第三章 耳的檢查法

病史及一般檢查法

小兒中耳炎的診斷和其他疾病一樣，首先須采集完整的病史。在診斷嬰幼兒中耳炎時(shí)，此點(diǎn)非常重要。因?yàn)榛純翰涣钫f話和表達(dá)意思，病后往往被人疏忽。在收集病史前，須注意下列問題：① 起病時(shí)間；② 既往病史；③ 有否發(fā)燒；④ 有否疼痛，痛的性質(zhì)如何；⑤ 何時(shí)發(fā)現(xiàn)耳流膿，流膿時(shí)間長短，膿的性質(zhì)、顏色、量和氣味等。收集這些問題除年齡大的病兒能自行敘述外，對嬰幼兒來說，都得進(jìn)行詳細(xì)了解。同時(shí)還須注意病兒的生活狀態(tài)，因哭泣、睡眠、食欲、體重、大小便、體溫和行為表現(xiàn)等等，在中耳炎時(shí)往往有所改變。采取病史進(jìn)行初步分析后，再視診和觸疹。觀察病兒面部表情、頭頸部活動狀態(tài)、眼部和耳郭外觀。觸診時(shí)應(yīng)注意耳周淋巴結(jié)、乳突和乳突尖端的情況（圖3-1）。

一、兒童耳部檢查須具備下列四條件

1．光源和額鏡 一般均用40～60 W的燈泡做光源，煤油燈、汽油燈也可應(yīng)用。光源置于受檢查者右側(cè)。額鏡為一個(gè)圓形凹面反射鏡，直徑9～10cm。中間有一視孔，直徑為1cm。用絲帶或皮帶、塑料帶固定于頭上將鏡置于前額。使用時(shí)調(diào)節(jié)焦距進(jìn)行檢查（圖3-2）。

2．檢查器械 包括大小不同的耳鏡（圖3-3）、耳用棉拭子和鼻鏡、喉鏡等常用器械。最好備用一套電耳鏡或耳內(nèi)鏡。

3．病兒體位 學(xué)齡兒童一般采取正坐頭側(cè)位。嬰幼兒須取懷抱直坐位（圖3-4）或平臥位，注意固定病兒頭位后，方可進(jìn)行檢查。嬰幼兒可用被單包裹手腳，以免掙扎妨礙檢查或檢查時(shí)造成耳部損傷。

4．檢查方法 醫(yī)護(hù)人員須仔細(xì)耐心，操作要輕柔，先清除外耳道耵聹和分泌物，然后檢查。檢查嬰幼兒時(shí)，耳郭向后下牽引，檢查學(xué)齡兒童時(shí)耳郭則向后上牽引，使外耳道平直以便詳視鼓膜。

外耳道較寬大者可不用耳鏡直接檢查，以免器械接觸造成病兒恐懼心理，同時(shí)可避免耳鏡所致之疼痛和意外損傷（圖3-5）。

嬰幼兒外耳道窄小者需用耳鏡幫助檢查，注意慢慢置入耳鏡（圖3-6，圖3-7），不宜深及骨部外耳道，以免擦傷皮映引起疼痛。放入耳鏡的方向應(yīng)沿外耳道長軸進(jìn)入，以便窺查鼓膜（圖3-8）。必要時(shí)進(jìn)行電耳鏡檢查（圖3-9，圖3-10），能更詳細(xì)地觀察病變。

二、正常鼓膜所見

1．色澤 兒童鼓膜呈半透明，富光澤、呈珍珠樣蒼白色；新生兒和嬰幼兒的鼓膜因臍部內(nèi)陷菲薄，可透見鼓岬血管，故呈淡紅色。

2．形狀 嬰幼兒鼓膜近圓形；年齡大的兒童近卵圓形，上下徑長，前后徑短。

3．分區(qū) 沿錘骨柄引一直線，然后經(jīng)臍部作此線之垂直線，此二相交直線將鼓膜分成四個(gè)區(qū)域，即前上區(qū)、前下區(qū)、后上區(qū)和后下區(qū)。

4．位置 新生兒鼓膜與水平面相交成10°～20°角度，學(xué)齡兒童則成45°～50°角度。

5．鼓膜三標(biāo)志 由錘骨短突起、錘骨柄和光錐三者組成（圖3-11）。

三、鼓膜這病理所見（圖3-12）

1．充血 清除外耳道分泌物之機(jī)械性刺激或病兒哭叫時(shí)均可使鼓膜反射性充血，但迅速消失。處萼遵和中耳的炎癥引起之炎性充血，按其充血程度和范圍可分為：

（1）線狀充血：此時(shí)僅見與錘骨柄平行的血管擴(kuò)張，稱一度充血。

（2）放射狀充血：鼓膜血管自錘骨柄向鼓膜四周呈放射狀擴(kuò)張，稱二度充血。

（3）彌漫性充血：鼓膜呈一片紅色，同時(shí)鼓膜伴有部分或全部膨隆者，稱三度充血。

另在耳硬化癥時(shí)可通過正常鼓膜映出鼓岬黏膜之紅色（施瓦策Schwartz征）。

2．出血 常與鼓膜充血同時(shí)存在，多在外傷時(shí)發(fā)生。流出之血液初呈鮮紅色，．日久則呈暗紅色或棕褐色。后漸被吸收，遺留黃色斑點(diǎn)，或全被吸收不遺留任何痕跡。

3．水皰 多見于耳部帶狀皰疹或鼓膜炎。水泡大小不一．?dāng)?shù)目一至數(shù)個(gè)，內(nèi)含透明或半透明液體，呈淺黃色或紫紅色。潰破后迅速自愈。

4．顏色改變 鼓膜顏色淺黃，多見于卡他性或分泌性中耳炎，鼓室積液者常見水平線，隨頭位改變而移動二鼓膜顏色深藍(lán)或暗綠者稱藍(lán)色鼓膜，系因鼓室積血或長期積液所致。但也要注意頸靜脈球突入鼓室之發(fā)藍(lán)。

5．混濁 急性或慢性中耳炎時(shí)，常見鼓膜部分或全部混濁、增厚、光澤消失，并常有瘢痕形成。

6．膨隆 鼓膜膨隆常系中耳急性炎癥鼓膜自身腫脹，或因鼓室大量積液蓄膿所致，并伴有三標(biāo)志關(guān)系改變。

7．穿孔 穿孔原因頗多，其形狀、大小、數(shù)量、位置等各有不同，略述如下。

（1）形狀：炎性穿孔多呈圓形、卵圓形、腎形、馬蹄形和心臟形；爆炸和直接的外傷性穿孔，常呈梭形和三角形，穿孔緣附有鮮血，其周圍有輕重不等的充血。

（2）大小：鼓膜小穿孔可如針尖大，大穿孔可鼓膜全部缺如。急性中耳炎的小穿孔可借搏動溢膿確診。穿孔大者經(jīng)檢查不難發(fā)現(xiàn)。

（3）數(shù)目：鼓膜穿孔常為一個(gè)，有兩個(gè)以上穿孔者則應(yīng)注意是否結(jié)核性中耳炎。

（4）位置：明確鼓膜穿孔的位置，具有重要的臨床意義。一般穿孔多在緊張部的前下區(qū)和后下區(qū)。位于后上區(qū)的邊緣性穿孔，常示炎癥險(xiǎn)惡，一般治療后果不佳。松弛部穿孔常有上鼓室炎，且多伴有膽脂瘤形成。

鼓膜穿孔可分為良性及惡性兩種。鼓膜緊張部中央性穿孔，常屬良性穿孔，示炎癥主要在中鼓室和咽鼓管，通過保守治療可獲良好效果。松弛部或后上邊緣性穿孔常屬惡性穿孔。示炎癥侵及中鼓室、上鼓室及乳突腔者，常為手術(shù)的適應(yīng)證。

總之，預(yù)后之好壞可根據(jù)下列四點(diǎn)予以估計(jì)：① 穿孔的位置；② 穿孔的形狀；③ 鼓岬黏膜的情況；④ 分泌物的性質(zhì)（表3-1）。

8．鈣化 鼓膜鈣化斑邊界清楚，白色，圓形或卵圓形，易與瘢痕區(qū)別。常為中耳炎后遺癥。

9．瘢痕 穿孔愈合往往形成瘢痕。乃鼓膜缺少結(jié)締組織所致，瘢痕松弛無力，較薄，有光澤，境界清楚。

10．萎縮 多見于鼓膜長期內(nèi)陷者，部分因營養(yǎng)障礙所致。萎縮的鼓膜外觀較薄，因無纖維層，透明增強(qiáng)，色較暗淡，缺乏彈性，與鼓岬相近者，可透見聽骨等鼓室內(nèi)容。

