆亞種（subsp. salamae）、亞利桑那亞種（subsp. arizonae）、雙相亞利桑那亞種（subsp. diarizonae）、豪頓亞種（Subap. houtenae）、因迪卡亞種（subsp. indica）。即沙門菌屬細菌共分為七個亞種，每個亞種又可按O、H抗原結構分成若干血清型。

目前世界上已經發現的沙門菌屬細菌的血清型在2500種以上。其中只對人致病的是少數，例如引起傷寒、副傷寒的沙門菌；還有很多是一些對動物致病，也可傳染給人類引起食物中毒或敗血癥的沙門菌，如鼠傷寒沙門菌、腸炎沙門菌、鴨沙門菌、豬霍亂沙門菌等。由于國際貿易交往和旅游事業發展，我國從人分離出的沙門菌屬細菌血清型不斷增加，目前我國各地報告分離出沙門菌屬的血清型有300多個。沙門菌屬細菌菌型繁多，抗原復雜，命名規律不一。其中有的以引起人或動物的某種疾病而命名，如鼠傷寒桿菌、腸炎沙門菌等；有的以首先分離出該菌株的地名而命名，如倫敦沙門菌、仙臺沙門菌等；有的按首次發現的人名命名，如魏爾笑（Virchow）沙門菌等；其余則以抗原式表示。

二、沙門菌屬細菌的血清型及其變遷

沙門菌引起的食物中毒在世界各國的各種細菌性食物中毒中常位列榜首，為此美國于1995年建立包括沙門菌在內的食源性疾病監測網絡，WHO也于2000年1月組建了世界衛生組織全球沙門菌監測網絡（WHO GSS），中國是最早加入的國家之一，2000年開始進行食品中沙門菌的監測，2005年中國CDC與美國CDC、WHO GSS合作，在中國建立了腹瀉病人沙門菌的監測系統，納入國家腸道傳染病監測體系。從近年監測資料看，全球最常見的沙門菌血清型是鼠傷寒和腸炎，而且腸炎血清型有超過鼠傷寒而位居第一血清型的趨勢。美國CDC 2009年報告指出，美國人源分離沙門菌屬細菌中，位居前四位的血清型分別為腸炎（Enteritidis）、鼠傷寒（Typhimurium）、紐波特（Newport）和爪哇那（Javiana），與1999年和2004年資料顯示鼠傷寒（Typhimurium）位居第一的血清型不同。而從美國1970—2009年整體來看，人源分離沙門菌屬細菌中，位居前四位的血清型分別為鼠傷寒（Typhimurium）、腸炎（Enteritidis）、海德堡（Heidelberg）和紐波特（Newport）。其中血清型比例增幅最大的是施瓦岑格隆德（Schwarzengrund），增幅125%，主要發生在2004年以后，2009年爪哇那血清型所占比例才超過海德堡，進入前四名。

在我國，部分地區收集的沙門菌屬細菌血清型也大多以腸炎沙門菌和鼠傷寒沙門菌為主，同時具有一些新的流行菌型。崔恩博、曲芬等人報告北京地區50年來沙門菌屬細菌的流行血清型變化發現，前40年血清型以鼠傷寒沙門菌（占28. 46%）、傷寒沙門菌（占24. 86%）、安哥拉沙門菌（占5%）、腸炎沙門菌（占2%）為主；后十年以腸炎沙門菌（占44%）、鼠傷寒沙門菌（占18%）和阿哥納沙門菌（占6%）為主。上海市對1999—2007年檢測的沙門菌分型數據庫的構成進行回顧性總結發現，腸炎和鼠傷寒沙門菌是腹瀉病例中始終呈優勢流行的血清型，在食品中分離構成也相對優勢。福建省是中國沙門菌腹瀉監測系統最早監測點之一，該省2006—2008年沙門菌監測3年結果表明，鼠傷寒、腸炎、傷寒、甲型副傷寒和豬霍亂是常見血清型，占77. 27%（136/176）。其中鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌是腹瀉患者糞便中檢出最多的2種血清型。重慶2007—2009年監測資料顯示在發現的19種沙門菌血清型中，鼠傷寒（占25. 31%）和腸炎（占24. 69%）沙門菌在感染病例中是優勢血清型，與上海沙門菌流行的優勢血清型類似。

