第二節(jié) 了解病史與體格檢查

1．了解病史

（1）現(xiàn)病史

①首先知道何時起病，急起或緩起，以及發(fā)病的可能原因或誘因。

②起病時，有何癥狀，抓住主要癥狀，弄清其特點(diǎn)（如疼痛者應(yīng)了解部位、性質(zhì)、程度），根據(jù)癥狀的特點(diǎn)，應(yīng)初步考慮有哪些病的可能，進(jìn)一步圍繞這些疾病應(yīng)有的癥狀逐一了解，綜合哪些癥狀存在、哪些癥狀不存在，結(jié)合其伴隨癥狀進(jìn)一步縮小鑒別診斷的范圍。

③進(jìn)一步了解疾病的發(fā)展經(jīng)過，病情加重或減輕，作過什么檢查，經(jīng)過什么治療及治療效果等。

④最后了解患者食欲、大小便及睡眠是否正常，體重有無增減等。

（2）既往史

主要了解與本次疾病有關(guān)的病史。過去一般健康狀況（強(qiáng)健或虛弱），按發(fā)生的先后次序和具體時間詢問過去患過什么病（包括各種傳染病），并查明治療情況，有無并發(fā)癥及后遺癥，有無外傷及手術(shù)史（查明日期，部位及經(jīng)過情況），預(yù)防接種史（注明種類、注射的年限及有無反應(yīng)）；藥物（如磺胺、青霉素等）過敏史等。并了解有無各系統(tǒng)疾病時，可圍繞各系統(tǒng)有關(guān)癥狀來詢問。

①頭顱五官：有無視力障礙、耳聾、耳鳴、眩暈、鼻出血、牙痛、牙齦出血、咽喉痛、聲音嘶啞等病史。

②呼吸系統(tǒng)：有無咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、潮熱、盜汗及氣促史。

③心血管系統(tǒng)：有無勞累后心悸、氣促、端坐呼吸、下肢水腫、心前區(qū)疼痛、頭痛、頭昏及暈厥史。

④消化系統(tǒng)：有無食欲減退、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘、惡心、嘔吐、黃疸，嘔血、黑便、便血及吞咽困難史。

⑤泌尿生殖系統(tǒng)：有無顏面水腫、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難等病史。

⑥代謝和內(nèi)分泌系統(tǒng)：有無多飲、多尿、多食、怕熱、多汗、乏力、肥胖、色素沉著、閉經(jīng)等病史。

⑦造血系統(tǒng)：有無頭昏眼花、皮膚蒼白、皮膚出血、淋巴結(jié)腫大等病史。

⑧肌肉與關(guān)節(jié)系統(tǒng)：有無關(guān)節(jié)痛及紅腫、畸形及運(yùn)動受限、骨折、肌肉萎縮、肢體乏力史。

⑨神經(jīng)精神系統(tǒng)：有無頭痛、失眠、記憶力減退、驚厥及癱瘓、語言障礙、感覺異常史。

⑩精神狀態(tài)：幻覺、妄想、定向力障礙、情緒異常等。

（3）個人史

①社會經(jīng)歷：包括出生地、疫源地及地方病流行區(qū)居留情況及時間、受教育程度、經(jīng)濟(jì)生活與業(yè)余愛好等。

②職業(yè)與工作條件：包括工種、勞動環(huán)境、是否接觸有毒物質(zhì)。

③習(xí)慣與愛好：起居、飲食衛(wèi)生與規(guī)律、煙酒嗜好情況。

④有無不潔性交史。

（4）婚姻史

包括結(jié)婚年齡、配偶健康情況、夫妻關(guān)系等。

月經(jīng)及生育史，詢問月經(jīng)初潮年齡，月經(jīng)周期和經(jīng)期天數(shù)、經(jīng)量、色、有無痛經(jīng)及末次月經(jīng)日期、絕經(jīng)年齡等。對已婚者，應(yīng)詢問妊娠次數(shù)、產(chǎn)次，有無流產(chǎn)、難產(chǎn)、死產(chǎn)等情況。

（5）家族史

主要了解父母、兄弟姐妹等直系親屬健康狀況。有無結(jié)核病、傳染病或與病人相似的疾病（包括某些遺傳性疾病，如血友病、糖尿病等）。腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿及排尿困難等病史。

