第四節　睪丸的下降和腹股溝疝

一、睪丸的下降

胚胎早期，睪丸位于腹后壁脊柱兩側，居腹橫筋膜與腹膜之間，睪丸末端有一索狀結構稱睪丸引帶(gubcrnadum testis)，連于未來的陰囊底部。隨著胚胎發育睪丸逐漸下降，于胚胎第3月時已達髂窩。與此同時腹膜生出一囊狀突起，隨后經未來的腹股溝管伸入陰囊，稱腹膜鞘突(vaginalis processus of peritoneum)，至胚胎第4月末，睪丸已達腹股溝管腹環處，以后睪丸攜帶由中腎管(Wolff管)演化來的附睪、輸精管及其血管等，以靶突為引導，并在它的后方，經腹股溝管越過恥骨支前方下降入陰囊，鞘突從兩側和前方包繞睪丸。引帶在發育過程中逐漸消失。睪丸降入陰囊后鞘突與腹膜腔的通道，即從腹股溝管腹環至陰囊內睪丸上端的一段鞘突腔閉鎖形成索狀，即未來精索內鞘突剩件，而包被睪丸的鞘突即形成睪丸鞘膜(tunica vaginalis of testis)，其內腔即睪丸鞘膜腔(cavity of tunica vagenalis)(圖3-9)。

正常胎兒9個月時睪丸已降入陰囊。出生時睪丸如未降入陰囊，則為隱睪癥(cryptorchidism)。睪丸可滯留于其下降途中的任何部位，多數是在腹環、腹股溝管或皮下環處(圖3-10)。隱睪所處環境溫度較陰囊為高，影響精子的發育，雙側隱睪常引起男性不育癥。

腹膜鞘突上段出生時如仍未閉鎖，腹膜腔與睪丸鞘膜腔相通，則可成為先天性(交通性)睪丸鞘膜積液，也可能并發先天性腹股溝斜疝。若鞘突上端閉鎖，不通腹膜腔，而下端與睪丸鞘膜腔相通，則成為嬰兒型鞘膜積液。若鞘突的某一段未閉鎖，但與腹膜腔和睪丸鞘膜腔均不相通，則成為精索鞘膜積液(圖3-11)。

二、腹下壁層次與陰囊層次的關系

由于胚胎時期睪丸自腹后壁下降，穿過腹股溝管而到達體腔外。在下降過程中將腹壁的結構一起推向內下面形成陰囊，故陰囊的層次與腹壁的層次密切相關(圖3-12)。

三、腹股溝疝

(一)腹股溝區的薄弱因素

腹股溝韌帶上方和后方都存在薄弱因素。

1.腹股溝韌帶上方薄弱區

總的特點是:腹股溝區腹壁肌性成分缺乏，腱膜增加。具體結構特征如下:

(1)腹外斜肌層為腱膜性成分，淺環處腱膜缺失。

(2)腹內斜肌和腹橫肌的弓狀下緣與腹股溝韌帶內側半段之間留有間隙，容納精索(子宮圓韌帶)，若弓狀下緣不能達到精索和精索被膜的上緣，則薄弱更加明顯。Anson等指出，兩肌發育良好可阻止直疝者僅26%，62%兩肌之一發育不良或不達精索上緣，12%則兩者均不能提供支持; 36.8%腹內斜肌附著點高，收縮時未能關閉間隙者，腹直肌外側的直疝三角(Hesselbach三角)將僅有腹橫筋膜防護。Andrew認為腹內斜肌附著點高是促成直疝的重要因素。

(3)雖然腹橫筋膜在腹股溝區增厚并成為腹股管后壁，但強度上不如肌和腱膜。

(4)腹膜鞘突的近側段常仍存在。通暢的先天性腹膜囊比想象中的要多，女性8%～10%有Nuck管，男性30%～40%有通暢的鞘突，甚至股環處也有先天性的腹膜囊(股囊)存在。

