第七章 中耳慢性炎癥

慢性卡他性中耳炎（慢性分泌性中耳炎）

慢性卡他性中耳炎，又有稱咽鼓管中耳炎者，多繼急性中耳卡他、急性化膿性中耳炎而起病。近代由于廣泛應用抗生素-，雖經藥物治療可以控制感染，但中耳炎癥過程并未徹底治愈，特別是小兒，耳痛消失后，玩耍如常，隱性炎癥不易被周圍人所察覺，可致急性炎癥反復發作，是為慢性炎癥增多的原因之一。咽鼓管堵塞，腺樣體肥大，扁桃體肥大，慢性肥厚性鼻炎，鼻竇炎，變態反應性體質等都是常見的致病原因。據不完全統計，有27%～28%的學齡兒童，重聽是因腺樣體肥大所致。

臨床經過 年齡較大的病兒，可自訴耳鳴、聽力下降，有時自感耳內悶塞，自聽增強和眩暈等。傳音裝置障礙所致之耳鳴，常為低音調的；感音裝置障礙所致之耳鳴，常晝輕夜重。耳鳴學說有三，即① 迷路內壓增高說，如梅尼埃病時的耳鳴；② 迷路血液循環障礙說，如腦動脈硬化供血不全；③ 傳音障礙說，如各類傳音裝置疾病。

聽力逐漸減退，輕者尚不影響生活和學習，嚴重者可致全聾。檢查多屬傳音性障礙：C128音叉試驗，氣導縮短，骨導延長，韋氏試驗偏患側。聽力曲線可下降10～40 dB不等。有時出現混合性聾，可能因內耳受中耳病變影響所致。重聽是進行性的，與氣候變化、身體過度疲勞、鼓室內病變情況的發展，如膽脂結晶肉芽腫形成、鼓室硬化癥等許多因素有關。

鼓室積液時，常有自聽增強和耳內悶塞感，檢查多見鼓膜內陷、混濁、鈣化、粘連或愈著、水平線等改變，有液體積存的，稱濕性卡他或分泌性中耳炎。積液黏稠似黏膠時，又稱膠耳。積液形成的說法有三種，即① 真空性黏膜水腫說；② 炎性產物說；③ 折中說。一般多以先有咽鼓管堵塞，相繼出現中耳腔真空水腫狀態，黏膜毛細血管明顯擴張，管壁滲透性增強，則有血漿和炎性細胞滲出。鼓室黏膜腺上皮過度分泌時，則產生大量黏液。干性卡他，即纖維硬化過程，中耳病變是以纖維素性滲出為主。結果導致聽骨鏈強直固定，封閉前庭窗，致使聽力顯著減退。

行咽鼓管吹張時，可聞咽鼓管狹窄音和各種雜音。咽鼓管測壓，顯示通暢度障礙。

診斷 根據病兒主訴、耳鏡檢查、聽力檢查、咽鼓管功能檢查、聲導抗檢查等，確診并不困難。

分泌性中耳炎易與急性化膿性中耳炎初期相混淆，但借全身反應（中毒、高熱等）和局部詳細檢查，可得正確診斷。

干性卡他（鼓室硬化癥）可與耳硬化癥、先天性中耳畸形相鑒別，詳見表7-1。

治療

（一）除去致病原因，積極加強體格鍛煉，徹底清除鼻及鼻咽等部位病變。

（二）調節鼓室內、外氣壓平衡，促進局部血液循環，幫助炎性分泌物排除和吸收，依病兒年齡和疾病特點，分別進行咽鼓管吹張術。吹張方法如下。

1．自家吹張法 適用于學齡兒童，囑其用示、拇二指捏緊兩鼻孔（圖7-1），自行吞咽或閉嘴向外鼓氣，這樣可將鼻咽腔空氣壓入鼓室。方法簡單易行，但使用不當，往往易將鼻咽腔細菌帶入鼓室，造成繼發感染。或因吹力過猛使鼓膜破裂。應慎重采用。使用自家吹張器對幼兒園兒童也較適用，而安全、簡便。

