第11章　急性腹痛

急性腹痛（acute abdominal pain）是指最近由于各種原因引起并且在得到臨床診斷之前持續(xù)存在的腹痛。是急診工作中最常遇見的臨床癥狀之一，占急診就診患者10%左右。由于引起其病因繁雜，病情多變，涉及學(xué)科廣泛，如果診斷處理不當(dāng)，常可造成不良預(yù)后，甚至危及生命。因而對(duì)急性腹痛，急診醫(yī)生應(yīng)當(dāng)在完善的病史采集、體格檢查及必要的輔助檢查基礎(chǔ)上盡快作出定位、定性及病因診斷，以防誤診、漏診及誤治，從而改善其預(yù)后。

【病因與發(fā)病機(jī)制】

一、病因

引起急性腹痛的病因頗多，一般并不是總能找到確切的病因，只有通常不到30%患者能夠確診，超過40%的患者被確診為“非特異性腹痛”。臨床將急性腹痛大體可分為腹腔內(nèi)臟器疾病及腹腔外臟器疾病兩大類，每一類又可分為器質(zhì)性病變及功能性病變；器質(zhì)性病變包括臟器的急性炎癥、損傷、破裂、穿孔、梗阻、扭轉(zhuǎn)、出血、壞死等；功能性病變有痙攣、麻痹、神經(jīng)功能紊亂及功能暫時(shí)性失調(diào)等（表11-1）。

二、發(fā)病機(jī)制

腹痛依發(fā)生機(jī)制分為三型，即內(nèi)臟痛：由內(nèi)臟本身病變所致；軀體痛：由內(nèi)臟病變累及壁腹膜，經(jīng)軀體神經(jīng)傳入引起疼痛；牽涉痛也稱放射痛：內(nèi)臟病變引起某一局部疼痛，痛處常非病變部位。

當(dāng)有害刺激激活內(nèi)臟疼痛感受器時(shí)產(chǎn)生內(nèi)臟性疼痛。其特點(diǎn)是：①痛閾較高：因?yàn)閮?nèi)臟組織的末梢神經(jīng)感受器分布稀疏，傳導(dǎo)痛覺的神經(jīng)纖維數(shù)目較少、較細(xì)，只有達(dá)到一定強(qiáng)度的刺激才會(huì)引起疼痛。②疼痛范圍廣泛、彌散、深在和定位模糊：一個(gè)內(nèi)臟器官的傳入纖維多通過幾個(gè)節(jié)段的脊神經(jīng)進(jìn)入中樞，而同一脊神經(jīng)又可同時(shí)接受幾個(gè)臟器的傳入纖維，因此患者一般無法準(zhǔn)確指出疼痛部位。③疼痛部位與臟器的胚胎時(shí)起源的位置有關(guān)：如胃、十二指腸、肝、膽、胰等在胚胎時(shí)起源于前腸，這些器官發(fā)生疾病時(shí)，腹痛多出現(xiàn)在上腹部；小腸和脾曲部位的結(jié)腸，起源于中腸，腹痛多出現(xiàn)于中腹部和臍周；降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸及直腸上部起源于后腸，疼痛位于下腹部。④疼痛的性質(zhì)與個(gè)人耐受力和臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)：老年人反應(yīng)遲鈍，空腔臟器肌層對(duì)張力敏感，在梗阻或痙攣時(shí)可產(chǎn)生陣發(fā)性絞痛，實(shí)質(zhì)性臟器由于包膜擴(kuò)張引起持續(xù)性脹痛、鈍痛等。包膜擴(kuò)張?jiān)窖杆伲弁淳驮矫黠@。⑤常伴有明顯的惡心、嘔吐、面色蒼白、出汗、脈緩等迷走神經(jīng)興奮的反應(yīng)。

主要由T6～L1的脊神經(jīng)支配。當(dāng)內(nèi)臟病變累及腹膜壁層或腸系膜根部時(shí)，可產(chǎn)生軀體性腹痛。其特點(diǎn)是：①痛覺敏感：由于脊神經(jīng)的末梢感受器在腹壁和壁腹膜分布十分豐富和致密。②定位準(zhǔn)確：疼痛多與病變部位相符。③疼痛劇烈：尤其對(duì)炎癥、腫脹、化學(xué)刺激更為敏感。④疼痛可依據(jù)體位改變、咳嗽或深呼吸而加重：軀體性疼痛若起源于壁腹膜受到刺激，常常感覺更為劇烈，比內(nèi)臟性疼痛定位更加準(zhǔn)確。

亦稱放射痛。多遠(yuǎn)離病變器官，是由于來自不同器官的內(nèi)臟傳入神經(jīng)元和軀體傳入神經(jīng)元集中于脊髓同一節(jié)段脊索上的二級(jí)神經(jīng)元。牽涉痛可能在皮膚或更深的組織被感知，但一般定位準(zhǔn)確。其特點(diǎn)是：①距離原發(fā)部位較遠(yuǎn)。②多為酸痛、鈍痛和牽拉痛，有時(shí)疼痛比較尖銳。③定位明確，其部位有一定規(guī)律性，與病變器官的神經(jīng)節(jié)段分布相一致。

