脾胃對(duì)于心、肺、肝、腎四臟的相互依存關(guān)系前面已經(jīng)概述。現(xiàn)就東垣所論脾胃病與四臟受病關(guān)系加以闡述。

1.“脾胃之虛，怠惰嗜臥，四肢不收，時(shí)值秋燥令行，濕熱少退，體重節(jié)痛，口苦舌干，食無(wú)味，大便不調(diào)，小便頻數(shù)，不欲食，食不消，兼見肺病，灑淅惡寒，慘慘不樂，面色惡而不和，乃陽(yáng)氣不伸故也。當(dāng)升陽(yáng)益胃，名之曰升陽(yáng)益胃湯。

黃芪二兩，半夏、人參、炙甘草各一兩，獨(dú)活、防風(fēng)、白芍藥、羌活各五錢，橘皮四錢，茯芩、柴胡、澤瀉、白術(shù)各三錢，黃連一錢，共研末，每次服三錢至五錢，加生姜三片，大棗二枚，水三盞，煎至一盞，去渣，飯后溫服。

服藥后，如小便后而病增劇，不宜再利小便，當(dāng)少去茯苓、澤瀉。若喜食，一二日內(nèi)不可飽食，恐胃再傷，以藥力尚少，胃氣不得轉(zhuǎn)運(yùn)升發(fā)，須薄味之食，或美食助其藥力。”

這里所指“肺之脾胃病”，病之本在脾胃，病之標(biāo)在肺。凡怠惰嗜臥，四肢不收，體重節(jié)痛，口苦舌干，飲食無(wú)味，食物不消，大便不調(diào)，小便頻數(shù)等癥，都是脾胃虛弱、濕熱少退的證候。“脾有生肺之能”，脾虛受濕熱侵襲，減弱了“散精歸肺”的作用，當(dāng)秋燥、肺失清肅，肺衛(wèi)無(wú)陽(yáng)以護(hù)，灑淅惡寒，面色不和，表現(xiàn)為“肺之脾胃病”。法當(dāng)以黃芪、人參益肺氣，白術(shù)、陳皮、芍藥、甘草以益胃氣，半夏、茯苓、澤瀉以化里濕，獨(dú)活、羌活、防風(fēng)等風(fēng)燥藥以散表濕，黃連以清熱，柴胡以升陽(yáng)，姜、棗以固衛(wèi)和營(yíng)。其治療目的是升陽(yáng)益胃。如果服藥以后，小便利而病增劇，須防濕去燥生，宜去茯苓澤瀉之滲。服藥后，食欲初增，胃機(jī)好轉(zhuǎn)，不可飽食以免重傷胃氣。

2.“濕熱成痿，肺陰受邪。如在六、七月之間，濕令大行，濕熱相合，肺受濕熱之迫，腎絕生化之源，源絕則腎虧，痿厥之病大作。腰以下痿軟癱瘓不能動(dòng)，行走不正，兩足欹側(cè)，以清燥湯主之。

黃連、酒黃柏、柴胡各一分，麥門冬、當(dāng)歸身、生地黃、炙甘草、豬苓、六曲各二分，人參、白茯苓、升麻各三分，橘皮、白術(shù)、澤瀉各五分，蒼術(shù)一錢，黃芪一錢五分，五味子九粒，共研末，每服五錢，水二盞半，煎至一盞，去渣，稍熱空腹服。”

這是東垣用“生克制化”原理對(duì)濕熱成痿的論述。當(dāng)長(zhǎng)夏暑季、濕熱正盛時(shí)期，濕與熱合，熏蒸于肺，肺受濕熱的侵害，影響脾濕壅實(shí)，濕邪郁而化熱而熱更旺。肺與大腸相表里，二者皆惡燥。熱灼則津耗，必致大便秘結(jié)。肺燥，腎絕生化之源，腎陰無(wú)濟(jì)，宗筋失潤(rùn)，筋脈廢弛，所以下肢痿，兩足欹側(cè)，甚至形成癱瘓。

