第1節(jié) 社會心理作業(yè)治療簡史

社會心理作業(yè)治療的發(fā)展歷史囊括了許多事件，蘊(yùn)含著豐富的思想，它幫助和促進(jìn)了人類的發(fā)展。本節(jié)提供了社會心理作業(yè)治療在歷史領(lǐng)域的哲學(xué)基礎(chǔ)觀點(diǎn)，包括價(jià)值觀和思想，并對當(dāng)代社會心理作業(yè)治療實(shí)踐模式是如何受到早期事件、人和觀念的影響，以及這些思想是如何隨著時(shí)間的變化而與時(shí)俱進(jìn)的歷程進(jìn)行了簡要的描述。

一、20世紀(jì)前的精神疾病治療與作業(yè)治療

“精神疾病”一詞是現(xiàn)代術(shù)語，20世紀(jì)前的精神疾病患者被稱為“瘋子”。當(dāng)時(shí)的社會輿論認(rèn)為，這些“瘋子”是魔鬼的化身，有“瘋子”的家庭是可恥的，患者會被囚禁在家中。如果 “瘋子”的情緒比較穩(wěn)定，一般會被允許隨意活動；但是如果該“瘋子”的情緒易激惹、不穩(wěn)定，他就會被束縛在一個(gè)偏僻的角落或一個(gè)孤立的房間內(nèi)，接受別人的投食。如果家人拒絕讓“瘋子”繼續(xù)留在家中，他就可能會被送入“瘋?cè)嗽骸薄?/p>

隨著19世紀(jì)一種被稱為道德治療（Moral Treatment）的新理念的提出，這種情況開始發(fā)生改變。當(dāng)時(shí)，所有的歐洲國家都努力在“瘋?cè)嗽骸敝型菩幸环N基于“道德治療理念”的新式看護(hù)方式，這是一種以善意和尊重為特征的人文主義。這種看護(hù)方式使患者得到了尊重和積極的對待，從而逐漸改變了曾經(jīng)人們對精神疾病患者是危險(xiǎn)的和精神病是不治之癥的誤解。道德治療是基于有秩序性的習(xí)慣和對作業(yè)活動的積極療效的信念而產(chǎn)生的，主張用精心策劃的作業(yè)活動來治療該類患者，根據(jù)個(gè)人興趣愛好而策劃作業(yè)活動，注重為患者創(chuàng)造舒適的環(huán)境。之后這種治療方法流傳至美國，一些私人精神病治療機(jī)構(gòu)就是基于道德治療的理念而建立的。人們根據(jù)道德治療理念和方法建立了公立看護(hù)所，這些地方為患者提供了可以進(jìn)行生產(chǎn)性、創(chuàng)造性和娛樂性活動的工藝室、花園和娛樂區(qū)域。患者可以參與農(nóng)耕、放牧、飼養(yǎng)家禽等農(nóng)療活動；參與木工、家具制作、機(jī)車修理、制鞋和地毯織造等工療活動；參與網(wǎng)球、高爾夫、閱讀等娛樂休閑活動。這些活動使住在看護(hù)所變成了一件并不是那么可怕的事情，患者在這里可以擁有幸福和平靜的人生。

在20世紀(jì)初，精神病學(xué)關(guān)于道德治療的觀念開始轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰尰颊哌m應(yīng)自己的生活環(huán)境為基礎(chǔ)的治療模式，精神病學(xué)家認(rèn)為在這種治療模式下患者有希望痊愈。William是美國馬里蘭州著名的精神科醫(yī)生和職業(yè)部門主管，他最初在賓夕法尼亞大學(xué)接受了醫(yī)學(xué)培訓(xùn)，然后作為看護(hù)所的助理醫(yī)師開始了他的職業(yè)生涯。William最初在實(shí)驗(yàn)室工作，他因未在事業(yè)上獲得一定成就而感到沮喪。醫(yī)院負(fù)責(zé)人Edward博士向William介紹了作業(yè)治療的概念。1902年，William建造了一個(gè)獨(dú)立的職業(yè)康復(fù)工作室，他負(fù)責(zé)監(jiān)督患者參加職業(yè)康復(fù)，其中包括皮革制作、織造、金屬制品打造、文案裝訂、電氣維修、印刷和藝術(shù)創(chuàng)作。他以每個(gè)患者的能力和興趣為基礎(chǔ)，將重點(diǎn)放在職業(yè)生產(chǎn)性就業(yè)中的待遇上，并秉承了“多鼓勵(lì)，少批評”的原則。他們把工藝美術(shù)應(yīng)用于治療有情感障礙的兒童和成年人，發(fā)現(xiàn)參與工藝美術(shù)活動這種方式有特殊的治療價(jià)值，為患者提供了創(chuàng)造和自我表現(xiàn)的機(jī)會。