2．間接吹張法 也稱波氏吹張法，預先清洗鼻腔，將波氏球的橄欖頭塞入一側鼻孔，以手指固定并封閉另側鼻孔，另一手握球，給予病兒含溫水或糖水一口，在下咽的同時，擠壓球囊空氣，這樣咽鼓管口張開時，空氣借以壓入鼓室（圖7-2）。此法為雙耳同時進行，壓力有時不易掌握，為其缺點。

3．直接吹張法 又稱導管法，先行表面麻醉，通常用1%丁卡因腎上腺素液棉棒，經鼻腔放至咽鼓管口處，5～10 min，取出棉棒，置好聽診管，進行吹張。導管經鼻腔沿鼻底送到咽后壁，然后緩慢退回，管嘴向外轉滑過咽鼓管隆突進入管口，以左手持管，右手持球，姿勢如圖7-3。

此法適用于年齡較大的病兒。優點是：① 能分別進行一側吹張；② 容易控制壓力；③ 易查明咽鼓管的通暢度；④ 不易引起繼發感染；⑤ 間接法失敗者，可換用此法；⑥可行鼓室或咽鼓管造影和藥物等治療。但病兒不合作，易造成局部創傷，為其缺點。

若通氣后聽力即見改善，光錐重新出現，聽診聞及空氣進入鼓室的擊聲、聲導抗測聽顯示咽鼓管功能良好，說明是咽鼓管通暢。反之，吹張時沒有聲音聽聞、鼓膜不出現光錐、聲阻值增大，說明有堵塞。

（三）解除鼓室粘連，改善局部血液循環，可行鼓膜按摩術。其方法如下。

1．自行按摩法 用手指按壓耳屏或用手掌捫住耳郭，施行交替按摩，以震動外耳道內氣柱，達到按摩作用。

2．用耳氣壓鏡按摩法 常用西氏耳鏡或波氏球進行適當按摩。每次5～10 min。效果較好。

3．機器按摩法 利用鼓膜按摩機（微型空氣壓縮機）間日或1日1次，每次5 min，可持續應用。

此外，組織療法有一定療效。而局部泥療、電泥療、透熱、超短波、直流電等物理療法，均有助于增進局部新陳代謝活動，改善血液循環，排出滲出物，解除瘢痕或粘連作用。深X線照射，一次100R（倫琴）,1日照射1耳，1周1～3次，4次為一療程，電壓160 kV，濾板0.5mm銅+0.5mm鋁，距離30cm，中心射線對準對耳道前1cm處，或近有介紹用90Sr（鍶90）及90Y（銥90）咽鼓管口局部照射，對于消除管周淋巴組織，恢復其功能很有幫助。

鼓膜穿刺抽液、鼓膜切開排液并行吹張咽鼓管，然后注入可的松類、酶制劑、抗生素、血管收縮劑等，有防止粘連，增進聽力的作用。

切除腺樣體、鼓膜切開后不見療效時，則行置管療法（在鼓膜切口處插入一個小塑料管以達分流調壓作用）。

乳突積液并有膽脂結晶肉芽腫形成時，行乳突鑿開術。

粘連過程行反復藥物療法無效者，則考慮分離術、鐙骨松動術、迷路開窗術、鐙骨切除術等，以改善聽力。

慢性化膿性中耳炎

此病與前者不同，第一，它有久治難愈的穿孔；第二，可產生嚴重的并發癥：急性化膿性中耳炎鼓膜穿孔和持續耳流膿2個月以上者，示病變已轉慢性。慢性化膿性中耳炎可分良性和危險性或惡性兩種。僅只鼓膜穿孔為良性的；有骨質破壞（死骨、骨瘍、息肉）或并發膽脂瘤等，為危險性的。

