第二章 耳的臨床生理學簡述

聽覺分析器

聽覺分析器可分三部：① 傳音裝置，包括外耳及中耳；② 感音裝置，即螺旋器；③ 音分析部分，即大腦顳葉皮層的聽區。螺旋器是聽覺分析器的末梢感受器，聽神經是末梢感受器與中樞的傳導部分，大腦中樞的皮層是聽覺中樞分析器。三部協調工作，完成聽覺分析，任何一部分受損，均將引起聽覺障礙。

聲音傳導途徑有三條：① 空氣傳導：音波借空氣經耳道，達到鼓膜，經聽骨鏈及鐙骨底板引起外淋巴液波動，然后感受聲音。② 骨傳導：音波引起顱骨的骨分子運動，集中于錐體，振動內耳，感音裝置感音。③ 顱骨鼓膜傳導：音波經顱骨，轉向外耳道、鼓膜、聽骨鏈，振動內耳外淋巴而感音。

此外，如無鼓膜或聽骨存在，音波可經蝸窗-第二鼓膜傳入內耳。

一、傳音裝置

1．外耳 耳郭有收集音波的作用，外耳道起共鳴腔作用，對2.5～4 kHz純音可增強10 dB；并把集中的音波傳至鼓膜。

2．中耳 是傳音裝置中最重要的組成部分，依鼓膜和聽骨鏈能集中聲音振動的力量傳到前庭窗或迷路，在傳遞過程中由于兩者動作之協調，則有減低聲波振幅和增強其力量的作用，聲波主要通過聽骨鏈由大面積的鼓膜傳到小面積的鐙骨底板，兩者面積之差比為55∶3.2=17∶1（據Békésy）或20∶1（據Helmholtz），因此，可使音強增大達25～26 dB。由于鐙骨肌（面神經支配）和鼓膜張肌（三叉神經支配）的拮抗作用，振幅大的低音也不致使鐙骨過分推入前庭窗。因此對內耳螺旋器有保護作用。鼓室里空氣對振幅大的低音有阻抗作用。

倘若鼓膜、錘骨、砧骨缺損，可致聽力損失達40 dB左右。其中包括傳音增壓作用損失達28 dB，鼓室腔病變變形損失為2～5 dB以及由于鼓膜缺損而聲波直接傳經蝸窗和前庭窗進入內耳時之兩波干擾相互抵消的結果，則聽力損失達12 dB，這樣綜合作用的結果，總計損失達40 dB。因此，當中耳炎病損或由于進行乳突根治術而清除鼓膜、錘骨、砧骨等傳音結構后便可出現整個音域各個音頻普遍的聽力下降達40～60 dB。在這種場合下’如以鹽水棉球填塞露出的蝸窗龕，以達到遮蔽或消除由兩窗傳音干擾相消的作用，如此可相應地提高20 dB的聽力。此謂蝸窗遮蔽效果。臨床上常將此等原理用于鼓室成形術，以能改善術耳聽力。

若鼓膜正常，而聽骨鏈固定時，如粘連性中耳炎或中耳炎后遺癥時的聽骨鏈僵直、耳硬化等，可致聽力損失達50 dB。而在聽骨鏈關節脫臼或斷損時，雖具完整的鼓膜，但也不起生理傳音作用’聽力仍可損失達60 dB之多。若此時將殘留的聽骨或鐙骨，或類似棒狀物（人工聽骨柱）緊貼于鼓膜上，便可形成重建的聽骨鏈以發揮傳音作用，此即鼓室成形術中所應用的柱狀效果，手術效果滿意的幾乎與正常人的聽力相接近。

二、感音裝置

音波經外耳、中耳傳入內耳，引起耳蝸外淋巴液波動。此波動經前庭階、蝸孔而止于鼓階的蝸窗。外淋巴波動引起基底膜和螺旋器的振動，因此，聽覺細胞纖毛即與蓋膜發生接觸。此等接觸即為感受聲音的開始（圖2-1）。