11．內(nèi)陷 咽鼓管狹窄閉鎖和外耳道氣壓急劇增高時(shí)（飛行或潛水），鼓膜常內(nèi)陷。表現(xiàn)有四：① 錘骨短突起明顯外突；② 錘骨柄上移近水平位；③ 光錐斷裂或消失；④ 前皺襞縮短和后皺襞延長。尚可見臍部紅色區(qū)域擴(kuò)大。

鼓膜、聽骨鏈活動度檢查法

應(yīng)用器械：西氏（Siegle）耳鏡或В.И．渥婭契克（Воячек）氣壓耳鏡（圖3-14）。

檢查方法：將西氏耳鏡放入耳道，壓縮膠皮球增減外耳道氣壓，鼓膜和聽骨鏈隨即發(fā)生振動，經(jīng)放大鏡可觀察其動態(tài)。錘骨柄和鼓環(huán)間的鼓膜，活動度最大。光錐的形狀改變，加壓時(shí)光錐變小，錘骨柄向后內(nèi)移，減壓恢復(fù)原位。

鼓膜肥厚、鼓岬粘連、錘砧關(guān)節(jié)或鐙骨足板固定時(shí)，鼓膜活動度將大大減少。鼓膜部分萎縮時(shí)活動度增大，且見萎縮鼓膜飄動如帆。

咽鼓管通暢度檢查法

應(yīng)用器械：渥氏耳測壓計(jì)（圖3-15）或聲阻抗測聽器。測定方法：將渥氏耳測壓計(jì)耳塞放入受檢者外耳道，封閉耳遁孔，進(jìn)行試驗(yàn)。第一試法，囑受檢者做吞咽動作，觀察測壓管內(nèi)帶色乙醇滴移動，如咽鼓管通暢無阻，則乙醇滴迅速移動。

第二試法：如上法乙醇滴不動，囑受檢者以手指堵住兩側(cè)鼻孔，再作吞咽動作，觀察乙醇滴移動情況。

第三試法ˊ按上法堵兩側(cè)鼻孔并用力鼓氣，直到耳內(nèi)有壓迫感時(shí)為止，乙醇滴移動為陽性結(jié)果。

估價(jià)咽鼓管通暢度結(jié)果如下：

（1）吞咽動作時(shí)乙醇滴移動，示咽鼓管通暢度良好（第一度）。

（2）行第二試法時(shí)乙醇滴方見移動者，示咽鼓管通暢度尚好（第二度）。

（3）第三試法方見乙醇移動者，示咽鼓管通暢度顯著不良（第三度）。

（4）第三試法乙醇滴不動者，示咽鼓管極不通暢（第四度）。

聲導(dǎo)抗測聽法在臨床聽力學(xué)中占有極重要地位。它不僅對鑒別診斷耳聾性質(zhì)方面提供比較客觀的資料，更對咽鼓管功能測定方面也發(fā)揮著很有價(jià)值的作用。根據(jù)測得的鼓室壓聲順曲線圖像的特點(diǎn)，可以判斷有否咽鼓管阻塞或開放異常。咽鼓管阻塞時(shí)的鼓室壓聲順曲線圖呈負(fù)壓型，聲順峰頂明顯的偏負(fù)壓側(cè)，因鼓室內(nèi)仍有一定空間保留，故當(dāng)壓力調(diào)至平衡時(shí)，即顯曲線峰頂’峰頂所處之壓力即為鼓室負(fù)壓程度，此與鼓室積液的曲線圖大不相同。若咽鼓管開放異常，由于鼓膜隨呼吸活動而閃動，則可顯示出波動型鼓室聲壓曲線圖像。

聽覺分析器功能檢查法

人類聽覺分析器，出生后已形成，有些著者認(rèn)為，生后7～8天方出現(xiàn)對聲音的無條件反應(yīng)，而H.A．卡沙特金（Касаткин）等人的觀察，此等反應(yīng)生后數(shù)小時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)。據(jù)烏勒夫遜和A.N費(fèi)爾德曼（ФельдМаН）的記載，生后第10～15天才能測出有無聽覺，測驗(yàn)嬰兒的聽覺，主要觀察其對聲音有無反應(yīng)，聽覺發(fā)育正常的嬰兒，如聞笛、哨、電鈴和小喇叭等強(qiáng)聲，立即出現(xiàn)面肌震顫、眨眼（耳瞼反射）和全身顫動等反射動作。

嬰幼兒常用聽力檢查法

依據(jù)病史和嬰兒無“聽覺注意”（即聞聲后體態(tài)如故，其他一切活動均不被抑制）及無“前庭注意”（當(dāng)體位變換后不能再自行復(fù)位），不容遲疑，應(yīng)做聽力檢查，以便及早發(fā)現(xiàn)聽力缺損或障礙而給予相應(yīng)的處理。

檢查嬰兒聽覺應(yīng)注意：

（1）檢查者要站在嬰兒背后或互不相見的地方。

（2）不讓嬰兒看到發(fā)音器（笛、哨、鈴、小喇叭等），以免分散其精力，妨礙檢查。

（3）不能用敲桌、拍掌、叩門等聲音行聽力測驗(yàn)，此等動作有震動感，可影響檢查結(jié)果。

嬰兒聽力檢查，常用客觀測聽法，下面介紹幾種常用的客觀聽力檢查法。

1．吸吮條件反射法 每次喂奶前和喂奶時(shí)，靠近嬰兒耳郭開響鬧鐘，持續(xù)約30秒鐘，3～4周后，聽力正常的嬰兒，條件反射形成。測驗(yàn)時(shí)開響鬧鐘，不喂奶，可產(chǎn)生吸吮反射，示嬰兒有聽覺存在，如無吸吮反射，示嬰兒元聽覺。做此測驗(yàn)時(shí)必須注意避免嬰兒與母親乳頭之接觸反射和位置反射等等。此法適用于測驗(yàn)3～4個(gè)月的嬰兒。

2.H.A．蘇利金耳蝸瞳孔反射法 聽覺分析器受閾音刺激時(shí)，瞳孔迅速出現(xiàn)擴(kuò)大和縮小的反應(yīng)，可借以測知嬰兒和幼童之聽覺功能狀態(tài)。

測驗(yàn)方法：① 在暗室內(nèi)進(jìn)行，檢查者與被檢者對面而坐，燈光僅照在檢查者的面部；② 誘使被檢者兩眼注視檢查者，避免光線影響；③ 戴上耳機(jī)，接通測聽器音源；④ 分別測定兩耳各頻率引起瞳孔散大的閾音；⑤ 觀察聲音刺激時(shí)瞳孔擴(kuò)大的情況。

受檢兒聽力正常，聲音刺激后即出現(xiàn)耳蝸瞳孔反射：瞳孔先縮小，后擴(kuò)大。音刺激最強(qiáng)側(cè)，引起之刺激較他側(cè)為早。低音引起的反射比高音強(qiáng)些。這是耳蝸瞳孔反射的特性。有此反射者，示聽力正常或有殘余聽力，無此反射者，為聾的客觀標(biāo)志。

3．耳瞼反射法 此法適用于6個(gè)月以前的乳嬰聽力檢查。可用各種樂器做音源。對純音500、1000、4000 Hz的音強(qiáng)100～115 dB,0.3～1秒鐘的刺激起反應(yīng)。當(dāng)突然在嬰幼兒面前出現(xiàn)強(qiáng)音刺激后便立即出現(xiàn)不自覺地眨眼動作（瞬目），示聽力正常，聾兒則無此反射。

4．條件定向測聽法 此法適用于1～2周歲的嬰兒聽力檢查。結(jié)合光和聲刺激引起受檢兒的定向反射活動產(chǎn)生與否，來判斷聽力狀態(tài)．

測驗(yàn)方法：在被檢兒左右兩側(cè)的前方，各置一擴(kuò)音器和人像，當(dāng)擴(kuò)音器發(fā)出音刺激的同時(shí)，即見人像閃閃發(fā)亮，這時(shí)檢兒隨同聽到的聲音便可轉(zhuǎn)頭尋聲。如此反復(fù)多次刺激，待對音刺激形成“聞聲轉(zhuǎn)頭尋物”的條件反射活動后，再逐漸減低聲音的強(qiáng)度，直至閾音能引起測試兒的定向反射活動為止。

5．皮膚直流電條件反射法 耳受聲音刺激能引起許多反射性的反應(yīng)。如中耳肌肉（供聲導(dǎo)抗測聽檢查用）、眼瞼肌肉和耳周肌肉收縮反應(yīng)，自主性反應(yīng)——如血壓改變、瞳孔反應(yīng)和皮膚直流電反射反應(yīng)等。其中有臨床實(shí)用價(jià)值者為皮膚直流電反射反應(yīng)。但反應(yīng)不穩(wěn)定，容易消失。

