第三節 用藥對癥（適應證、禁忌證）與安全用藥

要取得好的療效及避免不良反應，首先要選擇“最佳藥物”。所謂“最佳”是指：①藥物的藥理作用能針對疾病的病因及病理生理改變。②不良反應較少或可以矯正，如過敏性休克及中毒性休克都表現為低血壓，而前者是由于周圍血管擴張，因而應采用收縮血管的腎上腺素類藥物；而中毒性休克是由于微循環小動脈及小靜脈的收縮引起回心血量減少，因而常采用酚妥拉明擴血管法。所以，要能做到最佳的藥物選擇，必須具備3個條件：一是要辨證地推斷疾病的病因及病理生理變化；二是要掌握藥物的藥理作用；三是要熟悉藥物的藥動學及藥效學。但如果用藥不當，不但不能解除患者的痛苦，達不到防治疾病的目的，反而給患者帶來嚴重危害，因此應對癥下藥、安全用藥。

做到對癥下藥，必須要掌握藥物的適應證，明確了解藥物的藥理作用、作用器官、作用機制等，明確用藥目的，做到有的放矢，否則有可能引起嚴重的藥源性疾病，因而應明確了解什么是適應證（indication）。藥物的適應證指該藥物適用于某種疾病癥狀（或征候）的范圍，如消化道潰瘍（十二指腸潰瘍、胃潰瘍）是法莫替丁的適應證，風熱外感是清涼解表藥物的適應證。但是藥物的適應證必須由國家食品藥品監督管理部門批準，記載于藥品說明書者為法定適應證，說明書規定的適應證是判斷藥品選用是否正確的根據之一。反之，某些疾病或體征在使用特定藥物后引起嚴重不良后果，是為該藥的禁忌證（contraindication），如消化道潰瘍患者禁止口服甾體類激素或非甾體解熱鎮痛抗炎藥，青霉素過敏史是青霉素藥物的禁忌證等。因而，藥物的選擇應特別注意和謹慎。

一、安全用藥選擇原則

1．安全性

用藥必須對人安全，但大多數藥物均有一定的不良反應，致使臨床用藥時不得不放棄某些療效雖好但不良反應較多或較重的藥物，而選用療效較弱但不良反應較少的藥物。故在用藥選擇上，最好選用有效且不良反應較少的藥物。

2．有效性

用藥選擇時，首先應了解該藥物對該疾病的療效如何，在治療一種疾病的數種藥物中選擇療效最佳的藥物。

3．經濟性與適應性

用藥選擇時應考慮經濟性和適應性，如治療軀體性中度疼痛時，選用阿司匹林而不必選用可待因或阿法羅定等，能口服的藥物就不選用注射。

二、安全用藥的劑量、途徑及間隔時間

用藥的劑量與療效的關系圖是以劑量為橫坐標，以療效為縱坐標繪制成的量效曲線，大多為S形。藥量達到一定劑量或濃度才產生效應，這個量或濃度稱為最小效應量或最小效應濃度，或叫做閾劑量。隨著劑量或濃度的增加，效應強度呈一定斜度增加，但到一定程度，劑量加大而效應不再增強，此時的效應稱為最大效應。起治療作用而不引起中毒反應的劑量為有效量。在曲線中央部最大斜度相應的劑量稱為半數有效量（ED50）。以此類推，如使半數動物死亡的藥物劑量稱半數致死量（LD50）；ED50與LD50的比值為治療指數（TI），表示藥物的安全性。

口服藥物進入血液循環之后，首次通過肝臟時要被代謝一部分，接著由肝靜脈進入血液循環，進而向組織彌散。為了維持血中有一定的有效濃度，在常規給藥前應予以負荷劑量，如果口服藥間隔時間與其半衰期相近，首次劑量可以加倍。半衰期時間長或毒性大者要分次應用，以免1次大劑量引起中毒及一旦發生中毒難于短時間內緩解，如地高辛一般采用3～4天達到負荷劑量，門診病例采用常規維持量，通常經過4～6個（一般5個）半衰期可達到負荷劑量的血藥濃度。負荷量要不要給、給多大劑量、如何給，都取決于藥物的藥理特點及病情的輕重緩急。

三、安全用藥注意事項

1．要有明確的指征

如遇到發熱時不能輕易使用解熱藥，只有出現下列指征時才可適當選用，如：①發熱過高危及生命，特別是小兒高熱；②溫度雖然不太高，但常伴有明顯頭痛、失眠，妨礙患者休息或疾病恢復時；③某些未能控制的長期發熱等。

2．要有目的地聯合用藥

在臨床上為了避免藥物間的相互作用，盡量用最少的藥物達到最大的治療目的。但在一些情況下需采用聯合用藥，如治療中、重度高血壓需兩種或兩種以上降壓藥聯用（利尿藥+鈣拮抗藥、利尿藥+鈣拮抗藥+血管緊張素轉換酶抑制劑），以加強降壓效果并減少不良反應。

3．盡量應用藥物的時間療法

例如：①腎上腺皮質激素常規用法是將1天劑量分3～4次服用，但研究證明，將全天劑量在激素分泌期（上午8：00）1或2次給藥，所起到的作用高于等量多次給藥。②抗腫瘤藥物傳統的給藥方法是將全天的劑量均等分成幾份給藥；節律性給藥則是根據藥物敏感性的晝夜差異，將全天給藥劑量分成不均等的若干份，敏感時給予小劑量，敏感差時給予大劑量，以獲得安全、穩定的治療效果。③各類抗心絞痛藥物也有晝夜節律性差異。有實驗證明，硝酸甘油在清晨6：00給藥可預防患者運動性心絞痛發作及ECG異常，在下午3：00給藥則效果較差。④β受體阻斷藥可有效降低白晝的血壓和心率，但對患者后半夜及凌晨血壓迅速上升、心率加快等癥狀作用改善不佳，而這又是患者容易發生腦卒中、栓塞最危險的時間，故β受體阻斷藥對防止腦卒中、栓塞的作用并不理想。

4．應用新藥須慎重

應預先熟悉其藥效學和藥動學知識，價格高的藥物不一定對各種疾病都有較好療效。實踐證明，很多老藥或價格低的藥物，只要合理對癥，不僅療效好，而且避免造成不必要的浪費。