此外，不同地區也有一些不同類型血清型分布，以及鑒定出一些國內少見和罕見血清型。如湖南省對2007—2010年從食品中分離的150株沙門菌屬細菌進行分析，發現34個血清型中，以德比沙門菌（30. 67%）為主，其次為阿貢納沙門菌（10. 00%）、瓦伊勒沙門菌（6. 67%）、鼠傷寒沙門菌（5. 33%）和湯卜遜沙門菌（4. 67%），這些血清型占沙門菌分離株的57. 34%。上海2007—2009年監測資料顯示除腸炎和鼠傷寒兩個優勢血清型外，其余常見的血清型還包括山夫登堡、阿伯丁湯卜遜和嬰兒等。沙門菌屬細菌血清型的變化可能與菌株播散和自然環境變化有關，隨著全球經濟、旅游業、畜牧業的發展，菌株變異可能性增大，這對諸多血清型沙門菌屬細菌的檢測和監測、對沙門菌病的預防和控制都提出了挑戰，應該引起足夠重視。

三、沙門菌屬的質粒圖譜、噬菌體分型和分子分型

（一）質粒圖譜

迄今為止，對沙門菌屬細菌質粒研究比較多的有耐藥性質粒（R質粒）和毒力質粒（VP）等，它們在沙門菌的耐藥、產毒素能力等方面起著極其重要的作用。沙門菌在分裂、繁殖時可將其攜帶的質粒傳遞給子代細菌，從而使同源性菌株具有相同的質粒類型。因此，對質粒進行DNA指紋圖譜分析有助于了解和鑒別不同標本來源的沙門菌同源性或傳染病的傳染源。研究沙門菌屬R質粒的遺傳學特點，不僅有助于探明該菌的耐藥機制，也可以為傳染源的追蹤和傳播途徑分析提供信息。研究表明，S. typhimurium耐藥流行株質粒的瓊脂糖凝膠電泳譜有很大相似性，每株均有5～6條電泳位置相同或稍不同的質粒帶，而耐藥非流行株僅有一條質粒帶。許多報道認為，在一次流行中分離出的病原菌其所帶質粒具有同源性，有學者認為該質粒起源于同一祖先，并高度保守。

利用現代分子生物學技術的細菌質粒指紋圖譜方法不僅包括細菌質粒DNA的瓊脂糖凝膠電泳，也包括利用限制性核酸內切酶對質粒DNA進行酶切分析的酶切圖譜。在質粒的分子質量相同而堿基序列不同時，用限制性核酸內切酶分析能夠精確予以區分。質粒指紋圖譜分析作為一種研究沙門菌流行病學相關性特征的方法是可行的。

（二）噬菌體分型

用噬菌體分型技術可以把同一血清型S. typhimurium分成不同噬菌體型。50年代Callow用21個噬菌體將S. typhimurium分成34個噬菌體型。1977年Anderson們用34個噬菌體把S. typhimurium分成207個噬菌體型。WHO腸道細菌噬菌體分型中心于1987年建立了S. enteritidis的噬菌體分型系統，對歐美有增加趨勢的S. enteritidis進行噬菌體分型，從全世界角度監測該菌擴散廣度。1989年英國沙門菌食物中毒76%為S. enteritidis所致，其噬菌體型80%為4型，而美國主要的噬菌體型為8型。同年日本分離到的S. enteritidis的噬菌體型別60. 2%為34型，16. 1%為4型；1990年日本分離到的S. enteritidis的噬菌體型54. 6%為4型，35. 2%為34型。噬菌體分型在調查傳染源和傳播途徑中發揮了一定作用。隨著現代分子生物學技術的發展，越來越多的分子分型方法被用于沙門菌病的分子流行病學研究。

（三）分子分型方法

建立快速、敏感的分子分型技術對沙門菌病傳染源、傳播途徑的追蹤、暴發疫情的鑒定、疫情的有效控制等具有重大意義。近年發展起來的食源性致病菌的分子分型技術手段很多，有多位點序列分析（multilocus sequence analysis，MLST）、脈沖場凝膠電泳（pulsed-field gel electrophoresis，PFGE）、多位點串聯重復序列分析（multiple-locus variable number tandem repeats，MLVA）、單核苷酸多態性分析（single nucleotide polymorphism，SNP）、病原菌基因組分析及限制性片段長度多態性分析（restriction fragment length polymorphism，RFLP）、擴增片段長度多態性分析分析（amplified fragment length polymorphism，AFLP）等。以上方法各有優缺點。其中AFLP和RFLP簡便易行、成本低且敏感性好，缺點是重復性較差，不利于實驗室間交流共享數據。MLVA是以PCR為基礎的多位點可變數串聯重復分析分型方法。所有的細菌基因組序列都不同程度的包含串聯重復，這取決于菌種的不同。Torpdahl M等用MLVA方法確認丹麥一次鼠傷寒沙門菌感染暴發的傳染源：一株來自同一地區的豬和其所在的屠宰場的鼠傷寒沙門菌與人群暴發的分離株屬相同的MLVA型，且病人有接觸史；隨后來自這一地區的豬肉馬上被阻止進入市場，有效地控制了疫情的蔓延。MLVA所需成本低，對鼠傷寒沙門菌、傷寒沙門菌和噬菌體型DT104沙門菌具有極好的分辨力，可對相同的PFGE型進一步的分型，且可在短時間內處理大量樣品。但是，MLVA也存在一定的不足，并不總能分辨PFGE型不同的菌株，比較不同實驗室間的結果數據需要嚴格的標準化。