以上3種腹痛隨病情發(fā)展，可單一、先后或同時(shí)出現(xiàn)。一般來說，內(nèi)臟病變的早期常先為單純的內(nèi)臟性疼痛，隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，繼而出現(xiàn)軀體性的牽涉性疼痛。

【診斷思路】

一、臨床表現(xiàn)特點(diǎn)

急性腹痛患者中約50%在作出臨床診斷前可自行緩解，25%需要借助藥物治療得到緩解，其余的往往需要外科手術(shù)治療。因此，準(zhǔn)確而簡要的病史詢問，全面而有重點(diǎn)的體檢，針對(duì)性的輔助檢查，結(jié)合患者的年齡、性別及既往病史對(duì)患者病情進(jìn)行綜合判斷對(duì)急性腹痛的診斷十分重要。

常見于進(jìn)食不當(dāng)，如暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、進(jìn)食不潔或變質(zhì)食物等；受涼或精神過度緊張等。以上常見于內(nèi)科性腹痛。合并外傷史或創(chuàng)傷史常見于外科性腹痛。

腹痛的部位為尋找病因提供了線索，并對(duì)病變有定位意義。最早發(fā)生腹痛及壓痛最明顯的部位常是發(fā)生病變的部位，依據(jù)解剖部位來推斷可能的病因（表11-2）。但應(yīng)注意早期及異位的闌尾炎在發(fā)病初期并不表現(xiàn)出右下腹痛。

反映了疾病的病理過程。突然發(fā)作的劇痛，可以持續(xù)或突然中止，多為膽道或泌尿道結(jié)石、嵌頓疝、急性膽囊炎或胰腺炎、消化道急性穿孔、腹腔臟器破裂、急性心肌梗死、心絞痛、膽道蛔蟲癥等。持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重常提示有痙攣或梗阻；初期呈進(jìn)行性加重多為急性炎癥；暴飲暴食、高脂飲食、酗酒或不潔食物等誘發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮急性膽囊炎、胰腺炎或胃腸炎，潰瘍病穿孔。激烈運(yùn)動(dòng)誘發(fā)急性腹痛應(yīng)考慮腸或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、嵌頓疝等。

在一定程度上可以反映病變的性質(zhì)。常見的腹痛性質(zhì)包括：鈍痛、脹痛及絞痛。鈍痛多為空腔臟器炎癥所致，如胃腸炎。脹痛多為內(nèi)臟張力增大，如急性胃擴(kuò)張、腸脹氣或腸梗阻等。絞痛多發(fā)生于炎性刺激或梗阻引起的管壁平滑肌突然痙攣或強(qiáng)力收縮，其中右上腹痛伴向右肩胛及右背部放射常見于膽絞痛；上腹或中上腹部伴向左側(cè)腰背部放射常見于胰腺絞痛；臍周劇痛可見于小腸絞痛；腎區(qū)痛沿腹直肌外緣伴向大腿內(nèi)側(cè)或會(huì)陰部放射常見于腎絞痛；腰骶部或下腹部劇痛或墜痛常見于子宮或直腸病變絞痛。

發(fā)熱與腹痛出現(xiàn)的先后順序常有重要的意義：先發(fā)熱后腹痛多為內(nèi)科性疾病，常為急性炎癥引起的胃腸道癥狀；先腹痛后發(fā)熱的多為外科或婦產(chǎn)科疾病，如急性消化道穿孔、腸梗阻、異位妊娠破裂等。急性中上或右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮急性化膿性膽囊炎、膽管炎。急性中上或右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱，應(yīng)考慮腹腔或腹內(nèi)臟器的化膿性病變?nèi)珉跸禄蚺枨荒撃[、化膿性腹膜炎，下葉肺炎癥或膿腫等。

急性胃擴(kuò)張、麻痹性腸梗阻、便秘或尿潴留等。

急性腹痛伴嘔吐者常見于急性胃、膽囊和胰腺等炎癥，腸梗阻，膽道或泌尿道結(jié)石嵌頓，腸套疊，痛經(jīng)，神經(jīng)官能癥等。嘔吐頻繁且每次嘔吐量不多多見于上消化道如胃炎，嘔吐次數(shù)少且每次量大多見于腸梗阻。嘔吐后惡心癥狀好轉(zhuǎn)多見于腹腔內(nèi)疾病，如胃腸炎；嘔吐后惡心癥狀無好轉(zhuǎn)多見于腹腔外疾病如急性下壁心梗。

中上腹或左中上腹痛伴黃疸多為胰腺（炎癥、結(jié)石、腫瘤）。右上腹痛伴黃疸者多為肝、膽系統(tǒng)疾病（炎癥、結(jié)石、腫瘤等）；右上腹痛伴寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，應(yīng)考慮急性膽囊炎，膽結(jié)石嵌頓伴炎癥，急性化膿性膽囊、膽管炎，急性肝膿腫及少數(shù)膈下膿腫。

