第三節(jié)　放射治療

什么是放射治療？

答：放療是指利用各種放射線，如光子類的X線、γ射線以及粒子類的電子束、中子束等抑制或殺滅腫瘤細胞。

放射治療的目的是最大限度地將放射劑量集中到病變區(qū)（靶區(qū)）內(nèi)，殺滅腫瘤細胞，而周圍正常組織或器官少受或免受不必要的照射，一些重要器官如腦干、晶體、脊髓、腎、性腺等，則需要特別保護。放射治療可以治療原發(fā)部位的癌癥，也可治療轉移性腫瘤。

放療的作用有哪些？

答：放療的作用如下。

（1）治愈腫瘤　許多腫瘤單獨使用放療或結合其他的方法治療，可以完全治愈。

（2）控制腫瘤　如果不可能治愈，放射治療可以使腫瘤細胞縮小或停止擴散，使得腫瘤在一定時間內(nèi)得到控制。

（3）緩解癥狀　某些腫瘤進展迅速，控制腫瘤已不可能。放射治療可以用來緩解癥狀，使得患者感到舒服。譬如，放射治療可以使腫塊縮小，可以減輕患者痛苦或流血，這稱為姑息療法，其目的不是治愈而是減輕癥狀。

（4）輔助治療　放射治療可能是主要的療法，也可能是配合其他療法的輔助。輔助療法可能用于主要療法之前或之后，譬如外科手術前先用放療縮小腫瘤，以幫助手術更有效。也可能在外科手術后再使用放療，徹底消滅殘留的腫瘤細胞。有時，放療與化療同時使用，不同的醫(yī)院可能有不同的療法。

放療分為哪幾類？

答：放療種類根據(jù)以下的情況而定：腫瘤的種類、出現(xiàn)的位置、是否擴散到身體其他部位、患者年齡、健康狀況等。

（1）根治性放療　又稱可治愈性放療，對腫瘤的全部組織和區(qū)域淋巴結給予根治劑量照射，是希望通過放療徹底消滅腫瘤，提高生存質量。其放射劑量通常要接近腫瘤周圍正常組織的耐受量，因此對腫瘤周圍的正常組織和器官的保護尤為重要，必須嚴格按治療計劃進行。

（2）姑息性放療　對于某些病變范圍廣泛、全身情況差、無放射根治機會的患者，采取一定劑量放療能減輕患者痛苦，盡量延長患者的生存時間。姑息性放療多采用單次劑量較大、次數(shù)較少的分割照射方法。

（3）綜合性治療　有術前、術中及術后放療；放療與藥物綜合；放療與加熱治療綜合等治療。

放療有哪些適應證與禁忌證？

答：對于某一個患者來說，是否采用放療則應具體問題具體分析，按照腫瘤放療的原則、腫瘤治愈的可能性、放射性損傷發(fā)生的概率及全身情況，制訂正確的治療方案。放療的禁忌證是相對的，但以下情況可視為放療的禁忌證。

（1）惡性腫瘤晚期呈惡病質。

（2）心、肺、腎、肝等重要臟器功能有嚴重損害者。

（3）合并各種傳染病，如活動性肝炎、活動性肺結核者。

（4）嚴重的全身感染、敗血癥、膿毒血癥未控制者。

（5）治療前血紅蛋白<60g/L，白細胞<3.0×10⁹/L，血小板<50×10⁹/L沒有得到糾正者。

（6）放射中度敏感的腫瘤已有廣泛遠處轉移或經(jīng)足量放療后近期內(nèi)復發(fā)者。

（7）已有嚴重放射損傷部位的復發(fā)。

接受放療前需要了解哪些相關知識？

答：（1）在有實力的醫(yī)院接受治療　行放療的儀器非常昂貴，需要大的場地陳放和由受過特殊訓練的人員操作，所以規(guī)模較大的醫(yī)院才設有放療科，因此放療一般在大型腫瘤專科醫(yī)院進行。