MLST作為一項新技術正逐漸被用于分子分型。它是通過選用多個看家基因位點進行序列分析，根據每個看家基因位點生成的等位基因譜將屬于同一屬的細菌分為不同的序列型。目前，關于病原菌的MLST數據庫已經建立，其中包括腸道沙門菌。兩個最主要的MIST數據庫分別是愛爾蘭庫克大學（http：// mlst. ucc. ie）和牛津大學（http：//www. pubmlst. org）的數據庫。MLST基于核酸序列測定技術，通過測定基因序列的變化反映菌株之間的進化關系，每種細菌的等位基因信息可通過互聯網使其全球標準化，具有快速、實驗結果可比性高和分辨水平高等優點，但其缺點是測序成本較高，影響其推廣普及。

PFGE技術具有極高的再現性和分辨率，是病原微生物分子分型的金標準。PFGE技術缺點是成本較高，結果是電泳帶型，容易受人為等多種因素的影響，尚未制定嚴格的、統一的國際命名標準等，不利于各實驗室間交流、共享數據。但對于沙門菌屬細菌而言，已經有大量的沙門菌PFGE圖譜收入美國CDC于1996年建立的食源性疾病監測的分子分型網絡，即PulseNet（食源性疾病病原菌分子分型國家電子網絡），并制定了沙門菌等常見病原菌的PFGE標準方法，該網絡通過電子數據庫提供的關鍵數據，可以對DNA圖譜快速比較、早期識別和及時調查疫情。我國也于2004年成立了PulseNet China，即中國細菌性傳染病分子分型實驗室監測網絡，正式加入PulseNet，建立了中國疾病控制系統在病原菌監測領域技術進步和科學發展的平臺，相信這一平臺的建立將加速沙門菌屬細菌分子分型技術的應用，為沙門菌病的預防控制提供有利的科學依據。2009年陳春霞等利用PulseNet China平臺，應用了標準化的PFGE分子分型方案，對中國1979—2005年六省分離的傷寒沙門菌進行PFGE分型，初步建立中國傷寒沙門菌的數據庫。

四、沙門菌屬細菌對抗生素的敏感性

抗生素如氨芐西林、氯霉素、四環素和復方新諾明等是治療沙門菌病的傳統藥物。自20世紀80年代末期出現對以上藥物耐藥的多重耐藥性（Multidrug resistance，MDR）沙門菌株后，喹諾酮類藥物成為治療該病的一線藥物，但隨著該藥在臨床及畜牧業中的廣泛持續應用，耐喹諾酮類藥物菌株也隨之出現。長期以來以治療、預防疾病和促進畜禽生長為目的，抗生素在畜牧業的濫用，已經引起人們普遍關注。研究表明耐藥菌可直接或通過食物鏈間接感染人，并可通過食物鏈將相同抗藥性傳遞給人體病原菌甚至腸道益生菌。因此，不管是從臨床治療角度，還是從控制多重耐藥性傳播的角度，作為人獸共患病病原體的沙門菌，它的耐藥性的出現及呈現的上升趨勢已經成為目前人們關注的重要公共安全問題之一。

美國CDC報告指出2009年當年分離的40 828株人源沙門菌屬細菌中，1. 8%的非傷寒沙門菌對萘啶酸耐藥；3. 4%的非傷寒沙門菌對第三代頭孢類抗生素頭孢曲松耐藥，其中最常見的血清型是鼠傷寒和海德堡，分別占32%和24%；對兩種及以上抗生素耐藥的非傷寒沙門菌占13%；對三種及以上抗生素耐藥的非傷寒沙門菌占9. 5%，其中鼠傷寒血清型占28%，海德堡占26%，紐波特占7. 6%；50%的鼠傷寒沙門菌呈現多重耐藥，即對三種及以上的抗生素耐藥。

