第12章　惡心與嘔吐

惡心（nausea）、嘔吐（vomiting）是臨床常見癥狀。惡心為上腹部不適和緊迫嘔吐的感覺?？砂橛忻宰呱窠?jīng)興奮的癥狀，如皮膚蒼白、出汗、流涎、血壓降低及心動過緩等，常為嘔吐的前奏。一般惡心后隨之嘔吐，但也可僅有惡心而無嘔吐，或僅有嘔吐而無惡心。嘔吐是通過胃的強烈收縮迫使胃或部分小腸內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔而排出體外的現(xiàn)象。兩者均為復雜的反射動作，可由多種原因引起。

【病因與發(fā)病機制】

一、病因

引起惡心與嘔吐的病因很多，按發(fā)病機制可歸納為下列幾類：

如吸煙、劇咳、鼻咽部炎癥或溢膿等。

急、慢性胃炎，消化性潰瘍，功能性消化不良，急性胃擴張，幽門梗阻及十二指腸壅滯癥等。

急性闌尾炎、各型腸梗阻、急性出血壞死性腸炎、腹型過敏性紫癜等。

急性肝炎，肝硬化、肝淤血，急、慢性膽囊炎或胰腺炎等。

如急性腹膜炎。

腎輸尿管結(jié)石、急性腎盂腎炎、急性盆腔炎、異位妊娠破裂等。急性心肌梗死早期、心力衰竭、青光眼、屈光不正等亦可出現(xiàn)惡心、嘔吐。

①顱內(nèi)感染：各種腦炎、腦膜炎、腦膿腫。②腦血管疾?。耗X出血、腦栓塞、腦血栓形成、高血壓腦病及偏頭痛等。③顱腦損傷：腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、蛛網(wǎng)膜下腔出血等。④癲癇，特別是癲癇持續(xù)狀態(tài)。

尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒、甲狀腺危象、甲狀旁腺危象、腎上腺皮質(zhì)功能不全、低血糖、低鈉血癥及早孕均可引起嘔吐。

某些抗生素、抗癌藥、洋地黃、嗎啡等可因興奮嘔吐中樞而致嘔吐。

乙醇、重金屬、一氧化碳、有機磷農(nóng)藥、鼠藥等中毒均可引起嘔吐。

胃神經(jīng)官能癥、癔癥、神經(jīng)性厭食等。

凡嘔吐伴有聽力障礙、眩暈等癥狀者，需考慮前庭障礙性嘔吐。常見疾病有迷路炎，是化膿性中耳炎的常見并發(fā)癥；梅尼埃病，為突發(fā)性的旋轉(zhuǎn)性眩暈伴惡心嘔吐；暈動病，一般在航空、乘船和乘車時發(fā)生。

二、發(fā)病機制

嘔吐是一個復雜的反射動作，其過程可分三個階段，即惡心、干嘔（vomiturition）與嘔吐。惡心時胃張力和蠕動減弱，十二指腸張力增強，可伴或不伴有十二指腸液反流；干嘔時胃上部放松而胃竇部短暫收縮；嘔吐時胃竇部持續(xù)收縮，賁門開放，腹肌收縮，腹壓增加，迫使胃內(nèi)容物急速而猛烈地向上反流，經(jīng)食管、口腔而排出體外。嘔吐與反食不同，后者是指無惡心嘔吐動作而胃內(nèi)容物經(jīng)食管、口腔溢出體外。

嘔吐中樞位于延髓，它有兩個功能不同的機構(gòu)，一是神經(jīng)反射中樞，即嘔吐中樞（vomiting center），位于延髓外側(cè)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的背部，接受來自消化道、大腦皮質(zhì)、內(nèi)耳前庭、冠狀動脈以及化學感受器觸發(fā)帶的傳入沖動，直接支配嘔吐動作；二是化學感受器觸發(fā)帶（chemoreceptor trigger zone），位于延髓第四腦室的底面，接受各種外來的化學物質(zhì)或藥物（如阿撲嗎啡、洋地黃、依米丁等）及內(nèi)生代謝產(chǎn)物（如感染、酮中毒、尿毒癥等）的刺激，并由此引發(fā)出神經(jīng)沖動，傳至嘔吐中樞引起嘔吐。

