第八章 乳突炎

急性乳突炎

乳突骨質發炎才叫乳突炎或稱骨髓炎。

由外傷或體內其他化膿灶所致者，稱原發性乳突炎；繼急性中耳炎2～3周后，或慢性化膿性中耳炎急性發作而起者，叫繼發性乳突炎。后一類型較常見。急性中耳炎初期，乳突黏膜炎癥改變，則叫乳突積膿癥。

乳突氣房與鼓竇彼此相通，感染易于蔓延，故氣化型乳突比松質型的發病率高。鼓竇炎除直接沿黏膜擴展外，并可經血液一淋巴途徑感染。與外在環境有關的機體反應性特點、細菌毒力大小和乳突結構等許多方面因素，在其發病機制中起重要作用。

病理 發病初期可見小房黏膜顯著增厚，肉芽增生和大量淋巴細胞浸潤。由于骨膜小靜脈炎和破骨細胞的作用，骨壁明顯吸收（骨-骨髓炎），因此，大部分小房溶解消失而形成一個大空腔。骨質新生與之同時進行，成骨細胞成群出現并形成類骨組織。破壞與修復，與感染、免疫力、患病時間直接相關。

乳突腔感染可侵蝕其皮質形成耳后膿腫或骨膜下膿腫；炎癥波及顴弓時，稱顴突炎型乳突炎；膿液穿破乳突尖端而積于胸鎖乳突肌下時，稱貝氏膿腫。此癥多見于年歲較大的兒童。因嬰幼兒乳突尖端小房發育不顯，而有稱尖頸性乳突炎者。臨床應與頸部淋巴結炎鑒別，乳突尖端膿腫境界清楚，觸壓有波動感，有時伴以膿液流出外耳道口（圖8-1至圖8-3）。此時應即行切開排膿或乳突手術。

乳突感染沿大血管和二腹肌筋膜向下蔓延至椎前間隙，或經血液-淋巴感染，形成咽后膿腫。有時可并發格氏征（Gradenigosign，圖8-4），即耳流膿、外展神經麻痹、三叉神經炎所致之球后劇痛，或刺痛放射至同側額部及枕部等三個主要癥狀。為局限性腦膜炎或巖尖炎表現，預后嚴重。偶見膿性感染破壞乙狀竇溝后氣房，向下形成頸項膿腫，或稱枕部膿腫（圖8-5）。

臨床經過 乳突急性炎癥，可表現多種多樣，概括起來，有下列四方面：

1．全身癥狀 體溫升高達39～40℃。10歲以下的病兒多表現為間歇熱。體溫波動與局部引流通暢有關。如遇稽留熱伴惡寒戰栗、出汗、口渴等癥時，可能并發乙狀竇或橫竇血栓靜脈炎或血栓。精神萎靡、煩躁不安，失眠和食欲欠佳者，示全身中毒嚴重。

2．乳突部癥狀 有自發性跳痛，常與脈跳一致，或有觸痛，程度不一，時間各異，應予重視。疼痛時間達2～3周者，指出炎癥破壞嚴重。痛點多在耳后三處，即：① 乳突尖及其前緣痛，示尖端氣房破壞，并有骨膜炎；② 乳突尖后痛，示產生乙狀竇周氣房炎；③ 鼓竇部痛，為鼓竇炎之征；痛點對定位診斷很有價值。

胸鎖乳突肌可因炎癥刺激發生痙攣，臨床表現為斜頸狀態。此外，患處皮膚有紅、腫、熱等表現，觸之軟組織有堅硬感。耳鏡檢查，見外耳道變窄，以骨部明顯。此因乳突前壁骨膜炎性反應所致。同時可見頸淋巴腫痛。