腹痛伴腹瀉常見于急性腸炎、痢疾、急性盆腔炎、急性闌尾炎、高位腸梗阻等。腹痛伴血便常見于絞窄性腸梗阻、腸套疊、潰瘍性結(jié)腸炎、壞死性腸炎、缺血性腸病如栓塞或血栓形成等。腹痛伴便秘或停止排便及排氣常見于習(xí)慣或非習(xí)慣性便秘、腸梗阻等。

腹痛伴膀胱刺激征或血尿者多為急性泌尿系感染、結(jié)石嵌頓；但是應(yīng)注意部分闌尾炎、盆腔炎癥也可引起膀胱刺激征。

查體時(shí)要注意患者全身情況，特別是生命體征的穩(wěn)定性，一般情況以及局部體征。由于小腸對(duì)按壓刺激很敏感，按壓后腸蠕動(dòng)減少，故腹部體格檢查的順序?yàn)橐曉\、聽診、叩診、觸診。

表情痛苦、呻吟、大汗、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安或屈曲靜臥常見于絞痛，如膽絞痛、泌尿系結(jié)石等。頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降提示存在低血容量性休克或感染中毒性休克。活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，蜷曲側(cè)臥疼痛減輕常見于腹膜炎。前傾坐位或膝胸位疼痛減輕常見于胰腺疾病。局部視診腹式呼吸消失常見于急性彌漫性腹膜炎，全腹膨脹常見于腸梗阻、腸麻痹及內(nèi)臟出血等。

腸鳴音活躍提示胃腸功能正常，血運(yùn)良好。腸鳴音亢進(jìn)常見于炎性刺激及消化道梗阻；但是腸道血供尚可，腸鳴音減弱或消失提示麻痹性腸梗阻、消化道穿孔或急性腸壞死等。

肝區(qū)叩痛常提示肝膽疾病，腎區(qū)叩痛常提示雙腎疾病，肝濁音界縮小或消失常見于外科性腹痛。移動(dòng)性濁音常提示大量腹水。

腹痛喜按多為胃腸道疾病；拒按多為肝、膽系疾病。腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛及肌緊張常見于外科性腹痛。包塊：應(yīng)考慮相應(yīng)部位的急性炎癥、腫瘤、腸套疊或扭轉(zhuǎn)。在老人、孕婦及兒童患者肌緊張?bào)w征有時(shí)不明顯。

腹痛伴休克患者應(yīng)考慮腹腔內(nèi)臟器破裂或異位妊娠破裂出血、急性穿孔致彌漫性腹膜炎、腹腔內(nèi)臟器或卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、腹腔內(nèi)急性血管性病變（腸系膜動(dòng)脈栓塞或靜脈血栓形成）、急性心肌梗死或重癥肺炎。

每一位急性腹痛的患者必要時(shí)應(yīng)進(jìn)行盆腔和外生殖器的檢查。直腸和陰道檢查為盆腔臟器的淺觸診提供了另外的通路，直腸指檢對(duì)診斷盆腔內(nèi)炎癥腫塊、膿腫、腫瘤以及腸套疊等往往有重要的幫助。所有急性腹痛的婦女均應(yīng)除外婦產(chǎn)科疾病。

①血紅蛋白及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)：可提示有無內(nèi)出血致貧血（但早期由于脾臟及骨髓代償性釋放以及血液濃縮，可導(dǎo)致血紅蛋白與臨床實(shí)際貧血程度不符）。動(dòng)態(tài)監(jiān)測血紅蛋白濃度更具有臨床意義。②白細(xì)胞計(jì)數(shù)及分類：可提示是否感染以及感染程度。

①外觀：顏色、性狀（成形、糊狀、水樣、血便、膿血便、黏液便或膿血黏液便等）。②鏡檢：有無紅、白細(xì)胞，蟲卵、真菌、阿米巴滋養(yǎng)體等及潛血試驗(yàn)。大便細(xì)菌球桿比例。

尿pH、蛋白、糖、酮體、膽紅素、紅細(xì)胞、白細(xì)胞、管型、細(xì)菌、真菌等，育齡女性應(yīng)查尿妊娠試驗(yàn)。

血、尿淀粉酶、肝、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、血糖等。

凝血酶原時(shí)間、纖維蛋白原、D-二聚體等。

對(duì)40歲以上患者，既往無慢性胃病史，突然發(fā)作上腹痛應(yīng)常規(guī)作心電圖，以識(shí)別有無心臟及心包病變。

①胸部X線檢查：有助于肺炎、肺膿腫、肺癌、胸膜炎、氣胸、肝或膈下膿腫等的診斷。②腹部X線檢查：消化道急性穿孔致膈下游離氣體，腸梗阻的梯形液氣平面，急性胃擴(kuò)張，高度鼓腸及膽道或泌尿道陽性結(jié)石等。

B超檢查具有無創(chuàng)、簡便和經(jīng)濟(jì)優(yōu)勢。對(duì)肝、膽、胰、脾、腎、輸尿管、子宮及其附件、盆腔、腹腔等探查均有較強(qiáng)分辨（實(shí)質(zhì)性、囊性、積液、結(jié)石等）及診斷能力，對(duì)胃腸道疾病可提供一定的診斷線索。

