第二節(jié) 新生兒吸入綜合征

一、大量羊水吸入

胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中吸入較大量羊水稱大量羊水吸入（massive aminotic fluid aspiration），又稱羊水吸入綜合征（aminotic fluid aspiration sydrome）。羊水未被污染，常有一過性的呼吸困難或青紫，癥狀輕，預(yù)后好。如肺部有炎性反應(yīng)，稱為羊水吸入性肺炎。

（一）病因與發(fā)病機制

任何因素導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)或產(chǎn)時缺氧，低氧血癥刺激胎兒呼吸中樞，出現(xiàn)喘息樣呼吸，羊水被吸入呼吸道。羊水吸入后很快被肺泡毛細血管吸收，羊水中的皮脂和脫落的角化上皮細胞在肺泡內(nèi)可引起化學(xué)性和機械性的刺激而發(fā)生彌漫性肺炎，氣體彌散功能下降。異常分娩、宮內(nèi)窘迫、巨大胎兒等是大量羊水吸入的常見誘因。

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

胎兒有宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息史，復(fù)蘇后出現(xiàn)呼吸困難、青紫。癥狀輕重與羊水吸入量多少有關(guān)。吸入量少，臨床可無癥狀或輕度氣急；大量羊水吸入可能胎死宮內(nèi)，存活者可從口腔流出液體或泡沫，肺部聽診有粗濕啰音。

X線表現(xiàn)吸入量少者僅肺紋理增粗，呈條索影，伴輕或中度肺氣腫；吸入量較多者出現(xiàn)密度較淡的斑片狀陰影；大量吸入時斑片狀影分布廣泛，但以兩肺內(nèi)側(cè)帶和肺底部為著。

（三）治療原則與策略

對癥治療為主，確保呼吸道通暢，對缺氧者用鼻導(dǎo)管或頭罩給氧。激素治療可減輕肺部炎癥，防止肺纖維化，但增加感染機會，同時激素并不能除去異物如角化上皮細胞等，故慎用。可用抗生素防治繼發(fā)感染。

二、胎糞吸入綜合征

胎糞吸入綜合征（meconium aspiration syndrome，MAS）是由于胎兒在宮內(nèi)窘迫或產(chǎn)時窒息時排出胎糞，污染羊水，被胎兒吸入后產(chǎn)生的肺部疾病。MAS以足月兒和過期產(chǎn)兒多見，早產(chǎn)兒亦可發(fā)生。

（一）病因與發(fā)病機制

1．病因

①宮內(nèi)窘迫：大量胎糞吸入可發(fā)生在產(chǎn)程未發(fā)動時、產(chǎn)程啟動和分娩階段。一般認為MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫相關(guān)，當(dāng)胎兒在宮內(nèi)或分娩過程中發(fā)生窒息和急性或慢性低氧血癥時，體內(nèi)血流重新分布，腸道與皮膚血流量減少，致使腸壁缺血痙攣，肛門括約肌松弛而排出胎糞。活產(chǎn)兒中胎糞污染羊水的發(fā)生率為12%～21.9%，缺氧對胎兒呼吸中樞的刺激使呼吸運動由不規(guī)則而逐漸變得強有力，使胎兒將胎糞吸入鼻咽及氣管內(nèi)；而胎兒娩出后的有效呼吸更將上呼吸道內(nèi)的胎糞吸入肺內(nèi)。過期產(chǎn)兒由于腸道神經(jīng)系統(tǒng)成熟度和腸肽水平的提高以及胎盤功能不良，發(fā)生MAS的可能性比足月兒增加。②胎兒的成熟情況：目前資料并不完全支持MAS與胎兒宮內(nèi)窘迫的相關(guān)性，胎兒心率變化、Apgar評分、胎兒頭皮血pH等指標(biāo)與羊水胎糞污染并不呈現(xiàn)相關(guān)性。但MAS隨胎齡增加危險性增高，這提示宮內(nèi)胎糞排出與胎兒副交感神經(jīng)發(fā)育成熟及對于臍帶受壓迫后的反射性調(diào)節(jié)有關(guān)，而且胎糞排出也反映了胎兒消化道的發(fā)育成熟帶來的自然現(xiàn)象。在胎兒受到刺激時（受擠壓、臍帶打結(jié)、窒息、酸中毒等），胎兒肛門括約肌松弛并排出胎糞進入羊水中，同時反射性開始深呼吸，將污染的羊水及胎糞吸入氣道和肺內(nèi)。③產(chǎn)程中胎兒窘迫：正常情況下，肺內(nèi)分泌液從肺向羊膜囊流動，而且胎兒宮內(nèi)呼吸運動的實際幅度非常小，即使出現(xiàn)少量胎糞進入羊水并不會被大量吸入肺內(nèi)；但在妊娠后期隨羊水減少、產(chǎn)程發(fā)動開始刺激胎兒等因素，可能表現(xiàn)為胎兒出現(xiàn)窘迫的跡象而吸入肺內(nèi)。