促成急性轉慢的誘因：體質虛弱、抵抗力低（貧血、滲出性體質、腺病體質、糖尿病、佝僂病等）、混合感染、嚴重傳染病時的中耳炎、鼻腔、鼻竇疾病、腺樣體肥大、腭扁桃體肥大、鼓膜大穿孔、外傷后異物殘留、肉芽增生、急性炎癥未治或治療不當等。

化膿性炎癥所致之中耳黏膜病變，中、下鼓室很相近，黏膜充血明顯、圓形細胞浸潤，纖毛柱狀上皮化生為扁平上皮。炎癥浸潤的黏膜顯肥厚且伴潰瘍及粘連，致中耳部分或全部遭受嚴重破壞。由于局部血液循環障礙，可致組織溶解和骨質破壞，終使肉芽增生或息肉形成。上鼓室炎經過特殊。

鼓膜全缺或邊緣性穿孔，易為外耳道上皮長入而妨礙引流，待上皮大量堆積和膽脂結晶沉著，逐漸形成膽脂瘤，尤以松弛部穿孔者多見。

臨床經過 主要為耳流膿、吸力減退和鼓膜穿孔三個癥狀。

聽力減退 較常見，與鼓膜穿孔大小、膿液多寡、聽骨鏈活動度等有密切關系。多呈傳導性聾，如為緊張部小穿孔，則低音域損失達20 dB左右，中等穿孔，則在30 dB以上，大穿孔時可下降40 dB左右，上鼓室的小膽脂瘤可無聽力損失，鼓室結瘢、粘連有礙聽骨鏈活動時，可損失50～60 dB。而在聽骨鏈壞死離斷伴以肉芽填充，往往無礙傳音。耳鳴呈低音調的。病久可累及內耳，終成全聾。傳染病時之中耳炎，多同時伴有中毒性聽神經炎，呈混合性聾。兩耳同時受損者，多以重聽為主訴。

耳流膿 間歇發作，時多時少；膿量多者示病情嚴重。上鼓室炎膿雖不多，而病情仍重。耳鏡檢查見淡黃色污濁痂皮附于外耳道深處或鼓膜穿孔處，揭去后可見少量膿液。在急性發作或有骨瘍形成時，膿量劇增。膿液常為黏液一膿性者，膿中混有血液，示肉芽增生，單純漿液性或黏液性耳漏，多來自鼓室下半部炎癥，嬰幼兒膿液多黏稠。一般元氣味，若為混合感染、骨質破壞，則伴奇臭。膿中混有腐臭呈豆渣樣物者，示有膽脂瘤形成。膿液積聚引流不暢時，訴有頭痛、耳痛、發熱。

鼓膜穿孔 分中央性和邊緣性穿孔，中鼓室炎常為中央性穿孔，預后較好，上鼓室炎多為邊緣性或松弛部穿孔，后果嚴重。多見一個穿孔、兩個以上者罕見。穿孔大小不一，呈圓形和橢圓形。

聽骨鏈、鼓室肌腱、韌帶等均位于上鼓室，炎癥可直接損壞該等組織，形成粘連，容易并發顱內并發癥。

鼓膜大穿孔者，可經穿孔查見錘骨柄和白色腐骨脫出，有時看到咽鼓管鼓口、前庭窗龕、肉芽、息肉和肥厚不平的紅腫黏膜。如鼓室黏膜已上皮化生，則呈白色光滑瘢痕面。殘余的鼓膜可見鈣化斑、瘢痕、萎縮、內陷、粘連等改變。

炎癥未治，可持續數年乃至終身，有些病例可長期流膿而不發生并發癥。有的則耳流膿自行停止，留下鼓膜干性穿孔。有的病兒因抵抗力減低或再感染，可引起急性發作，此時耳漏劇增，耳痛重現，伴高熱、頭痛等。耳鏡檢查，可見殘余的鼓膜和黏膜呈急性炎變。這時應注意有否顱內并發癥的產生。

