第三節 寬QRS波心動過速
寬QRS波心動過速是心率大于100次/分，且心電圖上QRS波的寬度大于等于0.12秒的心律失常。寬QRS心動過速常常為室性起源(約占70%～80%)，也可見于室上性起源伴室內差異性傳導或束支傳導阻滯或旁道前傳型預激綜合征。
一、相關藥物
急診處理寬QRS波心動過速常用的藥物詳見表5-3。
二、用藥選擇
評估病情，并根據患者血流動力學的穩定性、節律齊性和心動過速的起源迅速給予有效治療措施。
1.對于所有寬QRS波心動過速所致的血流動力學不穩定患者，無論心臟電活動起源如何，均應盡快進行電復律。如出現無脈性室速、室撲或室顫，應立即電除顫，并進行心肺復蘇。
2.對于節律不規整的血流動力學穩定的寬QRS波心動過速，常見為房顫伴束支阻滯或房顫伴預激，此時按房顫的治療用藥(但需注意，若為房顫伴預激，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑等延長房室結傳導和不應期的藥物，以免增加旁路前傳而加重心動過速);也可為多形性室性心動過速，應在去除或治療誘因(如電解質紊亂、藥物過量、心肌缺血、酗酒、顱內高壓等)的基礎上，使用胺碘酮(QT間期正常者)、利多卡因、β受體阻滯劑、硫酸鎂(QT間期延長者)等藥物。
3.對于節律規整的血流動力學穩定的寬QRS波心動過速，常見為室性心動過速，可使用胺碘酮、β受體阻滯劑、利多卡因、維拉帕米、普羅帕酮等藥物;也可為室上性心動過速伴束支或室內傳導阻滯、房室旁路前傳，此時的藥物使用參見窄QRS波心動過速章節(但需注意，若為室上速伴房室旁路前傳，禁用洋地黃、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑和β受體阻滯劑等延長房室結傳導和不應期的藥物)。
4.靜脈使用抗心律失常藥物時，應首先考慮規范、足量的單藥治療，序貫或聯合靜脈使用抗心律失常藥物，可能加重藥物不良反應或促心律失常發生，僅在難治性室性心動過速或心室電風暴時考慮使用。
三、治療藥物
常用藥物為普魯卡因胺。
(1)抑制0相除極和復極過程。
(2)延長心房的不應期，降低房室的傳導性及心肌的自律性。
嚴重心衰、完全性房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、QT間期延長、嚴重肝腎功能損害者。
明顯低血壓者。
(1)胃腸道癥狀：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等。
(2)發冷、發熱。
(3)關節痛、肌肉痛、皮疹。
(4)粒細胞減少。
(5)幻視、幻聽、精神抑郁。
(1)用藥后心律失常終止時應停止用藥。
(2)用藥后發生低血壓或QRS增寬50%以上者應停止用藥。
注射液：0.1g(1ml)，0.2g(2ml)，0.5g(5ml)， 1g(10ml)。
靜脈推注：以20～50mg/min速度靜脈注射，最大劑量17mg/kg，維持劑量1～4mg/min。
適用于寬QRS波心動過速。
常用藥物為利多卡因。
(1)促進心室肌細胞的K+外流、抑制Na+內流，降低心肌的自律性。
(2)較弱地抑制0相除極和復極過程。
(3)延長心室的不應期，降低心肌興奮性，減慢傳導速度。
嚴重房室傳導阻滯、室內傳導阻滯、嚴重竇房結功能障礙。
充血性心力衰竭、心肌損害、肝腎功能障礙、低血容量及休克、預激綜合癥、老年人。