2．發(fā)病機制

①氣道阻塞和肺內(nèi)炎癥：進入氣道的黏稠的胎糞顆粒可以完全阻塞支氣管，造成機械性梗阻，導(dǎo)致肺葉或肺段不張，肺泡通氣-血流灌注平衡失調(diào)；小氣道內(nèi)的活瓣性阻塞更易導(dǎo)致氣胸、間質(zhì)性肺氣腫或縱隔氣腫，加重通氣障礙，產(chǎn)生急性呼吸衰竭；胎糞內(nèi)膽酸、膽鹽、膽綠素、胰酶、腸酸等的刺激作用，以及繼發(fā)感染均可引起肺組織化學(xué)性、感染性炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生低氧血癥和酸中毒。當(dāng)氣道部分阻塞時因氣道壓力高，氣體進入外周肺泡較容易，而促進氣體排出的壓力較低，氣道部分阻塞成為完全阻塞，外周肺泡氣體滯留導(dǎo)致肺氣腫。肺組織過度膨脹時表現(xiàn)為肋間飽滿、膈肌下移等征象。②通氣和換氣功能障礙：出生后復(fù)蘇搶救時如果氣道內(nèi)的胎糞沒有及時吸引清除，會逐漸向小氣道及外周肺組織內(nèi)移動；進入肺泡的胎糞可以抑制肺表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致局部肺泡萎陷。在以上原因的綜合影響下，肺部通氣和換氣功能出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為持續(xù)低氧血癥、高二氧化碳血癥和酸中毒等，嚴(yán)重時出現(xiàn)肺動脈高壓。③透明膜形成：由于MAS往往伴有產(chǎn)前、產(chǎn)時和產(chǎn)后的缺氧，可能在生后早期肺部的病理損傷起更大的影響，氣道和肺泡上皮細胞可以因缺氧而變性、壞死、脫落，肺泡內(nèi)有大量滲出和透明膜形成。④肺動脈高壓與急性肺損傷：宮內(nèi)低氧血癥會導(dǎo)致肺血管肌層肥大，成為肺血管阻力增高的原因之—；圍產(chǎn)期窒息、酸中毒、高碳酸血癥和低氧血癥則使肺血管收縮，發(fā)生持續(xù)肺動脈高壓癥（persistent pulmonary hypertension，PPH），繼而出現(xiàn)心房或?qū)Ч芩降挠蚁蜃蠓至鳎M一步加重病情。近年研究證明MAS可引起肺血管內(nèi)皮損傷，并可使肺泡Ⅱ型細胞受損、肺表面活性物質(zhì)減少，出現(xiàn)肺泡萎陷、肺透明膜形成等急性肺損傷表現(xiàn)，形成肺水腫、肺出血，使缺氧加重。

（二）臨床表現(xiàn)與診斷

診斷主要依據(jù)羊水胎糞污染，胎兒出生后指、趾甲和皮膚被胎糞污染，氣管內(nèi)吸出胎糞1ml以上等臨床表現(xiàn)與X線表現(xiàn)。

1．臨床表現(xiàn)

