第二篇 各論

第一章 中耳急性炎癥

急性卡他性中耳炎

此病常繼發于急性鼻炎、鼻咽炎、腺樣體炎，變態反應、腭裂。炎癥直接蔓延到咽鼓管，管腔黏膜充血、腫脹，妨礙鼓室正常通氣和引流。鼓室固有空氣為黏膜所吸收，形成負壓狀態，致黏膜出現卡他性炎性病變并有無菌性漏液產生，致聲音傳導受阻。年歲較大的病兒往往自訴耳聾、耳內輕痛、有閉塞感和脹滿感，時有耳鳴；頭部發沉和自聽增強現象。學齡兒童因聽力減退往往影響學習，時有周身不適、體力減退等表現。耳鏡檢查可見鼓膜內陷、混濁，有時光錐消失，有時有輕度充血。經鼓膜可透見淡黃色積液的水平線，隨頭位變換而變動。鼓膜上半部顏色紫紅，可延至外耳道上壁。

聽力檢查有耳語障礙；音叉試驗或電測聽器檢查，氣導減退和骨導延長，呈傳導性重聽或耳聾。

鼻及鼻咽鏡檢查，常見鼻及咽部有炎癥改變，咽鼓管通氣時，咽鼓管常不通暢，有時可聽到濕性或干性啰音，或水泡音。

一般為單耳患病，兩耳同時發病者也不少。多數病兒經積極治療迅速痊愈，預后良好。如診治不當，全身情況不良者，最后可轉化為化膿性或慢性卡他性中耳炎。

急性化膿性中耳炎

急性化膿性中耳炎一般分三期：第一期，鼓室炎癥發生，有炎性滲出物，感染侵及全身血液和淋巴循環；第二期，鼓膜穿孔，耳流膿，隨之細菌或毒物吸收則逐漸減少；第三期，為炎癥靜止期，耳流膿減少，鼓膜穿孔迅速愈合，病期長短不一，共歷時2～4周。

第一期臨床表現如下。

1．耳痛 起病突然，疼痛劇烈，隨鼓室內壓力增高，當噴嚏、咳嗽、吞吸等動作時，耳痛加劇。耳痛常表現為晝輕夜重，致病兒不思飲食，睡眠不安。耳痛常為搏動性刺痛，因鼓膜受壓可出現沿三叉神經分布的頭頂、顳部和齒部的輻射性痛。常有偏頭痛和全頭痛。與此同時，可見有扎-海（Zahrien-Heed）圓形或橢圓形敏感區，與頭痛區一致，多出現于頭痛之先。耳痛是本期的主要癥狀。

2．體溫升高 病初可升至38～39.5℃以上。體溫常反映病情的輕重，致病菌毒力的大小和毒素吸收后機體反應的情況，但并非判斷預后的唯一根據。脈搏通常隨體溫升高而增加。鼓膜穿孔流膿后，體溫常隨之下降。如仍高熱不退，表明引流不暢，或表示中毒嚴重，亦可能有并發癥（肺炎、腎盂腎炎等病）發生。高熱時常有全身不適。體衰者，體溫升高不顯著；病后鼓膜穿孔，引流通暢者，可無高熱。

3．聽力減退 主要為氣導聽力減退，骨導正常或延長。韋伯試驗偏患側。多為混合性重聽或耳聾，但以傳音障礙為主。多數病兒耳聾較重，耳語可完全聽不到，談話聲只能在耳旁聽到。

4．耳閉塞感 系因鼓室黏膜腫脹和滲出物積存所致。

5．耳鳴 有時見于年齡較大的兒童，常為搏動性低調耳鳴。

6．鼓膜改變 炎癥初期可見一度充血或線狀充血。繼之充血范圍繞臍部向四周擴大，為二度充血，最后成彌漫性充血，即三度充血，鼓膜呈一片紅絨色。因鼓室積液鼓膜膨隆。鼓膜正常標志完全消失。