測驗(yàn)方法有二：一種方法是先告訴受檢者安靜坐下，聽到聲音與否請按電鈕或口語回答，然后給予音刺激，記錄有無皮膚直流電產(chǎn)生。此為條件定向皮膚直流電反射法。另法用電流痛刺激與聲音相結(jié)合，形成保護(hù)性皮膚直流電條件反射。兩法相互補(bǔ)充。做此測驗(yàn)需三種裝置：① 發(fā)音器；② 電刺激器；③ 皮膚直流電記錄器。

6．游戲測聽法 受檢兒坐在有小窗洞的箱前。擴(kuò)音器和電鈕也放于此處。預(yù)先讓他知道，當(dāng)聽到聲音時(shí)，立即按一下電鈕，這時(shí)便在小窗洞里出現(xiàn)一張有趣的畫片。前幾次用強(qiáng)音，以后逐漸降低刺激音，直到聽不見為止。測驗(yàn)時(shí)間為10～15分鐘。

圍繞游戲測聽的研究，陳祥燾（1964）曾研制成“萬花筒”兒童簡易測聽裝置，對3歲以下的小兒進(jìn)行了聽力檢查，最近又見金濟(jì)霖等（1978）研制成“熊貓幼兒聽力計(jì)"，“自由聲場幼兒聽力計(jì)”以及“觀景箱式幼兒聽力計(jì)”三種聽力計(jì)各有不同年齡組適用范圍，“熊貓幼兒聽力計(jì)”適用于1～3歲的嬰幼兒；“自由聲場幼兒聽力計(jì)”適用于2歲半～4歲的幼兒；“觀景箱幼兒聽力計(jì)”適用于3～5歲的幼兒。根據(jù)金氏等五年的臨床實(shí)際觀察指出，利用我國現(xiàn)有條件，對各種簡易樂器和發(fā)聲玩具進(jìn)行聲學(xué)測定，并配合簡易幼兒聽力計(jì)，是比較切實(shí)可行的。除上述三型聽力計(jì)可供不同年齡組的聽力測驗(yàn)外，還提出“簡易嬰幼兒聽檢用具”（作者研制）和普通診斷用聽力計(jì)，前者較適用于新生兒～3歲之間聽力測驗(yàn)，后者適用于4～7歲的小兒聽力檢查。

7．噪聲校正測聽法 將聲音計(jì)感音器放于受檢者1m處；兩耳佩戴耳機(jī)。囑其說話、閱讀或講故事。用噪聲計(jì)測其噪聲強(qiáng)度。并經(jīng)耳機(jī)向其發(fā)送10,20,30,40 dB和更高的遮蓋噪聲。借聲音計(jì)測出受檢兒開始增強(qiáng)噪聲的時(shí)間。正常是在聽閾上10～20 dB之間出現(xiàn)此現(xiàn)象。因此，可測得聽覺之有無和準(zhǔn)確度±10 dB的聽閾。聽覺喪失者不能校正噪聲。

上面所介紹的客觀測聽法，對測驗(yàn)幼兒和年齡較大的兒童頗適用。惟設(shè)備條件所限，尚不能普遍應(yīng)用。3歲以后的兒童，可測定純音和言語聽力，根據(jù)小兒年齡和發(fā)育情況，可用言語和音叉進(jìn)行聽力檢查。近代聲導(dǎo)抗測聽法正在廣泛應(yīng)用于臨床，耳蝸電描記和腦干誘發(fā)電反應(yīng)測聽法耳聲發(fā)射測聽法也有很大的進(jìn)步。

言語檢查法

言語檢查法是臨床重要的聽力檢查法。因?yàn)檠哉Z聽覺為聽器官的重要功能，方法簡單易行，可借以查明耳聾的性質(zhì)和程度。但語音因人而異，易影響聽距變化，為其缺點(diǎn)。

檢查注意：① 檢查者的語音盡量保持恒定水平；② 要求受檢者復(fù)誦聽到的詞；③ 檢查距離由遠(yuǎn)至近；④ 檢查宜在6m長之室內(nèi)進(jìn)行，環(huán)境應(yīng)安靜無噪聲，或在隔音室內(nèi)進(jìn)行。

檢者與受檢者相距6m，或站或坐，受檢耳向檢者，其外耳道孔應(yīng)與檢者口部平行，他耳用示指堵塞，或用噪聲計(jì)掩蔽（圖3-16），身不宜倚墻，眼不宜看檢查者。檢查者利用呼氣后之肺內(nèi)余氣發(fā)出耳語。如果受檢者在此距離不能復(fù)誦，則檢查者逐步向前移近受檢查者，直至聽清為止，然后記錄其聽距，如為3m，則該耳之聽距為3/6。一耳測畢，再換另耳。如果耳語聽力失聰，則可改用普通談話或叫喊測聽。

耳語按其音調(diào)之高低可分3種，即：① 低音耳語；② 普通耳語；③ 高音耳語。通常都用低音耳語作檢查。耳語乃由數(shù)字或單詞所組成。耳科醫(yī)師王一曾結(jié)合國情；匯集了兩組耳語詞匯，這對檢查有很大幫助。

正常人，高音耳語的聽距為20～25 m，低音耳語為5～6 m。普通談話聲為50 m。

音叉檢查法

音叉檢查，須用一組C調(diào)音叉，其符號和頻率各為：C128, C1256, C2512, C31024, C42048。常用的音叉為音叉C128和C42048（圖3-17）。

音叉檢查法分兩種，一為測定受檢者對各音叉發(fā)音之感受程度，為質(zhì)的檢查，借此可測出高頻或低頻聽域缺陷。

二為測定受檢者感音時(shí)間的長短，為量的檢查，借此以明確聽力缺損的程度。

用音叉檢查氣傳導(dǎo)和傳導(dǎo)聽力（以下簡稱氣導(dǎo)的骨導(dǎo)）。檢查氣導(dǎo)時(shí)，將發(fā)音叉臂放在耳旁距3～5cm為妥；行骨導(dǎo)檢查時(shí)將音叉柄端放在頂部或乳突鼓竇部（圖3-18）。

音叉檢查時(shí)可用拇指與示指捏響音叉。忌用硬器敲擊。檢查高音氣導(dǎo)時(shí)要堵住對側(cè)耳（圖3-19）。

1．林尼（Rinne）試驗(yàn) 此法是比較受檢者氣導(dǎo)和骨導(dǎo)的感音時(shí)間。聽力正常者氣導(dǎo)大于骨導(dǎo)，稱林氏試驗(yàn)陽性，其時(shí)間比約為2∶1。感音器官破壞時(shí)，氣導(dǎo)和骨導(dǎo)都縮短，為假陽性。骨導(dǎo)大于氣導(dǎo)，稱林氏試驗(yàn)陰性，示外耳或中耳之傳音裝置破壞。

2．許瓦巴赫（Schwabach）試驗(yàn) 為測定受檢者骨導(dǎo)之試驗(yàn)，是林氏試驗(yàn)的補(bǔ)充。傳音裝置疾病，骨導(dǎo)感音時(shí)間延長，感音裝置疾病則縮短。先將發(fā)音音叉置于檢查者乳突部（聽力是正常的），然后置于受檢查者乳突部，比較兩者骨導(dǎo)時(shí)間的孰長孰短。以秒鐘計(jì)算。

3．韋伯（Weber）試驗(yàn) 又稱音偏向試驗(yàn)。震動C128音叉放在受檢者頭頂中央或額正中，兩耳聽力正常者，則兩耳都可聽到同樣的音響或在頭中聽到音響。若一耳傳音功能減退，則此側(cè)感音較強(qiáng)。若一耳感音功能減退，則另側(cè)感音較強(qiáng)，音叉聲音偏左或偏右（圖3-20）。

此法也可檢查幼兒。中耳炎時(shí)，將音叉放近患耳無反應(yīng)，若將音叉移至患耳乳突部，則病兒兩眼扭向患側(cè)（患側(cè)骨導(dǎo)增強(qiáng)）。或?qū)⒁舨娣旁陬^部正中時(shí)，病兒努力向患側(cè)看。兩側(cè)化膿性中耳炎病兒，對發(fā)音音叉無反應(yīng)時(shí)，可能迷路有破壞。

4．蓋來試驗(yàn)（Gelle） 目的在測定鐙骨固定。外耳道用西氏耳鏡，或玻利澤爾（Politzer）氣球堵塞后（圖3-21，圖3-22），將震動的音叉置于頭部正中，經(jīng)玻氏球或西氏鏡氣球?qū)⑼舛罋鈮涸黾印Ｈ舾惺苈曇舻膹?qiáng)度減弱，為熱氏試驗(yàn)陽性，示鐙骨活動。反之如感受聲音的強(qiáng)度持續(xù)不變，為熱氏試驗(yàn)陰性，示鐙骨固定。