局部并發癥 肉芽或息肉，膽脂瘤和骨壞死或骨瘍。

肉芽或息肉 這只是一個總的概念。息肉多見于骨壞死或骨瘍，常易復發。上鼓室所見的息肉，其長蒂或寬闊基底或附于鼓室壁、壞死的聽骨鏈上，少數病例則長自鼓膜邊緣，多為單獨一個，多發性的極罕見。外觀色淡紅或鮮紅，表面平滑，似小櫻桃或霉果，有時表面欠平，觸之易出血，堵塞外耳道或垂至外耳道口。息肉周圍常有臭膿浸漬，用探針觸診以明確其來源和性質。息肉形成時，膿液多為膿血性，可有礙引流，導致病情惡化，應及時進行手術。

膽脂瘤 病理學者把類畸胎瘤型的真正新生物叫作膽脂瘤。一般而言，中耳乳突膽脂瘤為上皮及其分解產物（包括膽固醇在內）形成。外觀頗似珍珠樣腫瘤。實則并非新生物，因此，視為假性膽脂瘤。體內被有黏膜的腔室，如鼻竇、扁桃體隱窩等處，皆可形成膽脂瘤。此物的成因，仍不十分明了。復層鱗狀上皮過度生長，特別是由炎變所致者，可使膽脂瘤形成復雜化。

鱗狀上皮自邊緣性穿孔或松弛部穿孔長入鼓室，或鼓室黏膜上皮自行化生，或松弛部極度內陷而未穿孔，皆為形成膽脂瘤的必要條件。顯然，膽脂瘤多見于上鼓室炎，由于瘤體逐漸長大，壓迫破壞所鄰骨質，伴有膿液時，往往自行溶解，常易引起嚴重的顱內并發癥。

骨瘍 常見于上鼓室炎。其范圍不等，損及聽骨鏈的，稱小骨性骨瘍，見于鼓室骨壁的，謂壁性骨瘍。兩者可同時存在。因砧骨體大部在上鼓室并接近鼓竇，血液供應較差，發生骨瘍的機會比錘骨多。這時的鼓膜穿孔多在后上區，且因迷路刺激產生眩暈、耳聾。松弛部穿孔常為錘骨頭骨瘍所致，中央性穿孔示有錘骨柄骨瘍，有時可見殘柄，好像錘骨短突起。猩紅熱和結核性中耳炎多發生鼓岬壁性骨瘍，可同時損及迷路。

中耳炎伴骨瘍時，耳流膿可久不停止，膿中帶血，有臭味，且見肉芽增生。觸診骨面粗糙不平，損壞半規管，則瘺管試驗陽性。骨瘍發生于面神經管，出現面神經麻痹。X線拍片檢查有助診斷。

診斷 根據全面收集病史、耳部檢查及聽力檢查結果，診斷并無困難。分泌物細菌涂片檢查，可幫助除外中耳結核和梭狀螺旋菌性中耳炎，病理檢查和全身檢查也甚重要。

耳鏡檢查應留意鼓膜穿孔有無肥厚黏膜脫出、外耳道濕疹波及鼓膜、新生物等情況。確診有否膽脂瘤形成及骨瘍。膿臭帶血混有豆渣樣物，多為膽脂瘤或骨瘍形成，示病情嚴重。有時膿中可見腐骨。

上鼓室和鼓竇有膽脂瘤形成時，穿孔常在松弛部，深部外耳道后上壁因骨膜炎增厚下塌，有時形成瘺管，有膿外溢。穿孔小，引流不暢，有膿痂覆蓋，不注意檢查松弛部穿孔，往往漏診。清除痂皮后，應用西氏耳放大鏡仔細觀察有無穿孔，以免遺漏上鼓室膽脂瘤。．可做分泌物涂片檢查，查找膽脂結晶體及細胞成分。