起病驟然者，炎癥反應較快，鼓膜上皮大量剝脫堆積，顏色暗淡，光澤消失，將鼓膜充血掩蓋，易致誤診。用石炭酸甘油滴耳后，也可產生類似情況。

此外，鼓膜后上部膨出，骨部外耳道后上壁皮膚充血，乳突尖端壓痛，皆為中耳急性炎癥的反應，鼓膜穿孔流膿后，疼痛多自行消逝。

鼓膜穿孔流膿，炎癥過程進入第二期。穿孔多在緊張部前下區，呈點狀或裂隙狀。針尖大穿孔常辨別不清。由于搏動性溢膿，鼓膜穿孔常閃閃發光，且與脈跳相應，借此可判明穿孔存在。

排出的膿液初呈漿液血性，繼成黏膿性或膿性。如穿孔較晚，則排出的分泌物多為黏膿性。通常膿無臭味，量不多。嚴重者，特別是并發乳突炎時，不僅膿量顯著增多，且具臭味。流膿持續約1周，膿量逐漸減少，稠度增加。

第三期，痊愈期，流膿逐漸減少，最后完全停止，示炎癥逐漸消退。耳鏡檢查見鼓膜充血減退，穿孔閉合，標志重新出現，聽力好轉或恢復正常，不遺留任何殘跡。穿孔較大者常在愈合后形成菲薄瘢痕；有時遺留鈣化斑。

以上所述為典型的臨床表現，而臨床表現不典型者極為常見。凡中耳破壞嚴重及伴有乳突、顱內并發癥者，臨床表現極不一致，必須辨證論治，及時正確處理。

多數病兒經治療后可迅速痊愈。少數鼓膜穿孔不愈持續流少量膿者，與鼻及鼻咽疾病有關。有時耳流膿完全停止，鼓膜穿孔愈合，但鼓膜仍輕度充血，標志模糊，可能為中耳炎癥消退，而隱性急性乳突炎正在形成的征兆，臨床不容忽視。

聽力改善，為中耳炎痊愈的明顯標志。聽力減退者，多因鼓竇或乳突有膿灶存在，應徹底消除炎癥，防止粘連，以改善聽力。

血象改變在中耳炎病程中有重大意義。尤以白細胞數的變動極為重要。病初，可見白細胞增多，核分類無特殊發現。大多數病例，病后1周總數又見減少，常波動在正常范圍之內。第三期時血象可正常。當病程轉劇和毒素大量吸收時，則有中性粒細胞左移現象。輕者，只見總數相對增加，而淋巴細胞絕對數減少；重者，則桿狀核細胞增多，一般而言，炎癥過程中常有白細胞增多，嗜酸性粒細胞減少。血象改變常與體溫變化相平行。

多數病兒，經積極診治，可獲痊愈。病變嚴重或治療不當的病例，可留后遺癥。由于中耳瘢痕粘連，傳音功能障礙，可遺留嚴重的聽力減退。

其次如鼓室炎癥不消退，流膿不止，可轉成慢性炎癥。此外，尚可并發乳突炎、面神經麻痹迷路炎以及顱內并發癥等嚴重疾病，應及時進行手術治療，切勿延誤時機，以搶救病兒生命。

急性上鼓室炎

本病起病隱晦不顯，偶感周身不適，頭鈍痛、部位不定。有低熱或無熱。年齡較大的病兒可有眩暈，頭位改變或劇烈轉頭時更加明顯。有時惡心，嘔吐和耳鳴。耳痛較輕或不明顯，多為刺痛。前庭功能檢查有亢進表現。聽力稍有減退。耳鏡檢查，鼓膜輕度內陷，松弛部充血，很少發生穿孔。X線拍片檢查，發現鼓室顯影模糊，而乳突正常。經治療上述癥狀不易緩解。經過4～6周后，聽力自行改善，而眩暈持續可達4個月以上。流感病毒是本病的主要病原。