（2）治療團隊　放射治療計劃及實施通常由放療醫(yī)師、物理師、放射治療技師、護士共同完成。物理師一般在幕后工作。設計一個治療計劃需要考慮許多因素，所以每個人的治療計劃都不一樣。

（3）劑量與放療的治療時間　為了減輕放療的副作用，放射劑量是以少劑量多次進行的方式來構成一個完整的療程的。許多人從周一至周五，每天接受治療，周末休息。有些人的治療計劃會有所不同，例如每周有3天接受治療，治療過程可能持續(xù)高達8周。每次放療照射時間可能因儀器不同而有所差別，一般15～45min。

（4）特殊準備　有時為了定位時獲得清晰的圖像，放射治療技術員會向患者說明需要做一些特別的措施幫助顯影。譬如為盆腔計劃治療時，會將一種在X線照射下顯影的液體注入大腸，注入時雖然不會疼痛，但可能會感到不舒服，不過這只會持續(xù)幾分鐘。女士們也許需要將一個衛(wèi)生棉條放入陰道。

（5）計劃與標記　由于腫瘤的位置和大小不同，有時設定計劃療程可能需要反復幾次，在確定計劃療程后，醫(yī)師及物理師經(jīng)過幾天詳細的研究和討論后，再開始放射治療（圖2-1）。

在確定接受治療的范圍后，醫(yī)師會在皮膚上劃上記號，標明接受放射線照射的準確地方。醫(yī)護人員會向患者解釋如何護理這些記號，若這些記號開始淡褪，請告知放療醫(yī)師。切勿自己嘗試再畫。由于這些記號可被擦掉，也可能沾污衣物，所以接受治療期間，可考慮穿著舊衣服。

放療的一般技術流程是什么？

答：放療就好像打靶，利用放射線的生物效應殺滅腫瘤。

（1）放療體位固定的設計制作　使腫瘤“靶”位置相對固定，減少誤差，便于精確打擊。

（2）模擬定位　采集腫瘤相關影像，模擬放療機器（主要為直線加速器）條件，預先設計“打靶”方法。

（3）三維適形調(diào)強定位（TPS）設計放療計劃　利用計算機更加精確地設計“打靶”方法，可以清楚地計算出“靶”（腫瘤）和周邊正常組織所接受的劑量。“打靶”方法更加靈活多樣，既最大程度打擊“敵人”（腫瘤），又有效保護自身正常組織。計算機掃描也可以幫助放射醫(yī)師計劃療程，所以有必要對治療部位進行掃描。可顯現(xiàn)接受治療范圍內(nèi)部的詳細圖像（圖2-2）。

（4）放療實施　根據(jù)定位結果和TPS設計，使用放療武器（主要為直線加速器）對腫瘤開展真刀實槍持續(xù)有效的打擊。

如何配合放療？

答：（1）放療前

①心理準備：放療患者共同的心理有癌癥恐懼心理，擔心家庭，擔心病情，擔心殘疾，害怕給家里增加負擔，對放療中的放射線不理解，部分患者有恐懼感。醫(yī)護人員一般會及時掌握患者的思想狀態(tài)，耐心做好解釋工作如治療的反應，激發(fā)患者的潛能，消除患者緊張、恐懼的心理，堅定信念，積極接受治療。

②確定放療位置　放療前醫(yī)師會精確定照射部位，并畫上標記線，作為放射治療標記。

③摘除金屬物質：放療過程中，金屬物質可形成次級電子，使其鄰近組織受量增加，出現(xiàn)潰瘍且不易愈合。所以接受頭頸部放療的患者在放療前應摘除金屬牙套，氣管切開的患者將金屬套管換成塑料套管或硅膠管，避免造成損傷。

④口腔預防處理：頭頸部腫瘤放療不可避免地照射到牙齒、齒齦、頜骨，故放療前必須要做好口腔處理，保護治療放射范圍內(nèi)的患齒，充填齲齒，拔出短期內(nèi)難以治愈的病牙和殘根。積極對癥處理嚴重的牙齦炎，避免誘發(fā)放療并發(fā)癥。