2．頭部器官檢查

（1）眼：如眼瞼水腫可見于腎炎，結(jié)膜蒼白可見于貧血，出血點(diǎn)可見于亞急性感染性心內(nèi)膜炎。鞏膜黃染可見于黃疸。眼球雙側(cè)凸出伴瞼裂增寬常見于甲狀腺功能亢進(jìn)癥，眼球凹陷多見于脫水。瞳孔正常直徑為2～5毫米，瞳孔縮小可見于有機(jī)磷農(nóng)藥中毒，瞳孔擴(kuò)大見于外傷、頸交感神經(jīng)受刺激、阿托品反應(yīng)等。雙側(cè)瞳孔大小不等，常提示顱內(nèi)病變。瞳孔對光反射：正常人當(dāng)眼受到手電筒光直接照射，該側(cè)瞳孔立即縮小，稱直接對光反射；而另一側(cè)瞳孔縮小，稱間接對光反射。對光反射消失時，見于昏迷病人。

（2）鼻：有無鼻翼扇動（見于各種呼吸困難時），有無出血，鼻竇區(qū)有無壓痛。

（3）耳：外耳道有無分泌物，乳突有無壓痛。

（4）口腔：口唇顏色，有無蒼白或發(fā)紺，齒齦有無腫脹或出血、流膿，齒齦緣有無鉛線，口腔黏膜有無出血點(diǎn)、潰瘍、黏膜斑，舌苔的色澤及厚薄。

（5）咽及扁桃體：咽部黏膜有無充血，扁桃體及其周圍有無充血、腫大、膿性分泌物或白膜形成，能否拭去。

3．頸部檢查

注意有無頸項(xiàng)強(qiáng)直（如腦膜炎、破傷風(fēng)及頸部類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等）。頸動脈搏動有無增強(qiáng)（如主動脈瓣關(guān)閉不全、高血壓病、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等）。頸靜脈有無充盈（檢查時患者應(yīng)取30°～45°半臥位，右心衰竭、心包疾患及縱隔腫瘤壓迫上腔靜脈時可出現(xiàn)頸靜脈充盈）。氣管位置是否居中（慢性肺纖維病變、廣泛胸膜粘連及肺不張時，氣管拉向患側(cè)，大量胸腔積液及氣胸時，氣管推向健側(cè)）。甲狀腺有無腫大（檢查者站在患者右后側(cè)，兩手觸摸甲狀腺部位，正常甲狀腺摸不到，如摸到腫塊則囑患者作吞咽動作，如腫塊隨吞咽而向上移動，則為甲狀腺腫大，可見于單純性甲狀腺腫、甲狀腺功能亢進(jìn)癥或甲狀腺腫瘤等）。甲狀腺腫大時，須進(jìn)一步檢查甲狀腺大小、是彌漫性腫大或結(jié)節(jié)性腫大、質(zhì)地軟硬、有無壓痛、震顫及雜音等。

4．胸部檢查

（1）桶狀胸：前后徑增加，呈桶狀，可見于肺氣腫患者。

（2）佝僂病胸：胸骨顯著向前凸出，狀如“雞胸”。胸骨兩側(cè)各肋軟骨與肋骨交界處增大，稱為佝僂病串珠。膈肌附著處的胸部發(fā)生內(nèi)陷，形成凹陷的溝狀帶，稱肋膈溝。

（3）脊柱后凸：多見于脊柱結(jié)核（呈角形駝背）、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎（呈弓背畸形）和老年人，顯著的后凸可引起心肺移位與心、肺功能障礙。

（4）胸廓局部下陷和凸出：一側(cè)下陷可見于胸膜增厚所產(chǎn)生的粘連性收縮、肺纖維性病變等。一側(cè)凸出可見于胸膜腔大量積液與氣胸。心臟擴(kuò)大（特別是小兒）、心包積液均可引起心前區(qū)隆起。