2.腹股溝韌帶后方結構的薄弱因素

(1)股環口僅由疏松結締組織覆蓋。

(2)股管有相當一部分前壁見于隱靜脈裂孔內，淺層結構為篩筋膜，無肌性防護。

(3)腹股溝鐮止點窄，離恥骨梳韌帶遠; McVay認為這是產生股疝的主要原因。

(4)女性股環相對較大。

(二)阻止疝形成的防護因素

盡管腹股溝區腹壁的確在解剖上存在著薄弱環節，事實上，當腹壁肌收縮逼迫腹腔臟器向這一薄弱區域沖擊時，同時會使腹股溝管變為窄細，或關閉其環口，構成阻止疝形成的防護因素。這些因素如下:

1.腹股溝管斜貫腹壁，其淺環和深環不在同一平面，也不互相重疊。腹內壓增高時，向腹股溝區腹壁沖擊的腹腔臟器，即使腹股溝外側窩緊抵腹股溝管深環，同時也迫使腹股溝管后壁向前壁靠攏，腹股溝管因而變窄，阻止腹腔內容物經此處突出。

2.腹外斜肌腱膜的內側腳和外側腳在肌收縮時會變得堅挺，同時由于腳間纖維對內側腳、外側腳的約束，淺環不致輕易被擴大。

3.腹內斜肌收縮時，其弓狀下緣縮短并下降，猶如半個括約肌，致腹股溝管的上下徑變小，起著掩蔽器樣作用;人體直立時腹內斜肌處于持續收縮狀態，具有保護和支持作用。

4.腹內斜肌弓狀下緣外側段收縮降下，促使深環的上緣及外側緣向下內側方移位(閥門作用);腹橫肌收縮時窩間韌帶上提，使深環的內側緣和下緣向上外側方移動(滑瓣作用)。兩者合為快門作用，能使深環轉趨高位和變小，腹腔內容物因而不易疝入。

5.正常解剖學狀態下，腹橫肌弓狀下緣稍高于深環，肌收縮時腹橫肌弓狀下緣下降、深環的上移，使得腹橫肌也能遮擋深環，起到保護作用。

6.提睪肌的收縮導致精索和精索被膜增粗，能更大程度地充盈腹股溝管，起到如同瓶塞樣的作用。

7.淺環后方有腹股溝鐮及腹橫筋膜屏護;深環前方有腹內斜肌和腹橫肌屏蔽。

8.腹股溝區的腹橫筋膜較厚。

股環的防護因素很少。除了附著至恥骨梳韌帶的腹股溝鐮可成為屏護結構外，腹橫筋膜對它也不能進行保護，這是因為腹橫筋膜已向下參與構成股鞘的緣故。一旦股疝推開了腹股溝鐮而進入股管，疝囊頸將被鉗制在由陷窩韌帶、腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶和股鞘前衛隔所圍成的環口(疝環)中。這些結構均甚堅強，不會退讓，因而易于造成股疝嵌頓絞窄。

(三)腹股溝疝的形成機制

腹壁強度與作用于腹壁壓力對比是決定能否出現疝的基本因素。

除上述結構方面的因素外，營養狀況、體力勞動、妊娠、快速減肥、甚至遺傳等因素也與疝的形成有關。例如，腹股溝區結締組織內膠原纖維量減少，影響疝的形成和復發。文獻報道，疝囊組織合成前膠原的重要成分羥脯氨酸有顯著減少，腹直肌筋膜組織培養中成纖維細胞也減少30%;這些說明，發育不全或彈力纖維生成缺乏，都會使筋膜和腱膜變得菲薄，組織強度不足。

Zivanovic提出低位恥骨弓也是疝的發病重要因素之一。低位恥骨弓是指恥骨結節和髂前上棘間線之間的距離大于7.5cm，間距為5～7.5cm者是高位恥骨弓。Ajmani ML和A jmanik的文獻中報道腹股溝疝患者中約80%合并低位恥骨弓，他們認為低位恥骨弓是非洲人疝發病率極高的重要原因。低位恥骨弓的患者，腹內斜肌下份纖維的起點距離恥骨結節較遠，且肌下緣未能遮擋腹股溝管深環。