3．耳部癥狀 耳流膿激增，聽力顯著減退。特在急性中耳炎鼓膜穿孔后，流膿持續增多不止，或膿稀帶臭味，發熱不退，中毒表現不改善，說明已并發乳突炎。

4．腦部癥狀 偏頭痛劇烈，時伴惡心、嘔吐，眩暈。

上述癥狀多在乳突氣化良好的病兒見到，氣化不良的，或有其他全身性疾病者，臨床經過不典型，此點應特別引為注意。

診斷 繼急性中耳炎后2～3周，上述臨床表現持續存在時，結合發熱、頭痛、耳流膿呈搏動樣劇增，骨部外耳道深部后上壁膨隆，乳突周圍組織腫脹，局部壓痛明顯等，均指出是乳突炎。查血可見白細胞總數增多，核左移；嗜酸性粒白細胞減少，幼稚型細胞出現。須隔日檢查一次，以便觀察病情變化，及時進行處理。

乳突X線拍片、CT scan和MRI影像診斷法，有助于查明氣化狀態、黏膜和骨質病情變化的特點。嬰幼兒宜在水合氯醛直腸麻醉下進行。乳突炎由于骨膜增厚，皮膚發紅，耳后腫脹，致耳后溝消失，耳郭向前下方豎起，須與耳癤（耳周蜂窩織炎）和耳后淋巴結炎相鑒別。

耳部淋巴結可分前、后、顳及乳突部四組，匯集顳部和耳部等處之淋巴。發炎時可腫成一塊，壓之疼痛，但乳突部無壓痛，以此可資鑒別。與耳癤的鑒別（圖8-6，表8-1）。貝氏膿腫須與頸部淋巴結炎及頸部膿腫相鑒別。

治療 非手術療法同急性中耳炎，大部可治愈。一般當疑有顱內并發癥、隱性乳突炎、藥物治療3周無效，或有耳源性消化不良、耳后膿腫形成，急性炎癥轉慢性的情況下，進行手術治療。單純鑿開、根治、改良根治可依病情選擇。

慢性乳突炎

病因同慢性化膿性中耳炎，咽鼓管阻塞是常見的局部原因。

本癥多與膽脂瘤、慢性上鼓室炎同時存在，可看成是顳骨骨炎。所謂上鼓室炎，炎癥并非僅限于上鼓室，絕大多數都有向鼓竇和乳突部發展的可能，并依病損破壞部位不同而有相應的骨膜下膿腫形成。

病理 主要是乳突氣房骨質增生，骨壁硬化，成硬化型乳突。由此骨殼變實增厚，有礙膿炎向外穿出，容易產生嚴重并發癥。鼓竇也類同。另外，乳突黏膜增厚，肉芽增殖，膽脂瘤形成和組織壞死等病變，也很常見。

臨床表現 基本上與化膿性中耳炎相同（長期耳流膿，多為變形桿菌感染，全身癥狀不明顯）。在診斷中要特別注意詳問病史，耳部檢查（外耳道深部后上壁下塌和鼓膜邊緣性穿孔、大量膿液及皮屑積聚）和乳突X線拍片或CT scan等影像所見以及聽力檢查顯傳導性聾等情況，以便得出正確診斷。

治療 通過手術，清除病灶，以達干耳，預防顱內并發癥。鼓室成形術用于小兒是受限的，無膽脂瘤者可以考慮，且分兩次進行，保存聽力對雙耳患病者遠比單耳患病者更為重要。

嬰幼兒之急性乳突炎（鼓竇炎）

此病見于營養不良的乳嬰，乳突氣化僅限于鼓竇，所患之乳突炎則不同于年齡較大，或乳突氣化良好的小兒。由于鼓竇入口極其狹窄且有大量的結締組織，交織成網，黏膜炎性腫脹，可使鼓竇與鼓室分隔開。外觀中耳炎似已停止，而鼓竇炎癥仍在進行，是已轉成鼓竇炎，或閉鎖性乳突炎。此病雖多繼發于急性中耳炎，但兩者同時發病的還不少。鼓竇炎可呈隱性經過，常為中耳炎所掩蓋。鼓竇炎為傳染病所致者，稱原發性的，是嬰幼兒最主要的化膿灶；而繼發性的較常見，多與急性消化不良、支氣管肺炎、腦膜炎、腎盂腎炎、非耳源性敗血癥等病同時共存。中耳結構、營養狀態及整個機體結構等，無疑地對鼓竇炎的臨床經過，是有其一定影響的。按其炎癥經過特點，分為典型和不典型的兩種。

