第二節 安全用藥的有效性

藥物的藥效學特征是藥物治療的有效性的體現，是研究藥物對機體的作用及其原理、量效關系和有關影響因素的科學，也是兒科臨床安全用藥的主要理論根據。藥物的作用是通過影響機體的生理生化過程表現出來的，正因為藥物通過人體起作用，所以要實現理想的藥物治療效果，必須綜合考慮藥物和患者兩者的因素，在藥物對患者的實際獲益大于藥物給患者帶來的不適或損害的情況下，才考慮應用藥物，藥物治療的有效性才有實際意義和價值。如果一種藥物雖然療效確切，但不良反應卻使患者難以接受，那藥物在減輕病痛的同時可能帶來比原發病更讓患者難以耐受的痛苦，從而降低了用藥的利弊之比，在這種情況下，只有選擇不良反應較低、療效稍差一些的藥物。因此臨床醫師和臨床藥師在權衡利弊的基礎上，盡可能追求更好的預期治療效果，以達到治療的目的，同時減少藥物對人體的損害。但在大多數情況下，藥物的治療方案難以達到滿意的療效，尤其對惡性腫瘤等嚴重危害人類健康的疾病目前還缺乏特效藥。現有的腫瘤化療對多數實體瘤的緩解率一直比較低，隨著基因學和蛋白質組學的研究發展，人類在與疾病的抗爭中不斷總結經驗，對疾病的認識不斷加深，發現了更多的藥物新靶點，這將更有利于研發更多安全、有效的治療藥物。要達到安全、有效的治療效果，除了選擇合適的藥物，還要考慮以下因素：

一、藥物方面

藥物的生物學特性，藥物的理化性質、用量、劑型、給藥途徑，藥物之間的相互作用等因素均會影響藥物治療的有效性。

1．藥物劑型

不同劑型的藥物其吸收量或吸收速率不同，從而影響藥物作用的快慢和強弱，影響其有效性。

2．給藥途徑

給藥途徑對藥物的有效性會產生明顯影響。如硫酸鎂口服產生導瀉和利膽作用，而注射給藥卻產生鎮靜和降壓作用；青霉素、胰島素、卡那霉素口服易被破壞，只能注射給藥，所以口服雖然是一種常用的給藥方式，但也受到一定限制。注射給藥方式有皮下注射、肌內注射和靜脈注射等。注射給藥吸收快，血藥濃度迅速上升，起效快且比口服作用強，吸收量也比較準確，用量比口服小，這些都是注射用藥的優點，急救時注射給藥更有實際意義。不同的給藥途徑可以影響藥物吸收的量和速度，從而影響藥物安全應用的有效性。

3．聯合用藥

臨床上常需兩種或兩種以上藥物聯合應用，目的是增強療效，減少不良反應。合理的聯合用藥能增強藥效，如異煙肼和乙胺丁醇聯用能增強抗結核作用，乙胺丁醇還可以延緩異煙肼耐藥性的產生。但不合理的聯合用藥反會降低療效，應盡量避免，如四環素和鈣劑等同時服用，可降低四環素的吸收從而降低療效。多種藥物聯用可產生藥物之間或機體與藥物之間的相互作用，導致藥物在吸收、分布、生物轉化、排泄及作用效應等各方面相互干擾，從而改變藥物的效應和毒性，影響藥物的有效性，如藥物在受體部位的競爭、在與血漿蛋白結合時相互競爭以及在腎小管排泄過程中競爭分泌通道等。

4．給藥時間

不同的給藥時間也影響藥物的有效性，用藥時間的合理安排和用藥劑量的確定具有同等重要的地位。為提高有效性和降低毒副作用，不同藥物應有各自不同的給藥時間，按藥物作用的晝夜節律性設計給藥，這稱為時辰藥效學。