急診內(nèi)鏡檢查（胃、十二指腸、膽道、腹腔及結(jié)腸鏡檢查），對(duì)急性腹痛的診斷具有極其重要意義。可依臨床初步擬診病變部位，選擇相應(yīng)內(nèi)鏡檢查，以助診斷及內(nèi)鏡直視下取活檢或治療。

主要檢查肝、膽、胰、脾、腎、膀胱、腹腔及盆腔等部位，可診斷其形態(tài)、大小、密度、占位性病變（實(shí)質(zhì)性、囊性）、結(jié)石及腹腔、盆腔有無積液、腫大淋巴結(jié)等。腹部CT檢測與X線相比放射性強(qiáng)，費(fèi)用昂貴，但是可以不受進(jìn)食的影響，快速明確腹腔內(nèi)的病變，所以在危重癥患者可首先考慮行CT檢查。

對(duì)急診日益增多的由于急性腸缺血綜合征引發(fā)的急性腹痛越來越多，血管造影檢查可顯示腸道病變區(qū)域血管狹窄或中斷，以及充盈缺損、充盈緩慢、不顯影等相應(yīng)的影像學(xué)改變。對(duì)疑似病例應(yīng)盡早行血管造影，選擇性腸系膜血管造影是診斷腸系膜動(dòng)脈缺血最可靠的方法。

根據(jù)穿刺液性質(zhì)可確定腹膜炎性質(zhì)，有無內(nèi)出血（臟器破裂或異位妊娠破裂）等。腹水：血性腹水常見于腹腔內(nèi)臟或異位妊娠破裂，惡性腫瘤腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，腹膜惡性腫瘤，少數(shù)結(jié)核性滲出性腹膜炎等。膿性腹水：化膿性腹膜炎。胰性腹水：乳糜狀，漿液或漿液血性，淀粉酶含量增高且大于血中含量，蛋白量增高，對(duì)利尿劑及放腹水療效差，見于急性出血壞死型胰腺炎或胰腺假囊腫破裂。膽汁性腹水：化膿性膽囊炎或膽管炎破裂致膽汁性腹膜炎。

主要用于判斷異位妊娠破裂出血、盆腔膿腫或盆腔積液。

不同年齡常有不同的相關(guān)疾病，如嬰幼兒多見先天性消化道畸形，腸閉鎖或狹窄，肛門閉鎖、先天性膽道閉鎖或狹窄；幼兒多見腸寄生蟲病、腸套疊、疝嵌頓等；青壯年多見急性闌尾炎、胃腸穿孔、腸梗阻、腹部外傷致臟器破裂內(nèi)出血等；老年人則胃腸道癌腫及并發(fā)的穿孔、梗阻、出血，膽結(jié)石或膽囊炎及血管疾病多見。

不同的急腹痛常好發(fā)于不同性別，如急性膽道疾病、胰腺炎好發(fā)于女性，潰瘍病穿孔、急性闌尾炎及腸梗阻好發(fā)于男性。生育期女性的急性腹痛須考慮引起急性腹痛的婦產(chǎn)科疾病，如急性附件或盆腔炎、異位妊娠或異位妊娠破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、子宮破裂、穿孔等。

應(yīng)重點(diǎn)詢問已往有否引起急性腹痛的病史，有無類似發(fā)作史，診斷及治療過程，有類似發(fā)作史者常見于膽石癥、膽囊炎、泌尿系結(jié)石、慢性闌尾炎或慢性胃炎急性發(fā)作，潰瘍病活動(dòng)或出血、穿孔，疝反復(fù)嵌頓，胃腸神經(jīng)官能癥等疾病；腹部手術(shù)史；月經(jīng)生育史、外傷史及有害物接觸史等。

二、急性腹痛的病因診斷線索

急性腹痛的病因繁多。為盡早明確診斷，應(yīng)在完成病史采集、體格檢查和必要的輔助檢查之后，對(duì)所得資料進(jìn)行綜合分析，應(yīng)首先區(qū)別急性腹痛起源于腹腔內(nèi)病變或腹腔外病變（也包括全身性疾病所致的）。如肯定病變來自腹腔（或腹腔外）臟器，應(yīng)進(jìn)一步作病變的定位（來自哪個(gè)臟器）、定性（屬于哪種病理變化）與病因（起于什么原因）的診斷。如為腹腔臟器病變，更須考慮有無外科或婦科手術(shù)指征。

急性腹痛的診斷，首先要確定是腹腔內(nèi)病變還是腹腔外病變。

1.腹腔內(nèi)病變常有消化道癥狀如惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等，腹痛程度不一，多有較明確誘因。腹部體征依病因而異，一般較明顯，腹外與全身性癥狀或有或無。

2.腹腔外病變胸部疾病引起的腹痛位于臍上的同側(cè)腹部，可有壓痛，但一般無反跳痛及肌緊張，胸部檢查可發(fā)現(xiàn)有關(guān)疾病的心肺體征，胸部X線檢查、心電圖檢查、心肌酶學(xué)檢查等有助于診斷。全身性疾病所致的腹痛有原發(fā)病的表現(xiàn)，腹痛多由于電解質(zhì)紊亂、代謝失調(diào)或毒素刺激所致，位于全腹或部位多變，一般無腹膜刺激征。