當(dāng)時(shí)在治療精神病患者時(shí)，工藝美術(shù)成為治療活動的首選。作業(yè)治療將手工應(yīng)用于治療的策略是將患者和工藝品按功能和復(fù)雜程度分組匹配。第一類患者使用工具有困難，治療師就建議他們參與初級工藝品的制作，如制作籃筐、藤椅，手工編織和簡單印刷等，患者在這些制作過程中使用工具的機(jī)會比較少。第二類患者有使用一些工具的能力，治療師就會建議他們做更結(jié)構(gòu)化、需要較多技能的手工藝，如水泥工作、裝訂和印刷工作。第三類患者的功能是最高的，他們對工藝品感興趣而且可以獨(dú)立使用工具，治療師往往建議他們做更復(fù)雜的藝術(shù)工藝品，如與金屬制造、珠寶相關(guān)的工作，復(fù)雜的木工活和陶器制作。工藝工作必須符合患者的價(jià)值觀和興趣才可能使治療達(dá)到令人滿意的效果。

Adolph是20世紀(jì)初最著名的精神病學(xué)家之一，他認(rèn)為一個(gè)人的表現(xiàn)和作業(yè)史，除了生物學(xué)和神經(jīng)學(xué)信息之外，還受個(gè)人的興趣、審美、夢想、思考方式等的影響。Adolph是作業(yè)治療的支持者，為了回應(yīng)William的理論，他在1922年發(fā)表了題為“作業(yè)治療哲學(xué)”的論文。在此文中，他將精神疾病概念化為“生活問題”，建議患者以參與作業(yè)活動為解決生活問題的方法。他認(rèn)為精神疾病不僅僅是一種結(jié)構(gòu)和病理性質(zhì)的疾病，更是一種持久的體質(zhì)紊亂。他強(qiáng)調(diào)從整體和時(shí)間的角度觀察每一個(gè)人的重要性，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)患者必須有工作的機(jī)會，但工作和休息要保持平衡。

Adolph發(fā)現(xiàn)許多精神病患者都因?yàn)榱?xí)慣問題影響了作業(yè)表現(xiàn)。一些功能退化的精神病患者無法適應(yīng)正常成人的生存水平，退化到了他們覺得舒適和安全的較低水平。這些功能退化的精神病患者表現(xiàn)為不會獨(dú)立生活，無法自己進(jìn)食和穿脫衣物，個(gè)人衛(wèi)生也非常差。對于照顧者來說，這是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)，Adolph提出“習(xí)慣性障礙是可以通過習(xí)慣訓(xùn)練來處理的”。他招募了Eleanor來對這些功能退化的精神病患者開展習(xí)慣訓(xùn)練，并指出習(xí)慣訓(xùn)練計(jì)劃對于這些患者是十分成功的治療方法。

作業(yè)治療以道德治療為哲學(xué)基礎(chǔ)，將為精神疾病患者提供工作和習(xí)慣訓(xùn)練作為治療精神病患者的重點(diǎn)。作業(yè)治療過程的核心是參與工作，工作為患者提供了一種解決個(gè)人整體需求的方法，并幫助他建立工作、娛樂和休息的平衡。作業(yè)治療提出習(xí)慣訓(xùn)練是通過強(qiáng)化健康的日常活動習(xí)慣來減少消極習(xí)慣的一種方式。作業(yè)治療能引起患者的興趣、促進(jìn)其養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣、提高其工藝美術(shù)技能。工作的介入不僅提升了個(gè)人的意志力，而且激發(fā)出患者新的潛能，最終使他們能夠重返社會。

