第五節(jié)　腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)的臨床解剖學(xué)應(yīng)用要點

一、前入路手術(shù)路徑解剖

所謂腹股溝疝前入路修補(bǔ)是常用的疝修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)中按層次依次切開皮膚、淺筋膜、打開腹股溝管、游離精索并對其后壁進(jìn)行修補(bǔ)加固。常用的術(shù)式包括經(jīng)典的Bassini手術(shù)、Shouldice手術(shù)、Lichtenstein手術(shù)、Mesh Plug手術(shù)，也包括了對腹膜前間隙進(jìn)行修補(bǔ)的Modify-Kugel手術(shù)、PHS手術(shù)等。手術(shù)路徑中的解剖層次如下:

(一)皮膚

從恥骨結(jié)節(jié)向髂前上棘方向平行于腹股溝韌帶上2～3cm做皮膚切口(圖3-15A)。皮下一般需結(jié)扎切斷腹壁淺血管。最好暴露出腹外斜肌腱膜內(nèi)外側(cè)腳。

(二)淺筋膜

在淺筋膜的脂肪層和膜性層之間行有腹壁淺血管、旋髂淺血管和陰部外血管(圖3-15B)。位于該層次內(nèi)的肋下神經(jīng)外側(cè)皮神經(jīng)的前支及髂腹下神經(jīng)支配腹股溝區(qū)皮膚。髂腹下神經(jīng)于腹股溝管淺環(huán)稍上方處穿過腹外斜肌腱膜內(nèi)側(cè)腳淺出，到達(dá)淺筋膜層，終末為前皮神經(jīng)。

(三)深筋膜(無名筋膜)

深筋膜是一層疏松的結(jié)締組織薄膜，緊附于腹外斜肌、腹直肌鞘前壁和腹白線的淺面(圖3-15C)。腹股溝區(qū)的深筋膜大部分越腹股溝韌帶向下與闊筋膜移行;小部分自腹股溝管淺環(huán)(下述)起，與腹外斜肌深面的筋膜共同構(gòu)成精索和睪丸的外層被膜，即精索外筋膜。

(四)腹外斜肌腱膜

大部分腹外斜肌腱膜參與腹股溝韌帶的形成，一小部分腱膜纖維行向并附著于恥骨聯(lián)合前方(圖3-15D)。由此，在兩部分腱膜纖維之間出現(xiàn)缺口，缺口兩側(cè)邊的腹外斜肌腱膜纖維，分別稱為內(nèi)側(cè)腳(圖3-15E)和外側(cè)腳(圖3-15F)，參與構(gòu)成腹股溝管淺環(huán)。手術(shù)過程中沿纖維方向切開腹外斜肌腱膜，向上至內(nèi)環(huán)口上方，向下至腹股溝管淺環(huán);在腱膜下間隙游離腹外斜肌腱膜上、下兩葉上至腹外斜肌腱膜與腹橫肌腱弓交界處(圖3-15G)，下至腹股溝韌帶及髂恥束，內(nèi)至恥骨結(jié)節(jié)(圖3-15H)，外至腹內(nèi)斜肌淺面;仔細(xì)辨認(rèn)并避免損傷間隙內(nèi)的髂腹下神經(jīng)和髂腹股溝神經(jīng)。

(五)腹股溝管

腹股溝管的四壁構(gòu)成可見前所述，需要強(qiáng)調(diào)的是，腹股溝管因腹股溝區(qū)腹壁肌層、筋膜層和腹股溝韌帶的參差配布而成，事實上由肌、筋膜與腱膜組合而成的間隙。前入路手術(shù)中處理疝囊前通常需要先游離位于腹股溝管內(nèi)的精索結(jié)構(gòu)。分離范圍上界為弓狀緣，下界為恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)沿腹股溝韌帶，內(nèi)側(cè)沿腹直肌外側(cè)緣，暴露出精索后方的腹橫筋膜。