⑤其他：全身狀況評估，一般情況較差者盡快調(diào)整，如糾正貧血、脫水、電解質紊亂等，血象低時應給予治療。需先控制感染后再行治療；一般應待傷口愈合后開始放療，照射前半小時不可進食。

（2）放療期間　密切觀察放射反應，出現(xiàn)乏力、頭暈、頭痛、惡心、嘔吐時立即請醫(yī)護人員予以對癥處理。

①預防感染

a.每周檢查一次血象，及時監(jiān)測血細胞的變化，并觀察有無發(fā)熱的癥狀，及早對癥治療，以保證放療順利進行。

b.保證有充足的休息與睡眠，酌情適當鍛煉，保持室內(nèi)空氣新鮮，少去人多的公共場所，防止呼吸道感染。

②心理護理：由于放療反應的出現(xiàn)，往往會加重心理負擔。要加強護患之間溝通、與其他患者之間交流的機會，通過各種形式了解腫瘤防治知識，增強戰(zhàn)勝疾病信心，順利完成治療。

③頭面部護理：頜面部照射時，應注意保護視力，治療后遵醫(yī)囑涂眼膏，頭面部及胸部照射時均應注意保暖，預防感冒。保持鼻、咽、口腔清潔，用溫開水和0.9％氯化鈉（生理鹽水）做鼻、咽沖洗，能去除鼻、咽、口腔分泌物及臭味，提高放療療效。

④消化道護理：消化道照射時，應注意保持腔道清潔。口腔照射時，宜用軟牙刷，每日4次用漱口液含漱，口干可用1％甘草水含漱，或用麥冬、金銀花泡茶飲用，避免進食過冷過熱的食物；放療后應注意飲食宜細軟，忌粗糙、硬食；保持大便通暢。

⑤脊髓護理：脊髓受較大劑量照射時，應謹防發(fā)生癱瘓。如發(fā)生癱瘓，按癱瘓?zhí)幚怼?/p>

⑥照射野皮膚護理：放射線照射后皮膚會發(fā)生不同程度的急性反應，表現(xiàn)為紅斑、燒灼感、瘙癢、破損脫屑等（圖2-3）。減輕放療造成的急性皮膚反應的方法如下。

a.保持照射區(qū)皮膚清潔、干燥。

b.穿柔軟寬松、吸濕性強的純棉內(nèi)衣，做到“五勿四禁一忌一不”。勿用手抓撓，勿穿硬質高領衣服（頸部照射者），勿在強烈陽光下暴曬，勿做紅外線等各種理療，勿受冷熱刺激；禁局部貼膠布或膠膏，禁局部注射，禁局部熱敷，禁自行用藥；忌用肥皂或護膚霜洗擦；不涂刺激性或含重金屬的藥物，如碘酒、紅汞、萬花油等；對需要刮胡須或刮毛發(fā)的反應區(qū)域，使用電動刮刀。

c.畫線標記十分重要，治療期間切勿擦去，如發(fā)現(xiàn)有褪色，告訴醫(yī)師重新描畫，切勿自己涂畫，以免造成部位不準確，影響治療療效。

d.照射區(qū)皮膚出現(xiàn)干燥和瘙癢時，可使用冰片、滑石粉外擦，有炎癥滲出時，遵醫(yī)囑使用皮膚保護劑。到醫(yī)院就診，按傷口換藥處理。

⑦口腔護理

a.頭頸部放療后出現(xiàn)口干咽痛，進食困難，可多吃軟食，多飲水，飯前后用溫鹽開水漱口，每日用軟毛牙刷刷牙（建議用含氟牙膏），以保持口腔衛(wèi)生。

b.照射期間和照射后患者要做張口鍛煉，防止張口困難。

⑧飲食調(diào)理：常因放射線損害，出現(xiàn)厭食、惡心嘔吐、口腔炎致進食困難等不良反應，應具體情況具體分析，加強營養(yǎng)。放療期間飲食宜清淡，避免油炸及過咸食品，多吃高熱量、高蛋白、高維生素、易消化食物，少食辛辣食物；進食量不足時，可口服補充腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，仍需戒煙戒酒。飲食宜給補陰益陽之食品，如甲魚、百合、蓮子肉、銀耳、燕窩等，應多飲水，每日2000～4000ml，多食甘潤之瓜果。在放療期有的還伴有嗅覺和味覺的改變，如：口發(fā)苦、吃糖不甜、受不住烹調(diào)的氣味等，所以在食物的調(diào)配上，注意色、香、味，少量多餐，餐前適當控制疼痛，飯前散步等。照射后半小時內(nèi)不可進食。