二、作業(yè)治療的創(chuàng)立及其對精神疾病治療的貢獻(xiàn)

20世紀(jì)初，第一次世界大戰(zhàn)的爆發(fā)使許多士兵受到嚴(yán)重的心理創(chuàng)傷。一些在部隊(duì)醫(yī)院工作的女性開始為殘疾士兵提供“重建性”的治療。這些治療師的背景多為教師或藝術(shù)家，她們與醫(yī)院的護(hù)士一起，教會殘疾士兵基本的作業(yè)技能，人們稱這種具有治愈功能的和有目的性的活動為作業(yè)護(hù)理。1914年，這種活動首次被稱為作業(yè)治療。1917年5月30日，美國國家作業(yè)療法促進(jìn)會（美國作業(yè)療法協(xié)會的前身）正式成立。在1918年美國政府的文件中首次提到了作業(yè)治療是一門用作業(yè)活動來治愈的科學(xué)，這一定義也被視為作業(yè)治療的開端。同年，作業(yè)治療學(xué)校在美國的密爾沃基、波士頓、圣路易斯、費(fèi)城等地如雨后春筍般出現(xiàn)，使作業(yè)治療業(yè)者從簡單地為殘疾人服務(wù)，轉(zhuǎn)變?yōu)榻?jīng)過培訓(xùn)的專業(yè)人員。

20世紀(jì)30年代，作業(yè)治療實(shí)踐仍然專注于通過讓患者參與職業(yè)活動來改善他們的功能。治療師通過激勵(lì)患者從事某些職業(yè)活動來提高患者的專注力、協(xié)調(diào)能力、興趣、成就感和戰(zhàn)勝疾病的信心。這些實(shí)踐主要在政府的公立醫(yī)院進(jìn)行。患者可以在醫(yī)院里工作，工作地點(diǎn)包括洗衣店、商店、縫紉室和農(nóng)場。當(dāng)時(shí)，作業(yè)治療仍然受到人文主義哲學(xué)的影響，人們一般認(rèn)為，“精神病患者是像你我一樣的人，他們身上發(fā)生了一些導(dǎo)致他們無法很好地適應(yīng)生活的事情，我們必須幫助他們做相應(yīng)的處理”。

20世紀(jì)40至50年代，當(dāng)時(shí)的人們一般認(rèn)為精神疾病通常是因?yàn)閭€(gè)人不能適應(yīng)環(huán)境而造成的，作業(yè)治療實(shí)踐過程中普遍強(qiáng)調(diào)個(gè)體適應(yīng)環(huán)境的重要性，此時(shí)精神分析學(xué)派的觀點(diǎn)被添加到了作業(yè)治療的治療原理中。在精神疾病治療的形式方面，主要是運(yùn)用精神分析的方法，作業(yè)治療被當(dāng)作是精神分析的補(bǔ)充和間接治療。到了20世紀(jì)50年代后期，精神分析客體關(guān)系的方法已經(jīng)成為一種公認(rèn)治療精神分裂癥患者的方法。當(dāng)時(shí)認(rèn)為精神分裂癥患者治療的首要目標(biāo)是滿足患者的原始需求，讓患者自我整合和發(fā)展。