【診斷】

一、病史

易引起嘔吐的常用藥物有某些抗生素、洋地黃、茶堿、化療藥物、麻醉劑、乙醇等。鐳照射線治療和鈷照射線治療，常引起惡心嘔吐。

嘔吐可為許多系統(tǒng)性疾病的表現(xiàn)之一，包括糖尿病、甲狀腺功能亢進癥或甲狀腺功能減退癥、腎上腺功能減退等內(nèi)分泌疾病、硬皮病等結(jié)締組織病、腦供血不足、腦出血、腦瘤、腦膜炎、腦外傷等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、尿毒癥等腎臟疾病。

二、臨床表現(xiàn)特點

育齡婦女晨起嘔吐見于早期妊娠，亦可見于尿毒癥、慢性酒精中毒或功能性消化不良；鼻竇炎患者因起床后膿液經(jīng)鼻后孔流出刺激咽部，亦可致晨起惡心、干嘔。晚上或夜間嘔吐見于幽門梗阻。

進食過程中或餐后即刻嘔吐，可能為幽門管潰瘍或精神性嘔吐；餐后1小時以上嘔吐稱延遲性嘔吐，提示胃張力下降或胃排空延遲；餐后較久或數(shù)餐后嘔吐，見于幽門梗阻，嘔吐物可有隔夜宿食；餐后近期嘔吐，特別是集體發(fā)病者，多由食物中毒所致。

進食后立刻嘔吐，惡心很輕或缺如，吐后又可進食，長期反復發(fā)作而營養(yǎng)狀態(tài)不受影響，多為神經(jīng)官能性嘔吐。噴射狀嘔吐多為顱內(nèi)高壓性疾病。

帶發(fā)酵、腐敗氣味提示胃潴留；帶糞臭味提示低位小腸梗阻；不含膽汁說明梗阻平面多在十二指腸乳頭以上，含多量膽汁提示在此平面以下；含有大量酸性液體者多有胃泌素瘤或十二指腸潰瘍，無酸味者可能為賁門狹窄或賁門失弛緩癥。上消化道出血常呈咖啡色樣嘔吐物。

三、體格檢查

應注意神志、營養(yǎng)狀態(tài)、有無脫水、循環(huán)衰竭、貧血及發(fā)熱等。

應注意胃型、胃蠕動波、振水聲等幽門梗阻表現(xiàn)：腸鳴音亢進、腸型等急性腸梗阻表現(xiàn)：腹肌緊張、壓痛、反跳痛等急腹癥表現(xiàn)。此外，還應注意有無腹部腫塊、疝等。

①眼部檢查注意眼球震顫、眼壓測定、眼底有無視盤水腫等。②有無病理反射及腹膜刺激征等。

四、實驗室檢查

主要包括與炎癥、內(nèi)分泌代謝及水鹽電解質(zhì)代謝紊亂等有關(guān)的實驗室檢查。

五、其他輔助檢查

可做B超、胃鏡、ERCP、超聲內(nèi)鏡、CT、磁共振等特殊檢查。

【治療】

由于引起惡心、嘔吐的疾病很多，惡心、嘔吐僅是疾病的癥狀之一。因此，在未明確病因之前不應盲目應用作用于嘔吐中樞的強鎮(zhèn)吐藥物，否則會貽誤病情。只有在明確了導致嘔吐的病因之后，在積極治療病因的基礎(chǔ)上，才能行必要的對癥治療。