5．肺部檢查

肺部正常時可聽到三種呼吸音：①肺泡呼吸音：聲音柔和，類似吹風(fēng)樣的“fu—fu”聲，吸氣音較呼氣音強(qiáng)，音調(diào)較高，時間較長，除支氣管附近外肺部均可聽到。②支氣管呼吸音：此音很像將舌尖抬高張口呼氣，與試圖發(fā)出“ha”相似，在喉部、胸骨上窩、背部第6、7頸椎和第1、2胸椎附近可以聽到，其余部位出現(xiàn)支氣管呼吸音一般應(yīng)為異常，提示該區(qū)有實(shí)變情況。③支氣管肺泡呼吸音：為肺泡呼吸音和支氣管呼吸音的混合，音調(diào)較高，在肺泡組織遮蓋大支氣管的部位如胸骨兩側(cè)第1、2肋間、肺尖前后部和背部肩胛間區(qū)可聽到。

呼吸音的病理變化：

（1）肺泡呼吸音減弱：見于胸腔積液、氣胸、胸膜增厚、肺氣腫、肺部炎癥早期和呼吸道不通暢等。

（2）支氣管呼吸音：又稱管狀呼吸音，除正常可聽到支氣管呼吸音的部位外，其他部位如聽到支氣管呼吸音即為異常，大葉性肺炎、肺結(jié)核和肺空洞等時可聽到支氣管呼吸音。

（3）支氣管肺泡呼吸音：除肺泡組織遮蓋大支氣管的部位外，在其他部位昕到支氣管肺泡呼吸音即為異常，說明肺實(shí)變部分與正常肺組織摻雜存在，見于病變輕微或病變早期，如大葉性肺炎早期和肺結(jié)核等。

（4）啰音：是附加在呼吸音上的雜音，分為兩大類，即干啰音，亦稱哮鳴音，為空氣通過痙攣或狹窄的支氣管時，或支氣管內(nèi)有黏稠的分泌物時產(chǎn)生的啰音，多見于支氣管炎和支氣管哮喘等；濕啰音，又稱水泡音，為支氣管腔內(nèi)積蓄液體分泌物，空氣通過時產(chǎn)生的啰音，細(xì)濕啰音發(fā)生于小支氣管，見于支氣管炎、支氣管肺炎、肺結(jié)核等，粗濕啰音出現(xiàn)于大支氣管，說明大支氣管內(nèi)有分泌物存留。

（5）胸膜摩擦音：見于干性胸膜炎或積液性胸膜炎液體較少時，多出現(xiàn)在腋下部，吸氣和呼氣時均可聽到，聽診器緊壓胸壁摩擦音增強(qiáng)，細(xì)者如絲織物的摩擦聲，粗者如皮革面的摩擦聲。

（6）語音震顫：檢查時囑患者重復(fù)發(fā)“yi”長音，聽診器在胸廓兩側(cè)對稱部位聽診，正常時聽起來不清楚，肺實(shí)變者如大葉性肺炎時語音震顫增強(qiáng)。

6．心血管檢查

根據(jù)心臟心音的變化可知病理變化：

（1）心音增強(qiáng)或減弱：心音普遍增強(qiáng)，可見于體形消瘦和甲狀腺功能亢進(jìn)癥等。心音普遍減弱，可見于體形肥胖、肺氣腫、左側(cè)胸膜腔積液和心包積液等。第一心音增強(qiáng)，通常見于二尖瓣狹窄；第一心音減弱，可見于房室瓣關(guān)閉不全和心肌病變。主動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可見于高血壓和主動脈粥樣硬化。肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)，可見于肺循環(huán)壓力增高，如二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭、肺氣腫或其他慢性肺部疾病。第二心音減弱，見于肺動脈瓣及主動脈瓣狹窄和主動脈瓣關(guān)閉不全等。

