第二節 窄QRS波心動過速
窄QRS波心動過速是心率大于100次/分，且心電圖上QRS波的寬度小于0.12秒的心律失常。窄QRS心動過速是室上性起源的。按具體的起源部位可分為竇房結起源(竇性心動過速)、房性起源(房顫、房撲、房性心動過速)、交界區起源(房室折返、房室結折返的心動過速)。按節律齊性可分為節律整齊和節律不整齊。最常見的心律不齊的窄QRS波心動過速為房顫或多源性房速，有時也可見于房撲。
一、相關藥物
急診處理窄QRS波心動過速常用的藥物詳見表5-2。
二、用藥選擇
評估病情，并根據患者血流動力學的穩定性和心動過速的起源迅速給予有效治療措施。
1.對于所有窄QRS波心動過速所致的血流動力學不穩定患者，無論心臟電活動起源如何，均應盡快進行電復律。
2.竇性心動過速常常是運動、精神刺激、發熱、脫水、缺氧等應激狀態或感染、甲亢、貧血、低血容量等基礎疾病的代償反應。發生此類心動過速時，應積極處理誘發因素或基礎疾病，一般不建議首先使用抗心律失常藥物。
3.對于血流動力學穩定的明顯房性起源的窄QRS波心動過速(常見為房顫和房撲)，如果發病時間小于24小時，應盡快使用普羅帕酮、胺碘酮等藥物轉復心律;如果發病時間超過24小時，應考慮使用β受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣通道拮抗劑、普羅帕酮、胺碘酮等減慢心室率，合并心功能不全時，推薦使用毛花苷丙。
4.對于血流動力學穩定的交界區起源的窄QRS波心動過速(即通常意義的室上性心動過速)和難以鑒別的房性心動過速，可首先采用迷走神經刺激法(如Valsava動作)轉復心律。如未成功，可使用腺苷、普羅帕酮、維拉帕米和地爾硫?等藥物轉復心律。如果使用足量上述藥物效果不佳，應考慮為難以鑒別的房性心動過速，藥物使用與明顯房性起源的窄QRS波心動過速相同。
5.靜脈使用抗心律失常藥物時，應首先考慮足量單藥治療，不推薦聯用或短時間內換用第二種抗心律失常藥物，以免加重藥物不良反應，甚至促心律失常發生。
三、治療藥物
常用藥物為普羅帕酮。
(1)抑制快鈉離子內流，減慢0相除極速度，使傳導速度減低，輕度延長動作電位間期及有效不應期。
(2)提高心肌細胞閾電位，減慢房室旁路的前向及逆向傳導速度。
(3)有較弱的β受體阻滯作用及慢鈣離子通道阻滯作用，對心肌收縮力有輕至中度抑制。
竇房結功能障礙，嚴重房室傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、心源性休克者。
心肌嚴重損害、嚴重心動過緩、肝腎功能不全和明顯低血壓者。
(1)口干、唇舌麻木。
(2)頭痛、頭暈。
(3)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、便秘等。
(4)老年患者可出現血壓下降。
(5)房室阻斷癥狀。
(6)膽汁淤積性肝損傷。
用藥后若出現高度竇房傳導阻滯或房室傳導阻滯時，可靜脈輸注乳酸鈉、阿托品、異丙腎上腺素或間羥腎上腺素等解救。
片劑：50mg，100mg，150mg。
注射液：17.5mg(5ml)，35mg(10ml)。
起始劑量：1～2mg/kg，以10mg/min速度靜推。通常使用的單次劑量為70mg，最大不超過 140mg。一日總量不超過350mg。
100～200mg，每日3次或每日4次。治療量為每日300～900mg，分4～6次服用。維持量為每日300～600mg，分2～4次服用。
(1)適用于預防或治療室上性異位搏動、室上性心動過速、預激綜合征等。
(2)治療無器質性心臟病的房顫患者的主要一線藥物。
常用藥物為普萘洛爾、美托洛爾、艾司洛爾、阿替洛爾等。
(1)降低交感神經效應、降低循環中兒茶酚胺對心臟β腎上腺素受體的作用。
(2)降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，減慢竇律，抑制自律性，減慢心室率。
(3)延緩房室結傳導。
嚴重低血壓、心源性休克、對洋地黃無效的心衰患者、嚴重支氣管哮喘、過敏性鼻炎、嚴重心動過緩、嚴重房室傳導阻滯者和孕婦。
糖尿病和甲亢患者、肝腎功能不全者。
(1)頭痛、頭暈、眩暈、疲倦、失眠、噩夢。
(2)腹脹、惡心。
(3)皮疹。
(1)不宜與抑制心臟的麻醉劑(如乙醚)合用。
(2)不宜與單胺氧化酶抑制劑(如帕吉林)合用。
片劑：10mg。
注射液：5mg(5ml)。
每日10～30mg，分3次服用，用量根據心律、心率及血壓變化調整。
每分鐘1mg的速度靜脈滴注，單次量2.5～5mg，用5%～10%葡萄糖液100ml稀釋。
用于控制竇性心動過速、房顫或房撲的心室率，也可用于減少房性早搏。
酒石酸美托洛爾緩釋片：25mg，50mg。
琥珀酸美托洛爾緩釋片：47.5mg，95mg。
注射液：5mg(5ml)。
琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mg/次(酒石酸美托洛爾緩釋片25mg/次)，每日2次。
開始時5mg(每分鐘1～2mg)，5分鐘后可重復，直至生效，總劑量不超過15mg。