我國沙門菌屬細菌耐藥情況存在一定地區差異，但總的耐藥情況不容忽視。2007—2009年浙江省余姚市感染性腹瀉的沙門菌監測結果發現，18株沙門菌中有7株耐藥菌，其中單耐藥菌1株，多重耐藥菌6株，1株鴨沙門菌對9種抗生素耐藥。2008年夏季對北京市6家醫院的沙門菌腹瀉監測結果分析發現，38株沙門菌對萘啶酸的耐藥率達到了65. 69%，對頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟等藥物尚敏感。江蘇省2004—2009年兒童腹瀉患者糞便中分離的80株沙門菌雖然均對亞胺培南、美羅培南敏感，但對其他抗生素有不同程度的耐藥。其中66株沙門菌為多重耐藥菌株，17株為可疑產β-內酰胺酶（ESBLs）菌株，8株為可疑產頭孢菌素水解酶菌株，鼠傷寒沙門菌的多重耐藥率明顯高于其他血清型的沙門菌。2006—2008年福建省沙門菌監測結果分析表明，176株沙門菌多數菌株對磺胺、萘啶酸、甲氧芐啶、復方新諾明、鏈霉菌、四環素、氨芐西林耐藥，鼠傷寒菌是耐藥嚴重的血清型。60株鼠傷寒菌對15種抗生素均有不同程度的耐藥，以磺胺耐藥率最高（91. 67%），其次為四環素、鏈霉素、萘啶酸、甲氧芐啶、復方新諾明、氨芐西林（均＞70%以上），腸炎沙門菌對磺胺耐藥率最高（90%），對萘啶酸、四環素、鏈霉素和氨芐西林也有較高耐藥率（50%～83. 33%）。

沙門菌屬細菌的耐藥機制復雜多樣，且多是共同作用發揮導致細菌多重耐藥，其中主要機制大致可分為以下幾類。①主動流出泵機制：細菌細胞膜上有一種特殊膜轉運蛋白，當細胞內藥物濃度達到一定濃度時，可激活調節基因促進膜轉運蛋白表達增加，使得細菌細胞膜的外排能力增強，將細胞內的藥物排出，此機制引起的耐藥性無藥物特異性。目前已經在沙門菌屬細菌中發現AcrAB-TolC、AcrEF等多個外排泵系統，與細菌的多重耐藥性相關。②細胞膜的通透性改變：細菌外膜上的某些膜孔蛋白的表達量降低，使得細胞對抗生素的通透性下降，從而為細菌對多種抗生素的耐藥性。已證實沙門菌膜孔蛋白和抗生素的耐藥存在密切聯系。③對抗生素的酶解作用：沙門菌會產生各種水解抗生素的酶，如臨床常見的產β-內酰胺酶的沙門菌對β-內酰胺類抗生素耐藥。④抗生素作用的靶位改變：如喹諾酮類藥物作用的靶位基因突變，即DNA旋轉酶（GyrA和GyrB）和拓撲異構酶Ⅳ（ParC和ParE）的編碼基因發生突變，與沙門菌對喹諾酮類藥物耐藥性有關。⑤可移動遺傳元件介導的耐藥性：含有耐藥基因的可移動遺傳元件，如質粒、轉座子、整合子、插入序列等，在病原體和環境菌中都普遍存在，它們能通過結合、轉導等作用在不同的菌株之間傳播耐藥性，成為沙門菌屬細菌產生多重耐藥性的重要機制之一。

第二節　流行過程

一、傳染源

被感染的動物或人都可能成為沙門菌病的傳染源。除了畜牧業中感染沙門菌的病畜、帶菌禽畜等動物，寵物也可能成為沙門菌病的傳染源。由于沙門菌感染貓、狗、家禽、爬行動物比較常見，由寵物引起的人類沙門菌傳染已成為一個較受關注的問題，特別是對于兒童健康尤為重要。美國曾調查報道因接觸糞便中含大量沙門菌的爬行動物，如寵物小鼠、大鼠和倉鼠等，增加了沙門菌病的患病危險。沙門菌屬感染結果與細菌的毒力和宿主的健康狀態有關，如果攝入的菌量較少，健康人可能成為無癥狀的健康攜帶者，從而成為沙門菌的傳染源，其排出的細菌可隨糞便進入環境中污染水體和食品，或通過日常生活接觸而造成疾病傳播。從事飲食、服務行業的病人和帶菌者因有機會造成食物和環境的污染更是重要的傳染源。

