第三節 “第三條道路”為何興起：兼容醫改雙目標

醫療保障體系作為醫藥衛生體制的一個子系統，其制度安排應當服從于醫藥衛生體制改革的目標。探討國際基本醫療保障制度改革為何趨同——走向強制私營健康保險，邏輯起點應當是醫藥衛生體制改革的目標。

近百年來，美國、德國、英國等國醫藥衛生體制改革的目標主要有兩個，一是擴大基本醫療保障覆蓋面，直至實現醫療保障全覆蓋；二是在保證醫療質量不變的條件下，控制醫藥費用的膨脹（富蘭德等，2011）。前者是為了保證醫療服務的可及性，實現人類“病有所醫”的公平夢想；后者是為了以低成本提供醫療服務，保證醫藥衛生體制的可持續性。

對于基本醫療保障制度改革而言，無論是政府主導的全民醫保道路，還是私人領域主導的醫保道路，都無法滿足同時達成醫改兩個主要目標的需要，而強制私營健康保險可以兼容醫改雙目標。

（一）借助強制實現醫療保障全覆蓋

基本醫療保障為何要強制可以從兩方面探討，一是從家庭層面，通過與醫藥費用的其他融資方式做比較，分析強制保險、自愿保險應對家庭疾病風險的效果；二是從國家層面，基于自愿保險在覆蓋面上的局限性，討論強制保險與主要國家醫改的目標之一——醫療保障全覆蓋的關系。

1．強制保險和自愿保險：有效應對家庭疾病風險的融資方式

探討醫改時，人們常將三個不同的問題混在一起討論——經濟問題、道德問題、人權問題。在混談這些問題的時候，容易忽視更為基本的醫藥費用融資問題。

在能夠準確預知勞動協議期間醫藥費用的條件下，無論采用生存工資定價還是采用市場議價型工資定價，醫藥費用都是勞動力再生產報酬中的一部分。由于已經包含在勞動力價格之中，醫藥費用理當由勞動者個人負責。

但是，與衣食住行等需求相比，醫療需求具有較強的不確定性，個體難以預期自己未來遭受的疾病及其醫藥費用（Arrow, 1963）。醫療需求的不確定性，導致部分人群無法避免地“短視”，將本應當用于醫療儲蓄的部分收入挪作他用。健康資本是人力資本的一部分（Grossman, 1972），隨著健康資本的加速折舊或其他意外原因，醫療需求逐漸迫切，而此時才發現其為醫療所做的經濟準備不足。儲蓄不足會帶來“病無所醫”的問題。

為了解決人們對未來醫療儲蓄配置不足的問題，通常有兩種金融安排，一是強制醫療儲蓄或有稅收優惠的醫療儲蓄。強制或者誘導人們將部分收入存儲到賬戶中，用以支付個人和家庭成員的醫療費用，應對疾病風險，避免未來出現嚴重的社會和家庭問題。強制醫療儲蓄見于新加坡的中央公積金計劃，有稅收優惠的醫療儲蓄見于美國的健康儲蓄賬戶（HSA）。二是強制健康保險或自愿健康保險。通過保險這種集體互助機制，將個體風險進行轉移與分散。無論強制還是自愿，健康保險都是多數健康人群為了保障經濟生活的安定，在平均分擔少數成員因健康原因所致損失的過程中形成的互助共濟形式的分配關系。

無論是強制性的還是有稅收優惠的，醫療儲蓄賬戶作為一項風險自留計劃都不能有效分散疾病風險，大病支出可以輕易摧毀只有儲蓄功能的賬戶，因此需要建立強制或自愿保險機制以分散風險（趙斌等，2009）。

在市場經濟國家，當家庭的疾病風險管理方案引入強制或自愿健康保險之后，人們得到的保障程度相比醫療儲蓄賬戶有所提高，家庭無須為未來預留過多的儲蓄資產，家庭當前的消費傾向通常較高，家庭生活品質也較高。原因在于健康保險結合了自助和他助兩種應對風險的機制，而醫療儲蓄賬戶僅僅依靠自助。簡單的證明如下。