故以黃芪為主，人參、炙甘草以益氣，當(dāng)歸身、生地黃以滋血，這是解決本證的主要矛盾，而益氣是主要矛盾方面；以二術(shù)、二苓、澤瀉滲濕，黃連、黃柏以清熱，這是解決本證的次要矛盾；而滲濕又是次要矛盾中的主要的矛盾方面；以升麻、柴胡升脾之陽(yáng)氣，麥冬、五味子滋肺之化源，也是解決本證的次要矛盾，而升陽(yáng)又是這一次要矛盾中的主要的矛盾方面；佐以橘皮、六曲健運(yùn)脾機(jī)，清利余濕。方名“清燥”，藥實(shí)滲濕。如果矛盾轉(zhuǎn)化，濕邪化燥，則次要矛盾亦可上升為主要矛盾，治則當(dāng)變清化濕熱為潤(rùn)養(yǎng)宗筋。這與實(shí)熱侵于大腸，當(dāng)用寒涼之劑，是有原則性區(qū)別的。

“凡忿怒、悲思、恐懼，皆損元?dú)狻拿}者神之舍，心之不寧，化而為火，神無(wú)所養(yǎng)，津液不行，不能生血脈也。心之神，真氣之別名也，得血?jiǎng)t生，血生則脈旺。”

“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃……蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室病！闭f(shuō)明心理病理與生理病理不可分割的關(guān)系。心（大腦）為神明（意識(shí)思維活動(dòng)）之所從出，如果外界事物刺激超越心神活動(dòng)的正常范圍，如“忿怒悲思恐懼”等“七情過極”所傷，都可能損害元?dú)猓瑢?dǎo)致陰火熾盛，擾亂心神。心火亢甚，反過來(lái)迫使心陰耗竭，津液不行，神無(wú)所養(yǎng)，表現(xiàn)心煩而亂，怔忡懊 ，兀兀（眩暈）欲吐，憤懣不安之狀。“神”是“真氣”的別名，真氣得血濡養(yǎng)，才能行使其主導(dǎo)性的生理活動(dòng)，而真氣的活動(dòng)，又推動(dòng)營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，血脈周流，血生脈旺，神有所依。東垣認(rèn)為，善于醫(yī)治疾病的人，要使病人心無(wú)凝滯，重在調(diào)理脾胃。因?yàn)槠⑽甘窃獨(dú)馍l(fā)的根本，又是制伏陰火的關(guān)鍵。

在治療方面，東垣除注意精神治療，增進(jìn)機(jī)體抗病力外，用藥主張補(bǔ)中益氣湯配合朱砂安神丸（黃連、生地黃、當(dāng)歸、朱砂、甘草）治之。《內(nèi)經(jīng)》說(shuō)：“熱淫所勝，治以甘寒”。去心煩、除濕熱，以甘草、生地黃之甘寒瀉火補(bǔ)氣、滋生陰血，以當(dāng)歸補(bǔ)其血不足，朱砂納浮游之火而安心神。當(dāng)心亂而煩、憤懣不安的時(shí)候，用本方配合補(bǔ)中益氣湯安養(yǎng)心神，把益元?dú)馀c瀉陰火、調(diào)治脾胃與安養(yǎng)心神的治療統(tǒng)一起來(lái)，是富有臨證經(jīng)驗(yàn)的論斷。

東垣說(shuō)：“遍考《內(nèi)經(jīng)》中所說(shuō)木郁達(dá)之之義，止是食傷太陰，有形之物窒塞于胸中，克制厥陰木氣，伏潛于下，不得舒伸于上……仲景《傷寒論》云：‘懊 煩躁不得眠，不經(jīng)汗下，謂之實(shí)煩，瓜蒂散主之；曾經(jīng)妄汗、妄吐、妄下，謂之虛煩者，梔子豉湯主之。’”（《內(nèi)外傷辨惑論》卷下）。