二、傳播途徑

人類感染沙門菌病的途徑，多通過被沙門菌污染的食品（肉類、蛋類及其制品）、接觸染菌動物或人傳染給人等形式，主要見于以下幾種傳播途徑。

（一）食物傳播

作為最常見的食源性疾病的病原體，沙門菌感染暴發大多數與食品有關，最常見的是家禽、雞蛋等動物性食品和生吃的水果蔬菜，可具體分為肉類及其制品的污染、蛋及其制品污染、飼料的污染和蔬菜的污染等。沙門菌常見污染食品在美國主要為雞蛋類，而在日本常見魚類，與各國飲食習慣等因素不同有關。

福建省2000—2002年食品中沙門菌的監測與分析發現共檢測978份食品，沙門菌的總檢出率為6. 44%，5類食品沙門菌陽性率最高為生肉、其次為水產品、蛋，而熟肉和生牛奶中未檢出沙門菌。2005年河北省6個市的生肉、水產品和奶粉共387份食品中分離到81株沙門菌，分離率為20. 9%，其中255份生肉樣品中檢出率達23. 9%；96份水產品中檢出沙門菌20株，檢出率達20. 8%；奶粉中未檢出沙門菌。樊永祥、劉秀梅利用國家食源性疾病監測網2004年數據，對常見餐飲食品原料中沙門菌的定量風險評估結果表明，夏秋季節熟肉制品導致沙門菌中毒的致病概率約為0. 20，遠遠高于生肉制品；盡管禽肉的污染水平高于畜肉，但是由于消費量和陽性率的影響，其致病概率為9. 11×10-6，低于畜肉（3. 14×10-5），均非常低。因此沙門菌污染食品導致的食源性疾病的發生概率最終取決于食品的膳食消費量和入口前致病菌的繁殖水平。

（二）水源傳播

沙門菌通過動物和人的糞便污染水源，飲用被污染的水可發生感染。

（三）直接接觸或通過污染用具傳播

沙門菌可因與病人直接接觸或通過污染用具傳播。

此外，某些特定環境中可普遍存在沙門菌屬細菌污染，如畜場、肉店的排水溝和拖把、廁所的下水和鱔魚養殖池的水和泥土中都曾經檢出沙門菌屬細菌。另外，當醫院內發生沙門菌病時，由于隔離消毒不嚴，可導致院內沙門菌病持續流行。可見，沙門菌在人、動物和環境間循環生息，借畜禽肉及其制品、蛋類及其制品、飼料以及蔬菜等傳染給人、動物，從而導致沙門菌病在人、畜發生或流行，乃至引起暴發性流行。

三、人群易感性

人群對沙門菌屬細菌普遍易感，且可重復感染。沙門菌侵入機體是否發病與下列因素有關：①細菌侵入機體的途徑和數量。一般侵入機體的菌量越多越易發病；②機體的抵抗力。包括遺傳因素、年齡、健康狀況和后天免疫等；③入侵沙門菌的菌型與毒力。毒力強的菌株更易致病。

第三節　流行特征

我國非傷寒沙門菌感染占急性胃腸炎的比例與發達國家類似，但病死率可能低于美國和新西蘭。毛雪丹等用文獻綜述法估計我國食源性非傷寒沙門菌病疾病負擔，結果發現2000—2009年每年因非傷寒沙門菌導致急性腹瀉823. 5萬人次，導致急性胃腸炎病例估計為987. 4萬人次。估計我國食源性非傷寒沙門菌病每年發病約903. 5萬人次，每年死亡估計792人。提示在我國非傷寒沙門菌是重要的食源性致病菌，造成較重的疾病負擔。

一、地區分布

非傷寒沙門菌導致的沙門菌病在全球各地都有發生。對我國食源性疾病監測網中2003—2007年覆蓋我國9～16個省的細菌性食源性疾病報告資料進行分析發現，監測報告的1060起細菌性食源性疾病事件中，沙門菌是細菌性食源性疾病的第二主要病原體，涉及中毒事件109起，發病人數379人，住院1867人。其中東部地區的報告發病率顯著高于中、西部地區，北京、上海、廣西的發病率最高。這種現象可能與東部地區的經濟水平較高，食源性疾病的報告率較高有關，也可能與東部地區人群生食水產品的概率較高，因此感染食源性病原菌（如副溶血性弧菌）的風險較高有關。

二、時間分布

沙門菌病一年四季均可發生。美國沙門菌病發病時間以7～10月為最多，約占全年半數以上。日本沙門菌食物中毒發生也以8月為高峰。我國沙門菌食物中毒也以夏秋季發生為最多。2007—2009年重慶市沙門菌監測結果表明，162例沙門菌病例中，5～8月發病126例，占總發病數的77. 78%。2003—2007年全國細菌性食源性疾病報告資料分析表明，5～9月份發病人數明顯高于其他月份，這與夏秋季節溫度、濕度偏高，細菌易繁殖，食物容易腐敗變質有關。