是指急需外科處理，或病情的發(fā)展有需要外科處理可能性的急性腹痛。此類腹痛常有以下特點(diǎn)：劇烈而急起的腹痛多先于發(fā)熱或嘔吐，發(fā)熱多于腹痛后4～6小時(shí)出現(xiàn)，但細(xì)菌性肝膿腫、脾膿腫和傷寒腸穿孔等例外。患者多表情痛苦，呻吟，大汗，面色蒼白，輾轉(zhuǎn)不安或屈曲靜臥。腹痛部位明確，有固定區(qū)，患者多“拒按”，常伴腹膜刺激征，腹肌緊張呈板狀，壓痛、反跳痛。可有肝濁音界縮小或消失。腹式呼吸減弱或消失，腸鳴音亢進(jìn)或消失，機(jī)械性腸梗阻時(shí)可聞及高調(diào)腸鳴音，而彌散性腹膜炎、麻痹性腸梗阻則腸鳴音減弱或消失。腹痛時(shí)腹部膨隆或可見胃腸型及蠕動(dòng)波，并可觸及腹部包塊或索狀物等。發(fā)病短期內(nèi)白細(xì)胞明顯增高，中性及桿狀核增高，可出現(xiàn)血紅蛋白下降等。影像學(xué)檢查可見膈下游離氣體、高度脹氣、鼓腸或胃擴(kuò)張、梯形液氣平面等。腹腔穿刺可有血性或膿性液體等。不及時(shí)處理，短期內(nèi)病情常迅速惡化。若腹痛超過6小時(shí)而患者體溫反而降低或低于正常或出現(xiàn)如頭暈、心慌、多汗、面色蒼白、脈細(xì)速、血壓下降等，則應(yīng)考慮并發(fā)感染中毒性休克、大出血的可能。

常見于進(jìn)食不當(dāng)，如暴飲暴食、高脂飲食、酗酒、進(jìn)食不潔或變質(zhì)食物等；受涼或精神過度緊張等。常伴有消化道癥狀，如惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。如伴隨發(fā)熱一般先有發(fā)熱而后出現(xiàn)腹痛，腹痛可輕可重。患者常喜按，腹部體征不明顯，無固定而局限性壓痛點(diǎn)，無腹膜刺激征，腸鳴音正常或活躍。癥狀與體征可不一致，主觀感覺腹痛劇烈，表情痛苦，但檢查腹部體征不顯著。發(fā)病短期內(nèi)血象正常或稍高，影像學(xué)檢查少有陽性發(fā)現(xiàn)。少有腹外及全身癥狀表現(xiàn)。

婦產(chǎn)科疾病引起的腹痛多局限于中下腹、盆腔，并向會(huì)陰和骶尾部放射。腹痛多與月經(jīng)、妊娠有關(guān)。卵巢泡破裂多發(fā)生在排卵期；宮外孕有停經(jīng)史，可有早孕反應(yīng)等。可伴有腹腔內(nèi)出血、陰道出血或分泌物增加。婦科檢查常有陽性體征發(fā)現(xiàn)。

常以發(fā)熱、咽痛、咳嗽等癥狀先于腹痛。急性腹痛而腹壁柔軟，無壓痛，腹部無包塊、腸型等腹部體征。腹痛范圍廣，不規(guī)則性，但排便基本正常。可伴有嘔吐等。腹部外疾病引起腹痛者，可發(fā)現(xiàn)原發(fā)病變部位的陽性體征。

根據(jù)常見的病變性質(zhì)可將急性腹痛歸納為以下八類：

臨床特點(diǎn)有：①一般起病較緩慢，病情多由輕漸重。②呈持續(xù)性腹痛，進(jìn)行性加重。③當(dāng)炎癥病變波及臟器漿膜和壁腹膜時(shí)，則呈典型的局限性或彌漫性腹膜刺激征，即腹肌緊張、壓痛和反跳痛，尤其是以病變所在部位最明顯。④早期可出現(xiàn)全身感染征象，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、脈快和白細(xì)胞增高。⑤腹腔穿刺可抽出腹腔炎性滲出物。⑥可有明顯的消化道癥狀。此類急性腹痛常見的有急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腹膜炎、急性重癥胰腺炎、急性盆腔炎、急性腸系膜淋巴結(jié)炎、急性出血性壞死性腸炎等。

臨床特點(diǎn)有：①突然劇烈的刀割樣腹痛，后呈持續(xù)性，腹痛范圍迅速擴(kuò)大。②腹壁板樣強(qiáng)直，有明顯腹膜刺激征，常伴有休克。③常見膈下游離氣體和腹部移動(dòng)性濁音。④腸鳴音消失。例如消化性潰瘍穿孔、胃癌穿孔、膽囊穿孔、傷寒腸穿孔、外傷性腸穿孔等。