20世紀(jì)60至70年代，其他行業(yè)迅速吸收作業(yè)治療師這個(gè)職業(yè)的知識體系，他們?yōu)楣娞峁┡c作業(yè)治療相似的服務(wù)。作業(yè)治療師這個(gè)職業(yè)因無法有力地表達(dá)其專業(yè)獨(dú)特性而面臨消失的危險(xiǎn)。Bockoven認(rèn)為，實(shí)施作業(yè)治療最好的環(huán)境是患者與家人或與他人一起生活的環(huán)境。1971年Bockoven提議作業(yè)治療從業(yè)者要在社區(qū)開展服務(wù)，社區(qū)作業(yè)治療的開展使作業(yè)治療師能夠關(guān)注患者的教育、工作、業(yè)余愛好以及日常生活等在內(nèi)的所有活動，如自我照顧、家務(wù)和撫養(yǎng)子女等。社區(qū)作業(yè)治療特別強(qiáng)調(diào)基于習(xí)慣和個(gè)人行為模式治療的重要性，不再強(qiáng)調(diào)手工藝活動的治療作用。社區(qū)作業(yè)治療的最終優(yōu)勢是它促進(jìn)了以患者為中心的作業(yè)治療。當(dāng)時(shí)另一個(gè)重要的理念是由作業(yè)治療師領(lǐng)導(dǎo)活動或任務(wù)導(dǎo)向型小組，作為心理治療小組的補(bǔ)充。在小組中患者有機(jī)會去練習(xí)最基本的社交技巧和實(shí)踐新技能，并能從實(shí)際經(jīng)驗(yàn)中獲得所需要的反饋。

20世紀(jì)最后20年，社會心理作業(yè)治療的實(shí)踐發(fā)生了顯著變化。社會心理作業(yè)治療實(shí)踐的一個(gè)重要領(lǐng)域是理論模型和評估的精細(xì)化發(fā)展。Kielhofner提出了人類作業(yè)模式理論，這一理論模型提出了意志、習(xí)慣、表現(xiàn)能力以及環(huán)境對作業(yè)行為的影響。此外，基于人類作業(yè)模式的一些評估方式也得到了發(fā)展。應(yīng)用人類作業(yè)模式理論標(biāo)志著作業(yè)治療開始回歸職業(yè)主題。

三、中國社會心理作業(yè)治療發(fā)展概況

由于我國地域廣闊，地區(qū)之間發(fā)展不平衡，社會心理作業(yè)治療的發(fā)展也存在很大的差異性，以下就中國香港（以下簡稱“香港”）、中國臺灣（以下簡稱“臺灣”）和大陸地區(qū)的社會心理作業(yè)治療進(jìn)行概述。

作業(yè)治療目前在香港地區(qū)稱為職業(yè)治療。香港地區(qū)的社會心理作業(yè)治療起源于20世紀(jì)50年代，1953年香港地區(qū)出現(xiàn)了第一位職業(yè)治療師。1956年第一個(gè)職業(yè)治療部誕生。早期的職業(yè)治療師都是從國外聘請的，一般都在精神病醫(yī)院中工作，后來政府開始派出本地人前往英國及澳大利亞受訓(xùn)。1978年，香港理工學(xué)院（香港理工大學(xué)前身）開始培訓(xùn)本地職業(yè)治療師，為三年制的專業(yè)文憑，1991年改為學(xué)士課程，1995年開設(shè)碩士學(xué)位課程，2002年首位職業(yè)治療博士畢業(yè)。香港理工大學(xué)現(xiàn)在每年招收職業(yè)治療學(xué)生40多人。香港職業(yè)治療從業(yè)人數(shù)約1500人，其中25%以上的人員從事的是社會心理作業(yè)治療。香港理工大學(xué)康復(fù)治療科學(xué)系曾永康教授等為職業(yè)治療在大陸地區(qū)精神科的發(fā)展做了許多工作。2008年“5.12”汶川地震后為支持中國的災(zāi)后重建，香港理工大學(xué)康復(fù)治療科學(xué)系開始選派人員到四川大學(xué)華西臨床醫(yī)學(xué)院參與職業(yè)治療專業(yè)學(xué)生的培養(yǎng)。按照WFOT的要求，作業(yè)治療學(xué)生必須要有精神科實(shí)習(xí)經(jīng)歷。2011年華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心和無錫市精神衛(wèi)生中心等大陸地區(qū)的精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開始接受作業(yè)治療學(xué)生的臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)，臨床帶教老師都來自香港理工大學(xué)。