(1)消化道癥狀：舌麻木、惡心、嘔吐、吞咽困難等。
(2)頭暈、嗜睡、言語不清、意識改變、煩躁不安。
(3)肌肉抽搐。
(4)心動過緩、低血壓。
(1)與普魯卡因胺、普萘洛爾等藥物合用時毒性增加，可能引起竇性停搏。
(2)連續使用24～48小時后，半衰期延長，應減少維持量。
注射液：0.1g(5ml)，0.4g(20ml)。
靜脈推注：以1～1.5mg/kg速度靜脈注射，根據患者情況5～10分鐘后可再用0.5～0.75mg/kg靜脈推注，最大劑量不超過3mg/kg。維持劑量為1～4mg/min靜脈滴注。
適用于室顫、無脈性室速和血流動力學穩定的室速，但均不作為首選，往往在胺碘酮不適用或無效時使用。
常用藥物為普羅帕酮。
(1)抑制快鈉離子內流，減慢0相除極速度，使傳導速度減低，輕度延長動作電位間期及有效不應期。
(2)提高心肌細胞閾電位，減慢房室旁路的前向及逆向傳導速度。
(3)有較弱的β受體阻滯作用及慢鈣離子通道阻滯作用，對心肌收縮力有輕至中度抑制。
竇房結功能障礙，嚴重房傳導阻滯、雙束支傳導阻滯、心源性休克者。
心肌嚴重損害、嚴重心動過緩、肝腎功能不全和明顯低血壓者。
(1)口干、唇舌麻木。
(2)頭痛、頭暈。
(3)胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、便秘等。
(4)老年患者可出現血壓下降。
(5)房室阻斷癥狀。
(6)膽汁淤積性肝損傷。
用藥后若出現高度竇房傳導阻滯或房室傳導阻滯時，可靜脈輸注乳酸鈉、阿托品、異丙腎上腺素或間羥腎上腺素等解救。
注射液：17.5mg(5ml)，35mg(10ml)。
靜脈推注：起始劑量1～2mg/kg，以10mg/min速度靜推。通常使用的單次劑量為70mg，最大不超過140mg。一日總量不超過350mg。
(1)適用于特發性室速的終止。
(2)預防伴短聯律間期的多形性室速的復發。
常用藥物為美托洛爾、艾司洛爾等。
(1)降低交感神經效應，降低循環中兒茶酚胺對心臟β腎上腺素受體的作用。
(2)降低ⅠCa-L、起搏電流(Ⅰf)，減慢竇性心律，抑制自律性，減慢心室率。
(3)延緩房室結傳導。
嚴重低血壓、心源性休克、對洋地黃無效的心衰患者、嚴重支氣管哮喘、過敏性鼻炎、嚴重心動過緩、嚴重房室傳導阻滯者和孕婦。
糖尿病和甲亢患者、肝腎功能不全者。
(1)頭痛、頭暈、眩暈、疲倦、失眠、噩夢。
(2)腹脹、惡心。
(3)皮疹。
(1)不宜與抑制心臟的麻醉劑(如乙醚)合用。
(2)不宜與單胺氧化酶抑制劑(如帕吉林)合用。
酒石酸美托洛爾緩釋片：25mg，50mg。
琥珀酸美托洛爾緩釋片：47.5mg，95mg。
注射液：5mg(5ml)。
靜滴：首劑5mg靜脈推注，5～15分鐘后可再推注5mg，直至生效，總劑量不超過15mg。
用于多形性室性心動過速和反復發作的單型性室性心動過速。
注射液：200mg(2ml)。
靜滴：負荷量0.5mg/kg 1分鐘內靜脈推注，維持量0.05mg/(kg·min)，如無效，4分鐘后可再靜脈推注0.5mg/kg，維持量可根據療效逐漸加量，最大可加至0.3mg/(kg·min)。
用于多形性室性心動過速和反復發作的單形性室性心動過速。
常用藥物為胺碘酮。
(1)延長心肌纖維和房室結的動作電位時程及有效不應期，抑制心房及心肌纖維的快鈉離子內流，減慢傳導速度，有利于消除折返激動。