臨床特點(diǎn)有：①陣發(fā)性腹部劇痛是其特征，多突然發(fā)生，呈陣發(fā)性劇烈絞痛，往往使患者難以忍受。當(dāng)梗阻器官合并炎癥或血運(yùn)障礙時(shí)，常呈持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加重。②惡心、嘔吐，早期是反射性，后期是逆流性嘔吐。因梗阻發(fā)生的部位不同，嘔吐的內(nèi)容和量亦異。胃腸道高位梗阻則早發(fā)頻吐，多為胃及十二指腸內(nèi)容物；低位梗阻則晚發(fā)溢吐，嚴(yán)重者可嘔吐糞性內(nèi)容物。③腹脹和梗阻的器官型明顯，此因梗阻的器官、部位、程度和病變性質(zhì)不同而表現(xiàn)亦異：如幽門梗阻表現(xiàn)上腹脹、振水音，可見胃蠕動(dòng)波；腸梗阻可見腹脹、腸型、蠕動(dòng)波；膽道梗阻出現(xiàn)膽囊腫大或膽管擴(kuò)張等。④正常排泄功能障礙。胃腸道梗阻出現(xiàn)嘔吐、肛門停止排便排氣；膽道梗阻出現(xiàn)黃疸；泌尿系梗阻則呈現(xiàn)尿少或尿潴留、腎積水等。⑤除泌尿系疾病外，多伴有水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)、嚴(yán)重者出現(xiàn)休克。

臨床特點(diǎn)有：①可有肝癌、消化性潰瘍、腹主動(dòng)脈瘤、輸卵管妊娠以及肝、脾外傷等病史。②起病較急驟，腹痛為持續(xù)性，但不及炎癥性或穿孔性腹痛劇烈。③外觀可見的出血，如嘔血、便血、尿血等，或胃腸吸引、導(dǎo)尿、肛管直腸或陰道內(nèi)診等證實(shí)有內(nèi)出血者。④雖無外觀出血，但證實(shí)有內(nèi)出血：進(jìn)行性貧血；腹部有移動(dòng)性濁音，腹腔穿刺抽出不凝固的血液。⑤有失血性休克表現(xiàn)。⑥B超可探及腹腔內(nèi)液性暗區(qū)及受損傷的臟器。此類急性腹痛常見的有消化性潰瘍出血、外傷性肝脾破裂出血、膽道出血、肝癌破裂出血、腹主動(dòng)脈瘤破裂大出血、異位妊娠破裂出血等。

腹部損傷，因暴力及著力點(diǎn)不同，可有腹壁傷，如挫傷、肌肉撕裂傷、腹壁血腫形成；空腔臟器傷，如胃、小腸、大腸、膽囊、膀胱破裂等；以及實(shí)質(zhì)性臟器傷，如肝、脾、胰、腎損傷等。臨床特點(diǎn)有：①有外傷史，尤其是腹部、腰部和下胸部外傷。②腹痛，原發(fā)性休克恢復(fù)后，常呈現(xiàn)急性持續(xù)性劇烈腹痛，伴惡心、嘔吐。③內(nèi)出血征象：煩躁不安、面色蒼白、出冷汗、口渴、脈搏細(xì)速、血壓進(jìn)行性下降，重者出現(xiàn)休克；腹部有移動(dòng)性濁音，腹穿可抽出新鮮或暗紅色不凝固的血液。④腹膜炎綜合征：惡心、嘔吐、腹痛、腹肌緊張，壓痛、反跳痛明顯；腹穿抽出物可為消化道分泌物或腹性分泌物。⑤X線檢查：腹內(nèi)臟器移位、陰影擴(kuò)大或消失、膈下游離氣體、腹內(nèi)積液或積氣。

臨床特點(diǎn)有：①腹痛為持續(xù)性，因受陣發(fā)牽拉，可有陣發(fā)性類似絞痛的加劇。②常可觸及壓痛性包塊。③早期無腹膜刺激征，隨著壞死的發(fā)生而出現(xiàn)。④可有頻繁干嘔，消化道排空癥狀如頻繁便意，排氣，也可排出腸道黏液或黏液血便等。如腸套疊、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。

包括腸系膜動(dòng)脈栓塞癥、腸系膜動(dòng)脈血栓形成等。臨床特點(diǎn)有：①為持續(xù)性廣泛性腹痛，進(jìn)行性加重。②可伴有腸功能減退，惡心、嘔吐等癥狀。③初期腹部壓痛不明顯，癥狀與體征不符。④隨著缺血癥狀進(jìn)行性加重，出現(xiàn)腸壞死后可出現(xiàn)便血、腹膜刺激征。

臨床特點(diǎn)有：①常有精神因素或全身性疾病史。②腹痛常無明確定位，呈間歇性、一過性或不規(guī)則性。③腹痛雖嚴(yán)重，但體征輕，腹軟，無固定壓痛和反跳痛。如腸道易激綜合征、胃腸神經(jīng)官能癥等；全身性疾病如結(jié)締組織病累及胃腸道、血卟啉病、腹型癲癇、過敏性紫癜、糖尿病酮癥酸中毒等。