一般而言，傳導(dǎo)性聾為低音感受障礙，低音界上升；感音性聾，為高音感受障礙，高音界下降。

中耳疾病時(shí)，韋氏試驗(yàn)偏患側(cè)，林氏陰性和許氏試驗(yàn)延長；內(nèi)耳疾病時(shí)，林氏陽性和許氏試驗(yàn)短縮。音叉檢查法簡單適用，需注意使用。

今將傳音裝置破壞和感音裝置破壞的表現(xiàn)，列表3-2。

聽力計(jì)檢查法

聽力計(jì)（audiometer），又叫電測聽器，現(xiàn)代化的醫(yī)院均有此設(shè)備，是一種比較完善的測聽儀器。臨床應(yīng)用已有60年歷史。

聽力計(jì)是由聲音發(fā)生器或音頻振蕩器、可變衰減器、耳機(jī)阻斷器，以及掩蔽噪音發(fā)生器等幾部分組成。

1．聲音發(fā)生器 一般是使用電子管RC振蕩線路（惠氏電橋）發(fā)生純音，現(xiàn)代多已改用芯片（集成塊），兩者基本原理相同，有用斷續(xù)變調(diào)固定頻率的，也有的用連續(xù)可變頻率的，使之產(chǎn)生一定的頻率。一臺合格的聽力計(jì)，起碼應(yīng)能測定125、250、1000、2000、4000、8000 Hz等7個(gè)音頻的最小聽閾值，較完善者，還要增添750、1500、3000、6000、12000 Hz，供臨床聽力檢查用。使用時(shí)可任意選發(fā)各種音頻的聲音。

赫茲（Hz, hertz）是音振頻率單位，與CPS（cycle per second）或C/S意義相同。即指每秒鐘的音振次數(shù)。是為紀(jì)念德國H.R.Hertz物理學(xué)家而得名。按IEC（International Electrotechnical Commission，國際電子技術(shù)聯(lián)合會）規(guī)定，發(fā)生器發(fā)生的誤差應(yīng)在3%以內(nèi)，失真率也在3%以內(nèi)，測聽時(shí)以聽到高次諧波為宜。耳機(jī)輸出的高次諧波總含量，氣導(dǎo)不能超出3%，骨導(dǎo)要在6%以內(nèi)。

2．可變衰減器或增幅器 也叫聲音強(qiáng)度調(diào)節(jié)器，是增減輸出純音強(qiáng)度的裝置，由可變電阻或電感做元件，通過聽力計(jì)上的標(biāo)度盤顯示最小聽閾的分貝數(shù)。每5 dB為一檔，連續(xù)可變衰減器每檔臨界處要求應(yīng)能發(fā)出一個(gè)咔嗒聲，一般要求全衰減量的誤差，不應(yīng)超過2 dB。對各個(gè)頻率的最大輸出強(qiáng)度并不一致，如表3-3所示。但從耳機(jī)輸出的聲壓應(yīng)當(dāng)相對恒定。

聽力損失值越大，測定的范圍也越寬。耳機(jī)的最大功率是200毫瓦mW），因此，對最大輸出有一定限制，且伴有失真問題在內(nèi)，所以輸出聲壓不能過大。如需增大音強(qiáng)級，可附加升壓器或選用耐高倍輸出的耳機(jī)。

正常耳的聽力損失標(biāo)準(zhǔn)為0 dB或± 20 dB（Gran,1976）。分貝是由紀(jì)念電話發(fā)明家A. G.Bell而得名，取音單位Bell（貝耳）的1/10，即為分貝。

3．耳機(jī) 分氣導(dǎo)和骨導(dǎo)耳機(jī)兩種，其主要性能是將傳入的電能轉(zhuǎn)為聲能而輸出。氣導(dǎo)耳機(jī)可選用頻率響應(yīng)曲線平坦，很少失真并穩(wěn)定的動圈型耳機(jī)。耳機(jī)連接耦合器。借以校正聲壓。耦合器的中間空隙，按IEC規(guī)定為6 ml。耳機(jī)阻抗為10 Ω（歐姆）。靈敏度為100 mW/10 μB，最大功率為200 mW。兩耳機(jī)相差不超過3 dB。集體測聽用的耳機(jī)，可用電話耳機(jī)代替，頻率要在300～3000 Hz，因其堅(jiān)固，不易摔壞。

骨導(dǎo)耳機(jī)或骨導(dǎo)振動器的型號不一，多采用電磁型的，骨導(dǎo)振動器是把音振傳入內(nèi)耳，測聽時(shí)并不能消除同時(shí)發(fā)出的氣導(dǎo)聲音，因此，骨導(dǎo)振動器發(fā)出的聲音大于氣導(dǎo)時(shí)，則不能使用。骨導(dǎo)的標(biāo)準(zhǔn)最小聽閾值是通過人工耳，按物理的測定音量進(jìn)行校正的。

兩種耳機(jī)必需輕巧，便于佩戴。兩氣導(dǎo)耳機(jī)頭帶的壓力為500 g。

4．阻斷器 是用來阻斷耳機(jī)發(fā)出純音的一種裝置。普通以被檢者對每一頻率剛剛聽到的微弱聲音，作為每個(gè)音頻的最小聽閾值。進(jìn)行測聽時(shí)，必須通過阻斷器阻斷檢查音，以能得到確切的結(jié)果。阻斷器不容許發(fā)出“咔搭聲和過渡聲。阻斷器是一種特制的電子電路開關(guān)。按標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定至少要有70 dB的阻斷效果。

5．噪聲發(fā)生器 也是由電子管或晶體管發(fā)聲的，晶體管做音源較好且相當(dāng)穩(wěn)定，可采用失真波形噪聲，而多數(shù)聽力器是用連續(xù)頻譜的噪聲，供測聽時(shí)掩蔽對側(cè)未測耳用。

連續(xù)頻譜噪聲中，有白噪聲、窄頻帶噪聲以及計(jì)權(quán)噪聲三種。

（1）白噪聲寬頻帶仍在125～8000 Hz范圍內(nèi)，對每個(gè)音頻的頻譜分布都是一致的。用白噪聲做掩蔽時(shí)，多余的聲能較多，因純音頻率不同，所以掩蔽效果各異，對低頻音掩蔽效果較差，用之不便。

（2）窄頻帶噪聲是一種濾波器發(fā)出的白噪聲，對純音頻率有掩蔽效果，當(dāng)純音和噪聲能量相對應(yīng)時(shí)，便會產(chǎn)生掩蔽效果。因此，標(biāo)度盤上的純音級讀數(shù)，也即噪聲的強(qiáng)度級。多用連動式轉(zhuǎn)換純音頻率或噪聲帶域。由于窄帶噪聲掩蔽沒有多余的聲能，故用最小的音量可獲最大的掩蔽效果，使用也方便。

（3）計(jì)權(quán)噪聲是按標(biāo)準(zhǔn)的最小聽閾值的頻率特性，通過計(jì)權(quán)網(wǎng)路，把白噪聲的各個(gè)頻率加以校正，使之符合人耳特性的等響曲線而獲得的。在50 dB時(shí)，計(jì)權(quán)噪聲對任何頻率均可起到50 dB的掩蔽作用。標(biāo)度盤上的數(shù)字和實(shí)際噪聲數(shù)字相等時(shí)，純音能量和噪聲能量兩者也相等，同時(shí)音色很恒定。測聽時(shí)如有高次諧波出現(xiàn)時(shí)，則同時(shí)也能被掩蔽，因此不易發(fā)生誤差。

目前各國生產(chǎn)的聽力計(jì)均有脈沖線路設(shè)備，可使之發(fā)出連續(xù)純音變成強(qiáng)弱閃變的脈沖音，其強(qiáng)度也用衰減器加以控制。

聽力計(jì)的類型

根據(jù)聽力計(jì)的結(jié)構(gòu)復(fù)雜與否和用途大小，可分為：

1．普通型聽力計(jì) 供一般臨床診斷用，其氣導(dǎo)頻率自125～8000 Hz，骨導(dǎo)頻率自250～4000 Hz。掩蔽要求是：氣導(dǎo)125 Hz（75 dB）、250 Hz 和8000 Hz（90 dB）、500～6000 Hz（100 dB）；骨導(dǎo)250 Hz（40 dB）、750～3000 Ha（70 dB）、500 Hz和6000 Hz（60 dB），只一組導(dǎo)程，一副耳機(jī)，無言語聽力檢查裝置。