（3）放療后

①放療結束后，應了解后期放射反應可能出現(xiàn)的情況，以免反應出現(xiàn)時誤認為復發(fā)或病情加重，感到恐慌。

②定期復查：住院患者出院后1個月復查，以后根據(jù)情況3個月或6個月復查。病情變化，及時就診。

③放療結束后仍注意照射皮膚的保護，避免感染、損傷及物理性刺激，防止強風及雨淋、陽光暴曬。

④養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習慣，預防齲齒。放療后3年內(nèi)不能拔牙，如需要拔牙，需向牙醫(yī)提供頭頸部放療史，采取相應措施，以免誘發(fā)頜骨骨髓炎或骨壞死。

⑤預防感冒，以免誘發(fā)放射性肺炎，及時治療頭頸部感染，預防頭頸部蜂窩織炎。反復發(fā)作的蜂窩織炎可加重張口困難和皮膚軟組織纖維化。

⑥應充分認識功能鍛煉的重要性，頭頸部放療者應掌握張口鍛煉的方法，以便出院后能自覺堅持張口及頸部鍛煉，出院后堅持鍛煉3～6個月，以預防張口困難，提高生存質量。

⑦氣管切開需要帶管出院者，和家屬在出院前應掌握氣管套管自行護理的正確方法。

⑧禁煙酒，科學合理營養(yǎng)，注意勞逸結合，生活有規(guī)律。

放療期間的常見并發(fā)癥有哪些？

答：（1）食管損傷　在肺癌等胸部腫瘤的放療中，食管作為放射靶區(qū)，所受劑量較高，易導致食管損傷，是放療最常見的并發(fā)癥之一。

護理要點如下。

①心理護理：在放療過程中，隨著放射性食管炎的發(fā)生和發(fā)展，會出現(xiàn)吞咽異物感，疼痛，黏液增多，進行性吞咽困難和（或）聲音嘶啞，導致心理負擔加重，喪失治療的信心，甚至放棄治療。

②口腔護理：保持口腔清潔，堅持早晚刷牙，給予0.02％的氯己定溶液飯后和睡前漱口，以免口腔細菌隨吞咽至食管，加重或引起食管黏膜炎癥。

③飲食護理：根據(jù)自己的飲食習慣，提供溫熱（<40℃）流質、半流質或易吞咽的飲食。禁忌煙酒、酸食、辛辣、粗纖維、硬、煎、炸食品，防止骨頭、魚刺等損傷食管黏膜，不吃糯米團等黏性食物，以免黏滯在食管表面形成梗阻。每日多飲水，每日飲水量至少2000ml。

④疼痛護理：根據(jù)食管損傷程度對其疼痛進行分級并處理。

（2）肺損傷　是胸部放療過程中較常見、危害性較大的并發(fā)癥。

①出現(xiàn)咳嗽的護理：咳嗽是放射性肺炎的常見癥狀，對刺激性干咳可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)咳藥，及時飲溫開水可減輕咽喉部的刺激而緩解咳嗽，促進睡眠。

②呼吸困難的護理：立即采用半坐臥位休息，練習放松、深呼吸，減輕因呼吸困難造成的痛苦和焦慮，觀察呼吸頻率、節(jié)律和深淺度變化，一般氧流量為2～4L/min。合并有慢性肺部疾病者，宜給予持續(xù)低流量吸氧，遵醫(yī)囑應用抗炎、激素類藥物。