【處理原則】

造成急性腹痛的疾病很多，許多時(shí)候臨床常常不能馬上明確診斷。而且各種疾病的病情程度和處理的方法也不相同。因此，急診醫(yī)生在接診過程中，要快速獲得較全面的臨床資料和必要的檢查，做出病情評(píng)估及初步判斷，并給予初步處理。在處理過程中不斷觀察及印證初步判斷，及時(shí)地對(duì)新出現(xiàn)的臨床情況進(jìn)行再判斷，再治療，再觀察，直到患者診斷明確或癥狀緩解。

一、急性腹痛的處理原則

迅速檢查呼吸、脈搏、血壓、神志和體溫，結(jié)合病史、體檢和輔助檢查，把急性腹痛分為四類：①第一優(yōu)先處理（危重類）：先救命后治病。如腹主動(dòng)脈瘤破裂、腹腔實(shí)質(zhì)臟器大出血、異位妊娠破裂并低血容量休克等。要在快速糾正休克的同時(shí)急診手術(shù)或介入治療控制出血。②第二優(yōu)先處理（管腔梗阻類）：診斷與治療相結(jié)合。如絞窄性腸梗阻、膽道結(jié)石梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等。要在盡快完成各項(xiàng)有關(guān)檢查的同時(shí)，糾正一般情況，準(zhǔn)備急診手術(shù)和相關(guān)治療。③第三優(yōu)先處理（炎癥類）：明確炎癥的部位，選擇敏感的抗生素。如胃腸炎、闌尾炎、膽囊炎及婦科炎癥等。④第四類優(yōu)先處理（全身類）：全身其他系統(tǒng)疾病引發(fā)的腹痛，如糖尿病酮癥酸中毒、鉛中毒、腹型癲癇等，往往腹痛程度不重，需要通過病史、查體和輔助檢查明確病因，以治療原發(fā)病為主。

立即作病因治療（包括手術(shù)治療等）。如對(duì)腸梗阻、內(nèi)臟穿孔或出血、急性闌尾炎等有手術(shù)指征者，應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。疼痛較劇的患者，應(yīng)適當(dāng)使用鎮(zhèn)痛劑，有利于減輕患者的煩躁，使腹肌放松。可根據(jù)腹痛的性質(zhì)與程度選用藥物，如肝膽胰疾病或輸尿管結(jié)石所致的疼痛多采用嗎啡、哌替啶與阿托品合用；消化性潰瘍疼痛宜用抗酸、解痙劑及H₂受體阻滯劑等抗?jié)兯幬镏委煟还δ苄愿雇炊嘤媒獐d劑和精神安定劑等。

對(duì)病因不明的急性腹痛患者，應(yīng)密切觀察，輔以必要的輔助檢查，以盡早作出診斷，同時(shí)給予積極的對(duì)癥支持療法。

對(duì)診斷不明的急性腹痛患者，要按正確的臨床思維去判斷。要?jiǎng)討B(tài)觀察臨床癥狀，體征和輔助檢查結(jié)果，時(shí)間是最好的老師。切忌先入為主，主觀臆斷；也不要按一種固定的思維來認(rèn)識(shí)疾病；更不要只注重表面現(xiàn)象，抓住一點(diǎn)，不及其他；儀器的檢測結(jié)果和臨床觀察到的現(xiàn)象發(fā)生矛盾時(shí)，不要不加分析地過分夸大和依賴儀器的結(jié)果；多科室共同協(xié)作，對(duì)診斷病因不清的急性腹痛患者，不失為一個(gè)很好的辦法。下述幾種情況，由于臨床表現(xiàn)不典型，有時(shí)在診斷上會(huì)有難度，應(yīng)提高警惕：①特殊的闌尾炎，如老、幼、孕婦或異位闌尾炎；②易被忽略的婦女嵌頓性斜疝或股疝；③絞痛后尚可排便的腸梗阻，如腸套疊、不全腸梗阻或高位腸梗阻；④外傷史很輕或無外傷史的自發(fā)性肝、脾破裂，肝或脾包膜下血腫繼發(fā)大出血等；⑤無胃病史或無氣腹的消化性潰瘍穿孔、出血，早期癥狀輕的小穿孔或穿孔后暫時(shí)好轉(zhuǎn)的病人；⑥多發(fā)性創(chuàng)傷患者，尤其是易被忽略的并發(fā)閉合性腹部損傷；⑦多發(fā)傷患者來到醫(yī)院后，忽視了在檢查搬運(yùn)中出現(xiàn)的臟器二次性損傷，如不能及時(shí)診斷往往會(huì)致命。對(duì)急性腹痛一時(shí)不能確診的患者，特別是高危人群，如：患者出現(xiàn)血壓偏低或休克、黃疸伴有高熱的患者、有明顯電解質(zhì)和酸堿失衡、血氧分壓過低＜60mmHg、慢性消耗疾病、營養(yǎng)不良和低蛋白血癥、伴有急性失血性表現(xiàn)者、伴有近期腹部手術(shù)者，必須嚴(yán)密追蹤觀察病情變化，多次重復(fù)檢查與估計(jì)病情，以便盡早明確診斷，指導(dǎo)治療。動(dòng)態(tài)觀察的重點(diǎn)內(nèi)容有：①生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓和神志的變化；②腹部情況：腹痛的部位、性質(zhì)、范圍、程度以及腹膜刺激征的變化等；③心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的功能變化；④胃腸道功能狀態(tài)：飲食、嘔吐、腹瀉、排便情況、腹脹、腸蠕動(dòng)、腸鳴音等；⑤腹腔的異常，如腹腔積氣、積液、肝濁音界變化和移動(dòng)性濁音；⑥新的癥狀與體征的出現(xiàn)等。嚴(yán)密觀察期間，應(yīng)禁食，若病情必須使用鎮(zhèn)痛劑，可先試用阿托品、654-2等抗膽堿藥物。對(duì)使用嗎啡、哌替啶（杜冷丁）等麻醉劑，近年來有學(xué)者研究認(rèn)為，使用嗎啡類的麻醉劑讓疼痛得到改善，不會(huì)影響臨床診斷、不影響手術(shù)的決定。也無證據(jù)證明止痛劑會(huì)掩蓋腹部體征或者引起死亡率和致殘率的升高。