三、人群分布

從出生后2天到65歲以上老人均可發生沙門菌病。2007—2009年重慶市沙門菌病發病年齡在4月齡至82歲，各年齡組均有病例，發病最多的為30～40歲年齡組，占總發病數的22. 84%（37/162）。美國1981—1984年沙門菌病發病年齡以0～4歲為最多，其次為65歲以上老人，再次為30～39歲和20～24歲年齡組。嬰幼兒和老人發病率高，可能是由于免疫功能不佳所致。

從事各種不同職業、男女兩性均可發生沙門菌病。2007—2009年重慶市162例沙門菌病病例中，發病數最多的是農民（占17. 28%），其次為工人（占12. 35%）、學生（占10. 49%）、干部職員（占10. 49%）、退休人員（占10. 49%）。沙門菌病發病男女比為0. 82∶1。旅行者感染沙門菌病的危險較高，在衛生條件不良的地區旅行的旅行者，如不注意飲食衛生容易患病。

第四節　預防控制

世界各國采取多種方法防止沙門菌污染和預防沙門菌病，如建立全球沙門菌監測網絡（WHO GSS）和食源性疾病病原菌分子分型電子網絡（PulseNet）等。美國采取的從農場到餐桌的一系列預防措施已經明顯降低了包括沙門菌病在內的食源性疾病的發病率和病死率。中國分別從2000年和2005年開始進行食品和腹瀉病人沙門菌的監測，并于2004年成立了PulseNet China，完善和堅持以上監測系統的工作將為沙門菌的預防和控制提供有力保障，另一方面，對動物的感染、動物類食品和外環境污染的預防也應引起足夠的重視。

（一）加強衛生知識宣傳教育

加強針對廣大群眾的衛生知識宣傳教育，不吃不潔、腐敗、變質食物；禁止食用病畜、病禽；食用必須煮熟，不吃未經合理烹飪的食物；不喝生水、生熟分開；養成良好的衛生習慣，如飯前便后洗手等；還要注意食品的貯藏衛生，防止塵土、昆蟲及其他不潔物污染食品；提高廣大群眾自我防病意識和衛生防病能力。

（二）控制傳染源，加強傳染源管理

對急性期患者應予隔離；妥善處理患者和動物的排泄物，保護好水源；加強帶菌者管理，定期對食品加工、出售人員、飲食行業和托幼人員體檢和便檢，發現帶菌者予以治療和管理；預防醫院內感染，加強醫院消毒、隔離制度，特別是產房、兒科病房和傳染病病房，防止病房內流行，一旦發現，要徹底消毒。

（三）切斷傳播途徑

1.防止沙門菌污染食品

首先從食品生產開始，要加強對食品生產企業的衛生監督，包括以下幾個方面：①屠宰場的衛生管理：對牲畜的屠宰要定期進行衛生檢查，屠宰過程要遵守衛生操作規程，以避免腸道細菌污染肉類。②畜禽舍環境衛生與科學飼養管理：防止畜禽沙門菌的感染發病與流行。③畜禽舍、食品工廠、食品倉庫、副食商店、廚房、食堂等地的防鼠滅鼠是預防沙門菌病的重要措施。④病死畜禽肉無害處理：嚴禁病死的畜、禽肉類制成食物。⑤加強畜禽、飼料進出口檢疫，是預防國際間沙門菌病的傳播與流行的重要對策。⑥強化禽蛋加工作業的衛生指導，做好蛋的洗消，是減少蛋類污染的重要措施。⑦檢查管理帶菌者，定期對食品加工制作、出售人員進行體檢，發現帶菌者及時治療與管理。⑧加強食品衛生檢疫，防止被沙門菌感染或污染的畜、禽肉進入市場，加強肉類、牛奶等食品在儲藏、運輸、加工、烹調或銷售等環節衛生管理。其次，要控制食品中沙門菌的生長繁殖。要求集體食堂、食品銷售網點對食品低溫儲存，生食品及時加工，加工后的熟食品應盡快降溫，低溫儲藏并盡可能縮短儲存時間。最后，食用前要徹底殺滅沙門菌。加熱殺死病原菌是防止食物中毒的關鍵措施。各種生食品食用前要蒸熟煮透；生吃食品食用前要洗凈、消毒；剩飯菜要冷藏，冷藏時間過久不宜再吃，剩余飯菜和存放大于4小時的熟食或肉制品食用前應充分加熱消毒等。