作業(yè)治療目前在臺灣地區(qū)稱為職能治療。職能治療在臺灣地區(qū)的發(fā)展最早可追溯到1945年。當(dāng)時(shí)在錫口療養(yǎng)院（桃園療養(yǎng)院前身）和仁濟(jì)療養(yǎng)院精神療養(yǎng)院內(nèi)，部分護(hù)理人員或技術(shù)人員利用業(yè)余時(shí)間教導(dǎo)病情穩(wěn)定的患者從事手工藝和各種院內(nèi)清潔衛(wèi)生活動，并逐漸發(fā)展到有固定專職的人員帶患者活動。1956年，臺灣大學(xué)醫(yī)院神經(jīng)精神科接受國際婦女會OT顧問的建議，指導(dǎo)患者開展手工藝和團(tuán)體康復(fù)活動，并成立了“作業(yè)治療部”，此為臺灣最早有專業(yè)概念的精神科OT部門。自此，各精神療養(yǎng)院紛紛成立作業(yè)治療部門，并分別派人至臺灣大學(xué)醫(yī)院學(xué)習(xí)。1970年臺灣大學(xué)醫(yī)學(xué)院設(shè)立復(fù)健醫(yī)學(xué)系，分設(shè)“職能治療組”與“物理治療組”，自此臺灣開始具有大學(xué)層面的專業(yè)教育，并將原有的“作業(yè)治療”改名為“職能治療”。迄今，臺灣已有8所大學(xué)及2所專科學(xué)校設(shè)有職能治療學(xué)系（科）。1984年，臺灣衛(wèi)生署開始推動“精神醫(yī)療發(fā)展計(jì)劃”，要求全臺灣各公立和私立精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)增設(shè)職能治療部門，從而增加了許多職能治療從業(yè)人員。1988年，臺灣地區(qū)實(shí)施“精神病患小區(qū)康復(fù)計(jì)劃”，委托各精神醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理“小區(qū)康復(fù)中心”與“庇護(hù)性工作場”。各綜合醫(yī)院亦開始廣設(shè)精神科，讓各地醫(yī)院普遍提供日間病房與急性病房的服務(wù)，使得各地的精神患者可以就近獲得醫(yī)療照護(hù)。

大陸地區(qū)作業(yè)治療起步較晚，直至20世紀(jì)80年代才開始引入作業(yè)治療的概念，隨后部分單位開始派專業(yè)人員赴國外學(xué)習(xí)作業(yè)治療。1988年中國康復(fù)研究中心成立時(shí)已建立了作業(yè)治療室（后改為“作業(yè)治療科”）。2003年北京首都醫(yī)科大學(xué)開設(shè)了康復(fù)治療學(xué)（包括物理治療、作業(yè)治療）專業(yè)。2006年，在悉尼召開的 WFOT 大會上，首都醫(yī)科大學(xué)的作業(yè)治療課程正式得到了WFOT 的認(rèn)可，首批10余名作業(yè)治療學(xué)生于2006年畢業(yè)。

1986年，上海市精神衛(wèi)生中心發(fā)表了題為《行為康復(fù)療法對慢性精神分裂癥的康復(fù)效果》的文章，在綜合性康復(fù)醫(yī)療措施中，首次提及了作業(yè)治療學(xué)，其中包括勞動作業(yè)活動、文娛活動和文化學(xué)習(xí)活動的集體治療模式，并使用標(biāo)記獎(jiǎng)酬原則。不過即使是到21世紀(jì)初，專業(yè)的作業(yè)治療還沒有介入到精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。大陸地區(qū)絕大部分精神衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的康復(fù)形式都停留在早期作業(yè)治療的雛形“工娛療”階段。