為了不失一般性，假定某個家庭每年的持久收入為n萬元，每年與疾病損失有關的財務需求預計為m萬元，用消費傾向代表家庭生活品質，比較兩種風險管理方案。

方案一：不購買健康保險，進行強制醫療儲蓄或有稅收優惠的醫療儲蓄，每年需存款m萬元對沖疾病風險。為了討論方便，忽略其他預防性需求。則有：

該家庭正常消費水平=n-m

消費傾向=（n-m）÷n=1-m/n

方案二：購買強制或自愿健康保險，假定保險機構投保人群中該疾病的發病率為p，保額為m萬元，每年支付的純保險費為mp，為了討論方便，忽略其他預防性需求。則有：

該家庭正常消費水平=n-mp

消費傾向=（n-mp）÷n=1-mp/n

方案二的消費傾向與方案一的消費傾向之差為1-mp/n-（1-m/n）=m/n-mp/n=（1-p）m/n。

只要投保人群的發病率小于100%，購買強制或自愿健康保險就能夠釋放儲蓄。尤其是在發病率p較低、醫藥費用m較高的情況下，方案二能夠更有效地釋放醫療儲蓄進而改善家庭生活品質。

2．強制保險：克服自愿保險的局限，實現醫療保障全覆蓋

私營健康保險機構作為基本醫療保障的運營載體，雖然有助于控制醫藥費用膨脹，但是存在一系列局限，無法實現醫療保障的全民覆蓋。

現代醫療保障制度的確立迄今為止只有120多年的歷史。美國、德國、英國等國醫療保障覆蓋面逐漸擴大，直至實現“病有所醫”，源于其背后的“福利國家”理念。“福利國家”理念的核心是強調政府的福利責任。此外，在德國、奧地利、瑞士等歐洲國家，“福利國家”的形成也受到“社會互助”價值觀的影響。

自愿私營健康保險無法實現醫療保障全覆蓋，除了窮人無力負擔健康保險之外，主要原因還包括以下三個方面。

（1）“撇油”效應。

“撇油”效應指私營保險機構挑選比較健康的投保人作為客戶，這些客戶的醫藥費用通常低于他們的風險保費。同時，私營保險機構拒絕為不健康的投保人提供保障，這些客戶的醫藥費用要高于他們的風險保費。一國人口中的醫藥費用分布是高度不對稱的，以美國2009年的情況為例，前1%的人口花費了總人口醫藥費用的21.8%，前20%的人口消耗了總人口醫藥費用的81.2%。（Kaiser Family Foundation, 2012b）。如果私營保險機構可以識別并避開那些低于標準健康水平的投保人，它們就可以借此提高自己客戶的平均健康水平從而降低賠付成本。另外，“撇油”效應導致病人保費提高和保障程度降低，甚至被歧視（A. C. Enthoven, 1988）。

（2）保障中斷。

如果沒有合同約定或監管規定，保險公司可能會在合同期滿之后，選擇不再與慢性病患者續簽保險合同，使后者的醫療保障中斷。另外，當慢性病患者已經和一家保險公司簽訂了終身續保合同后，就無法再選擇其他保險公司，通常會被拒保。慢性病患者失去了再選擇的機會，導致健康保險市場的競爭機制對他們失靈。

（3）“搭便車”。

如果允許帶病投保，則會帶來新的問題，許多年輕或健康的消費者將選擇“搭便車”——身體健康時不投保，直到生病以后才購買保險。這將導致保險機制賴以生存的大數法則機制遭到破壞，甚至使一部分保險公司退出個人保險市場（A. C. Enthoven, 1988）。

