2.1 肝臟的解剖標(biāo)志

2.1.1 肝門

2.1.1.1 第一肝門

肝動脈、門靜脈、肝膽管在肝臟面橫溝各自分出左、右支進(jìn)入肝實質(zhì)內(nèi)，稱為第一肝門。在腹腔鏡肝臟切除中，上提膽囊或肝圓韌帶即可顯露第一肝門（見圖2-1和圖2-2）。第一肝門的解剖在腹腔鏡肝臟切除中有重要意義。我們中心在解剖性左半肝、右半肝和部分肝段切除病例中，常規(guī)行第一肝門解剖。

在肝門處，一般肝管在前，肝動脈居中，門靜脈在后。此外，左、右肝管的匯合點最高，左、右門靜脈的分叉點稍低，肝固有動脈分叉點最低。因此，在肝門部的解剖過程中，如果從肝十二指腸韌帶的左側(cè)入路，最先遇到肝動脈左支（見圖2-3）；而從右側(cè)入路則最先遇到的是肝膽管，在懸吊動脈和膽管后，則能順利地在其后方解剖出門靜脈（見圖2-4）。

肝門部相應(yīng)動脈、門靜脈和膽管組成的結(jié)構(gòu)稱為“門脈三聯(lián)”或“肝蒂”。右側(cè)的門脈三聯(lián)在進(jìn)入肝臟實質(zhì)之前，大約有1.0～1.5cm走行在肝外，而左側(cè)門脈三聯(lián)沿著小網(wǎng)膜囊的上緣走行，有大約3～4cm的肝外段。因此，肝外更易解剖出左側(cè)門脈三聯(lián)。事實上，在腹腔鏡右肝后葉切除中，并不是每個病例都能在肝外解剖出右肝后葉的門脈三聯(lián)。

2.1.1.2 第二肝門

在國外的解剖專著中很少見到“第二肝門”“第三肝門”的名詞，我國肝膽外科學(xué)者將肝臟的出肝血流從解剖上定義為第二肝門與第三肝門。在膈面，腔靜脈溝的上部，肝左、中、右靜脈出肝處，被稱為第二肝門（見圖2-5）。肝右靜脈走行在右葉間裂中，將右肝分為右前葉與右后葉，肝右靜脈在匯入下腔靜脈前，一般只有1cm的肝外段（見圖2-6）。肝左靜脈走行在左葉間裂中，肝中靜脈走行在正中裂中。在腹腔鏡肝臟切除中，由于角度的關(guān)系，解剖第二肝門并不容易，并且肝左靜脈與肝中靜脈通常在肝內(nèi)匯合共干后匯入下腔靜脈左側(cè)。只有一部分左半肝切除的病例能在斷肝前分離出肝左靜脈并予以阻斷（見圖2-7）。

2.1.1.3 第三肝門

第三肝門指的是右肝及尾狀葉直接匯入下腔靜脈的數(shù)支小的肝短靜脈。部分病例還會遇到較粗大的副右肝靜脈（見圖2-8）。在腹腔鏡下游離右肝時，首先需要離斷右側(cè)三角韌帶，顯露出第三肝門，分別離斷肝短靜脈后，在下腔靜脈前方“無血管區(qū)”向頭側(cè)可以直通第二肝門的腔靜脈溝，打通“肝后隧道”。該步驟在腹腔鏡繞肝帶二步法肝切除術(shù)（蔡氏ALPPS）中是繞肝提拉成功的關(guān)鍵。