2．精密型聽力計(jì) 供臨床和研究用，除有氣導(dǎo)、骨導(dǎo)、噪聲、（白噪聲、窄頻噪聲）掩蔽設(shè)備外，還配有言語聽力檢查裝置、兩組導(dǎo)程、雙耳機(jī)（供特殊檢查用）。

3．防護(hù)型聽力計(jì) 供檢查噪聲環(huán)境中工作人員的聽力用，起到監(jiān)護(hù)作用，附有氣導(dǎo)500、1000、2000、3000、4000、6000 Hz六個(gè)音頻，聲強(qiáng)自0～70 dB，但無骨導(dǎo)和噪聲設(shè)備。

4．集體篩選型 供學(xué)齡兒童定期健康檢查用，設(shè)備簡單，價(jià)廉容易買到。發(fā)出的音頻只有500、1000、2000、4000 Hz（0～45 dB）、500～2000 Hz為言語頻域，4000 Hz供早期發(fā)現(xiàn)感音性聾用。聽力損失到45 dB以下時(shí)，便感對話困難。

最小聽閾值的測定

聽力檢查工作應(yīng)由專人負(fù)責(zé)。按計(jì)劃有組織的對技術(shù)員進(jìn)行培訓(xùn)，不斷提高理論水平和操作技能，以適應(yīng)不斷更新的要求。現(xiàn)對氣導(dǎo)和骨導(dǎo)等常規(guī)檢查操作略加概述。

1．氣導(dǎo)檢查 囑受檢者坐好，以看不見操作為宜，向其講清表白有無聽力的指示動作，帶好耳機(jī)，耳機(jī)中心要對準(zhǔn)外耳道口，松緊適合，先測聽力較好側(cè)，采用上升法，從1000 Hz開始，以后沿2000 Hz、3000 Hz等遞增，聽到最高頻率后，再轉(zhuǎn)回1000 Hz進(jìn)行復(fù)試，兩次聽取的誤差應(yīng)在5 dB以內(nèi)，然后再進(jìn)行750、500等之低頻音檢查。聲強(qiáng)從0 dB開始，后以5 dB為一檔，以每秒鐘的間隔加以遞增，直至聽到聲音為止，記下此時(shí)的閾值，繼用阻斷器控制，發(fā)出超閾聲音，并逐漸降低音強(qiáng)，使之剛剛聽清，兩次撥試，閾值相符，即可記錄。所測氣導(dǎo)聽力曲線，俗分八型，如水平型（horizontal form）、低音損害型（low tone deafness）、迭降型又叫高音損害型（gradual form）、急降型（abrupt form）、溝槽型（dip form）、谷型或碟型（middle tone deafness）、凸型（high and low deafness）和全失型（total deafness），應(yīng)參考骨導(dǎo)測聽結(jié)果進(jìn)行確診。各型圖像如圖3-23所示。

2．骨導(dǎo)檢查 將骨導(dǎo)振動器放在乳突的鼓竇面處，用彈力帶加以固定。一般從低頻250 Hz開始測試，繼續(xù)遞增，聲強(qiáng)調(diào)節(jié)與氣導(dǎo)相同，若氣導(dǎo)正常，可免測骨導(dǎo)，如有4000 Hz以下的各音頻聽閾提高，必須進(jìn)行測試骨導(dǎo)。根據(jù)實(shí)際需要，通常均不測125 Hz、8000 Hz的骨導(dǎo)閾值。因是直接經(jīng)顱骨的檢查，不進(jìn)行掩蔽，幾乎不能做此項(xiàng)檢查。掩蔽不當(dāng)，常易出現(xiàn)交叉聽力。超掩蔽也會使骨導(dǎo)閾值上升。人們對低音的振動感，常可誤認(rèn)為聽到的聲音。

3．噪聲掩蔽 不論氣導(dǎo)和骨導(dǎo)，在兩耳聽力存有差異時(shí)，當(dāng)對重患耳進(jìn)行測聽時(shí)，聲音可經(jīng)顱骨振動等途徑傳到對側(cè)聽力較好耳，此即出現(xiàn)交叉聽力。這種交叉聽力，氣導(dǎo)大約衰減50 dB，骨導(dǎo)衰減5～10 dB。誤將交叉聽力記錄下來，重患耳因此會顯示比良耳相差50 dB的影子曲線（shadow curve），為此，常需進(jìn)行用噪聲掩蔽良耳。一般用60～70 dB噪聲掩蔽，低于30 dB時(shí)不起掩蔽作用，高出80 dB時(shí)，會影響對側(cè)耳的聽覺效能。兩耳氣導(dǎo)相差30 dB，骨導(dǎo)相差15 dB時(shí)，均應(yīng)掩蔽。

以上檢查均應(yīng)在隔音室（室內(nèi)噪音一般規(guī)定≤20 dB（A））內(nèi)進(jìn)行。

4．聽力敏度圖或記錄表 表的橫坐標(biāo)表示音頻，縱坐標(biāo)表示聽力損失的強(qiáng)度級，以分貝計(jì)算。氣導(dǎo)記錄方法，右耳用“○”表示，左耳用“×"表示，骨導(dǎo)右耳用“[”，左耳用“]”表示，氣導(dǎo)劃在線上，骨導(dǎo)記在縱線的兩旁，如以左右兩耳聽力表分開記錄時(shí)，則氣導(dǎo)均以“○”表示，骨導(dǎo)均以“×”表示，分別記在兩邊的表上（圖3-24）。

常用閾上聽力檢查法

閾上聽覺功能檢查法是一種測試聲強(qiáng)或響度高于聽閾時(shí)聽覺功能狀態(tài)的方法。由于某些感音性聾患者，當(dāng)在音強(qiáng)速度異常增長或音強(qiáng)稍微增大時(shí)，而產(chǎn)生較大的響度感覺，甚至產(chǎn)生不快感，指出該耳對較強(qiáng)的聲音比較敏感，把這種現(xiàn)象叫作重振現(xiàn)象（曾有復(fù)聰、復(fù)響、復(fù)原、重聰?shù)炔煌９╄b別傳音性耳聾和感音性耳聾用。雙耳響度平衡和單耳響度平衡試驗(yàn)，屬直接檢查法；聽閾響度衰減試驗(yàn)和聲強(qiáng)辨別閾試驗(yàn)和微增量聽敏指數(shù)試驗(yàn)等屬間接檢查法。

1．雙耳響度平衡試驗(yàn) 又叫Fowler試驗(yàn)，或簡稱ABLB試驗(yàn)，F(xiàn)owler于1928年首先指出聽毛細(xì)胞受損時(shí)有重振現(xiàn)象的事實(shí)，是故有此命名。通過同一頻率的刺激，引出兩耳的等響線。以一耳聽力正常或接近正常為先決條件。同時(shí)應(yīng)用聽力計(jì)的兩耳機(jī)，手撥開關(guān)控制，使兩耳機(jī)交替發(fā)出聲音。有的聽力計(jì)有兩組放大器，可以分別調(diào)整兩耳機(jī)的聲壓級。適用于兩耳的聽閾差至少為25 dB者。兩耳聽力無差別和兩耳同一性質(zhì)聾者不能進(jìn)行此檢查。先測出兩耳的純音聽閾值，并進(jìn)行閾值平衡，通常選以1000 Hz、2000 Hz、3000 Hz的三個(gè)頻率的純音進(jìn)行測試，把聽力較差耳的該等純音頻率閾值提高15～20 dB，并以0.5～1秒鐘的間隔速度分別向兩耳交替發(fā)送同一頻率的純音，求出與聽力較好耳同等響度的聲級，觀察每當(dāng)提高響度時(shí)兩耳聽力差距有否短縮，經(jīng)反復(fù)驗(yàn)證確有短縮，為重振陽性，元短縮為陰性，前者在記錄表格上的斜線逐漸呈水平現(xiàn)象，后者的斜線始終保持著平行（圖3-25）。

2．單耳響度平衡試驗(yàn) 又叫Reger Scott試驗(yàn)，或簡稱MBLB試驗(yàn)，此試驗(yàn)沒有雙耳響度平衡試驗(yàn)的條件限制，也叫雙頻率響度試驗(yàn)，方法和原理同雙耳的一樣，比較患耳聽力較好頻率和聽力較差頻率兩者的響度。要求測試二音頻的閾值差距在25 dB以上，且較好音頻的閾值要接近正常。所得結(jié)果解釋方法同雙耳。有時(shí)不確切。