由此可見，東垣論“木郁達(dá)之”之理，主用吐法，吐者以泄肝氣之郁實(shí)。實(shí)乃有形食物填塞于胸中。胸中乃肺之分野，肺居上以制肝，肝氣郁實(shí)而不能條達(dá)，“在上者因而越之”，法當(dāng)宣通胸陽(yáng)，條達(dá)肝郁。這和戴人論吐法基本一致。所不同的，戴人認(rèn)為，除病勢(shì)險(xiǎn)危、老弱氣衰者不可吐，諸吐血、咯血、嘔血、衄血、嗽血，崩血、失血者不可吐，吐則轉(zhuǎn)生他病致成不救者外，凡“病在上者皆可吐”。亦有病人思想上畏懼吐法者，不勉強(qiáng)行之。東垣論吐，重點(diǎn)在于飲食過飽，食物填塞于胸中，郁遏肝氣的條達(dá)。在診察上，發(fā)現(xiàn)“上部有脈，下部無(wú)脈”。上部，指兩寸肺與膻中之脈，食物塞于上焦，則肝氣被郁遏于下焦，脈道不暢，兩尺無(wú)脈，懊 煩躁不眠，病情是嚴(yán)重的。急當(dāng)仿用仲景治胸中痞鞕，胸有寒實(shí)的瓜蒂散法，吐去食物，使胸陽(yáng)暢豁，肝氣郁而得舒。如因汗吐下后，有胸中煩熱痞脹的表現(xiàn)，則非瓜蒂散適應(yīng)證，當(dāng)用梔子豉湯達(dá)上焦之郁火而解虛煩。

東垣對(duì)于吐法，不輕易作出“凡病在上者皆可吐”的結(jié)論，而是持慎重態(tài)度，如在《脾胃論·用藥宜禁論》中指出：“吐多，不得復(fù)吐，吐而大便虛軟者，此上焦壅滯，以姜橘之屬宣之，吐而大便不通，則利大便，上藥則所當(dāng)禁”。在《脾胃論·脾胃虛不可妄用吐藥論》中又指出：“木郁達(dá)之者，蓋肝性當(dāng)動(dòng)蕩軒舉是其本體，今乃郁于地中，無(wú)所施為，即是風(fēng)失其性……人身有木郁之證者，當(dāng)開通之，乃可用吐法，以助風(fēng)木，是木郁達(dá)之之義也。或者不解木郁達(dá)之四字之理，重實(shí)其實(shí)；脾胃又受肝制，正謂補(bǔ)有余而損不足也。既脾胃之氣先已不足，豈不因此而重絕乎？胸中窒塞當(dāng)吐，氣口三倍大于人迎，是食傷脾胃，上部有脈，下部無(wú)脈，知其肝郁在下也。昧者，將膈咽不通，上支兩脅腹脹，胃虛不足，‘濁氣在上，則生 脹’之病，誤吐之，胃虛，則肝氣乘凌胃中，豈可反吐以助肝氣之逆？不可吐而吐，其乖舛如天地之懸隔耳。”

這一論述，說(shuō)明使用吐法需要慎重，不要誤將“濁氣在上而生 脹”的脾胃病，當(dāng)做食物塞于胸中的肺實(shí)肝郁之證治之。如果以脾胃之虛，誤作胸中之實(shí)而濫用吐法，必更助長(zhǎng)肝氣之橫逆而克伐脾胃。東垣在辨證中，很注意“肝火橫郁”之證，如胸脅痛、口苦舌干、往來(lái)寒熱、嘔逆多怒，四肢滿閉、淋溲便難、轉(zhuǎn)筋、腹中急痛等癥，是肝氣橫郁，乘所不勝而侮脾胃。在前《脾胃元?dú)獠蛔阒T病所由生》一文中已概述。