(2)減低竇房結自律性。
(3)對靜息膜電位及動作電位高度無影響。
(4)由于復極過度延長，心電圖有Q-T間期延長及T波改變。
心動過緩、房室傳導阻滯、甲狀腺功能障礙或有既往史者、對碘過敏者。
QT延長綜合征、低血壓、肝功能不全、肺功能不全、嚴重充血性心力衰竭、心臟明顯增大(尤其是心肌病患者)、孕婦及哺乳期婦女。
(1)胃腸道反應：食欲不振、惡心、腹脹、便秘。
(2)角膜色素沉著。
(3)偶見皮疹及皮膚色素沉著。
(4)偶爾可發生畏光、光暈、視物模糊或不適感。
(1)該藥物口服后起效和作用消除均緩慢，不宜為獲得療效在短期內加用過大劑量，否則易過量。
(2)用藥期間需監測血壓及心電圖，特別注意Q-T間期，明顯延長(＞0.48秒)者停用。
(3)用藥期間還需注意肝功能、甲狀腺功能、肺功能。
(4)與β受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑合用可加重竇性心動過緩、竇性停搏、房室傳導阻滯及低血壓。
(5)與洋地黃類藥物合用可增加血清洋地黃藥物的濃度，嚴重時致洋地黃中毒。
注射液：150mg(3ml)。
靜脈使用：室顫發作時，首次劑量為300mg靜脈推注，如果心律未轉復，可使用150mg再次靜脈推注。用于室性起源的心動過速時，以150mg 10分鐘內靜脈推注，然后以1mg/min靜脈維持輸注，如果需要間隔10～15分鐘可重復150mg靜脈推注。24小時最大靜脈用量不超過2.2g。
(1)適用于血流動力學穩定的單形性室性心動過速。
(2)可用于不伴Q-T間期延長的多形性室性心動過速。
注射液：20mg(2ml)。
靜脈使用：1.5mg/kg靜脈緩推(5分鐘以上)。
適用于血流動力學穩定的寬QRS心動過速。
常用藥物為維拉帕米。
(1)抑制鈣內流，降低心臟舒張期自動去極化速率，減慢竇房結沖動發放。
(2)抑制房室結傳導并延長其不應期，消除房室結折返。
(3)阻斷去極化的蒲氏纖維放電，消除去極化心室肌的自律性。
心力衰竭、心源性休克、低血壓、傳導阻滯者以及孕婦。
支氣管哮喘患者。
(1)胃腸道反應：惡心、嘔吐、便秘或腹瀉。
(2)頭痛、頭暈、眩暈。
(3)心悸。
(1)與β受體阻滯劑合用，易引起低血壓、心動過緩、傳導阻滯、甚至停搏。
(2)與洋地黃類藥物合用可增加洋地黃藥物的血藥濃度，嚴重時致洋地黃中毒，合用時需適當調整洋地黃藥物的劑量。
注射液：5mg(2ml)。
靜脈使用：2.5～5mg稀釋后緩慢靜脈推注(2分鐘以上)，無效者15～30分鐘后可再推注5～10mg。累積劑量為20～30mg。
適用于特發性室性心動過速(即起源于左后或左前分支的室速)。
常用藥物為硫酸鎂。
細胞鈉鉀轉運的輔助因子。
慎用：低血壓、呼吸衰竭者。
(1)呼吸肌麻痹。
(2)低血壓。
(3)中樞神經系統抑制。
(1)反復或長時間使用應注意血鎂濃度，尤其是腎功能不全者更是如此。
(2)出現呼吸肌麻痹時可靜脈推注10%葡萄糖酸鈣注射液10ml進行解救。
注射液：1g(10ml)，2.5g(10ml)。
靜脈使用：1～2g緩慢靜脈推注(15～20分鐘)，維持劑量為0.5～1g/h。
適用于伴有Q-T間期延長的多形性室性心動過速(尖端扭轉室速)。
參考文獻
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(萬智)