3．聽閾響度衰減試驗(yàn) 又叫音衰測驗(yàn)。給受檢者聽以某頻率的持續(xù)聽閾聲響，倘持續(xù)刺激1分鐘，仍能聽到聲音者，為陰性，而在1分鐘內(nèi)檢耳感到聲響越來越弱，直至完全消失時(shí)，再繼續(xù)提高5 dB（一檔），同前一樣傾聽，如不到1分鐘又消失，則再加5 dB，如此逐級升高，直到檢耳對增強(qiáng)的響聲不再消失時(shí)為止（超過1分鐘以上），最后計(jì)算3分鐘內(nèi)提高的聲強(qiáng)分貝數(shù)。一般用250或500、1000、4000 Hz三個(gè)頻率純音進(jìn)行測試。3分鐘內(nèi)聽閾提高15 dB以內(nèi)者，為聽力正常表現(xiàn)，或疑及傳音性聾。超過15 dB時(shí)為陽性，高頻超過25 dB時(shí)，為強(qiáng)陽性，疑有聽神經(jīng)病變，高達(dá)50～70 dB時(shí)示有聽中樞病變。

4．聲強(qiáng)辨別閾試驗(yàn)（difference limen value test） 又稱DL試驗(yàn)，也叫差閾試驗(yàn)，這是檢查單耳對周期性出現(xiàn)的振幅變化，即測量辨別脈沖音感受閾值的一種方法。純音調(diào)幅頻率在2～4 Hz之間，常用3 Hz。用dB數(shù)表示最大振幅和最小振幅的比例。標(biāo)度盤以0.2 dB為一檔，最大值為4 dB。DL阻斷器不阻斷純音，只能控制調(diào)幅。多以閾上10 dB和40 dB進(jìn)行檢查。調(diào)幅速度，每秒鐘2～4次。檢查時(shí)對側(cè)耳應(yīng)進(jìn)行掩蔽。正常耳能察覺的DL為2～4 dB。

5．微增量聽敏指數(shù)試驗(yàn)（short increment sensitivity test） 簡稱SISI試驗(yàn)：又叫微增或增敏試驗(yàn)。DL試驗(yàn)結(jié)果，常有正常和異常值的重疊，以致難于識別，經(jīng)多年研究，精心設(shè)計(jì)，又增加了此試法，其操作簡單，無須特殊設(shè)備，測量時(shí)間短，對鑒別正常、傳音性聾、感音神經(jīng)性聾可提供客觀依據(jù)。檢查方法：先講聾者。三角波形曲線的幅度超過10 dB。二型：為耳蝸病變所特有，重振試驗(yàn)陽性，在中音和高青域處的持續(xù)音曲線比斷續(xù)音曲線低5～10 dB，且三角波幅明顯縮短，示有耳蝸病變。三型：為包括橋小腦角在內(nèi)的后迷路病變所特有，在固定音頻的場合下，持續(xù)音曲線比斷續(xù)音曲線在1分鐘之內(nèi)下降40～60 dB，從低音域開始，持續(xù)音和斷續(xù)音曲線出現(xiàn)典型的分離（一般超過30 dB）。四型：與二型相似，持續(xù)音曲線在500 Hz低音域開始下降，此與二型又不相同，示有內(nèi)耳和聽神經(jīng)損害。兩種曲線圖相平行，通過全部音域，分離很明顯。一般而言，連續(xù)音閾值曲線圖的變動幅度比斷續(xù)音閾值曲線要縮短些。五型：此型曲線圖像僅見于精神性耳聾者，或在一個(gè)音程，或在幾個(gè)音程里表現(xiàn)出來，斷續(xù)音曲線比持續(xù)音曲線要低。

言語聽力測驗(yàn)法

人的語言是社會交往的工具，如對言語聽力不佳，則在生活中感到極不方便。單純進(jìn)行純音檢查，不能判斷言語聽力，因此用言語本身做音源是非常必要的。言語測聽是一種超聽閾或閾上的測聽方法，與純音測聽不同，后者是測試聽閾值，兩者各有所長，相互補(bǔ)充。將聲級計(jì)和言語檢查唱片或錄音帶連接到聽力計(jì)上，即可進(jìn)行檢查。如通過對話筒說話，其檢查聲壓不應(yīng)大于1μB。檢查前先放1000 Hz純音，校正聲級計(jì)的指針。言語測聽俗分定性和定量檢查法是現(xiàn)代選配助聽器不可缺少的方法。語言聽閾（speech reception threshold, SRT）是定性檢查的代表，最常用，通過耳機(jī)向受檢者播送測試詞匯或內(nèi)容，借衰減器調(diào)整，逐漸降低聲音強(qiáng)度，直到受檢者能聽到并復(fù)誦出全部測試詞匯的50%，這時(shí)的聲強(qiáng)級即為受檢者的言語聽閾值。普通對話聲的強(qiáng)度，平均為50～80 dB，在20～30 dB時(shí)也。能聽清。可兩耳同時(shí)或分別進(jìn)行測試。也可用言語借擴(kuò)音器進(jìn)行檢查。

言語識別力（descrimination ability）的測試方法很多，尚有很大爭論。臨床應(yīng)用價(jià)值很高，識別力的大小與耳蝸功能有直接關(guān)系，漢語識別力（率）的正常值為75%±5%（據(jù)瑞金醫(yī)院，正確聽清測試內(nèi)容的百分率）。

言語聽力檢查，關(guān)鍵在于耳機(jī)不能失真，輸入要求在3%以下；輸出要求在1%以下，衰減器標(biāo)度最好以1 dB 為一檔，至少應(yīng)在5 dB以下，5 dB一檔者，誤差允許為1 dB,250～4000 Hz的不均勻，不超過±5 dB,125～8000 Hz，不超過±10 dB。

總之，純音聽力測驗(yàn)法（pure tone audiometry）和言語聽力測驗(yàn)法（speech audiometry）兩法各有所長，臨床應(yīng)用，要相互補(bǔ)充，不能偏依一種方法，要結(jié)合實(shí)際采取有效方法，才能提高診斷水平。

聲導(dǎo)抗聽力測驗(yàn)法

聲導(dǎo)抗聽力測驗(yàn)法（impedance audiometry）又可稱中耳功能測聽法，是近代聽力學(xué)的一大突破。在臨床，聲導(dǎo)抗聽力檢查法主要用于中耳壓力的定量檢查和鼓膜、聽骨鏈活動度、咽鼓管功能、鐙骨肌反射狀態(tài)等之客觀定量檢查。聲導(dǎo)抗測聽法，操作簡單，結(jié)果準(zhǔn)確，容易掌握，便于臨床廣泛應(yīng)用。通過電聲橋可把整個(gè)傳音裝置的質(zhì)量、僵硬度、抵抗力等之總向量（complex vector）進(jìn)行數(shù)據(jù)記錄和全面分析。

檢查的內(nèi)容包括三方面：靜態(tài)聲順值測定（static compliance），鼓壓聲順功能測定（tympa-nometry）和鐙骨肌反射測聽法。

1．靜態(tài)聲順值測定 供測定傳音裝置休息狀態(tài)時(shí)的動度用。傳音裝置的靜態(tài)聲順是通過定量的聲壓測定的，此聲壓是由鼓膜折回到外耳道內(nèi)的壓力所組成。正常鼓膜靜態(tài)聲順值與性別、年齡、功能狀態(tài)等許多因素有關(guān)，變異很大。隨著年齡的增長，靜態(tài)聲順值則下降，且女性的各年齡組均比男性的聲順值低。Jerger指出，正常聲導(dǎo)抗值為1000～3000聲歐姆。正常鼓膜聲順值分布在0.3～1.2 ml之間（解放軍總醫(yī)院耳鼻咽喉科）q聽力正常者，聲順值偏高或偏低，在臨床上可能無重要關(guān)系。但對純音測聽顯示傳音性聾者，聲順值的高低對鑒別聽骨鏈中斷或耳硬化癥等有一定參考價(jià)值。

2．鼓壓聲順功能測定 供檢查鼓膜活動度和氣壓功能用。主要是測定外耳道內(nèi)的氣壓功能。鼓膜聲順定量曲線圖，如同鼓氣耳鏡所得的價(jià)值。傳音裝置的聲順是表現(xiàn)在它的尖峰上，即當(dāng)氣壓在鼓膜兩側(cè)相等點(diǎn)上，指出鼓膜兩側(cè)相等時(shí)，（正常在0附近）的聲順最大，超過此點(diǎn)后，外耳道變成負(fù)壓，鼓膜被拉回外耳道，聲順則變小。鼓壓聲順曲線圖（tympanogram）由于檢查音頻不同，其表現(xiàn)也各異。Jerger（1970年）倡議用220 Hz音進(jìn)行檢查。曲線圖的橫坐標(biāo)表示外耳道壓力，縱坐標(biāo)表示聲阻抗相對比值，它可客觀地指出鼓室內(nèi)各種病變的特性，對于鑒別診斷很重要。