2.防止沙門菌污染水源和環境

城市污水無害化處理、保護水源、消滅蒼蠅、蟑螂和老鼠等環境衛生措施，以及搞好食堂衛生，健全和執行飲食衛生管理制度等都是切斷沙門菌污染食品的必要措施。

（四）保護易感人群，加強特異性預防

預防接種是控制人和動物沙門菌病的有效措施，預防沙門菌病疫苗的研究與實踐一直從未間斷，近年來國內外均有較大進展。做好動物免疫接種工作可降低畜禽感染及畜禽產品的污染，從而降低人群中沙門菌病的概率。動物疫苗方面，有針對雞沙門菌病的減毒活菌苗、滅活菌苗，有針對牛沙門菌病的牛副傷寒疫苗等。人用減毒沙門菌疫苗經過近20多年的發展證明，活疫苗比滅活苗更安全、有效，目前將減毒沙門菌的菌株作為其他疫苗的載體研究令人矚目，具有廣闊的應用前景。

（五）避免耐藥沙門菌株增多

禁止將與人有關的抗生素用于畜牧業，避免沙門菌屬細菌耐藥性的增加。耐藥沙門菌的增多不僅將給人類沙門菌病的治療和控制帶來困難，也會增加其他腸道致病菌獲得耐藥性的機會，目前越來越多的國家已經認識到抗生素濫用于動物養殖等對人類健康的威脅，如歐盟、美國等均已采取措施限制或者禁止某些抗生素用于動物，以保證抗生素的有效性，保護人類和動物的健康。

第五節　臨床特征與治療要點

一、臨床特征及鑒別診斷

（一）臨床特征

沙門菌病是一種重要的人獸共患病，主要包括人和動物胃腸炎（食物中毒）、敗血癥和局部感染化膿等多種形式，其臨床表現復雜多樣。

1.胃腸炎型（食物中毒）

沙門菌侵入機體后，主要在回腸末端、盲腸及結腸內繁殖，再侵入腸黏膜上皮細胞引起炎癥反應。該型是最常見的臨床類型，約占75%，多由鼠傷寒、豬霍亂及腸炎沙門菌引起。表現為潛伏期短，起病急，感染后通常8～48小時發病，起病初多為惡心，面色蒼白，頭痛，乏力等，繼之出現腹痛、腹瀉、嘔吐癥狀，腹痛部位一般在右下腹部或限于臍周圍，腹瀉每日3～5次至數十次不等，大便呈黃綠色水樣便，量多，很少或沒有糞質，有惡臭，可帶膿血和黏液，體溫升高至38～39℃，重者可出現寒戰、驚厥、甚至昏迷和痙攣。該型病情輕重差異可以很大，輕者無發熱，僅有輕度腹瀉，重者也可表現為高度脫水霍亂樣重病例，或類似中毒性菌痢的病例。一般情況下該病病程短，持續2～4天，一周以上者少見。此型是成年人多見的病型，死亡率低，死者多為年老體弱者。

2.類傷寒型

多由豬霍亂及鼠傷寒沙門菌引起。潛伏期平均3～10天，臨床癥狀與傷寒相似，但病情和經過均較傷寒為輕。熱型呈弛張熱或稽留熱，亦可有相對緩脈，但皮疹少見，腹瀉較多，由于腸道病變較輕，形成潰瘍較少，故很少發生腸出血和腸穿孔。偶然可由胃腸炎型表現開始，繼而出現傷寒的臨床癥狀。病程一般1～3周。

3.敗血癥型

此型感染較嚴重，多由豬霍亂沙門菌、鼠傷寒沙門菌等引起。多見于嬰幼兒、兒童及兼有慢性疾病的成人。病菌進入腸道后迅速侵入血液，在機體不同部位引起化膿性病灶，起病多急驟，有畏寒、發熱、出汗及輕重不等的胃腸道癥狀。發熱可持續1～3周，如并發局部化膿病灶，則發熱可遷延數月，或有反復急性發作，熱型不規則。病原學檢查血培養陽性率高而大便培養常陰性。有報道醫院發生新生兒（生后1～12天）敗血癥型沙門菌病，起病急，癥狀迅速加重，表現循環不良和全身中毒癥狀，高熱，雙下肢大腿內側至臍間皮膚發紅，似丹毒樣紅斑，伴有黃疸、休克、肺炎與腦膜炎。

4.局部化膿感染型

多見于C組沙門菌感染。患者在發熱階段或退熱后，出現一處或幾處局部化膿病灶，以支氣管肺炎、肺膿腫、胸膜炎、心內膜炎、肋軟骨局部膿腫及肋骨骨髓炎等較為多見，亦可發生腦膜炎、脾膿腫及膽囊炎等化膿性病灶。發病前可無敗血癥癥狀，無胃腸炎或全身癥狀。