用于控制竇性心動過速、房顫或房撲的心室率，也可用于減少房性早搏。
注射液：200mg(2ml)。
靜滴：負荷量：0.5mg/(kg·min)，約1分鐘，維持量：0.05mg/(kg·min)，可根據療效逐漸加量，維持量最大可加至0.3mg/(kg·min)。
用于控制房顫或房撲的心室率。
常用藥物為胺碘酮。
(1)延長心肌纖維和房室結的動作電位時程及有效不應期，抑制心房及心肌纖維的快鈉離子內流，減慢傳導速度，有利于消除折返激動。
(2)減低竇房結自律性。
(3)對靜息膜電位及動作電位高度無影響。
(4)由于復極過度延長，心電圖有Q-T間期延長及T波改變。
心動過緩、房室傳導阻滯、甲狀腺功能障礙或有既往史者、對碘過敏者。
Q-T延長綜合征、低血壓、肝功能不全、肺功能不全、嚴重充血性心力衰竭、心臟明顯增大(尤其是心肌病患者)、孕婦及哺乳期婦女。
(1)胃腸道反應：食欲不振、惡心、腹脹、便秘。
(2)角膜色素沉著。
(3)偶見皮疹及皮膚色素沉著。
(4)偶爾可發生畏光、光暈、視物模糊或不適感。
(1)該藥物口服后起效和作用消除均緩慢，不宜為獲得療效在短期內加用過大劑量，否則易過量。
(2)用藥期間需監測血壓及心電圖，特別注意Q-T間期明顯延長(＞0.48秒)者停用。
(3)用藥期間還需注意肝功能、甲狀腺功能、肺功能。
(4)與β受體阻滯劑或鈣通道拮抗劑合用可加重竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯及低血壓。
(5)與洋地黃類藥物合用可增加血清洋地黃藥物的濃度，嚴重時致洋地黃中毒。
片劑：200mg。
膠囊劑：100mg，200mg。
注射液：150mg(3ml)。
用于室上性起源的心動過速時，以150mg加入葡萄糖液或生理鹽水20ml中靜脈推注，之后按6～12mg/h靜脈維持。
200mg，一日3次。一周后改為200mg，一日2次維持。
(1)適用于室性或室上性心動過速和早搏、陣發性房撲和房顫、預激綜合征等。
(2)可用于伴有充血性心力衰竭和急性心肌梗死的心律失常患者。
常用藥物為維拉帕米和地爾硫?。
(1)抑制鈣內流，降低心臟舒張期自動去極化速率，減慢竇房結沖動發放。
(2)抑制房室結傳導并延長其不應期，消除房室結折返。
(3)阻斷去極化的蒲氏纖維放電，消除去極化心室肌的自律性。
心力衰竭、心源性休克、低血壓、傳導阻滯者以及孕婦。
支氣管哮喘患者。
(1)胃腸道反應：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。
(2)頭痛、頭暈、眩暈。
(3)心悸。
(1)與β受體阻滯劑合用，易引起低血壓、心動過緩、傳導阻滯，甚至停搏。
(2)與洋地黃類藥物合用可增加洋地黃藥物的血藥濃度，嚴重時致洋地黃中毒，合用時需適當調整洋地黃藥物的劑量。
片劑：40mg。
注射液：5mg(2ml)。
0.075～0.15mg/kg緩慢靜脈推注，癥狀控制后口服片劑維持。
每次40～120mg，一日3～4次。維持劑量為每次40mg，一日3次。
(1)適用于陣發性室上性心動過速、房室交界區心動過速。
(2)也可用于房性早搏、房撲和房顫。
片劑：30mg。
緩釋片劑：30mg。
注射液(鹽酸地爾硫?)：10mg，50mg。
10mg緩慢靜脈推注(持續約3分鐘左右)。
每次30～60mg，一日4次。
適用于陣發性室上性心動過速。
常用藥物為毛花苷丙。
(1)減慢心率，抑制心臟傳導系統。
(2)增強心肌收縮力，增加心臟搏出量和心輸出量，改善肺循環和體循環。
陣發性室性心動過速、房室傳導阻滯、主動脈瘤、小兒急性風濕熱所致的心衰。
心肌炎、肺心病者。
(1)胃腸道反應：惡心、嘔吐、厭食。
(2)頭痛、眩暈、黃視。
(3)心動過緩。
(1)治療量與中毒量之間相差很小，各個患者的耐受性和藥物清除速度差別很大，治療需根據患者個體情況摸索最佳劑量。
(2)洋地黃中毒時須立即停藥，并根據情況給予氯化鉀、阿托品、苯妥英鈉、利多卡因等藥物。
(3)用藥期間不能使用鈣注射劑。
注射液：0.4mg(2ml)。
靜脈使用：首次劑量0.4～0.6mg，用葡萄糖液稀釋后緩慢靜脈推注，2～4小時后可再給予0.2～0.4mg。
(1)適用于房撲、房顫、陣發性室上性心動過速。
(2)可用于急性或慢性心力衰竭。
(1)短暫降低竇房結頻率。
(2)抑制房室結傳導。
病態竇房結綜合征、嚴重房室傳導阻滯者。已知或估計有支氣管狹窄或支氣管痙攣者。對腺苷有超敏反應者。
竇性心動過緩者、孕婦、哺乳期婦女和兒童。
面部潮紅、氣急、胸痛、胸部緊壓感、惡心、頭暈等，常為一過性。
(1)三磷酸腺苷也有類似作用。
(2)治療濃度的茶堿能阻斷腺苷賴受體，降低其電生理和血流動力學作用。
(3)雙嘧達莫(潘生丁)能阻斷腺苷的攝取，增強其作用。
注射液：6mg(2ml)。
靜脈使用：首次劑量6mg，快速靜脈推注，如果心律未轉復，可再次使用12mg，快速靜脈推注。
適用于陣發性室上性心動過速，包括預激綜合征。
參考文獻
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(萬智)