腹股溝管內(nèi)需要注意的解剖結(jié)構(gòu)包括:①精索內(nèi)側(cè)份的輸精管，由部分蔓狀靜脈叢圍繞，與發(fā)自膀胱上動脈的輸精管動脈緊鄰，輸精管動脈同睪丸動脈相吻合。②精索的外側(cè)份主要有自腹壁下動脈分出的睪丸動脈，它為蔓狀靜脈叢的另一部分所簇?fù)?經(jīng)深環(huán)內(nèi)側(cè)方達(dá)精索，與生殖股神經(jīng)的生殖支(精索外支)伴行，供應(yīng)提睪肌及其他精索被膜層，并同睪丸動脈吻合。③髂腹下神經(jīng)，髂腹下神經(jīng)的前皮支包括腹支和生殖支;腹支在髂前上棘內(nèi)側(cè)約2cm處穿腹內(nèi)斜肌至其表面，繼續(xù)行向前下方，在腹外斜肌腱膜上腳附近穿出，支配恥骨上方的皮膚。生殖支于髂前上棘平面穿腹內(nèi)斜肌向前下方走行在精索與腹股溝鐮之間(圖3-15I)，約在淺環(huán)處進(jìn)至淺筋膜層，分布至恥骨區(qū)、腹股溝區(qū)內(nèi)側(cè)份、股部上內(nèi)側(cè)份和陰囊(大陰唇)皮膚。④髂腹股溝神經(jīng)的走向同髂腹下神經(jīng)相似，常與之合干，更接近髂嵴。在髂前上棘內(nèi)側(cè)下方穿行至腹內(nèi)斜肌淺面，越過腹內(nèi)斜肌最下份肌纖維，貼鄰精索前外側(cè)面或下面出腹股溝管淺環(huán)(圖3-15J)，終末支，支配陰囊(陰唇)上份、大腿上內(nèi)側(cè)部和陰莖根部皮膚。⑤生殖股神經(jīng)生殖支在髂窩內(nèi)自生殖股神經(jīng)分出后，沿髂外動脈外側(cè)一緣或前方下行，經(jīng)深環(huán)入腹股溝管(圖3-15K)，與提睪肌一同沿精索的后內(nèi)側(cè)面下行出淺環(huán)，沿途分支支配髂外動脈和提睪肌，終末支支配陰囊及股內(nèi)側(cè)面皮膚。在腹股溝管內(nèi)生殖股神經(jīng)生殖支與髂腹股溝神經(jīng)間有交通支相互聯(lián)系。在切開腹外斜肌腱膜、牽引精索、解剖提睪肌筋膜、結(jié)扎提睪肌動脈、尋找疝囊，尤其是折疊腹橫筋膜時損傷以上3支神經(jīng)的生殖支，而致術(shù)后神經(jīng)痛。

(六)腹橫筋膜

在直疝手術(shù)中，通常于內(nèi)環(huán)口至恥骨結(jié)節(jié)切開腹橫筋膜(圖3-15L)，切口不要太靠近腹股溝韌帶;在斜疝手術(shù)中于內(nèi)環(huán)口根部環(huán)形切開腹橫筋膜，進(jìn)入腹膜前間隙(圖3-15M)。切開腹橫筋膜時，注意保護(hù)腹壁下血管。腹壁下血管在腹股溝管深環(huán)內(nèi)側(cè)上行，輸精管(子宮圓韌帶)于腹壁下血管的外側(cè)方進(jìn)入深環(huán)。

(七)Bogros間隙

Bogros間隙是腹膜前間隙的一部分，位于腹股溝區(qū)的腹膜與腹橫筋膜、髂筋膜間，是一個由腹膜外脂肪組織填充的三棱形區(qū)域。Bogros間隙中的脂肪組織向上、向后與腎旁脂肪墊的下部相連，向上、向前與腹壁腹膜間隙前部的脂肪薄層相連，向內(nèi)側(cè)與膀胱前脂肪相連，向下、向后伸到膀胱前的恥骨后間隙。Bogros間隙內(nèi)包括重要的血管、神經(jīng)及淋巴組織:

1.血管(動脈)　髂外動脈沿腰大肌內(nèi)側(cè)緣下降，髂外靜脈在同名動脈后、內(nèi)側(cè)與之伴行，旋髂深動脈和腹壁下動脈自髂外動脈分出。

腹壁下動脈在腹股溝韌帶上5～20mm處，以髂外動脈的前內(nèi)側(cè)面發(fā)出。它沿著腹股溝底深面一個上外側(cè)的凹面彎曲走行，繞過腹股溝深環(huán)的內(nèi)側(cè)，然后在弓形線附近斜向內(nèi)上方，穿入腹直肌。腹壁下動脈在發(fā)出后不久，即分出三條主要分支:

(1)提睪肌動脈:發(fā)自腹壁下動脈的外側(cè)凹面，穿過窩間韌帶的后面，通過腹股溝深環(huán)進(jìn)入腹股溝管。

(2)閉孔動脈吻合支:發(fā)自髂腹下動脈的凹面，沿腹股溝底腹股溝韌帶、陷窩韌帶游離緣向下斜行。在進(jìn)行絞窄性股疝的松解術(shù)時，容易在陷窩韌帶游離緣處傷及吻合支，造成危險(圖3-15N)。由腹壁下動脈發(fā)出的吻合支在恥骨后與閉孔動脈吻合。吻合后的閉孔動脈進(jìn)入閉膜管。

(3)腹壁下動脈恥骨下支:在腹股溝韌帶和恥骨聯(lián)合上1.5cm處，沿腹橫筋膜深面向內(nèi)橫向走行(圖3-15O)。其終支分布在腹壁腹膜間隙的脂肪組織、恥骨后間隙、錐狀肌和旋髂深動脈發(fā)自腹股溝韌帶上方不到1cm處的髂外動脈內(nèi)側(cè)面，和髂前上棘在同一水平面。在由后面的髂筋膜和前面的腹橫筋膜形成的dihedral三角內(nèi)，旋髂深動脈在Bogros間隙深面從內(nèi)向外走行。其間發(fā)出4～5支上行分支營養(yǎng)腹股溝腹區(qū)。

2.靜脈　髂外靜脈在同名動脈的內(nèi)側(cè)、深側(cè)上行。腹壁下靜脈和旋髂靜脈在Bogros間隙內(nèi)匯集成髂外靜脈。這兩條靜脈均與動脈平行，并且在開始時成對發(fā)出，在匯入髂外靜脈前匯成同一靜脈干。前面提到過的腹壁下動脈和旋髂深動脈的分支都有靜脈伴行，這些伴行靜脈最后匯集到腹壁下靜脈和旋髂靜脈。每條小動脈有兩條靜脈伴行，靜脈之間又形成吻合，特別是閉孔內(nèi)肌和腹壁深部的靜脈之間存在著大量的吻合支，這樣就形成了一個腹壁靜脈叢。同時，此吻合支與相應(yīng)的動脈吻合支也是平行的。閉孔靜脈通常分為上、下兩支，此兩分支都沒有相應(yīng)的動脈。分支靜脈走行于Bogros間隙的外側(cè)，有時成為髂外靜脈的外側(cè)腹壁終支。恥骨支的后面有一靜脈吻合支將閉孔上靜脈與髂外靜脈連接起來，并多與連接閉孔靜脈和深部腹壁下靜脈的靜脈吻合支平行。恥骨后靜脈與腹壁下動脈的恥骨后分支動脈伴行。靜脈吻合支在恥骨后間隙形成恥骨連合后靜脈叢。

在前入路疝修補(bǔ)術(shù)中，伸入的器械容易損傷Bogros間隙內(nèi)的靜脈(圖3-15P)。靜脈的血管很脆，數(shù)量遠(yuǎn)比動脈多并且不與動脈伴行有時會有顯著的變異。Bogros間隙內(nèi)的靜脈與恥骨后間隙和腹直肌的鄰近靜脈內(nèi)間存在大量的吻合支。這些靜脈一般走行于腹橫筋膜，收集來自脂肪墊的大量小靜脈，特別是恥骨后間隙中的小靜脈。進(jìn)行器械操作時，容易傷及腹壁腹膜間隙中的這些靜脈，所以要仔細(xì)操作，做好止血。

3.淋巴　Bogros間隙的下部有如下淋巴結(jié):

(1)髂外淋巴結(jié)外側(cè)鏈的最低淋巴結(jié):位于髂外動脈前面緊貼腹股溝韌帶上面，靠近腹壁下動脈和旋髂深動脈的發(fā)出位置。

(2)髂外淋巴結(jié)中間鏈的最低位置淋巴結(jié)，經(jīng)常缺如。

(3)一定要區(qū)分髂外淋巴結(jié)中間鏈的最低位置淋巴結(jié)與Cloquel淋巴結(jié)。此淋巴結(jié)是腹股溝深淋巴結(jié)的最靠上的淋巴結(jié)，位于股管上端，股靜脈外側(cè)與陷窩韌帶內(nèi)側(cè)之間。Cloquel淋巴結(jié)的上端通過股環(huán)隔，正好位于Bogros間隙的內(nèi)側(cè)。