二、機體方面

1．生理狀態

包括年齡、性別、體重、營養狀態、精神狀態、遺傳因素。

2．病理狀態

疾病可影響機體對藥物的敏感性，也可改變藥物的體內過程，從而影響藥物的有效性，其中包括肝臟功能、胃腸功能、免疫功能、神經與精神狀態等。

3．飲食

①促進吸收：如酸性食物可增加鐵劑的溶解度，促進鐵吸收；高脂飲食可促進脂溶性維生素A、維生素D、維生素E等吸收，增加療效，故維生素A、維生素D、維生素E宜飯后服用。②降低療效：如服鐵劑時不能與茶、高脂飲食和含鈣、磷多的食物同服，因后者可影響鐵劑的吸收，降低療效。③改變尿液pH：如魚、肉、蛋等酸性食物含有Cl-、S2+、P3+，在體內代謝產生很多酸性物質；而牛奶、蔬菜、豆制品、水果等屬堿性食物，含有豐富的Na+、K+、Ca2+等，在體內代謝形成碳酸氫鹽，它們排出時會影響尿的pH，從而使一些藥效發生變化。如氨芐西林、呋喃妥因在酸性尿液中殺菌力強，因此用于治療泌尿系統感染時宜多進葷食，使尿液偏酸性，增強抗菌作用；而應用頭孢菌素類、氨基糖苷類、紅霉素、氯霉素及磺胺類藥物時宜多進素食，堿化尿液，以增強抗菌效力。

4．耐受性、習慣性和依賴性

①耐受性（tolerance）：患者在連續用藥后出現藥效逐漸降低，需加大劑量才能達到原有藥效的現象，稱為耐受性。若在短期內連續用藥即產生上述現象，稱為快速耐受。②習慣性（habituation）：有些藥物在連續用藥后，可使患者產生精神依賴，稱習慣性。通常在停藥后可出現主觀不適和有繼續用藥的強烈愿望，如飲酒和吸煙等，都易產生習慣性。③依賴性（addiction）：長期或反復使用某些藥物如嗎啡、哌替啶等，可產生軀體依賴，突然停藥后會出現戒斷現象，稱依賴性。

5．心理因素與藥物作用的有效性

心理因素與健康和疾病的關系日益引起人們的重視，因此在應用藥物治療時，必須了解心理因素與藥物作用的關系，以獲取藥物的最大有效性。心理因素在一定程度上可影響藥物的效應，其中以患者的情緒、對藥物的信賴程度及醫護人員的語言、暗示作用等因素最為顯著。

（1）情緒的影響：

患者愉快、樂觀，則藥物較易發揮治療效果。這一現象的物質基礎是愉快樂觀的情緒能提高機體的功能，如消化道分泌增加、蠕動和吸收加強，腦功能提高，使呼吸、循環、內分泌、體溫、代謝等功能穩定，在此基礎上進行藥物治療較易得到良好效果；而患者的憂郁、悲哀、恐懼、緊張、焦慮、憤怒等不良情緒可使患者產生應激性反應，如交感神經活動加強，腎上腺皮質、腎上腺髓質、下丘腦、甲狀腺等內分泌腺分泌增多，致使患者血管收縮、血壓上升、血小板聚集、血液黏滯性升高，其結果必然影響藥物療效，甚至誘發或加重疾病。

（2）對藥物的信賴程度：

患者對藥物的信賴程度也可影響藥物的有效性。患者如認為某種藥物對他不起作用，會主觀感覺療效不高，甚至采取不配合的態度。而患者對藥物信賴時可提高藥物有效性，甚至使某些本無活性的物質起到一些“治療作用”，如安慰劑的療效正是心理因素影響的結果，主要是通過暗示作用產生療效，大約有30%的器質性疾病及40%的精神病患者可對安慰劑產生反應，這也是某些臨床藥理試驗需要設計安慰劑對照組的原因。

醫師、藥師應充分認識心理因素對藥物作用的影響，以人文關懷讓患者信賴配合，調動其心理因素，取得藥物的最佳有效性。

三、藥物治療的依從性

藥物治療的依從性（compliance with medications）是指患者遵從醫囑或治療建議的程度，包括遵守醫療約定，采納健康促進行為的忠告，如進行全面的體檢、避免疾病發展的危險因素等。藥物治療的不依從性（noncompliance with medications）是指患者不能遵守醫師為其制訂的治療方案的行為。患者對醫師提出的治療方案是否依從，對藥物治療的有效性有很大的影響。不依從的后果是多方面的，包括機體對藥物作用缺乏應有的反應和疾病進一步發展，導致急診和住院治療機會增加，甚至死亡的危險性增加。對治療方案不依從的主要原因有以下幾點：①醫患溝通不夠，患者對治療方案不理解、不信任，特別有些藥物需要應用一段時間才能初見成效，需要給患者交代清楚；②治療方案煩瑣，需要患者大幅地改變生活方式，患者難以堅持執行；③經歷不愉快的藥物不良反應；④兒童、老年人和文化程度低的患者因理解能力差或記憶力下降，有可能漏服、錯服藥物；⑤較高的藥物費用和診治檢查費用可導致患者不復診、減少劑量或不能堅持治療。