為了實現醫療保障的全民覆蓋，德國、英國、美國等國先后建立了強制健康保險制度。強制保險又稱為法定保險，是指依據法律、行政法規規定，特定的義務主體必須投保某種險種，特定的義務主體必須開辦相應的險種業務的一種法律制度（楊華柏，2006）。

強制健康保險（Mandatory Health Insurance）之所以能夠實現基本醫療保障全覆蓋，是因為其建立在大范圍的社會互助機制和政府再分配機制的基礎上，而非以精算為原則（索特曼等，2009）。

相比于自愿健康保險，強制健康保險具有更大范圍的互助機制。自愿私營健康保險執行風險保費定價，包括慢性病人在內的已病投保人或者被拒保，或者難以負擔高昂的風險保費，其互助范圍較為狹窄。從有關國家的實踐看，強制健康保險制度對投保人執行社群定價（Community Rating），法律要求私營保險機構以相同的保險費率為投保人提供健康保險保單，而無論投保人健康狀況如何。禁止私營保險機構基于健康狀況，將既往癥排除在保障范圍以外。執行社群定價，擴大了健康人群和患病人群之間的互助范圍，有利于基本醫療保障的全覆蓋。當然，為了消除在實施社群保費的情形下私營保險機構“撇油”的現象，需要實施風險平衡機制等配套的財務機制。值得注意的是，強制健康保險的互助機制可以不需要政府財政資金的介入，或者說其是財政中性的。

強制健康保險還具有政府再分配機制。通過政府補貼可使基本醫療保障更易負擔，鼓勵人們積極參保，擴大醫療保障覆蓋面。政府補貼通常是針對被強制參保、在貧困線之上的中低收入階層，以降低其健康保險保費負擔或醫療費用負擔。政府補貼方式包括兩種，一是以稅收優惠（Tax Credits）的方式來減少保費；二是減少個人醫療成本分擔額（如較低的起付線和掛號費）。值得注意的是，收入在貧困線之下的階層一般被另外納入政府救助范圍，不屬于被強制參保對象。比如在美國，貧困階層通常被納入州政府主辦的窮人醫療救助計劃。

（二）通過私營控制醫藥費用膨脹

按照OECD的統計口徑，一國的醫藥費用是指在健康促進和疾病預防、疾病治療和減少早產死亡率、慢性病人和傷殘病人護理、公共衛生管理、健康保險的管理等經濟活動上的支出之和，上述活動需要應用與醫療、藥品和護理有關的知識和技術。上述統計口徑大致相當于我國的衛生總支出。

20世紀60年代以來，OECD國家的醫藥費用占本國GDP的比例呈現長期上漲趨勢（見圖1-3）。以美國、英國、德國、荷蘭等國為例，醫藥費用占本國GDP的比例在20世紀60年代為4%～5%，到2008年上升為8.7%～16%。

此外，1960～2004年，OECD所有成員國的醫藥費用增速的中位數超過GDP增速中位數2個百分點。在上述45年的考察期內，這一趨勢在所有OECD國家都極為穩定（Drouin et al., 2008）。按照當前趨勢，到2050年，大多數OECD成員國的醫藥費用將達到其GDP的20%以上。

總結上述各國近50年的狀況，醫藥費用膨脹，除了指一國醫藥費用絕對數持續增長之外，還包括其占GDP的比重持續上升，后者的另一表現形式是醫藥費用增速長期超過GDP增速。

醫藥費用持續增長的原因主要包括國民收入的增加、醫療技術的進步、人口老齡化、國民醫療保障程度的提高、醫療保健體系的低效率引起的浪費、不健康生活人群比例提高以及“鮑莫爾效應”等因素（Smith, Newhouse and Freeland, 2009; Newhouse, 1992; CBO, 2008; Baumol, 1995）。