①糾正水、電解質(zhì)紊亂；②抗感染：對(duì)有發(fā)熱、白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞增高的炎癥性疾病患者，及時(shí)使用有效抗生素對(duì)疾病轉(zhuǎn)歸有積極作用；③防治腹脹：通常采用的措施是禁飲食，持續(xù)有效的胃腸減壓等；④防止休克等。

①疑有腹腔內(nèi)出血不止；②疑有腸壞死或腸穿孔而有嚴(yán)重腹膜炎；③經(jīng)密切觀察和積極治療后，腹痛不緩解，腹部體征不減輕，全身情況無好轉(zhuǎn)反而加重。

急性腹痛的處理程序見圖11-1。

二、常見急性腹痛危重情況的診治

①交感興奮癥狀：精神緊張、脈快、蒼白、額頭冷汗、手指冰冷；②末梢循環(huán)障礙：甲床青紫、當(dāng)壓迫患者甲床和耳垂后毛細(xì)血管再充盈緩慢；輕壓患者的前臂時(shí)，患者的手背靜脈不易充盈、尿少等；③脈搏細(xì)速、血壓下降；④中心靜脈壓和心臟排出量降低。

①積極進(jìn)行抗休克治療。②需要進(jìn)行緊急剖腹手術(shù)以控制出血。

①重度感染中毒癥狀表現(xiàn)，如寒戰(zhàn)，體溫迅速升高，精神萎靡，意識(shí)障礙等；②休克征象表現(xiàn)為面色蒼白，血壓下降、尿量減少，脈搏細(xì)速，末梢循環(huán)不良等；③WBC明顯升高或低于正常甚至核左移。

①擴(kuò)充血容量，靜脈輸液；②給予抗生素治療；③物理方法降溫；④尋找感染灶的可能部位并及時(shí)處理。

是指由各種腹腔內(nèi)病變或外傷所繼發(fā)的腹膜急性炎癥。

①最突出的癥狀是腹痛，多為突然發(fā)病；常表現(xiàn)為持續(xù)性、燒灼樣疼痛，隨身體的活動(dòng)而加劇。在炎癥最明顯處疼痛最重。疼痛范圍縮小、程度減輕時(shí)，提示炎癥局限；反之，則表明炎癥擴(kuò)散。②其他常見癥狀包括惡心、嘔吐、食欲缺乏、口渴和自覺發(fā)熱等，發(fā)病后患者多表現(xiàn)為尿少和便秘。③急性腹膜炎的特異性體征——腹膜刺激征：肌緊張、壓痛和反跳痛。④中毒癥狀：疾病的早期，患者的體溫往往增高并不明顯，隨著病程的進(jìn)展，患者體溫可以逐漸增高到38℃以上。甚至出現(xiàn)中毒性休克。⑤有空腔臟器穿孔的病例，可出現(xiàn)氣腹征——肺肝界叩不清或消失，腹部平片顯示膈下有游離氣體。⑥腹腔穿刺：對(duì)診斷非常有幫助。通過對(duì)抽出的腹腔液體性狀進(jìn)行觀察，常可以判斷出腹膜炎的病因。

①動(dòng)態(tài)監(jiān)測患者的病情變化、胃腸減壓并留置導(dǎo)尿管；②補(bǔ)充血容量、應(yīng)用抗生素；③積極處理原發(fā)病，及時(shí)手術(shù)處理。

總之，急性腹痛病因的判斷往往較其他臨床癥狀更加困難，需要急診和專科醫(yī)生長期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累和正確的臨床思維，同時(shí)要具有高度的責(zé)任心。熟悉腹部解剖結(jié)構(gòu)及腹內(nèi)外相關(guān)疾病的病理生理變化過程是診斷急性腹痛的基礎(chǔ)，詳細(xì)地收集病史及針對(duì)性的體格檢查對(duì)明確急性腹痛的診斷十分必要。遇到診斷不明確的病例，要密切觀察病情變化隨時(shí)注意患者的生命體征，復(fù)查相關(guān)輔助檢查，相信時(shí)間是最好的老師。

（劉志偉　趙斌）

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