1.東垣用“生克制化”的原理論述腎之脾胃虛的致病原因。腎之脾胃虛應(yīng)該說(shuō)，足太陽(yáng)膀胱寒水之氣旺于冬，足少陰腎水之令又行于冬，腎與膀胱相表里，謂之“復(fù)氣”。寒水之復(fù)氣，夾肝氣上行之勢(shì)乘凌脾胃，而脾胃元?dú)馐軗p，虛證自見。如上熱如火，下寒于冰，膈咽不通，口失味，掌中熱，行步欹側(cè)，夜臥不安，起居艱難，少氣不足以息，食少，大便不調(diào)，里急，腸鳴，后出余氣復(fù)不能努，小便頻數(shù)，卒遺矢無(wú)度等，都足以說(shuō)明脾胃元?dú)獠蛔悖幓鹕铣说淖C候。腎水夾肝氣之勢(shì)，則有腰背胸膈閉塞疼痛，頭陣痛，目中流火，視物模糊，耳鳴耳聾，口中流涎，心中煩亂，風(fēng)痹麻木，逆氣呵欠，肩胛痛，腹痛，兩脅急縮而痛，膝下筋急，陰汗出，前陰冷，婦人白帶，陰中痛，面如赭色等，屬于腎中寒水夾肝火之橫逆。脾胃虛則肺失所養(yǎng)，而非肺氣的強(qiáng)實(shí)，表現(xiàn)為善嚏，鼻流濁涕不止，不聞香臭，不耐風(fēng)寒，咳嗽痰沫，氣短喘喝等，更足以證實(shí)寒水太盛，夾肝火之勢(shì)以傷脾胃。東垣制復(fù)氣湯（原名神圣復(fù)氣湯）：附子、干姜各三分，柴胡、羌活各一錢，甘草、藁本各八分，升麻、半夏各七分，當(dāng)歸身六分，防風(fēng)、郁李仁、人參各五分，白葵花三朵，上藥用水五盞，煎至二盞，加入橘皮五分，草豆蔻仁（煨）、黃芪各一錢，再煎至一盞，再入生地黃二分，酒黃柏、酒黃連各三分，枳殼五分，以上四味，先一日另用新汲水浸，又以川芎、蔓荊子各三分，細(xì)辛二分，先一日另用新汲水半大盞浸此三味，將兩處浸藥合并煎為一大盞，再合上煎藥內(nèi)，在火上煎至一大盞，去渣，稍熱空腹服。

東垣又謂：“予病脾胃久衰，視聽半失，此陰乘陽(yáng)之上，氣短，精神不足，且脈弦，皆陽(yáng)氣衰弱，伏匿于陰中故耳。癸卯歲，六七月間霖雨陰寒，逾月不止，時(shí)人多病瀉痢，乃濕多成五瀉也。一日，體重，肢節(jié)煩痛，大便瀉，并下者三，而小便閉塞。默思《內(nèi)經(jīng)》有云，‘在下者引而竭之’，是先利小便也。又治，諸瀉而小便不利者，先分利之。又云，‘治濕不利小便，非其治也’。法當(dāng)利其小便，必用滲濕之劑以利之，是其法也。今客邪寒濕之勝，自外入里面甚暴，若以淡滲之劑利之，病雖即已，是降之又降，復(fù)蓋其陰而重竭其陽(yáng)也。陽(yáng)氣愈削，而精神愈短矣，陰重強(qiáng)而陽(yáng)重衰也。茲以升陽(yáng)之藥，是其宜耳。羌活、獨(dú)活、升麻各一錢，防風(fēng)、炙甘草各五分，水二盞，煎至一盞，去渣熱服，一服而愈。大法云：‘寒濕之勝，助風(fēng)以平之。’又曰：‘下者舉之’。此得陽(yáng)氣升騰故愈。”

