第六節(jié) 周圍血管病

一、大隱靜脈曲張

1．什么是大隱靜脈曲張？

大隱靜脈曲張是指下肢淺表靜脈因血液回流障礙而引起的以靜脈擴(kuò)張、迂曲為主要表現(xiàn)的一種疾病，晚期常合并小腿慢性潰瘍。

2．為什么會(huì)發(fā)生大隱靜脈曲張？

（1）先天性發(fā)育異常：先天性靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜缺陷等導(dǎo)致大隱靜脈曲張。

（2）后天性致病因素：如長(zhǎng)期站立、重體力勞動(dòng)、妊娠、習(xí)慣性便秘等因素使腹腔內(nèi)壓力增高，影響下肢靜脈血回流。

3．大隱靜脈曲張有哪些表現(xiàn)？

（1）早期：表現(xiàn)為下肢酸脹、沉重、乏力，久站后足踝部腫脹。小腿處淺靜脈擴(kuò)張、迂曲成團(tuán)、隆起，直立時(shí)更明顯。

（2）晚期：小腿和踝部皮膚發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性改變，出現(xiàn)皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著。由于營(yíng)養(yǎng)缺乏，輕微損傷就會(huì)形成經(jīng)久不愈的慢性潰瘍，并可出現(xiàn)血栓性靜脈炎，甚至皮膚破潰時(shí)大量出血。

下肢靜脈曲張不同階段的臨床表現(xiàn)見(jiàn)圖2-1。

4．如何預(yù)防？

（1）應(yīng)多吃高纖維、低脂肪、維生素豐富的食物。抽煙會(huì)使血壓升高及動(dòng)、靜脈受損，因此對(duì)于靜脈曲張的患者應(yīng)勸其戒煙。

（2）平常需要長(zhǎng)時(shí)間站立或久坐時(shí)，記得做足背伸直屈曲動(dòng)作，讓小腿肌肉收縮以幫助血液回流，減少靜脈血液積聚。或每隔一段時(shí)間就起身踏踏腳或是動(dòng)動(dòng)腳指頭。

（3）坐在凳子上雙腿或單腿不停地抖動(dòng)、搖晃，這些動(dòng)作在肌肉伸縮的同時(shí)，促進(jìn)下肢血液回流，防止肢體血栓和靜脈曲張的形成。

（4）加強(qiáng)體育鍛煉。走路、游泳、騎車等較緩和的運(yùn)動(dòng)，除能刺激小腿肌肉群，促進(jìn)靜脈血液回流外，還能降低新的靜脈曲張發(fā)生的速率。

（5）抬腿、抬高下肢。每天睡前在床上將雙腿抬高（超過(guò)心臟）,10～15分鐘，或是睡覺(jué)時(shí)用枕頭墊高下肢。

（6）遵醫(yī)囑穿彈力襪以減少靜脈逆流及淤血現(xiàn)象，選用醫(yī)用彈力襪要特別注意合身性，彈力襪如不合身，不但沒(méi)有效果，也不舒服。最好早晨一起床就馬上穿，晚上睡覺(jué)時(shí)脫。

5．如何治療？

（1）保守治療：適用于范圍較小、程度較輕而又無(wú)明顯癥狀者；年齡大，又不愿手術(shù)者；全身情況差，估計(jì)不能耐受手術(shù)者。

（2）手術(shù)治療：包括硬化劑注射、傳統(tǒng)手術(shù)（大隱靜脈高位結(jié)扎加曲張靜脈分段抽剝術(shù)）和微創(chuàng)治療（腔內(nèi)激光治療）。

1）術(shù)前指導(dǎo)：①為避免術(shù)后發(fā)生感染，術(shù)前應(yīng)洗澡和更換清潔的衣服；下肢靜脈曲張伴有小腿潰瘍者，應(yīng)抬高患肢，局部勤換藥，應(yīng)用抗生素控制感染，感染控制后仍要保持皮膚清潔。②患肢伴有水腫者，在術(shù)前數(shù)日應(yīng)臥床休息，抬高患肢30°～40°，以減輕水腫。③對(duì)于有皮膚慢性炎癥或皮炎患者，應(yīng)使用抗生素及局部外用消炎藥，待炎癥消退后再行手術(shù)。④對(duì)于患肢出血者，應(yīng)抬高患肢并加壓包扎止血，必要時(shí)縫合止血。