③發(fā)熱護理：為肺癌的主要癥狀之一。定時觀察體溫變化，注意保持口腔清潔衛(wèi)生，可用淡鹽水漱口。可進食高熱量、高蛋白、高維生素的清淡飲食，忌食辛辣等刺激性食物。進食少者給予靜脈補液，控制輸液速度，以40滴/min為宜，防止發(fā)生肺水腫及心力衰竭。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風兩次，防止門窗同時開啟，使空氣對流而誘發(fā)、加重放射性肺炎。

（3）心臟毒性　預防放射性心臟損傷的根本措施是盡可能減少胸部放療過程中心臟所受到的輻射劑量。應用對心血管系統(tǒng)有保護作用的藥物，如復方丹參、氟伐他汀、依那普利、參麥注射液、1，6-二磷酸果糖等，在放射性心臟損傷早期應用激素也可減輕心肌損傷。

（4）放射性脊髓炎　是放療并發(fā)癥中較嚴重的一種。可分為短暫性、急性和慢性三大類，其中短暫性放射性脊髓炎最為常見。目前藥物治療手段有限，以減輕水腫、改善循環(huán)、促進神經(jīng)細胞恢復和抑制免疫反應為原則，主要藥物有糖皮質激素、B族維生素及各種神經(jīng)營養(yǎng)藥物等，并配合各種理療、高壓氧、主動和被動康復功能鍛煉。

護理要點如下。

①密切觀察病情變化：注意觀察脊髓神經(jīng)的損害程度及是否有加重趨勢，如有改變應及時告知醫(yī)護人員。

②心理護理：對于惡性腫瘤原發(fā)疾病和放射性脊髓炎可能導致截癱的強烈擔憂，會造成患者焦慮、疑惑、緊張不安等心理反應，對治療缺乏信心。此時，應消除患者緊張情緒，醫(yī)護人員也會給予細心周到的關心和愛護，幫助患者樹立戰(zhàn)勝病痛的信心，以輕松的心態(tài)面對疾病及治療。

③癥狀護理：患者常會出現(xiàn)感覺異常癥狀或低頭時頸觸電樣體征。對于四肢感覺異常較重，影響手足活動者，每日定時按摩四肢皮膚，加強被動肢體活動，預防四肢肌肉攣縮及腕部下垂、足下垂，同時定期更換、消毒床單被褥，保持清潔衛(wèi)生，每日翻身叩背，預防局部皮膚感染。飲水、進食時應預先感知容器溫度，冬季取暖時避免使用熱水袋，防止四肢燙傷。低頭屈頸觸電樣體征者，可建議其戴頸托，并做好生活護理，盡量避免低頭屈頸活動。

④尿潴留護理：有的患者會出現(xiàn)尿潴留，一旦發(fā)生，可用濕毛巾熱敷小腹，聽流水聲，并自主排尿，效果不佳時可請醫(yī)護人員予人工導尿。在留置導尿管期間，應預防感染。定期更換尿管，病情好轉后，定時夾閉尿管，使膀胱充盈，以訓練膀胱括約肌的收縮功能，早日恢復自主排尿。

⑤腹脹、便秘護理：由于神經(jīng)損傷及長期臥床，導致腸蠕動減弱，出現(xiàn)腹脹、便秘。應適當運動，臥床時可在床上活動，每日行腹部按摩3～4次，以增強腸蠕動。飲食宜清淡、易消化、營養(yǎng)豐富，可多食水果和富含纖維素的蔬菜，少食多餐，多飲水。腹脹嚴重者可進行肛管排氣。老年患者和有便秘史者可遵醫(yī)囑給予通便治療。

⑥康復護理：在積極藥物治療的同時，康復治療及護理對放射性脊髓炎尤為重要，可以遵醫(yī)囑進行康復理療，包括針刺、艾灸、各種電腦理療、按摩及高壓氧。應和康復醫(yī)師溝通，制訂有效的鍛煉計劃，循序漸進，先從簡單的日常生活動作開始，進而逐步增大活動量，以改善癥狀，早日恢復正常生活。