慢性乙肝

慢性肝炎很常見，診斷常不困難。然而，慢性乙型肝炎很少在發(fā)生后即能作出早期診斷，多數(shù)病人就診時難以說明何時開始有病；就診時，甚至多次門診后醫(yī)生也未必能正確說明病情程度；有的病人病因不明或治療無效，輾轉(zhuǎn)求醫(yī)尚無結(jié)果；有的病人病情似已緩解，多年穩(wěn)定，都認為已經(jīng)“痊愈”，卻在一次“感冒”中發(fā)現(xiàn)已是重度肝病；也有病人血清轉(zhuǎn)氨酶反復(fù)增高，經(jīng)對癥甚至抗病毒藥物久治不愈，以為病重，肝穿刺卻僅是輕度肝炎。不少人是在獻血、參軍、就職或婚前檢查時發(fā)現(xiàn)HBsAg（+），同時ALT 增高進而確診慢性乙型肝炎；不少人有疲勞、食欲缺乏等非特異的肝病癥狀已多時，檢查才知是慢性肝炎；有的病人無肝病史，首次就診有黃疸、腹水和門脈高壓，進而確定已是重度慢性乙型肝炎。已知的慢性乙型肝炎定期檢查，約20％病變進展成為慢性肝炎。

慢性乙型肝炎最常見的癥狀是疲乏，與勞累程度不一致，或休息后也不恢復(fù)。但各人對疲乏的敏感性不同，關(guān)注程度也不同。疲乏是最不特異的癥狀，可出現(xiàn)在各種生理和病理情況，只能提請注意，難以就此作出判斷。食欲減退是教科書中描寫最多的肝病典型癥狀，其實在輕、中度慢性乙型肝炎病人中并不普遍，程度也多輕微。許多病人甚至還能耐受宴會應(yīng)酬，但已不如病前貪吃。肝區(qū)鈍痛卻很常見，尤其在顧慮較多的病人。憂心忡忡，夜不成寐，撫肝怵然，疼痛不已。疼痛與炎癥活動并不一致，雖不影響正常生活，卻很難治療緩解。上述癥狀常在檢出HBsAg 后出現(xiàn)。也只是在檢出HBsAg 后才能賦予特定的意義。有較多病人自訴尿黃。尿黃可有不同情況：并非發(fā)病，只是飲水不足或病人過度關(guān)注；亞臨床黃疸，雖無鞏膜黃染，血清膽紅素可有輕度增高；無黃疸的較重慢性肝炎或已有肝硬化的病人可能由于尿膽原增高；較重的慢性肝炎出現(xiàn)黃疸。

慢性乙型肝炎的體征：許多病人肝大和（或）脾大。但近年來病人就診時許多醫(yī)生不摸肝脾，這一技術(shù)正在“退化”，超聲對此似乎也不很靈敏。輕、中度慢性乙型肝炎很少出現(xiàn)黃疸，黃疸常是重度慢性肝炎的表現(xiàn)。初診時僅在少數(shù)病人發(fā)現(xiàn)蜘蛛痣，蜘蛛痣常標志慢性化的程度或病變的進展。也有病人就診時有明顯的肝病癥狀和體征，常已是重度的慢性乙型肝炎。

慢性乙型肝炎的實驗室檢查：多數(shù)病人已有HBsAg（+）史多年；許多病人只是在常規(guī)體檢時才檢出HBsAg ；少數(shù)病人有癥狀后才檢出病毒標志物；由急性乙型肝炎慢性化者罕見。血清AIT 增高，起病急的增幅高，緩慢起病的增幅低，增高幅度并不一定說明病變的程度，卻能正確反映病變的活動性。血清球蛋白常增高，只反映感染的長期性，不說明病變的程度；因球蛋白增高（不是白蛋白減少）所致的A ／G 比率降低，也與病變程度無關(guān)。重度病人血清膽紅素增高。

血清標志物：檢測IgM 抗HBc 的Abbott 試劑經(jīng)特殊標定，陽性結(jié)果可以確定為急性乙型肝炎；未經(jīng)標定的試劑在慢性HBV 感染的活動期也出現(xiàn)陽性結(jié)果，滴度較急性感染時低，但沒有鑒別急、慢性的界限值。急性乙型肝炎病人早期HBeAg 血清轉(zhuǎn)換，標志感染趨向恢復(fù)；慢性HBV 感染在活動期后HBeAg 持續(xù)，也可轉(zhuǎn)換。急性乙型肝炎病人HBsAg 在6個月內(nèi)陰轉(zhuǎn)；慢性HBV 感染病人炎癥消退后HBsAg 仍持續(xù)。