（2）舒張期奔馬律：為第二心音之后出現(xiàn)的一個附加音，音調(diào)低沉，如馬奔跑時的蹄聲，可見于左心室衰竭，通常提示心肌受損嚴(yán)重。

（3）心音分裂：主要是左右兩側(cè)相對應(yīng)的瓣膜不能同時關(guān)閉所致，可見于二尖瓣狹窄、房間隔缺損的患者。

（4）雜音：收縮期雜音發(fā)生于心臟收縮時，在第一心音和第二心音之間，聽起來類似吹風(fēng)樣，通常分為6級：一級為須仔細(xì)才能聽到的極輕微雜音；二級為較易聽到的輕微雜音；三級為中等響亮的雜音；四級為響亮的雜音；五級為很響亮的震耳雜音；六級為極響亮的、聽診器稍離胸壁也能聽到的雜音。一般認(rèn)為三級或以上的雜音多為器質(zhì)性病變，見于瓣膜口狹窄、心內(nèi)膜炎、大血管先天性狹窄等。有時雜音屬于功能性的，功能性雜音是指心臟和大血管無明顯器質(zhì)性變化，主要為血流加速等因素產(chǎn)生的雜音，多見于發(fā)熱、貧血等患者，亦可見于正常人，尤其是年輕人。舒張期雜音發(fā)生于心臟舒張時，在第二心音與下一次搏動的第一心音之間，二尖瓣狹窄時心尖區(qū)可聽到舒張期隆隆樣雜音；主動脈瓣關(guān)閉不全時主動脈瓣區(qū)可聽到舒張期柔和的雜音。

7．腹部檢查

（1）壓痛：表示腹腔內(nèi)有炎癥性疾病，劍突下或上腹部壓痛見于胃或胰腺疾病；右鎖骨中線與肋緣交界處為膽囊壓痛點(diǎn)，左手掌平放于右肋下，拇指尖壓于該處，患者深吸氣時出現(xiàn)疼痛稱墨菲氏征陽性，常見于膽囊炎；臍與右髂前上棘連線中、外1/3交界處壓痛，稱麥?zhǔn)险麝栃裕殛@尾炎所致。

（2）反跳痛：當(dāng)腹部出現(xiàn)壓痛后，手指于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后將手指突然撤離，疼痛反而加重，患者伴有痛苦表情，稱為反跳痛，表示有腹膜刺激現(xiàn)象，見于急性腹膜炎等。

（3）腹肌緊張：腹肌緊張、強(qiáng)直或呈木板樣，多見于胃或十二指腸潰瘍穿孔、外傷后內(nèi)臟損傷破裂、化膿性闌尾炎穿孔等所致的急性腹膜炎。

（4）腫塊：摸到腹部腫塊時應(yīng)根據(jù)其大小、形態(tài)、硬度、有無壓痛、表面狀態(tài)和移動性等，利用解剖知識確定腫塊源自何系統(tǒng)、何器官，屬于炎癥性腫塊還是腫瘤或其他疾病。注意正常人尤其體格瘦弱者第4、5椎體、骶骨岬、腹主動脈及右腎下極等可被觸及，切不可誤為腹部腫塊。

（5）肝臟腫大：檢查者右手四指并列放于腹壁上，在臍下相當(dāng)于右鎖骨中線位置，自下而上進(jìn)行觸診，隨患者深呼氣運(yùn)動手指順勢壓向深部，吸氣時手指浮起，逐漸向肋緣移動，直到右肋弓下。急性肝炎時肝臟輕度腫大、質(zhì)軟，表面光滑、邊緣鈍、有壓痛。慢性肝炎時肝臟常呈中等硬度，捫之如鼻尖樣感覺。肝癌時肝臟腫大、質(zhì)硬、有壓痛，表面有大小不等的結(jié)節(jié)。

（6）脾臟腫大：正常時脾臟摸不到，一旦觸及即說明有脾臟腫大的情況，應(yīng)注意其大小、硬度、有無壓痛、移動性如何等。脾臟腫大可見于單純性脾腫大、門靜脈高壓癥等。

（7）腎臟腫大：正常人深吸氣時，有時可在肋弓下觸及腎臟下極，腎臟下垂時更易摸到，并應(yīng)判定其下移程度。腎臟腫大可見于腎囊腫、腎積水、腎腫瘤等。

8．脊柱和四肢檢查

檢查脊柱時囑患者直立或端坐位，觀察脊柱有無前凸、后凸或側(cè)彎，并讓其做各種運(yùn)動，如前屈、后仰、左右側(cè)彎和旋轉(zhuǎn)等。然后自上而下用手指仔細(xì)檢查脊柱有無畸形和壓痛，并可用中指或叩診錘輕輕叩擊脊柱棘突，疼痛處常為病變所在部位。