嬰幼兒乳突炎的診斷，幾乎全靠他覺癥狀，如嬰幼兒有下列情況者，應考慮鼓竇炎的診斷：（1）當身體其他各器官，如消化道、呼吸道等病情有改善；惟全身仍有中毒表現者，如嘔吐、嗆奶、精神萎靡、兩手痙攣或抽搐、嗜睡、表情淡漠，相反，或有興奮、躁動不安、動作無序、不愿講話、頭搖擺、知覺過敏、頭頸緊張、斜眼、假性腦膜炎刺激癥狀、心音粗糙或變弱以及脈頻等之一些神經系統方面的反應。

（2）腹瀉雖已停止，但體重繼續下降或不見增加，而伴有持續發熱或低熱時；體重和體溫曲線不一致，而當病情好轉時，兩者的關系是不平行的（體溫下降，體重漸增）。

（3）如當其他各器官病情緩解，而耳流膿依然如故，且有體重減輕者。

（4）皮膚顏色蒼白變青、張力微弱、皮膚劃痕試驗陽性。

（5）白細胞總數增多。中性粒細胞為最，核左移；白細胞總數減少時，中性粒細胞仍見增多，反復驗血有助診斷。

（6）乳突X線拍片CT scan、MRI影像診斷法，見鼓竇和竇周模糊不清。

（7）聽力檢查：有“啞的"韋伯試驗陽性表現（即在進行韋伯試驗時見病兒眼球動向聲音較響的一側），然而對診斷兩側同時患病者，價值不大。有條件的，還可輔以電測聽等其他一些檢查。

耳鏡檢查診斷價值很大，須耐心細致地檢查，最好應用放大鏡觀察?？杀娉龉哪せ鞚?、腫脹、標志消失并經鼓膜透見鼓室里積聚滲出物及黃白色膿點等。鼓膜常膨出，鼓環界限消失，應根據詳細的全身及局部觀察，并結合必要的輔助診斷方法進行診斷較為妥當。

治療 主要在于全身療法，最好能并用鼓竇穿刺注藥術，如無療效，則行鼓竇鑿開術（圖8-7）。

通過鼓竇開放，除去化膿灶，以改善全身中毒情況，治愈耳疾為其目的。

麻醉：關于麻醉問題，意見不一致，嬰幼兒多在全身麻醉下進行手術，也可采用局部麻醉，或強化局部麻醉法0.5%普魯卡因液或利多卡因液是常用的局麻藥。

手術方法：可按嬰幼兒鼓竇和乳突解剖特點，采用耳后切口，有縱橫兩種皮膚切口，縱切口宜靠近耳后皺襞，且起自耳輪腳附著的水平，最好用骨鉗除其骨殼，因無鑿骨的巨大震動，對機體有很大好處，而橫切口（圖8-8）有其一定優點，即：① 因病兒常取仰臥位，故非常有利于引流；② 損傷組織面??；③ 出血最少；④ 有利于創口迅速結瘢愈合。

皮膚切口適在耳郭后方，平行于耳屏的上緣，長約1.5cm，深及骨膜。分離軟組織，暴露鼓竇外殼，除去骨皮質，擴大鼓竇口，清除竇內病變組織，置入引流條，開放創口，換藥觀察，直到健康肉芽長滿鼓竇，創口無膿結瘢后為止。另有置放塑膠或塑料引流管代替引流條的方法，并可經引流管應用4聯液等進行灌洗，可縮短痊愈時間。

（李藝紅 侯艷 郭玉德）