近幾年，隨著學(xué)術(shù)交流的增多，作業(yè)治療逐漸受到大陸地區(qū)精神病院的關(guān)注。香港理工大學(xué)康復(fù)治療科學(xué)系曾永康教授從2010年開始先后多次受邀到無錫市精神衛(wèi)生中心講學(xué)，專門講授社會心理作業(yè)治療相關(guān)知識。2011年香港理工大學(xué)康復(fù)治療科學(xué)系在無錫市精神衛(wèi)生中心設(shè)立了臨床教學(xué)基地，先后選派了歐美儀、賴明東、趙美麗等一批資深的作業(yè)治療師到無錫市精神衛(wèi)生中心擔(dān)任作業(yè)治療學(xué)本科生和碩士生的臨床導(dǎo)師。圖1-1-1為臨床導(dǎo)師歐美儀女士（居中）2011年冬在無錫市精神衛(wèi)生中心帶教期間與學(xué)生和精神康復(fù)科工作人員合影。2012年無錫市精神衛(wèi)生中心有了第一位專業(yè)的作業(yè)治療師，并設(shè)立了大陸地區(qū)第一個(gè)精神科作業(yè)治療部（圖1-1-2，圖1-1-3），為住院、門診的精神病患者提供社會心理作業(yè)治療服務(wù)。之后蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院、常州市德安醫(yī)院和華西醫(yī)院心理衛(wèi)生中心等多家機(jī)構(gòu)也開始陸續(xù)招聘作業(yè)治療師。

精神衛(wèi)生問題是影響社會發(fā)展的重大公共衛(wèi)生問題和社會問題。社區(qū)康復(fù)服務(wù)是精神障礙患者恢復(fù)生活自理能力和社會適應(yīng)能力，最終擺脫疾病的困擾、回歸社會的重要途徑，是多學(xué)科、多專業(yè)融合發(fā)展的社會服務(wù)。近年來，在各級黨委政府的領(lǐng)導(dǎo)下，相關(guān)部門積極探索推動“社會化、綜合性、開放式”的精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)工作，取得了良好成效；但與精神障礙患者的社區(qū)康復(fù)服務(wù)需求相比，還存在服務(wù)供給不足、區(qū)域發(fā)展不平衡、工作機(jī)制不健全等突出問題。2017年10月26日，民政部、財(cái)政部、衛(wèi)生計(jì)生委、中國殘聯(lián)印發(fā)《關(guān)于加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展的意見》（民發(fā)〔2017〕167號）中進(jìn)一步指出：加快精神障礙社區(qū)康復(fù)服務(wù)發(fā)展，是貫徹落實(shí)“健康中國2030”規(guī)劃綱要，努力實(shí)現(xiàn)殘疾人“人人享有康復(fù)服務(wù)”目標(biāo)的重要舉措，是貫徹落實(shí)《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，堅(jiān)持預(yù)防、治療、康復(fù)相結(jié)合的原則，補(bǔ)齊精神衛(wèi)生康復(fù)體系短板的必然要求，有利于預(yù)防精神障礙患者致殘致貧，有利于促進(jìn)患者家庭減輕負(fù)擔(dān)、精準(zhǔn)脫貧、加快全面小康進(jìn)程，對于促進(jìn)患者家庭幸福和社區(qū)和諧，維護(hù)社會穩(wěn)定具有重要意義。

社會心理作業(yè)治療在社區(qū)的應(yīng)用也在大陸地區(qū)逐漸發(fā)展。大陸地區(qū)精神康復(fù)領(lǐng)域逐漸引入了會所模式，主要有長沙心翼會所（圖1-1-4～圖1-1-7）、成都希望之光會所、杭州潮鳴康復(fù)會所、深圳蒲公英會所、昆明新天地康復(fù)會所以及四川自貢心靈陽光康復(fù)會所等。會所模式的服務(wù)理念與社會心理作業(yè)治療理念相近。上海地區(qū)的“陽光心園”、無錫地區(qū)的“心靈家園”等均是提供社區(qū)精神康復(fù)的機(jī)構(gòu)。這些機(jī)構(gòu)的工作人員大多接受過作業(yè)治療的初步培訓(xùn)。精神病患者回到社區(qū)后可以繼續(xù)接受作業(yè)治療服務(wù)，包括疾病預(yù)防、居家生活管理、社會參與訓(xùn)練以及職業(yè)技能訓(xùn)練等。“防治康相結(jié)合”的精神衛(wèi)生服務(wù)模式在這些地區(qū)已經(jīng)初步形成。

（李達(dá) 李柏森）