檢查四肢時注意兩側(cè)是否對稱，有無畸形，局部有無紅腫，運(yùn)動度如何，有無肌肉萎縮，有無癱瘓。如患者為輕度昏迷狀態(tài)，可用下法檢查有無偏癱：檢查者提起兩側(cè)肢體，然后松手放下，癱瘓側(cè)沉重而迅速落下。注意四肢關(guān)節(jié)有無紅、腫、熱、痛和畸形或運(yùn)動受限，如指關(guān)節(jié)呈梭形腫大畸形，可見于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，杵狀指常見于慢性肺部疾病、肺癌、先天性心臟病等。膝、踝關(guān)節(jié)腫大或積液可見于風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

9．小兒體格檢查

在進(jìn)行小兒體格檢查前，盡量取得患兒合作，消除其恐懼心理和緊張情緒。檢查時動作要輕柔，速度要快，盡可能地減少不適刺激。檢查順序可靈活掌握，小兒安靜時，可先檢查呼吸、脈搏、心臟聽診等。一般把對小兒刺激較大、容易引起哭鬧的項(xiàng)目，如檢查咽部、肛門直腸指診等，放在最后進(jìn)行。小兒哭鬧有時利于某些檢查的進(jìn)行，如趁其張口哭的機(jī)會可迅速觀察咽部，吸氣時聽診肺部，腹部起伏時觸診肝臟等。

一般狀況 注意營養(yǎng)、發(fā)育情況、精神狀態(tài)，對周圍環(huán)境的反應(yīng)、面色、表情、體位、姿勢、呼吸狀況等。一般測量包括：身長、體重、頭圍、胸圍、腹圍、體溫、脈搏、呼吸、血壓等。

測小兒血壓時，血壓計(jì)袖帶的寬度，應(yīng)以上臂長度的2/3為宜，過寬測值低，過窄測值高。血壓推算的公式為：收縮壓（mmHg）=80+（歲×2）；舒張壓（mmHg）=收縮壓×2/3。

頭部檢查 注意頭圍大小、頭顱形態(tài)、骨縫是否閉合、顱骨有無軟化，囟門是否關(guān)閉。囟門未閉者應(yīng)測其大小，并檢查是否隆起或凹陷。根據(jù)不同年齡和病情，注意有無枕后禿發(fā)、血腫等。口腔檢查時要注意咽部有無充血、扁桃體是否腫大、口腔黏膜有無潰瘍、麻疹斑等，并注意牙齒的數(shù)目等。

胸部檢查 注意胸廓外形，有無雞胸、漏斗胸、肋骨串珠、肋膈溝、肋骨外翻等。吸氣時有無“三凹征”出現(xiàn)（即當(dāng)吸氣時，胸骨上窩、肋間隙、劍突下向內(nèi)凹陷）。

心臟檢查 嬰幼兒期心率較快，年齡越小心率越快，一歲以內(nèi)110～130次/分，五歲時約為80～100次/分，肺動脈瓣區(qū)第二音比主動脈瓣區(qū)第二音為強(qiáng)。健康小兒可有竇性心律不齊，甚至有功能性收縮期雜音，不應(yīng)誤認(rèn)為心臟病的特征。

腹部檢查 檢查者手要溫暖，手法輕柔。正常嬰幼兒肝臟可在肋下觸及1～2厘米，6～7歲以后即不應(yīng)觸到。注意腹部皮下脂肪厚度，以判斷其營養(yǎng)狀況。

脊柱和四肢檢查 檢查脊柱時注意觀察發(fā)育是否正常，有無脊椎缺損畸形，有無骶尾部腫瘤。檢查四肢時注意有無先天性發(fā)育畸形，可雙側(cè)對比進(jìn)行。

外生殖器和肛門直腸檢查 檢查外生殖器時注意有無陰莖和睪丸發(fā)育異常，有無肛門直腸閉鎖或狹窄，女性患兒有無陰道直腸瘺等。如需進(jìn)行肛門直腸指診，可用小指進(jìn)行檢查。注意直腸內(nèi)有無息肉、有無肛管直腸狹窄等。腸套疊時注意盆腔內(nèi)是否空虛，有無腫塊，并注意指套上有無血跡。