鼓壓聲順曲線圖六型（據(jù)解放軍總醫(yī)院，應(yīng)用Madzen Zo-72型電聲橋的探測音為220 Hz,85 dB），即：

一型：見于聽力正常人，為高峰型，聲順較高，峰頂在阻抗比值5的上方，在壓力0附近或微偏負(fù)壓側(cè)，成人鼓室壓力在±50mmH2O范圍內(nèi)，小兒多偏負(fù)壓側(cè)，甚至到-175mmHg，仍屬正常范圍。

二型：見于聽骨鏈固定者，為低峰型，因傳音裝置僵硬度增大而聲順變低，一般聲阻比值在5下方，峰頂仍在壓力0附近。

三型：見于聽骨鏈中斷，為超限型，因鼓膜失去牽拉，則聲順異常增大，聲順峰頂很高，在阻抗比值0的上方，超過記錄表的極限，壓力仍在0附近。

四型：見于鼓室積液，為平坦型，因積液使鼓膜活動度受限，聲順變化幅度很小，曲線低平，沒有明顯的峰頂，且多偏負(fù)壓側(cè)。

五型：見于咽鼓管阻塞，為負(fù)壓型，聲順峰頂明顯偏負(fù)壓側(cè)，與四型不同，鼓室內(nèi)尚余一定空隙，在壓力調(diào)至平衡時(shí)可立見峰頂出現(xiàn)，峰頂代表鼓室負(fù)壓程度。

六型：見于咽鼓管異常開放，為波動型。

雖有典型曲線（圖3-26（1）），但仍不能全面概括傳音裝置的所有病變，受許多因素影響，常有很大變異，故在臨床鑒診中必須對病情進(jìn)行全面了解，結(jié)合其他一些檢查，求得正確結(jié)論。

鼓壓聲順曲線圖目前分三型：A型（Ad, As）；B型；C型（圖3-26（2））。

3．聽覺鐙骨肌反射檢查（acoustic stapedius reflex，簡寫ASR） 供測定相對聲阻抗用，也屬于測量傳音裝置的聲順變化方法之一。將耳塞頭（指示用）和音刺激耳機(jī)（刺激耳）分別置放兩耳上。通常用70～100 dB的閾上音刺激以引起鐙肌收縮，若60 dB引起反射產(chǎn)生，則可疑有耳蝸病變。指示耳的鐙肌收縮所致之聲順變化，顯示在平衡計(jì)上并可通過記錄儀器進(jìn)行記錄，描繪成一個(gè)弧度向下的曲線，借以鑒診傳音性聾和感音性聾。

另外，聽覺鐙肌反射也是重振現(xiàn)象的客觀檢查，聽反射衰減試驗(yàn)的基礎(chǔ)以及鑒別偽聾、面癱定位等必不可少的有力手段。特別是用于兒童，更能客觀地察覺他們的聽力損失狀態(tài)。

聽覺誘發(fā)電位測試法

聽覺誘發(fā)電位測試法（evoked-response audiometry）是多年以來研究和理論討論的焦點(diǎn)，這種新的和客觀的聽力檢查方法是代表研究聽覺電生理的新進(jìn)展，它對疑難病例可進(jìn)行鑒別診斷，且可對嬰幼兒聽力障礙提供早期診斷的重要依據(jù)。本檢查法包括兩種不同的客觀檢查類型，一個(gè)是便于臨床應(yīng)用的耳蝸電位描記檢查法（electrocochleography，簡寫ECochG）和另一個(gè)腦干誘發(fā)反應(yīng)聽力測驗(yàn)法（auditory brainstem response, ABR）。

1．耳蝸電位描記檢查法或蝸電描記術(shù) 系于20年前提出的，根據(jù)這一原理，音刺激后由人頭皮引出的電位達(dá)15種之多。由螺旋器聽毛細(xì)胞引出的耳蝸電位（1930年）是大家所熟悉的，又叫耳蝸擴(kuò)音電位（cochlear microphonic potential, CM），而把聽神經(jīng)的反應(yīng)電位叫作活動電位（action potential, AP）。通過現(xiàn)代化的設(shè)備可把聽神經(jīng)各部的誘發(fā)電位錄取下來，并根據(jù)電位的波峰和潛伏期特點(diǎn)，進(jìn)行定位診斷。

由頭頂測出的聽神經(jīng)誘發(fā)電位可分三種成分：① 早期或速發(fā)電位，是在音刺激后最初10 ms內(nèi)產(chǎn)生的；② 中期電位，是在10～50 ms內(nèi)產(chǎn)生的；③ 晚期電位或遲發(fā)電位，是在間隔50～100 ms內(nèi)產(chǎn)生的。早期電位的波形特點(diǎn)可確切地反映出耳蝸、聽神經(jīng)、腦干聽束和神經(jīng)核群的活動度（圖3-27）。

誘發(fā)電位需經(jīng)處理才易獲得，否則可被自發(fā)的腦電反應(yīng)所掩蔽，而難于識別。基于腦電反應(yīng)的潛伏期比較長，借計(jì)算機(jī)進(jìn)行疊加，每5次留一條疊加波形，一般疊加到20～30次時(shí)便可看出波形的明顯改變。腦干誘發(fā)電位的潛伏期較短，常需疊加500～2000次，方能進(jìn)行識別。聽神經(jīng)和耳蝸電位也各有類似特點(diǎn)。這種經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理的聽力檢查法，又叫作電子計(jì)算機(jī)腦電測聽法（computor-EEG-audiometry）。因此，臨床上可根據(jù)記錄儀熒光屏上所顯示的放大圖像判斷耳蝸、聽神經(jīng)、腦干、大腦皮層聽中樞等各個(gè)部位狀態(tài)。

檢查方法：嬰幼兒需要在藥物催眠狀態(tài)下進(jìn)行。被檢者和音源刺激在隔音室內(nèi)，檢者和記錄裝置在另外一間房內(nèi)。清拭外耳道，并行鼓膜或鼓岬黏膜表面麻醉。將銀針誘導(dǎo)電極穿經(jīng)鼓膜放抵鼓岬部（Portmann-Aran法），或用環(huán)形電極放在外耳道處，或置于蝸窗龕均可，電極后面連接放大電位的信號計(jì)數(shù)器。鹽水無感電極置于前額正中部。用音強(qiáng)80 dB，音頻每秒鐘3～5次的連續(xù)500次彈指響聲做音刺激物，將其放在測試耳前20cm處，并對準(zhǔn)外耳道口。音刺后的電反應(yīng)可在示波器的熒光屏上顯示出2～3個(gè)不同的波峰，也可進(jìn)行錄像加以比較。波峰升高（潛伏期延長），幅度降低，是聽力受損的表現(xiàn)。中耳炎時(shí)所顯示的反應(yīng)波形與正常人的相似，這在高音強(qiáng)時(shí)更明顯。聽力全失者，無波峰出現(xiàn)。早期聽神經(jīng)障礙時(shí)無波Ⅰ出現(xiàn)，或波形改變，而波Ⅱ峰也變形，或在腦干疾病根本無此波峰。有CM，無AP，指出是早期聽神經(jīng)損害。無耳蝸電位，也不可能有聽神經(jīng)活動電位，也無任何東西刺激神經(jīng)元。在聾人身上CM和AP兩者都有，可指出在中樞神經(jīng)系統(tǒng)較高級的部分有損害。

2．聽覺腦干誘發(fā)電位 基本原理同上，但由于電極位置和測定聽神經(jīng)末梢反應(yīng)的儀器不同，則有很大不同。將環(huán)形或盤狀電極分別置于兩側(cè)乳突或耳垂以及頭頂部。用音強(qiáng)60 dB，每秒鐘音頻10～30次的500～1000次彈指響聲做音源刺激物進(jìn)行連續(xù)刺激。這里通常可引出5～7個(gè)不同類型的波峰（圖3-28，圖3-29）。所得波V是用來判斷聽神經(jīng)末梢功能狀態(tài)的，波Ⅰ與耳蝸電位所示相同。應(yīng)注意電極誘導(dǎo)部位不同波峰型值有所差別。

根據(jù)ECochG所引出的CM, AP，詳列如表3-4，以資各病鑒別。

耳蝸電描記檢查和腦電誘發(fā)反應(yīng)檢查，臨床應(yīng)用雖很樂觀，但也因小兒過敏，檢前用藥，設(shè)備復(fù)雜，價(jià)格昂貴，需時(shí)較長，音刺激物的泛發(fā)反應(yīng)以及需要醫(yī)護(hù)監(jiān)督等條件限制，是其缺點(diǎn)。