從醫療保健消費者個體層面看，可以把上述七個導致醫藥費用持續增長的因素歸類如下：一是經濟因素，包括國民收入的增加和國民醫療保障程度的提高等，它們放寬了消費者購買醫療保健的經濟約束；二是社會人口因素，包括人口老齡化、不健康生活人群比例提高等，這些因素增加了人口中醫療保健高消費人群的比例；三是技術因素，現代醫療技術的發展趨勢是從緩解性應用轉變為治愈性應用再轉向機能增強應用，技術進步擴展了患者的消費可能性，增加了患者的醫療消費需求（Drouin et al., 2008）；四是醫藥衛生體系內在因素，其中，醫療保健體系的低效率包括過度醫療、各種醫療服務之間缺乏協調、醫療失誤等（Berwick and Hackbarth, 2012）。“鮑莫爾效應”源于醫療保健行業屬于勞動密集型或“手工藝”產業，當其他行業因為勞動生產率提高而引起工資上漲時，醫生的勞動生產率即使沒有提高，其工資也會上漲（Baumol, 1995）。

對于醫藥衛生體系機制設計者來說，人均GDP的增加、醫療技術的進步、人口老齡化等因素，都屬于醫藥衛生體系的外部變量，它們可以影響體系內醫患雙方的供需決策，但基本不受醫患雙方決策的影響。而“鮑莫爾效應”屬于醫療保健行業的內在屬性，不可改變。

在機制設計層面，一是應適當選擇醫療保障制度模式，既滿足擴大醫療保障覆蓋面的目標，又發揮醫療保障對醫療服務的監控作用，抑制醫藥費用膨脹；二是對醫療服務市場的結構和運行機制進行適當設計，改進醫療服務買賣雙方的信息結構和博弈機制，改進對醫患雙方的激勵約束機制。激勵參保人選擇健康的生活方式，并抑制過度醫療需求；激勵醫生減少過度醫療供給，抑制“醫生誘導需求”的現象。

通過減少醫療保健體系的低效率控制醫藥費用膨脹，對于經濟的資源配置來說，無疑是帕累托改善。

需要引起注意的是，不能孤立地談控制醫藥費用膨脹。控制醫藥費用膨脹，應當在保證醫療質量不變的條件下進行。與之等價的另一表述是“在保證醫療成本不變的條件下，提高醫療質量”。醫藥衛生體系雖然帶來了成本，但提升了人口的健康資本和生活質量，為國民帶來更長壽、更健康和勞動生產率更高的生活。孤立地談控制醫藥費用膨脹是沒有意義的，假如片面地談控制醫藥費用膨脹，似乎國民到了60歲以上都自殺是醫療衛生體系最佳的解決方案，那樣的話，老齡人口醫藥費用高昂的問題就不會發生了（Tsung-Mei Cheng, 2010）。

醫藥費用膨脹的一個重要原因是傳統醫療市場的低效率。傳統醫療市場的買賣雙方分別是醫生和患者，而一般來說患者相對于醫生處于信息劣勢地位（富蘭德等，2004），也就是說市場存在“信息不對稱”。另外，傳統醫療市場推行按服務付費（Fee for Service）的激勵機制，引導醫生增加醫療服務的數量以增加收入，而對不必要的醫療服務缺乏制約機制（A. C. Enthoven, 1993）。在傳統醫療市場的運行機制下，較為突出的問題有兩個：一是“供給誘導需求”引致的過度醫療，即部分醫療提供者出于謀利動機，濫用其專業信息優勢，誘導病人對不必要的醫療服務增加需求（富蘭德等，2004; Fuchs, 1978）；二是疾病預防等保健服務缺失，按服務數量計酬的后付費制度必然激勵醫生以患者病后的治療為導向。

現代醫療市場包括三方交易主體，可以用三邊醫療市場模型表示（見圖1-4）。醫療服務的使用方和購買方分離，醫生、居民和私營保險機構分別是醫療服務市場的提供方、使用方和購買方。居民向私營保險機構繳納保費作為預付醫藥費，當看病時獲得保險機構的賠付。私營保險機構作為醫療服務的購買方和主要支付方，負責和醫院（醫生）協商并簽訂醫療服務合同，以及監督醫療服務合同的執行。