以上闡述陽(yáng)氣下陷于陰，寒濕愈盛，陰火愈迫而上浮，脾胃陽(yáng)氣則愈衰。如果專從淡滲利濕如茯苓、豬苓、澤瀉、苡仁之類引而竭之，是治濕之正法。然而此類藥性味多降，脾胃久虛的人雖然寒濕偏重，必然導(dǎo)致精神衰少、短氣不足的現(xiàn)象，是益陰而衰其陽(yáng)。東垣主張“下者舉之”，以風(fēng)藥勝濕，又能使陽(yáng)氣升浮，以復(fù)脾胃中的元?dú)狻|垣這種論述，不是說(shuō)滲濕之劑不能用。在一定情況下，當(dāng)用風(fēng)藥以勝濕，如上述之羌獨(dú)升防或羌活勝濕湯以升陽(yáng)氣。如因濕熱，身腰沉重，東垣主張加黃柏蒼術(shù)和少量附子。我則認(rèn)為濕熱偏盛，必耗真陰，且蒼術(shù)、黃柏辛苦而燥，更劫津液。在一定情況下，還須救腎之津液。總之，應(yīng)該審證察因，正確掌握治療的規(guī)律。

2.中焦氣弱，脾胃虛寒，臟腑積冷，腸鳴腹痛，瀉痢無(wú)度，甚至下焦陽(yáng)虛，臍腹冷痛，沉困自汗。前論腎陰寒水之旺，夾肝氣以凌脾胃之證，此論脾陽(yáng)不足，子（脾）令母（腎陽(yáng)）虛之證，方用沉香溫胃丸；附子、巴戟天、炮干姜、小茴香各一兩，官桂七錢，沉香、炙甘草、當(dāng)歸、吳茱萸、人參、白術(shù)、白芍藥、茯苓、良姜、木香各五錢，丁香三錢，共研末，醋打面糊丸，如梧桐子大，每服五十丸。

“凡脾胃之證，調(diào)治差誤，或妄下之，末傳寒中，復(fù)值時(shí)寒，四肢厥冷，心胃絞痛，冷汗出。《素問·舉痛論》云：“寒氣客于五臟，厥逆上泄，陰氣竭，陽(yáng)氣未入，故卒然痛厥不知人，氣復(fù)則生矣。”

說(shuō)明脾胃虛寒之甚，腎陽(yáng)亦受脾累而虧，陰氣竭絕，孤陽(yáng)外越，所以用一派辛熱收回欲散之陽(yáng)，佐以芍藥斂竭絕之陰，陽(yáng)氣復(fù)返于陰，手足轉(zhuǎn)溫，心胃痛止。

羅謙甫制訂扶陽(yáng)助胃湯（附子、干姜、肉桂、吳茱萸、益智仁、白術(shù)、芍藥、陳皮、炙甘草、草豆蔻）治虛寒逆上胃痛之證。清代喻嘉言認(rèn)為，仿東垣開陽(yáng)益胃湯意而定。他說(shuō)：“東垣治火郁，發(fā)其火則煙熄，謙甫治無(wú)火，補(bǔ)其土則氣溫。”其實(shí)，扶陽(yáng)助胃湯是沉香溫胃丸化裁之方。《內(nèi)經(jīng)》指出：“寒淫于內(nèi)，治以辛熱，佐以苦溫。”用附子、肉桂之大辛熱溫腎之陽(yáng)，干姜、草豆蔻之辛苦熱溫脾之陽(yáng)，甘草之甘溫，白術(shù)、陳皮之苦溫扶益脾氣，腎寒夾肝勢(shì)侮脾，急劇作痛，用益智仁以散腎中之寒水，用芍藥以瀉侮脾之肝氣，用吳茱萸以泄胸中厥逆之氣，脾胃氣旺，腎中寒水自平。

綜上所述，脾胃病與心、肺、肝、腎的發(fā)病，是有因果關(guān)系的。