以上幾種臨床類型不易明確劃分，常互相重疊，如胃腸炎可伴發或繼發敗血癥，敗血癥并發局部化膿灶，局部化膿灶亦可繼發敗血癥。

近年我國非傷寒沙門菌引起的醫院嬰幼兒腹瀉患者增多，應引起足夠重視。醫院內嬰兒室、兒科、婦產科、婦幼保健所（院）、療養院等醫療保健機構與一般社會不同，是容易發生沙門菌病流行的特殊環境。這些環境的患者多有基礎疾病，加上年齡、免疫功能不全等原因，對沙門菌的易感性高，暴露頻度和感染危險度也高。醫院內發生沙門菌病感染或流行，第一可通過共同飲食，短期內引起食源性暴發。第二可通過產婦和新生兒，產婦為腹瀉病人或帶菌者，分娩時新生兒在產道感染了沙門菌而發病，之后通過醫護人員或陪住人手傳給同病房其他新生兒，如患者排泄物污染了外環境，消毒隔離又不徹底，可持續流行。如某縣醫院兒科病房在住院689名患兒中發生嬰兒沙門菌病210例，發病率為30. 48%，死亡25例，病死率為11. 9%，流行6個月（1987年11月至1988年4月）之久，后經封閉病房徹底消毒后疫情得以控制。第三可通過其他途徑發生院內感染。如江西省兒童醫院于2004年4月至2009年12月收治兒童沙門菌腸炎病人80例，其中7例為院內感染，1例因尿道下裂術后沙門菌感染死亡。

（二）鑒別診斷

胃腸炎型沙門菌感染應與急性細菌性痢疾、急性出血壞死性小腸炎、葡萄球菌性食物中毒、變形桿菌食物中毒、嗜鹽桿菌食物中毒等相鑒別；類傷寒型、敗血癥型應與傷寒、副傷寒和其他細菌引起的敗血癥相鑒別；沙門菌引起的局部化膿感染型與其他細菌所致者，臨床上很難區別，須通過局部病灶膿液培養來鑒別。

（三）實驗室檢查

非傷寒沙門菌病的確診有賴于流行病學特征、臨床表現和實驗室診斷。實驗室檢查可包括以下幾項：

1.血常規白細胞數多在正常范圍內，但敗血癥型及局部化膿感染型，白細胞總數升高，中性粒細胞也增多。

2.病原學檢查具有確診價值　取患者嘔吐物、糞便、血液或局部病灶的膿液進行培養，可發現病原菌。在應用抗生素前或病程早期培養，其陽性率高。

3.血清學檢查　患者血清對病原菌或密切相關菌種的菌體抗原（“O”抗原）的凝集效價增高，如大于或等于1∶160，或雙份血清效價增高達4倍以上者有診斷意義。由于臨床實驗室沙門菌抗原種類有限，故實用價值不高。

二、治療要點

（一）一般治療和對癥支持治療

患者宜臥床休息，床邊隔離。進食易消化的流質或半流質食物，等病情好轉后才逐漸恢復正常飲食。積極進行對癥處理。嘔吐、腹痛明顯者可給予阿托品0. 5mg皮下注射或口服普魯辛15～30mg。劇烈嘔吐不能進食或腹瀉頻繁者，應靜脈滴注生理鹽水或5%葡萄糖生理鹽水。有酸中毒和休克表現者，應給予補堿及抗休克治療。對重癥患者、嬰幼兒、營養不良及年老體弱者要加強支持療法，必要時輸血、血漿或氨基酸。

（二）病原治療

單純胃腸炎型一般不需應用抗生素治療。因為應用抗生素不能改變病程，反而易促使腸道耐藥菌株產生，使排菌時間延長。重癥患者、老人、嬰幼兒、營養不良患者或類傷寒型、敗血癥型、局部化膿感染型或伴有并發癥者，則必須應用抗生素治療。由于沙門菌特別是鼠傷寒沙門菌多重耐藥者較多，故最好參考藥敏結果來選擇有效的抗菌藥物。一般可選用氟喹諾酮類（諾氟沙星、依諾沙星、環丙沙星等）、氯霉素、氨芐西林、復方磺胺甲唑等，對嬰兒、免疫缺陷者及院內感染者，可用第三代頭孢菌素（如頭孢曲松鈉、頭孢噻肟）或環丙沙星治療，療程2周。對骨髓炎、膿胸、關節炎等局部感染，除應用抗生素外，應同時行外科引流治療。

（朱靜媛　編　段廣才　審)

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