主流文獻（OECD, 2004b; Odeyemi and Nixon, 2013；顧昕，2009）對私營健康保險功能的常規解釋，忽視了其在現代醫療市場中的作用，聚焦于其在醫療保障體系中的經濟補償作用——私營保險機構收取保費并積累基金，將單個被保險人因健康原因所致損失在投保人群間進行分散，實現被保險人的互助共濟。然而，公營健康保險同樣能夠發揮經濟補償作用。

基本醫療保障選擇私營的原因，應當是私營健康保險具有不同于公營健康保險的獨特功能，這顯然不能在醫療保障體系中尋找答案，因為傳統的經濟補償功能并非私營健康保險獨有。私營健康保險的功能獨特性需要在現代“三邊醫療市場”的運行機制內尋找。

管理式醫療（Managed Care）是現代醫療市場的關鍵運行機制。為了合理配置醫療資源，管理式醫療機制把健康保險融資、醫療服務購買與醫療服務管理相結合。從現代醫療市場發展史來看，自美國于1973年通過《健康維護組織法案》（HMO Act）后，管理式醫療的興起與私營健康保險功能創新就是一枚硬幣的兩面。

關于管理式醫療能夠在一定程度上控制醫藥費用膨脹，實證研究已有近百篇文獻，較為一致的結論包括三點，和傳統的按服務項目付費的醫療計劃相比，第一，實施管理式醫療能夠減少醫藥費用，尤其是減少其中較為昂貴的住院治療費用；第二，管理式醫療服務的質量沒有降低；第三，管理式醫療服務的價格較低。其中，具有代表性的研究是蘭德健康保險試驗（RAND HIE）。試驗結果表明，在控制選擇性偏差的情況下，以HMO計劃為代表的美國管理式醫療計劃和按服務項目付費的二類傳統醫療計劃（對照組包括患者無成本分擔組和25%自付率組）相比，其成員的人均醫療成本分別低28%和29%（Manning et al., 1984）。

如圖1-5所示，我們認為，私營健康保險控制醫藥費用膨脹的內在機理，或者說管理式醫療機制的運作基礎，在于私營健康保險對醫療服務的精細化管理。一旦抽象出私營健康保險對醫療服務的管理功能，也就解釋了管理式醫療。在現有國內文獻中，對醫療市場的研究并未把私營健康保險機構納入分析框架。在國外文獻中，雖然健康經濟學研究已將私營健康保險機構作為現代醫療市場的一部分，但是如前所述，在醫療保障研究領域，關于私營健康保險功能的主流文獻尚未引入現代醫療市場的理論成果。

私營健康保險愿意對醫療服務實施管理，是因為對醫療服務的管理與私營保險機構的經營目標是激勵兼容的。通過對醫療服務實施精細化的管理，幫助投保人減少不必要的醫療支出，可以降低私營保險機構的理賠成本，獲得經營利潤，或者可以降低保費以吸引更多參保人并獲得規模經濟優勢。