患兒病情輕重差異很大，隨缺氧損害的嚴(yán)重程度和胎糞污染羊水吸入的量及黏滯度不同而不同，吸入較少者出生時可無癥狀，大量吸入胎糞可致死胎或生后不久死亡。

（1）胎糞污染：

胎糞污染羊水，若患兒在宮內(nèi)暴露于被胎糞污染的羊水時間大于6小時，出生時全身皮膚、指趾甲和臍帶將被染成黃綠色或深綠色。

（2）呼吸窘迫：

多數(shù)患兒常在生后數(shù)小時出現(xiàn)呼吸急促（呼吸頻率＞60次/分），呼吸困難，發(fā)紺，鼻翼扇動，呻吟，三凹征。由于胎糞污染羊水的嚴(yán)重程度不一，呼吸窘迫的程度亦可輕重不一，一般在出生后4小時內(nèi)出現(xiàn)，輕度者僅表現(xiàn)為暫時性呼吸困難，往往能自愈；較重者存在呼吸困難和青紫，但吸入40%氧氣即能維持正常的PaO2和PaCO2；嚴(yán)重者可在生后數(shù)小時內(nèi)出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難和青紫，一般氧療無效，需要機械通氣等綜合治療，甚至?xí)跀?shù)分鐘內(nèi)死亡。一些患兒開始時僅表現(xiàn)輕度呼吸窘迫，但是幾小時后可因化學(xué)性肺炎而致病情惡化。

（3）氣道阻塞致桶狀胸：

稠厚的胎糞污染的羊水吸入氣道后，可致患兒氣道阻塞或半阻塞，兩肺先常有鼾音、粗濕啰音，以后出現(xiàn)中、細濕啰音。急性氣道阻塞的臨床表現(xiàn)為喘鳴狀呼吸、青紫，必須立即做氣管內(nèi)吸引。氣道半阻塞的患兒因氣體潴留而致胸廓前后徑增大呈桶狀胸，呼吸淺促、呼吸音降低或有濕啰音和喘鳴，如臨床癥狀突然惡化、出現(xiàn)發(fā)紺和呼吸困難加重，則應(yīng)懷疑發(fā)生氣胸，其發(fā)生率在20%～50%。

（4）持續(xù)肺動脈高壓：

部分患兒可并發(fā)持續(xù)肺動脈高壓；因有大量右向左分流，除引起嚴(yán)重青紫外，還可出現(xiàn)心臟擴大、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)。

（5）其他：

嚴(yán)重胎糞吸入和急性缺氧患兒常有意識障礙、顱壓增高、驚厥等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，還會有紅細胞增多癥、低血糖、低鈣血癥和肺出血等。

2．診斷

診斷依據(jù)主要有以下5點：

（1）病史：

有MAS的高危因素，包括：①孕母有妊娠高血壓綜合征、高血壓、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)或心血管疾病、嚴(yán)重貧血、絨毛膜羊膜炎等；②母親有產(chǎn)科并發(fā)癥，產(chǎn)程延長，羊水有胎糞污染；③胎兒為過期妊娠、足月小樣兒，胎兒頭皮血pH＜7.25，胎心率中到重度減慢，出生時可有窒息，1分鐘Apgar評分≤6，氣管內(nèi)有胎糞吸出。

（2）分娩時有胎糞污染羊水：

此為發(fā)生呼吸窘迫的重要臨床診斷依據(jù)。如果在分娩時有大量胎糞在嬰兒皮膚、指甲、臍帶污染，或從口腔、氣道吸引出胎糞，則對于呼吸窘迫的病因基本可以確定。

（3）臨床表現(xiàn)為三凹征：

在出生后12～24小時，隨胎糞進入外周肺而表現(xiàn)出呼吸困難進行性加重，可從氣道吸引出胎糞污染的液體。呼吸困難的原因可能是氣道阻塞使肺泡擴張困難，但更有可能是因為窒息導(dǎo)致胎兒肺液不能排出和低氧性肺內(nèi)血管痙攣。因為發(fā)生肺氣腫，體格檢查可以發(fā)現(xiàn)胸廓較飽滿等。

（4）放射學(xué)檢查：

X線表現(xiàn)可按嚴(yán)重度分為3型。①輕型：肺紋理增粗，輕度肺氣腫，膈肌輕度下降，心影正常；②中型肺野有密度增加的粗顆粒或片狀團塊、云絮狀陰影，或有節(jié)段性肺不張伴過度透亮的泡形氣腫，心影縮小；③重型除中型表現(xiàn)外，常伴發(fā)肺間質(zhì)氣腫、縱隔積氣或氣胸，吸入的胎糞一般在生后4小時后到達肺泡，X線有特殊的表現(xiàn)。肺泡充氣減少征象在24小時內(nèi)可見，80%的X線征象在48小時表現(xiàn)最清晰。羊水胎糞污染的新生兒，40%～73%有陽性的X線表現(xiàn)，有70%的MAS嬰兒X線表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)不相一致。