(四)腹股溝疝的類型

腹股溝區的腹壁疝有三種:①腹腔臟器頂推腹股溝外側窩腹膜，經深環、腹股溝管、淺環，最后進入陰囊者，為腹股溝斜疝;②臟器頂推腹股溝內側窩(或也包括膀胱上窩)腹膜，向前經腹股溝三角外突，致此區腹壁整個膨出，偶或經過部分腹股溝管脫出淺環者，是腹股溝直疝;③若為臟器頂推股小凹腹膜，經股環、股管、隱靜脈裂孔脫出至大腿根部皮下，則是股疝。

1.腹股溝斜疝(indirect inguinal hernia)

斜疝形成于腹壁下動脈的外側方(圖3-13)。如果腹膜鞘突全長未閉塞，且下連鞘膜囊，為鞘膜型(或稱陰囊型或完全型)鞘突，整個鞘突形成為疝囊，疝內容物可下垂到睪丸平面，稱為先天性或完全性斜疝。斜疝疝囊與鞘膜囊不相連通者，為后天性或不完全性斜疝。后天性斜疝可經殘留的腹膜鞘突近側段形成，或在不存在殘留腹膜鞘突近側段的情形下頂推腹膜而成。三種方式中的任何一種，都是以疝囊及病內容物途經腹股溝管斜行向下發展為特征，因而稱為獲斜疝。

斜疝的疝囊連同其內容物，在腹股溝管內居于精索的前外側方。手術明確斜疝疝囊的頸部位于腹壁下動脈的外側方，即可確診斜疝。少數病程久、體積較大的斜疝，腹壁下動脈可被推向內側方，于接近腹直肌外側緣處上行。斜疝疝囊頸同腹壁下動脈的特殊關系，使動脈不但成為判定斜疝的解剖依據，也是處理疝囊頸時必須注意保全的結構。

未出淺環、存在于腹壁層次之間的腹股溝斜疝，曾名為“腹內疝”或“壁間疝”，顯然，“壁間疝”較“壁內疝”更貼切。壁間疝也可是斜疝強行手法復位導致的一種不完全復位狀態，疝囊可以位于腹膜與腹橫筋膜之間(腹膜前型)、肌層之間(間隙型)或腹外斜肌腱膜與皮下組織之間(表淺型)，多數是多房性的，壁間疝術前診斷需要特別注意。

2.腹股溝直疝(direct inguinal hernia)

是盆腹腔臟器自腹壁下動脈內側方、腹股溝三角外突形成的(圖3-14)。直疝的疝囊頸位于腹壁下動脈的內側，疝囊位居精索及精索被膜的后方。無先天性直疝。

一些較大的直疝多見于肥胖、腹壁松軟或肌發育不良的無力型患者，特征為腹股溝區腹壁(特別是腹橫筋膜)薄弱，疝內容物徑直向前方頂推，造成其前方腹壁層次膨出;于是，腹股溝直疝三角前方的腹壁各層，也就成了疝囊的被覆層，由淺入深為皮膚、淺筋膜、深筋膜、腹外斜肌腱膜、腹股溝鐮與腹橫筋膜和腹膜外組織;疝囊頸見于腹壁下動脈內側方，疝囊一般不進入陰囊。

3.股疝(femoral hernia)

股疝出現于腹股溝韌帶的下方，一般是后天性的。女性因股環較大，發生率高于男性。股疝多經疝囊向下、至大隱靜脈裂孔上緣處轉向前方，隆起于股根部。疝囊的被覆層次包括:皮膚、淺筋膜、篩筋膜、股鞘前壁和腹膜外組織。

可見，腹股溝韌帶是區分股疝與直疝及斜疝的解剖學界標，而腹壁下動脈是分辨斜疝與直疝的解剖標志。