私營健康保險能夠發揮對醫療服務的精細化管理作用，是因為私營保險機構可通過提升醫學專業能力，減少與醫療供給者的信息不對稱，作為“專業購買方”代表投保人（醫療消費者）就醫療服務和藥品價格、付費方式、醫藥費用控制等方面與醫療供給者討價還價，作為主要支付方監督醫療服務合同的實施。為了提升醫學專業能力，私營保險機構通常采取以下三種做法。一是建設醫療信息管理系統。目前，全球領先的健康保險公司都擁有強大的醫療數據搜集分析工具以及消費者醫療數據庫。比如，2009年，在全球健康保險公司中保費規模最大的聯合健康集團（United Health Group）擁有8500萬個常模個體的臨床數據；可訪問1.75億人的用藥歷史記錄；擁有1萬名技術專家和信息專家，可提供領先的醫療信息分析和挖掘能力。醫療信息管理系統有多種用途，其中，理賠數據庫可用于對各醫療機構的服務及藥品價格進行對比分析，發現性價比高的醫療機構；醫療專家系統和臨床醫療決策支持系統可幫助臨床醫生確定哪些療法和藥品可以對患者產生高性價比的效果，哪些醫生和醫院能夠提供最優質的醫療服務。二是雇用醫學專業人員。健康保險公司通常雇用醫生、護士、藥劑師等具有執業資格的臨床專業人員從事核保、理賠、醫療管理和家庭醫生工作。目前，聯合健康集團、維朋（Wellpoint）等國際大型健康保險公司的員工隊伍中有1萬名以上具備執業資格的臨床專業人員。三是設立醫療分析專業機構。例如，維朋作為國際大型健康保險公司之一，分別并購了一家擅長分析個人醫療數據的健康分析公司Resolution Health和一家從事健康成果和臨床研究的公司Health Core，后者擅長分析是否將臨床實驗結果用于患者。

總結管理式醫療實踐（胡愛平、王明葉，2010），私營健康保險對醫療服務的管理內容包括：事前通過醫療服務合同約定構建對醫療服務供給方的激勵約束條件，事前通過保險合同約定構建對醫療服務消費者的激勵約束條件，以及對醫療服務供需行為實施全過程監控等。就提升醫療市場效率而言，私營健康保險對醫療服務的精細化管理功能體現在以下兩個方面。

1．針對過度醫療問題，完善激勵約束機制

（1）完善對醫療服務提供方的激勵約束機制，控制過度醫療供給。

首先，監督機制基于精細化的過程控制。過程控制通常采取對醫療服務的全過程審核（Utilization Review），包括入院許可、門診許可、轉診許可、治療過程中審核、治療結束后審核等。過程控制也推行對某些診療方案的重點干預，例如，當可能發生大額醫藥費用的患者就醫時，私營保險機構通常會實施病例管理（Case Management），指定自己雇用的執業護士來統籌安排各個階段的治療方案，督促主管醫生采用高性價比的方案；又例如，保險機構要求被保險人在進行某些手術之前，除了其主管醫生之外，還要征詢第二位外科醫生的意見（亨德森，2008；薛迪、陳潔，1999；趙強，2010）。其次，激勵機制的核心是私營保險機構對醫療提供者的付費安排，目的是把過度醫療所帶來的一部分財務風險以及合理醫療所帶來的一部分收益轉移給醫療提供者。以住院按病種付費（簡稱DRG）為例，它是私營保險機構與醫院就病人的住院費用進行結算的方式，運用財務預算管理原理，事先把各種疾病分成不同的組別，然后根據每一組別疾病合理診療方案的平均住院費用制定收費標準，對每個DRG類別都事先制定固定的價格，把傳統的實報實銷的后付費制度改為依據病種的預付費制度。比如某家醫院6月的出院病人有500位是屬于DRG1，有200位是屬于DRG2, DRG1的價格是4000元，DRG2的價格是6000元，則這家醫院6月總共可以向保險機構申報3200000（500×4000 +200×6000）元。無論實際住院成本是多少，保險機構都照此給付。DRG制度固定了醫院從每個住院病人身上獲取的收入，住院治療風險轉由醫院承擔，醫院若要獲取更多的收益，就必須加強成本管理。當然，DRG制度必須有保證治療質量的配套制度，防范醫院通過降低治療質量向病人轉嫁治療風險（周恬弘，2009）。