（5）血氣檢查：

重癥MAS血氣檢查表現(xiàn)為低氧血癥和高碳酸血癥，可以有嚴(yán)重混合性酸中毒。

（三）治療原則與策略

1．清除氣道胎糞 分娩時，在胎兒胸部尚未娩出時即吸引、清除口、鼻和咽后壁的胎糞。如果氣道吸引有大量胎糞存在，應(yīng)反復(fù)吸引，或給予持續(xù)留置氣道插管，以備反復(fù)吸引和機械通氣治療。如果胎兒娩出時已經(jīng)處于呼吸抑制狀態(tài)，應(yīng)立即考慮給予氣道插管，一般采用生理鹽水清洗和吸引；反復(fù)氣道吸引可能降低MAS臨床危重程度，但是經(jīng)反復(fù)吸引的MAS發(fā)展為依賴呼吸機治療的情況仍比較普遍。由于胎糞污染羊水可以被吞咽，因此在胎兒出生后趨穩(wěn)定時，可以經(jīng)胃管吸引，以防止胃內(nèi)容物反流，再吸入肺內(nèi)。

2．氧療 對于呼吸困難者可以吸氧，并可以給予持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP），PEEP 3～7cmH2O，以保持中、小氣道擴張，達到改善通氣和灌流的目的。如果吸入100%氧，動脈氧分壓仍然低于50mmHg，應(yīng)給予氣道插管和機械通氣。

3．常規(guī)機械通氣（CMV）CMV的應(yīng)用原則為適當(dāng)加快通氣頻率，降低PEEP，保持分鐘通氣量足夠，避免過大潮氣量通氣。可以采用的參數(shù)為：通氣模式采用定容或定壓A/ C或SIMV，供氣時間＜0.5秒，通氣頻率40～60次/分，PEEP 2～3cmH2O，潮氣量在6ml/kg，分鐘通氣量為240～360ml/kg，PIP 20～25cmH2O。

4．高頻通氣（HFOV）HFOV是目前治療MAS普遍采用的通氣方式，其優(yōu)點為持續(xù)擴張氣道，增加肺泡通氣量，有助于改善通氣-灌流比。對于足月新生兒HFOV的參數(shù)一般采用10Hz（600次/分），振蕩幅度一般在30～40cmH2O，達到肉眼可視小兒胸廓振動，通過調(diào)節(jié)PEEP使MAP較CMV時高2～3cmH2O，一般在15～25cmH2O。HFOV進行1～2小時后，深部氣道和肺泡內(nèi)的吸入物逐漸排出，氧合狀況會有所改善，二氧化碳排出效率提高。

5．抗生素的應(yīng)用MAS常由孕母宮頸逆行感染引起，因此早期應(yīng)用抗生素。同時行孕母子宮頸拭子或羊水培養(yǎng)，但當(dāng)發(fā)生繼發(fā)性感染應(yīng)根據(jù)氣管分泌物培養(yǎng)調(diào)整抗生素。

6．肺表面活性物質(zhì) 由于胎糞可以抑制肺表面活性物質(zhì)功能，同時窒息缺氧也導(dǎo)致肺泡Ⅱ型上皮細胞合成分泌表面活性物質(zhì)障礙，因此外源性表面活性物質(zhì)治療成為一種可以選擇的方法，最好在出生后6小時內(nèi)供給。MAS由于組織破壞多，PS不可能恢復(fù)已損傷的肺組織，因此療效不如NRDS，PS劑量宜較大，每次150mg/kg，每6小時1次，共3～4次。人工PS療效差，因其中無表面活性蛋白質(zhì)SPB和SPC，不能抵抗水腫液中大分子蛋白質(zhì)的抑制。有人認為PS中如能加入SPA，抵制大分子蛋白質(zhì)的作用將加強。

7．一氧化氮吸入 劑量為5～20ppm，一般用20ppm，可用于肺動脈持續(xù)高壓（PPHN）。

8．體外膜肺（extra corporeal membrane oxygenation，ECMO）為生命支持技術(shù)中挽救肺功能喪失的主要手段。難治性呼吸衰竭者可用膜肺，使肺有足夠的休息，但方法復(fù)雜，自從用PS和NO治療后，ECMO治療已減少。

9．并發(fā)癥對癥處理。

（四）常用治療藥物的安全應(yīng)用

肺表面活性物質(zhì)（PS）參見本章第一節(jié)新生兒呼吸窘迫綜合征。