相對于Bogros間隙而言，所有的淋巴結(jié)均位于壁側(cè)。

4.Bogros間隙的其他結(jié)構(gòu)　股神經(jīng)位置靠外，在髂筋膜深面，腰大肌前走行。生殖股神經(jīng)從腰大肌前方的髂筋膜下走行，分為兩支:股支與髂外動脈伴行，生殖支在精索或子宮圓韌帶后面進(jìn)入腹股溝管。

二、后入路手術(shù)路徑解剖

后入路手術(shù)通常從體表經(jīng)疝環(huán)側(cè)方繞過疝外被蓋，直接進(jìn)入腹膜前間隙，不打開腹股溝管，不強(qiáng)調(diào)游離精索，在“疝后”完成疝囊游離或疝囊橫斷及加強(qiáng)腹股溝區(qū)后壁。依據(jù)路徑是否穿透腹膜進(jìn)入游離腹腔，后入路手術(shù)分為經(jīng)腹法和腹膜外法;腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)又稱為腹膜前疝修補(bǔ)術(shù)。后入路手術(shù)方式包括開放式疝修補(bǔ)術(shù)(如Kugel、Stoppa術(shù)式)和腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)(如TEP、TAPP、IPOM)。

(一)開放式疝修補(bǔ)術(shù)

1.Kugel疝修補(bǔ)手術(shù)

皮膚切口通常選擇標(biāo)記在恥骨結(jié)節(jié)及髂前上棘之間的連線中點上方1cm處做一橫行切口，其1/3位于該中點外側(cè)，其余2/3位于該中點內(nèi)側(cè)。切口長3～4cm，肥胖患者或初學(xué)醫(yī)師，可采用略長的切口。切口的主要目的在于暴露內(nèi)環(huán)口上方的腹橫筋膜，因此將切口定位偏高些較為明智。切開淺筋膜、深筋膜，沿纖維走向切開腹外斜肌腱膜，分離腹內(nèi)斜肌，至腹直肌鞘外緣，再打開腹橫肌，暴露出腹橫筋膜，在內(nèi)環(huán)口上方2cm處縱行切開腹橫筋膜后即可進(jìn)入腹膜前間隙。

2.Stoppa修補(bǔ)手術(shù)

皮膚切口通常選擇在恥骨聯(lián)合上方約2cm行縱向切口，切口長約4～6cm。切開皮膚、皮下脂肪、正中白線。向患側(cè)牽引開同側(cè)的腹直肌，向下分離很容易進(jìn)入恥骨膀胱間隙，再找到腹壁下血管，沿其下方分離直至外側(cè)的Bogros間隙。

(二)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)

1.完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(totally extraperitoneal prosthesis，TEP)

在臍旁偏患側(cè)作1cm的切口，分離皮下組織至腹直肌前鞘。然后切開前鞘，將腹直肌由白線處拉向患側(cè)，顯露腹直肌后鞘(圖3-16A)。置入Trocar可分離腹膜前間隙，由于在弓狀線下方是沒有腹直肌后鞘的，因此可以很容易進(jìn)入腹直肌后間隙。應(yīng)注意只有在真正的腹膜前間隙(圖3-16B)，即在腹橫筋膜后層與腹膜壁層之間分離才不易損傷血管而致出血影響手術(shù)視野(圖3-16C)。

2.經(jīng)腹腔腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)

與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)不同的是，經(jīng)腹腔腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)是由腹腔內(nèi)打開腹膜，進(jìn)入到腹膜前間隙(圖3-17)，在腹膜前間隙所需暴露的結(jié)構(gòu)和操作與完全腹膜外疝修補(bǔ)術(shù)基本一致。

3.腹腔內(nèi)網(wǎng)片置入術(shù)(intraperitoneal onlay mesh，IPOM)

作為一種完全經(jīng)腹腹腔內(nèi)的疝修補(bǔ)術(shù)，腹腔內(nèi)網(wǎng)片置入術(shù)對于初學(xué)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的外科醫(yī)生來說是相對簡單的，在解剖結(jié)構(gòu)上僅需要辨認(rèn)兩側(cè)臍內(nèi)外側(cè)韌帶，腹壁下血管及髂外動靜脈，了解疝環(huán)部位后即可完成手術(shù)。

腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的解剖路徑與后入路開放式疝修補(bǔ)術(shù)一樣，都在腹膜前間隙內(nèi)分離。術(shù)中分離出腹直肌后間隙后，需繼續(xù)分離并擴(kuò)大恥骨膀胱前間隙(Retzius間隙)(圖3-18A)。然后分別分離出恥骨結(jié)節(jié)及患側(cè)恥骨梳韌帶(Cooper韌帶)(圖3-18B)，辨認(rèn)腹壁下血管后，在其下方切開腹橫筋膜深層并分離進(jìn)入腹股溝管后間隙(Bogros間隙)。另外，對于在腹膜前間隙內(nèi)需要辨認(rèn)的解剖標(biāo)志包括:腹壁下血管(圖3-18C);直疝三角位于腹壁下血管內(nèi)側(cè);股環(huán)位于Cooper韌帶和髂恥束形成的夾角間，并緊靠髂外動靜脈。

三、腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)中的重點區(qū)域

現(xiàn)代疝外科技術(shù)中對腹膜前間隙的了解和應(yīng)用越來越深入，許多腹股溝疝及股疝的術(shù)式都是基于對腹膜前間隙的修補(bǔ)來進(jìn)行的。特別是腹腔鏡技術(shù)被廣泛用于疝修補(bǔ)術(shù)以后，人們對于腹膜前間隙重要性的認(rèn)識更加深入了。在腹膜前間隙內(nèi)的各個組織中，有幾個區(qū)域?qū)τ谕饪漆t(yī)生來說是非常重要的，必須了解其位置和意義。

(一)恥骨肌孔

1956年，法國醫(yī)師Fruchaud提出了“恥骨肌孔”的解剖概念。“恥骨肌孔”是一個位于下腹壁與骨盆相連的卵圓形裂孔，上界為腹外斜肌和腹橫肌，下界為恥骨梳韌帶，內(nèi)側(cè)是腹直肌，外側(cè)是髂腰肌。其被位于前面的腹股溝韌帶和其后面的髂恥束分隔為上、下兩區(qū)，上區(qū)有精索、內(nèi)環(huán)及直疝三角，下區(qū)有股血管、神經(jīng)及卵圓窩，其上有陷窩韌帶保護(hù)。現(xiàn)代解剖學(xué)研究表明，腹股溝區(qū)的深層薄弱區(qū)(即恥骨肌孔)和腹橫筋膜的缺損和破壞是疝發(fā)生的根本原因。因此，通過手術(shù)將補(bǔ)片置入腹膜前間隙內(nèi)修補(bǔ)“恥骨肌孔”，在同一層面上消除了直疝、斜疝和股疝的發(fā)生，可同時修補(bǔ)三處缺損，將復(fù)發(fā)率降至最低。

(二)疼痛三角

內(nèi)下側(cè)為性腺血管，外上側(cè)為髂恥束，從外到內(nèi)一般包括外側(cè)股皮神經(jīng)、股前側(cè)支神經(jīng)和其他可見的分支、生殖股神經(jīng)的股支、股神經(jīng)(圖3-19)，有時包括非典型的髂腹股溝神經(jīng)和前側(cè)股皮神經(jīng)。在手術(shù)中特別是腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)中固定補(bǔ)片時需避開該區(qū)域，否則容易造成神經(jīng)損傷而致術(shù)后的頑固性疼痛。

(三)死亡三角

內(nèi)側(cè)邊緣為輸精管，外側(cè)為性腺血管，底部為腹膜反折(圖3-19)。死亡三角中包括了3條大血管和2條神經(jīng):髂外動脈、髂外靜脈、旋髂深靜脈、生殖股神經(jīng)生殖支和股神經(jīng)，重要的腹腔鏡定位標(biāo)志包括構(gòu)成其內(nèi)側(cè)緣的輸精管和構(gòu)成其外側(cè)緣的生殖腺血管。由于該區(qū)域內(nèi)有重要的大血管，故在手術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷。疼痛三角和死亡三角共同構(gòu)成一個斜方形，其重要的分界線為內(nèi)側(cè)的輸精管和上方的髂恥束(圖3-19)。

(四)死亡冠

腹壁下動脈的一條重要分支為恥骨支，經(jīng)恥骨上支后面、靠近股環(huán)下降與閉孔動脈恥骨支吻合形成“死亡冠”(圖3-19)。該區(qū)域在通常手術(shù)中并不易顯露，但如損傷該區(qū)域，由于其為兩支動脈吻合而成，止血困難，可能造成大出血，手術(shù)中需盡量避免。

(龔昭　阮瀟舒)