（2）完善對醫療服務消費者的激勵約束機制，控制過度醫療需求。

首先，以價格杠桿引導消費者選擇定點醫療網絡。在現代醫療市場，私營保險機構為消費者提供多種管理式醫療計劃，不同的醫療計劃可供消費者選擇的醫療網絡的范圍不同，形成多層次的醫療網絡。一般來說，對投保人醫療網絡范圍限制越多的管理式醫療計劃，其價格越便宜，原因在于私營保險機構通過限制投保人的醫療網絡，可以形成團購機制，以市場的力量控制過度醫療供給。在壓低醫療費用的同時，反過來吸引消費者選擇定點醫療網絡，控制過度醫療需求，后者如小病大看、看病聚集于大醫院等。以美國市場為例，私營保險機構通常為消費者提供HMO、PPO、POS等管理式醫療計劃和傳統醫療計劃。各類管理式醫療計劃都程度不同地以較低的保費、較低的自付率或較低的起付線等價格杠桿，誘導病人選擇定點醫療網絡。傳統醫療計劃不設定點網絡，病人完全自主選擇醫療供應方，采用費用報銷模式，但價格昂貴。依據對美國雇主健康保險計劃的調查，1988～2005年，對于單人參保的員工，傳統醫療計劃的起付線水平是HMO計劃的9倍，是POS計劃的3倍，是PPO計劃的1.5倍（見圖1-6）。其次，建立成本分擔機制，控制過度醫療需求。由于個體醫藥費用被參保群體分擔，部分被保險人會減少預防疾病的努力，或者減少控制醫療成本的努力。為了防止出現上述道德風險，私營保險機構通常采用封頂線、起付線、自付率和門診自付額等多種形式的成本分擔方式，增加投保人對醫療服務消費的成本意識。蘭德健康保險試驗表明，當自付率從0上升到95%后，樣本家庭的平均醫療花費下降了50%；住院率也從10.3%下降到7.9%（富蘭德等，2004）。另外，采用“無賠款優待”機制，獎勵那些醫藥費用較低或不生病的投保人。

2．針對保健服務不足的現象，完善激勵約束機制

建立“守門人”機制，激勵全科醫生提供疾病預防等保健服務。“守門人”機制的運作機理是由私營保險機構發起設立管理式醫療組織，如健康維護組織或服務點計劃組織，建立自己的全科醫生網絡，以較低的保費吸引投保人，但要求投保人必須在全科醫生網絡內選擇一位“守門人”。除了對常見疾病進行診斷和治療之外，“守門人”還應當為參保人及其家庭提供連續的、完整的保健服務，包括體檢、健康風險評估、免疫接種、疾病篩檢、健康生活方式咨詢和慢性病管理等（Yokosawa, 2011）。若需要轉診，“守門人”會將病人推薦給相應的專科醫生或住院診治，并開具轉診單。未經“守門人”同意自行轉診的，將全部或部分由病人自費。為了提高轉診的準確率，管理式醫療組織定期向“守門人”公布相關統計結果，通報全科醫生的轉診率、醫藥費用等信息。為了激勵“守門人”努力維護和促進參保人的健康，在私營保險機構主辦的管理式醫療組織和“守門人”之間推行按人頭付費（Capitation），保險機構為每個注冊者事先確定一筆固定的費用，并按照注冊者數量定期向“守門人”支付款項，而無論投保人是否看病。通常預留一定比例的人頭費在期末考核后結算，考核不合格，將予以扣除（薛迪、陳潔，1999）。設立獎勵制度，依據轉診率、費用、病人滿意度等評估指標，對績效較好的全科醫生給予一定的經濟獎勵（胡愛平、王明葉，2010）。因此，“守門人”有動力提供疾病預防等保健服務，以降低參保人群的疾病發生率和轉診率，“守門人”與患者關系的密切程度要超過專科醫生。