檢查小兒聽力，可依年齡不同，選以不同檢查方法，詳閱表3-5，供參考。

前庭分析器功能檢查法

前庭裝置受到刺激時(shí)，出現(xiàn)下列反應(yīng)：① 感覺反應(yīng)一眩暈感覺，為半規(guī)管受刺激所致；② 自主性反應(yīng)-心血管功能、胃腸道功能和腺體分泌器官功能的改變；③ 動物性反應(yīng)-各組橫紋肌張力的改變，而特別是眼球肌張力的改變（眼球震顫）。其中眩暈和眼球震顫，為半規(guī)管的特殊反應(yīng)。

眼球震顫，乃眼球節(jié)律性運(yùn)動，以Ny（nystigmus）表示。眼球震顫按其產(chǎn)生的原因分前庭性和非前庭性兩種。前庭性眼球震顫，由眼球快、慢動作交替組成：快動作向一側(cè)，慢動作向另一側(cè)。用快動作表示眼球震顫的方向。快動作和慢動作，各稱快相和慢相。快相由大腦皮層功能所引起，慢相是因迷路刺激所引起。

眼球震顫的方向，依半規(guī)管受刺激或其神經(jīng)核群之病變分為四種：① 水平性眼球震顫（用箭頭?表示）, ② 旋轉(zhuǎn)性眼球震顫（）, ③ 垂直性眼球震顫）和④ 混合性眼球震顫）。其中以水平性眼球震顫最常見，旋轉(zhuǎn)性者次之，垂直性者最罕見。

眼球震顫的強(qiáng)弱，主要以持續(xù)時(shí)間、振幅大小和速度快慢三點(diǎn)來判斷。臨床均用持續(xù)時(shí)間和震顫次數(shù)來表示。通常，眼球震顫粗大者，速度慢；反之，微小者速度快。因此眼球震顫次數(shù)有速度和振幅的含義。

非前庭性眼球震顫，多為鐘擺樣或非對稱性的，由單相組成，當(dāng)眼球向兩側(cè)運(yùn)動時(shí)，速度均一，振幅相等。此外，還有視動性眼球震顫，乘坐汽車或火車時(shí)，兩眼注視窗外事物時(shí)（電線桿等時(shí)）出現(xiàn)，其與前庭性者相同，具有節(jié)律性。

在臨床中常行自發(fā)性眼球震顫試驗(yàn)和誘發(fā)性眼球震顫試驗(yàn)，現(xiàn)將各法敘述如后。

自發(fā)性眼球震顫

自發(fā)性眼球震顫，為迷路代償作用破壞的表現(xiàn)。任何一種自發(fā)性眼球震顫皆為病理性的。其震顫方向永遠(yuǎn)向迷路刺激較強(qiáng)側(cè)，或單側(cè)迷路刺激側(cè)，反之，在迷路麻痹或受抑制的情況下朝向健側(cè)（對側(cè)）。

自發(fā)性眼球震顫分如下三度。

第一度：只向一側(cè)（快相側(cè)）注視時(shí)出現(xiàn)，或稱弱眼球震顫。第二度：注視正前方出現(xiàn)，或稱中度。

第三度：向任何方向注視，或向慢相側(cè)注視時(shí)出現(xiàn)，稱強(qiáng)度眼球震顫。

檢查時(shí)囑受檢者注視檢者的示指（圖3-30），指位與檢查距離約為30cm。然后檢者向內(nèi)、外上和上等各方面緩緩移動手指，并囑受檢者兩眼隨其移動。當(dāng)視線極度外引時(shí)，便可看到向一側(cè)或兩側(cè)的自發(fā)性眼球震顫，普通肉眼觀察即可。

正常時(shí)，兩側(cè)迷路均向兩眼發(fā)出同樣沖動，因此得以保持平衡（圖3-31）。此沖動有如馬之韁繩，以同等力量將眼球牽向?qū)?cè)。設(shè)有一側(cè)迷路疾病時(shí)，則兩迷路間之平衡被破壞。一側(cè)迷路張力增高，則眼球震顫向該側(cè)，反之，張力減低，眼球震顫轉(zhuǎn)向?qū)?cè)（圖3-32）。

除迷路疾病外，小腦和第Ⅷ對腦神經(jīng)干的病變?nèi)缍喟l(fā)性硬化癥、失明以及先天性疾病，均可出現(xiàn)白發(fā)性眼球震顫。

誘發(fā)性眼球震顫

常做的試驗(yàn)有如下四種。

1．冷熱試驗(yàn) 一般均以15～20 ℃的水或以40～45 ℃的熱水注入外耳道進(jìn)行試驗(yàn)（用注射器和橡皮球，或圖3-33所示之耳溫度計(jì)）。冷水引起向?qū)?cè)、熱水引起向同側(cè)之眼球震顫。

迷路功能正常者，其潛伏期為15～20 s，持續(xù)時(shí)間為15～100 s。依試驗(yàn)方法，水量可大可小，自5乃至10～50～100 ml不等。

在迷路興奮性減低時(shí)，需加大水量或降低水溫；反之，興奮性增高時(shí)，注水量少時(shí)亦可引起眼球震顫；功能完全消失者，則無眼球震顫出現(xiàn)。

眼球震顫的產(chǎn)生是由于冷或熱（水）刺激半規(guī)管，引起內(nèi)淋巴運(yùn)動，刺激壺腹神經(jīng)末梢感受器，產(chǎn)生興奮沖動，經(jīng)中樞反射弧刺激動眼神經(jīng)核方出現(xiàn)此等眼球震顫。

坐位檢查時(shí)常出現(xiàn)水平性眼球震顫，很少旋轉(zhuǎn)性眼球震顫。兩耳可分別進(jìn)行檢查。但鼓膜穿孔者不宜采用此法。

2．旋轉(zhuǎn)試驗(yàn) 檢查方法有二：① 為強(qiáng)刺激法，即2s轉(zhuǎn)1圈，20 s轉(zhuǎn)10圈；② 為弱刺激法，即6 s轉(zhuǎn)1圈，可轉(zhuǎn)1～5圈，檢查時(shí)囑受檢者坐在旋轉(zhuǎn)椅上（圖3-34），閉目靜坐。按上法轉(zhuǎn)后，突然停止，囑其注視檢者之手指。此試驗(yàn)產(chǎn)生之眼球震顫，方向與旋轉(zhuǎn)方向相反。一般僅做水平半規(guī)管試驗(yàn)，受檢者直坐，頭前傾30°，檢查右耳時(shí)，向左轉(zhuǎn)；檢查左耳，向右轉(zhuǎn)。正常者水平性眼球震顫持續(xù)時(shí)間為20～40 s。

迷路功能興奮時(shí)，眼球震顫時(shí)間延長伴有惡心嘔吐，功能減退時(shí)眼球震顫時(shí)間縮短或消失。

3．直流電試驗(yàn) 此法將陰極和陽極分別置于受檢側(cè)乳突部和對側(cè)手掌中，然后通以直流電（正常者1～6 mA），即可產(chǎn)生由陽極向陰極之眼球震顫。

4．瘺管試驗(yàn) 用波氏橡皮球或西氏耳氣壓鏡置入右側(cè)外耳道，然后增減耳道氣壓。如迷路有瘺管存在時(shí)（水平半規(guī)管骨壁瘺管），加壓時(shí)，則出現(xiàn)向右側(cè)之水平性眼球震顫（圖3-35（1））；減壓時(shí)（圖3-35（2）），眼球震顫方向與前相反。用手指按壓受檢者耳屏也可進(jìn)行檢查。

近代正廣泛應(yīng)用電眼震描記術(shù)錄取結(jié)果，更為準(zhǔn)確。

平衡障礙檢查法

常做的試驗(yàn)有如下兩種。

1．指示試驗(yàn)或指鼻試驗(yàn) 檢者和受檢者對面而坐，囑受檢者兩臂平肩伸出，以示指按觸置于身前的檢者手指。然后閉目，交替收回兩手，指準(zhǔn)檢者手指。正常者動作均調(diào)，指示正確。有迷路或小腦疾病時(shí)，則不能正確指示，并向一側(cè)落空。

2．羅姆伯格（Romberg）征試驗(yàn) 囑受檢者閉目直立，兩臂下垂，兩腿并攏成一直線，兩腳并攏觀察其有無搖擺現(xiàn)象。正常者矗立無恙，如在前庭分析器疾病時(shí)，則倒向眼球震顫慢相側(cè)，稱羅姆伯格陽性。當(dāng)頭位變換時(shí)，眼球震顫方向也隨之改變，因而跌倒方向也同時(shí)改變。小腦疾病時(shí)無此現(xiàn)象。

總之，前庭分析器疾病有其特殊表現(xiàn)，要點(diǎn)為：① 眩暈伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白；② 眼球震顫；③ 自發(fā)性跌倒；④ 平衡障礙和步態(tài)失調(diào)；閉目行走向患側(cè)偏斜。