肝組織學：急性病毒性肝炎的肝組織學特征是腺泡內(nèi)炎癥和肝細胞變性特別明顯，且均勻分布；慢性乙型肝炎急性活動時腺泡內(nèi)炎癥大多較輕，以匯管區(qū)炎癥和間質(zhì)反應(yīng)較明顯。急性病毒性肝炎時匯管區(qū)炎癥浸潤，炎細胞可向鄰近的實質(zhì)溢出，易與慢性肝炎的界面性炎癥混淆；慢性乙型肝炎急性活動無或僅部分界面有炎癥，無或僅輕微纖維化。

然而，慢性乙型肝炎急性活動的重癥病例僅幾個月就可發(fā)生橋樣壞死，甚至向肝硬化發(fā)展；急性乙型肝炎發(fā)生橋樣壞死較少，無向肝硬化發(fā)展的組織學特征。

病程觀察作出判斷：6個月內(nèi)HBV 抗原血清轉(zhuǎn)換者多為急性乙型肝炎，否則可能為慢性。但可有少數(shù)向慢性發(fā)展的急性乙型肝炎；也可有個別初次就診便已近恢復(fù)的慢性乙型肝炎。

1.慢性乙肝用藥經(jīng)驗原則

（1）疏肝宜柔：肝為剛臟，肝體宜柔，肝用宜疏。慢性肝病多兼有氣郁之證，治療用藥宜柔中兼疏，疏中兼柔，使氣血調(diào)和；一要防止疏泄太過，以免有損肝體；一要避免養(yǎng)陰礙胃。同時彭勃還認為在一張?zhí)幏街胁灰擞枚辔妒韪嗡帲∷帒?yīng)輕疏柔和而不傷陰，常用者有郁金、合歡花、綠萼梅、麥芽等。其中麥芽甘咸微寒，既可疏肝又可健胃，藥性平和，為常用之品。疏肝湯劑若久服，藥方不宜過大，藥量不宜過多，更須注意柴胡升散之性。另外，要疏肝與柔肝并用，如與枸杞子、白芍配伍，既可協(xié)同提高療效，又可制約藥物之散性。

（2）健脾宜早：慢性遷延性乙型肝炎應(yīng)注重調(diào)理中州，自始至終注意顧護脾胃。這是因為，脾胃為后天之本，氣血生化之源。有胃氣則生，無胃氣則死。“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，故肝病治療應(yīng)將顧護脾胃放在首位。彭勃一般選用黨參、砂仁、山藥、白扁豆等益氣升陽、醒脾健中。

《內(nèi)經(jīng)》有“厥陰不治，求之陽明”及厥陰應(yīng)“調(diào)其中氣，使之和平”之論。故慢性肝炎每當出現(xiàn)肝氣亢盛，木盛侮脾時，其脾氣必虛，此時必須扶脾抑木，以制過盛之肝氣。倘脾氣衰敗，縱有靈丹妙藥，亦難起沉疴。

（3）當心養(yǎng)陰：慢性活動型肝炎重點在于滋養(yǎng)肝腎之陰，肝藏血，腎藏精，精血同源，肝血賴腎精供養(yǎng)，腎精依肝血補充，同源于水谷精微，有乙癸同源之說。如濕郁內(nèi)盛，郁而化熱，病久毒熱耗損肝腎精血，致肝腎陰虛，陰虛而生內(nèi)熱，以致陰虛為本，熱邪為標，則發(fā)為本虛標實證。對乙型慢性活動性肝炎患者來說，治療中保存一分陰血便有一分生機，并要防止陰虧進一步發(fā)展致動血出血。一貫煎是滋補肝陰的代表方。若從“體陰用陽”出發(fā)調(diào)補肝氣時可重用黃芪。

慢性肝病的治療中只有陰血得以補充，病情才能得以恢復(fù)，切忌再傷其陰，唯有陰血得復(fù)，血燥得滋，肝得柔養(yǎng)，肝功能的恢復(fù)才有可能獲得鞏固，而免于復(fù)發(fā)。“陰無驟補之法”，養(yǎng)陰須在辨證準確的基礎(chǔ)之上守方穩(wěn)進，方可取得較好療效。養(yǎng)陰之品常用山藥、大棗，并以其為伍，既益氣又養(yǎng)陰，既生津又調(diào)營，健而不燥，補而不膩。