包括食管、胃、十二指腸直至空腸、回腸、結(jié)腸及直腸在內(nèi)的任何部位的病變都有可能引起惡心、嘔吐的癥狀，其中以食管狹窄、食管癌、賁門失馳緩、賁門癌、胃竇部嗜酸性肉芽腫、胃竇部巨大潰瘍或癌腫、十二指腸潰瘍或淤積癥、多種原因?qū)е碌男∧c與大腸梗阻或急性胃、小腸或大腸的炎癥性病變?yōu)樽畛Ｒ姷牟∫?。因消化道良性或惡性病變造成的狹窄或梗阻所致的嘔吐，藥物治療是無效的，只有經(jīng)擴張、置入支架或手術(shù)治療，解除狹窄或梗阻之后，嘔吐癥狀才會消失。對于賁門失馳緩癥患者，在未進行擴張或手術(shù)治療之前，可選用鈣離子通道拮抗藥或硝酸甘油餐前半小時口服或餐前15～30分鐘舌下含化治療，早期可改善嘔吐及梗阻癥狀；或者試用肉毒桿菌毒素行狹窄局部注射治療。胃腸道急性炎癥性病變引起的嘔吐，應積極選用抗生素并糾正電解質(zhì)紊亂及補充維生素；胃腸動力障礙引起的惡心與嘔吐則可應用莫沙比利（mosapride，5mg口服，每日3次）、西沙比利（cisapride，5～10mg口服，每日2～4次）、多潘立酮（嗎丁林，10～20mg口服，每日3次；或10mg肌內(nèi)注射）、甲氧氯普胺（滅吐靈，胃復安，5～10mg口服；或10～20mg肌內(nèi)注射。每日劑量應≤0.5mg/kg，否則易引起錐體外系反應）等促胃腸動力劑；如果嘔吐是由胃腸道痙攣所致，則可應用東莨菪堿（0.3mg口服或注射）等抗膽堿能藥物。

是導致惡心、嘔吐的常見病因之一。惡心、嘔吐可是急性病毒性肝炎的早期癥狀，常與食欲減退、厭油膩食物及上腹部飽脹同時出現(xiàn)，隨著護肝治療及適當?shù)男菹⒅螅瑦盒呐c嘔吐可逐漸消失。嘔吐也是膽道梗阻或絞痛常伴隨的癥狀，只有當膽道梗阻或炎癥消除之后，嘔吐才會停止；急性胰腺炎時常伴隨有惡心與嘔吐癥狀，只有隨著采用胃腸減壓、減少胰液分泌等措施之后，嘔吐才會逐步緩解或終止。

包括各種原因所致的腦炎、腦膜炎、腦腫瘤、腦寄生蟲病、腦血管病及顱腦外傷等病變，均可引起顱內(nèi)壓力增高而導致惡心、嘔吐。治療的重要措施之一就是應用降低顱內(nèi)壓、減輕腦細胞水腫的藥物治療。脫水治療后，不僅可改善嘔吐的癥狀，更重要的是起到了保護或恢復腦細胞功能的作用。

多種藥物有引起惡心與嘔吐的不良反應，一般而言，只要立即停止應用引起嘔吐的藥物，嘔吐癥狀就會減輕直至消失，因此并不需要應用鎮(zhèn)吐類藥物。目前臨床上對某些惡性腫瘤或血液系統(tǒng)的惡性疾?。ㄈ绨籽?、惡性淋巴瘤、多發(fā)性骨髓瘤、惡性組織細胞病等）采用聯(lián)合化療或放療，或?qū)δ承盒阅[瘤采用抗癌藥物行介入治療。但無論在治療過程中或治療之后，均可引起較為嚴重的胃腸道不良反應，最突出的表現(xiàn)就是惡心與嘔吐。為了預防或減輕此不良反應，?？蓱面?zhèn)吐藥物進行治療，常用的藥物有昂丹司瓊（ondansetron，奧丹西龍，商品名：樞復寧。常用8mg口服或靜脈注射）、格拉司瓊（granisetron，商品名：康泉。成人劑量每次40μg/kg，或標準劑量3mg，靜脈滴注）等。必須指出，應用這些作用強的鎮(zhèn)吐藥物之后，也會產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)或胃腸道的不良反應，故應嚴格控制藥物劑量及間隔時間。

對此類原因所致的嘔吐，心理治療是關(guān)鍵。首先應消除患者的精神心理障礙，其次可配合藥物治療，常用的藥物是鎮(zhèn)靜藥與胃腸促動力劑、重者可采用多塞平或氟西汀等抗抑郁藥物治療。禁忌應用昂丹司瓊（奧丹西龍）等強烈作用的鎮(zhèn)吐藥。

（盧中秋）

參考文獻

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