2）術(shù)后指導(dǎo)：①采用速碧林等藥物抗凝，防止血栓形成。②術(shù)后應(yīng)早期下床活動(dòng)。患者麻醉清醒后，病情允許即可下床行走，應(yīng)避免靜坐或靜立不動(dòng)，一般術(shù)后5天拆去加壓包扎繃帶。③術(shù)后足部鍛煉。應(yīng)抬高患肢，使患肢位置高于心臟水平，同時(shí)做足背伸屈運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)靜脈回流。④防止彈力繃帶過(guò)緊。如果患肢出現(xiàn)疼痛，末梢皮膚蒼白，證明繃帶過(guò)緊，應(yīng)及時(shí)松開(kāi)彈力繃帶，重新包扎。⑤注意觀察患肢足部皮膚的顏色、溫度及濕度。如果皮膚紅潤(rùn)、溫暖、無(wú)麻木感，表示患肢末梢循環(huán)好。

3）出院指導(dǎo)：①術(shù)后兩周拆線，拆線48小時(shí)后可以洗澡，但應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間淋浴。②平臥時(shí)應(yīng)抬高患肢，坐時(shí)應(yīng)避免雙膝交叉過(guò)久。術(shù)后半年內(nèi)避免長(zhǎng)久站立及重體力勞動(dòng)。保護(hù)好患肢，避免外傷。③彈力襪術(shù)后一周日夜穿，以后白天穿，穿三個(gè)月。穿彈力襪的具體步驟如圖2-2所示。④避免系過(guò)緊的腰帶、穿吊襪及緊身衣物。⑤保持大便通暢，多吃蔬菜、水果。⑥可適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉，以增強(qiáng)血管壁的彈性。⑦需要久站及久坐工種的工作人員，應(yīng)定時(shí)改變體位。⑧術(shù)后一月復(fù)診一次。若出現(xiàn)肢體的腫脹、酸痛感時(shí)應(yīng)及時(shí)就診。

（鄭文巧）

二、下肢深靜脈血栓

1．什么是下肢深靜脈血栓？

下肢深靜脈血栓是血液在下肢深靜脈系統(tǒng)內(nèi)不正常凝結(jié)，堵塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙的一種疾病。此病可遺留下肢水腫、繼發(fā)性靜脈曲張、皮炎、色素沉著及潰瘍等。

2．為什么會(huì)發(fā)生下肢深靜脈血栓？

下肢深靜脈血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素包括以下幾方面。

（1）血液的高凝狀態(tài)：后天性血液高凝狀態(tài)的原因有創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、腫瘤、長(zhǎng)期使用雌激素等。

（2）血管壁損傷：創(chuàng)傷、手術(shù)、感染、靜脈內(nèi)注射刺激性溶液或高滲溶液等造成血管壁損傷。

（3）血流緩慢：老年人、長(zhǎng)時(shí)間的制動(dòng)、因病臥床、久坐、靜脈曲張等原因造成血流緩慢。

3．下肢深靜脈血栓有哪些表現(xiàn)？

下肢深靜脈血栓主要表現(xiàn)有疼痛、腫脹、淺靜脈曲張和全身反應(yīng)。當(dāng)靜脈血栓不斷滋長(zhǎng)，累及整個(gè)下肢時(shí)，可導(dǎo)致患者疼痛劇烈，數(shù)小時(shí)內(nèi)整個(gè)患肢腫脹、發(fā)涼、發(fā)紺，皮膚出現(xiàn)水泡，足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克，危及生命。其臨床表現(xiàn)可見(jiàn)圖2-3。

4．如何預(yù)防？

（1）主動(dòng)、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)：大手術(shù)后或長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)抬高雙下肢20°～30°，避免在小腿下墊枕。鼓勵(lì)其早期床上活動(dòng)，多做深呼吸，以利于靜脈血液回流，在病情允許的情況下早期下床活動(dòng)。必要時(shí)進(jìn)行下肢被動(dòng)活動(dòng)，如足踝部?jī)?nèi)外翻、屈伸、環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。不可長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，如久站久坐。

（2）彈力襪與間歇性充氣加壓泵：手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)者、長(zhǎng)期臥床、老年患者，可選用彈力襪或間歇性充氣加壓泵來(lái)預(yù)防深靜脈血栓。

（3）藥物預(yù)防：采用低分子肝素鈣或低分子肝素鈉抗凝。

（4）“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”預(yù)防方法：乘坐飛機(jī)經(jīng)濟(jì)艙、火車（硬座和軟座）或汽車的旅客，不可長(zhǎng)時(shí)間睡覺(jué)，應(yīng)在座位上活動(dòng)雙下肢；多飲水；旅行超過(guò)3～4小時(shí)，遵醫(yī)囑需預(yù)防性服用抗血小板聚集藥物，如阿司匹林等；建議旅途中使用彈力襪。