聽覺學說 聽覺學說較多，一般均主張黑姆霍耳茨（Helmholtz）的共鳴學說，此學說的要點乃在于把人的感受聲音裝置比擬為物理作用的共鳴器，基底膜就是共鳴器。因基底膜之各部纖維長短不一，張力各異，所以把每根纖維看成琴弦一樣，各有不同音調，并對相應的音調共鳴。

但是，這種學說過于簡單片面，并不能說明耳蝸的生理過程。因此，К.Л．希洛夫（Хилов）曾對此予以補充，認為音波并非只引起單獨的“琴弦”運動，而是引起整個基底膜的震動，有如“飄動的船帆”，這樣才會產生不同的音覺。

Л.А安德烈夫（Аидреев）通過條件反射方法證明，損壞基底膜的短纖維發生高音的條件反射消失。而在破壞蝸頂部基底膜時，則低音的條件反射消失。因此說明，高音引起蝸底共鳴，低音引起蝸頂共鳴。

H.E．維金斯基（Введенский）已經證明，聲音傳入內耳可引起神經組織產生生物電流，引入擴音器或電話筒時，則可變成音波。前蘇聯電生理學者В.Ф．文德利茨Ундриц稱此現象為活的體液擴音器。

三、音分析部分

大腦顳葉皮層的聽區是聽覺中樞，來自耳蝸的聲音，在此完成分析和綜合過程并形成聽覺。

聽覺分析器，生后已完全發育形成。生后不久，便對強音作用產生耳蝸眼瞼反射和耳蝸瞳孔反射。此兩反射有助于嬰幼兒聾的診斷。

結合內耳電子顯微鏡超微結構的發現，關于聽生理概念有新的見解提出。

總之，聽覺分析器完成對各種聲音的感受和分析，則有賴于傳音裝置和感音裝置的結構完整和功能健全。現將聽覺機制簡要概述如下。聲音經外耳的耳郭、外耳道和中耳的鼓膜、聽骨鏈、鼓膜張肌、鐙骨肌以及內耳的外淋巴、基底膜、蓋膜等之傳音裝置并通過聲阻抗調諧作用后，將其傳送到聲能轉換器的內耳聽毛細胞，在此，聽毛細胞受到音振而變傾斜，產生電位變化，且對傳入聲音的強度大小進行著初步分析，發出生物電沖動后，相繼引起神經興奮，后者再沿著神經傳導裝置的耳蝸背核、耳蝸腹核、斜方體、上橄欖核、外側丘系、后雙疊體、內側膝狀體等向上傳遞，同時在傳遞過程中對傳入的各種音頻性質進行著辨認，并加工處理，最后抵達聽覺分析器高級中樞部分對聲音進行綜合分析，以得出正確完整的概念。

前庭分析器

已知前述，三個壺腹脊、兩個囊斑（球囊斑和橢圓囊斑）為前庭分析器的末梢感受器，前庭神經為沖動的傳導部分，大腦顳葉或額葉皮層，是此分析器的中樞。

前庭分析器和小腦、大腦及其他各系統相互聯系合作，共同管理身體在空間的位置和平衡。調整肌張力，乃前庭分析器獨有的功能。前庭分析器與聽覺分析器的共同點有二：① 能感受各種不同性質的震動；② 產生內淋巴移位。但是，螺旋器是對外在環境的聲波起反應，而前庭分析器對身體在空間的移動起反應。半規管壺腹嵴感受角加速度，前庭的耳石裝置感受直線加速度，因此，體位在空間里的一定移動運動時的速度變換和重力方向的改變，都是前庭分析器的正常刺激因子。

前庭分析器受刺激時，則可通過各神經核群的聯系，引起反射，如眼球震顫（眼球節律性的運動）、嘔吐、四肢運動和軀干運動（反應性運動），臨床上常根據此等反射所表現的程度來判斷前庭分析器的功能狀態。用電流刺激大腦顳葉或額葉皮層時，均可引起眩暈。