激勵投保人（醫療消費者）重視疾病預防等保健服務，并借此降低投保人的慢性病發病率和醫療開支。私營保險機構通常對重視保健服務的消費者給予保費折扣，通過健康保險產品價格的變化引導投保人接受健康管理機構的保健服務。通常來說，私營保險機構根據客戶是否參與健康促進或疾病預防等項目而制定不同的保費標準，保費的優惠程度根據其參與保健項目所取得的成效而定。例如，參與戒煙或減肥活動的投保人可以享受保費優惠的待遇，取得一定成效后還可享受進一步的優惠待遇。作為對民間成功實踐的認可，美國2010年通過的醫改法案規定，私營保險機構對滿足一定健康生活標準的消費者可給予總保費30%的折扣或獎勵。另外，私營保險機構作為管理式醫療計劃的參加者，通常免費或低價提供健康促進和疾病預防服務，包括早期癌變檢查、“三高”病人的早期監測、嬰兒健康計劃、職業安全計劃、健康促進教育、生活方式干預、24小時健康咨詢熱線等。

（三）政府為何退出基本醫療保障運營

無論是在具有市場主義傳統的美國，還是在具有社團主義傳統的德國，由于遵循“小政府”原則——“凡是公民能自決的，政府都要退出；凡是市場能調節的，政府都要退出”，當私營健康保險能夠發揮對醫療服務的精細化管理功能時，政府自然不愿意介入醫療保障運營。

英國在醫療保障領域最終放棄了政府主導，原因是公營健康保險難以對醫療服務進行精細化管理，這可以從以下四個方面來論述。

1．激勵不兼容

管理式醫療機制的運作前提是醫療保障部門能夠實施精細化管理，其中，醫療單據報銷審核工作任務繁重、細碎并且專業性強；對診療行為的事前、事中和事后控制，需要精確跟蹤患者的診療過程并進行現場核查；診療目錄談判，既需要多方長期耐心、細致地征求患者意見，又需要耐心地與醫療服務供給方談判。在政府部門論資排輩的公務員薪酬體系，以及難以裁員或增員的定崗定編用人機制下，干多干少一個樣，很難找到愿意認真承擔這些繁重工作的人員。

2．難以對政府保險機構的運營管理效果進行考核并形成有效的行政問責機制

醫藥費用膨脹往往是多種因素所致，政府保險機構工作人員可以將醫藥費用膨脹歸咎于人口老齡化、國民收入提高、醫療技術進步創造出對醫療服務的新需求、不健康生活的人群比例提高等外在因素，而不承認自己對醫療機構監控不力，因此上級部門難以對政府保險機構進行目標管理和績效考核。

3．對消費者需求變動的反應不靈敏

政府保險機構很難將大量患者的意見納入決策體系，政府保險機構確定的診療目錄直接影響甚至決定患者的醫療需求，但是，患者的醫療需求往往直接涉及其個人主觀的價值判斷，涉及物質利益與個人生命健康的個性化選擇。比如一種新型療法可以減輕病人的注射疼痛，另一種新型療法可以讓患者在家里輔助治療以減少去醫院的次數，對于這些新型療法的性價比，除了涉及個人主觀判斷之外，還涉及默會知識（Tacit Knowledge），即患者難以言傳的知識。政府部門習慣于統計數據的匯總和對診療目錄進行簡單的統一增減，上述工作方式難以及時了解各類患者分散化的醫療需求信息，也難以及時更新診療目錄。

在信息分散化條件下，指令性計劃經濟體制或國有經濟，為了實現資源有效配置所需要的信息成本一定比競爭性市場機制更多，因而這些機制不是信息有效率的（田國強，2003）。

4．政府決策多目標，導致醫療定價機制僵化扭曲

比如，醫療服務價格水平應當隨通脹水平的提高而調整，但政府對物價總水平的穩定擔負政治責任，為了對通貨膨脹實施控制，政府往往不愿意提高醫療服務的價格水平，從而扭曲醫療服務價格。例子之一是1996～2005年，我國醫務人員的勞務價格10年不變（周其仁，2008），其間僅居民消費價格定基指數就從1995年的396.9上漲到2005年的464.0，上漲了16.9%。