5．如何治療？

（1）急性下肢深靜脈血栓，應(yīng)絕對(duì)臥床休息兩周，抬高、制動(dòng)患肢，肢體位置比心臟水平高20～30厘米，嚴(yán)禁患肢按摩及壓迫性檢查，以免栓子脫落造成肺動(dòng)脈栓塞。不要過(guò)度伸展以及在膝下墊導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)屈曲的枕或其他物體，以防進(jìn)一步阻礙靜脈回流?；顒?dòng)踝關(guān)節(jié)。

（2）使用抗凝藥物：如速碧林、華法林。

（3）做好必要的檢查，包括肝臟功能、出凝血時(shí)間、心肺功能檢查。

（4）心理指導(dǎo)：劇烈疼痛，嚴(yán)重的水腫，活動(dòng)量的限制，睡眠質(zhì)量的下降，煩躁不安、沮喪低落的情緒，易憂郁、悲觀和恐懼的心理都嚴(yán)重影響患者的治療康復(fù)，消除這些不利于治療和康復(fù)的因素是非常必要的。醫(yī)務(wù)人員須用真誠(chéng)的態(tài)度與患者進(jìn)行溝通和交流，有問(wèn)必答；操作時(shí)動(dòng)作輕柔熟練，使患者有安全感，贏得患者的信任和配合，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，促進(jìn)康復(fù)。

（5）飲食指導(dǎo)：鼓勵(lì)患者進(jìn)食低脂肪、高纖維膳食，在飲食中少用油，忌食肥肉、蛋黃、動(dòng)物腦等食物，多食新鮮蔬菜、瓜果及黑木耳等降低血液黏稠度的食物。做好禁煙宣教。

（6）溶栓治療：是經(jīng)靜脈灌注溶栓藥物，最大限度地溶解血栓，使深靜脈恢復(fù)通暢的方法。常選腘靜脈穿刺置管，將尿激酶30萬(wàn)單位+生理鹽水50毫升（靜脈泵入，每6小時(shí)一次，1小時(shí)灌注完）與肝素鈉12500單位+生理鹽水50毫升（靜脈泵入，2毫升/小時(shí)）交替使用，達(dá)到溶栓的目的。溶栓過(guò)程中注意觀察患肢周徑、皮膚色澤、溫度、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，以便了解治療效果；觀察患者有無(wú)出血傾向；觀察患者有無(wú)胸痛、呼吸變化、血壓降低或一過(guò)性升高等異常情況，警惕肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生。

（7）手術(shù)取栓：取栓時(shí)間越早越好。一次性取出大量血栓，迅速降低靜脈腔內(nèi)的壓力，從而迅速緩解肢體的水腫。盡可能地保存深靜脈瓣膜功能，有積極的治療意義。

（8）下腔靜脈濾器置入：當(dāng)發(fā)生深靜脈血栓時(shí)，是否選擇下腔靜脈濾器的置入，應(yīng)根據(jù)患者發(fā)生肺栓塞風(fēng)險(xiǎn)的高低，也應(yīng)考慮患者的年齡、疾病、解剖、生理、經(jīng)濟(jì)等因素。

（9）出院后按照醫(yī)囑服用華法林藥物3～6個(gè)月，穿彈力襪6個(gè)月以上，門(mén)診隨訪，監(jiān)測(cè)凝血功能。

6．華法林藥療指導(dǎo)

（1）持續(xù)應(yīng)用抗凝藥對(duì)預(yù)防血栓形成有重要意義。應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑服藥，如有遺漏一次劑量應(yīng)立即補(bǔ)服，不可一次服用雙倍劑量，如遺漏數(shù)次，可將遺漏的次數(shù)告之醫(yī)生。過(guò)量可增加皮下出血、腦出血等危險(xiǎn)。

（2）不要飲酒，不要自行服用阿司匹林、布洛芬等藥物。在做牙科或者其他外科手術(shù)前，告知醫(yī)生正在接受華法林藥物的治療。

（3）避免可能會(huì)引起受傷的活動(dòng)；選用軟牙刷，不用牙線，防止牙齦出血；不用剃須刀。如有不正常的出血征象或瘀青應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生。

（4）減少食用維生素K含量高的食品，如豬肉、牛奶、包心菜、萵筍、蘆筍、西蘭花、菜花、奶酪、芥菜、菠菜、白蘿卜、酸奶、豆制品、豆芽等。

（5）定期復(fù)查凝血功能，門(mén)診隨訪。

（鄭文巧）