乳突X線拍片和CT scan以及MRI影像診斷法有助查明骨質破壞的部位和程度。

治療 分非手術療法和手術療法兩種。

（一）非手術療法

1．全身療法 主要在于改善病兒全身狀態，鍛煉身體，加強營養，積極進行室外活動，呼吸新鮮空氣，給予大量維生素，增強體質，矯治貧血，治療腎疾病和糖尿病等。

2．病因療法 徹底治愈鼻、鼻竇、扁桃體、咽部的慢性炎灶，則有助于改善咽鼓管功能，消除化膿性中耳炎的致病誘因。

3．局部療法 主要在于治愈耳流膿，達到干耳。

（1）干燥療法：通常用1%～3%過氧化氫溶液清洗外耳道及鼓室膿液后，吹入各種消炎、殺菌、收斂劑（如1%～2%碘硼粉、硼酸、磺胺、抗生素混合粉、玄明粉、吹耳散、紅棉散等）。對穿孔大的效果好，小穿孔的，藥粉不易深入鼓室，療效差。

（2）上鼓室灌洗術：是洗耳療法的一種，有膽脂瘤者應慎重應用，因為洗后可使其軟化膨脹而有礙引流，使炎癥惡化。75%乙醇、四氯化碳、乙醚等脂溶劑洗耳，是否對膽脂瘤起作用，難以肯定。α-糜蛋白酶和胰蛋白酶行耳浴療法，效果較好。一般洗耳用的藥液有：0.1%雷佛奴爾、20%硼酸、1∶3000高錳酸鉀、0.1%甲醛液以及不同濃度的各種抗生液等。操作方法如圖7-4。洗后可灌進藥液再行外耳道加壓，使之流出咽鼓管。近有報道應用5-氟尿嘧啶液進行灌洗治療膽脂瘤型中耳炎的好療效的報告。

（3）滴藥療法：滴耳藥較多，除急性化膿性中耳炎所用者外，還有3%～4%硼酸乙醇、5%磺胺噻唑液、1∶420呋喃西林液、1∶590呋喃西林乙醇、30%黃連乙醇、0.5%氯霉素、新霉素液、0.4%Gramicidin（短桿菌肽）乙醇、10%尿素甘油、2%紅汞液、2.5%合霉素、10%氯霉素甘油、市售滴耳油（冰片胡桃油）、0.5%白降丹酒液（朱砂6g、雄黃6g、水銀50g、硼砂6g、火硝75 g、食鹽75 g、白礬75 g、皂礬75 g，小火煉丹，取降丹）、復方新霉液滴耳液、虎耳草液以及加入酶類、可的松類等之各種藥液，有消腫、殺菌、抗炎、抗肉芽形成、收斂等作用。然而，有用之不當的藥液可致外耳道皮膚和鼓室黏膜炎癥加劇，應當予以重視。

（4）游子導入療法：常以濃度低的抗生素、磺胺、硫酸鋅等進行電游子導入。有收效快，治愈高的優點。骨質破壞的病例，鋅游子導入是禁忌的。宜根據耳分泌物細菌培養和敏感試驗的結果合理選擇有效藥物。嬰幼兒難以合作。

（5）吸膿滴藥法：小心吸盡中耳膿液后，滴入各類藥物，操作時要注意吸引力勿過大，以免引起迷路刺激和聽骨鏈脫臼。

（6）清除肉芽法：鼓岬部小肉芽，可選用10%～20%硝酸銀或鉻酸，或用結晶硝酸銀或鉻酸及三氯醋酸、石炭酸等腐蝕。涂藥后用0.85%生理鹽水中和沖洗干凈，耳道皮膚涂油膏保護。

祖國醫學所記之耳痔、耳蕈、耳挺，是已包括息肉或肉芽，常內服梔子清肝湯。耳部點以硇砂散（硇砂3g，輕粉、雄黃各0.9g，冰片0.15g，共研細粉），用藥以水調濃。

如肉芽或息肉較大，應行摘除。

另外，中藥內服外用的還有柴胡清肝湯、龍膽瀉肝湯、神效耳底散等。

組織療法、鼓岬部提氏植皮法，有謂效果滿意。

以上僅適用于良性或黏膜型的中耳炎病例。

（二）手術療法

經非手術療法無效而具乳突手術適應證者，以除其病灶，保存或提高聽力，選以中耳根治、中耳成形術等。