（4）注重解毒：治療乙型肝炎一般以解毒為重點，解毒既要解熱毒，同時又要注意解濕毒，解熱毒常用白花蛇舌草、蒲公英、板藍根、野菊花、虎杖、苦參、半枝蓮、敗醬草、魚腥草、連翹等，解濕毒用土茯苓、粳米、半邊蓮、蠶沙、萆薢等。但對于慢性病來說，“邪之所湊，其氣必虛”，即使患病不久，仍有虛證，所以祛邪藥物只能暫用而不可長用，防止虛虛之戒。尤其在解毒的同時仍要注意避免傷陰，一不可過于辛燥，二不可過于苦寒。

（5）治痰勿忘化：臨床上一部分慢性活動性乙型肝炎頑固難治，與痰淤膠著有密切關(guān)系。究其病機，多由于濕熱久羈，日久煉液成痰，痰濁內(nèi)生，痰濁阻絡(luò)，血行不暢，以致血淤，痰淤互為因果，相互轉(zhuǎn)化，以致形成膠著不解的局面，故治療中單純用化痰祛濕或者單純用活血化淤任何一種方法均不易見效，必須兼顧痰淤兩方面。“治痰勿忘祛淤，治淤勿忘化痰”，藥用陳皮、半夏、茯苓、甘草、白芥子、吳茱萸、生姜、黨參、澤瀉、丹參、赤芍、桃仁、紅花、澤蘭等滌痰化淤之品組成基本方。久病入絡(luò)，血淤絡(luò)阻是肝病病情發(fā)展的最后階段，是一種必然的病機轉(zhuǎn)化，所以臨床對慢性肝病即使無明顯血淤見癥，亦應(yīng)在此病機顯現(xiàn)之前在補肝健脾方內(nèi)酌加活血化淤之品，而并非到上述血淤證完全顯露才用去淤通絡(luò)之法。軟堅化淤藥多選用三七、鱉甲、赤芍、丹參、牡丹皮、穿山甲等。

乙型病毒性肝炎并不可怕，多數(shù)不會影響身體健康。且大多數(shù)慢性肝病是可以治愈的。“言不可治者，未得其術(shù)也！”據(jù)報道，80％～85％的急性病毒性肝炎是能夠完全治愈的，而只有10％～15％的病人演變?yōu)檩p度慢性肝炎或中、重度慢性肝炎，而輕度慢性肝炎所占的比例又比中、重度慢性肝炎大，且預(yù)后多數(shù)良好，雖然病程有長達十幾、二十年者，經(jīng)正規(guī)專業(yè)治療最終病變的肝臟組織仍可完全恢復(fù)正常而痊愈，只有極少數(shù)演變?yōu)橹小⒅囟嚷愿窝住?

2.慢性乙肝良方集粹

益肝十味湯

【功用】清熱解毒化淤，益氣扶正。

【主治】乙型肝炎

【組成】連翹12克，雞骨草30克，黃芩15克，茯苓15克，丹參15克，柴胡6克，山豆根6克，桃仁6克，甘草6克。

【加減用藥】肝區(qū)作脹痛者，加延胡索、川楝子各12克；大便干結(jié)者，加大黃9克；惡心嘔吐較劇者，加旋覆花（包）9克，赭石30克；黃疸甚者，加垂盆草30克，茵陳15克；腰酸乏力劇者，加桑寄生、杜仲各12克。

【用法】每天1劑，水煎服。每劑煎2次，分早、晚服。

【出處】周海萍，曹振鍵，益肝十味湯治療乙型肝炎126例，天津中醫(yī)，2000，17（4）：41。

補肝活血解毒湯

【主治】慢性乙型肝炎。

【組成】黃芪15～30克，黨參15～30克，土茯苓10～15克，甘草10～15克，丹參10～15克，柴胡10～15克，莪術(shù)10克，白術(shù)10克，牡丹皮10克，白花蛇舌草30克，蒲公英30克。

【加減用藥】黃疸或濕熱較盛者，加茵陳、梔子、虎杖、大黃；濕熱中阻脹滿者，加蒼術(shù)、薏苡仁、厚樸；肝陰虛者，加枸杞子、白芍、炙龜甲、墨旱蓮；肢冷、怯寒、便溏者，加干姜、制附子、桂枝；便結(jié)不暢者，加大黃、枳實。

【用法】每天1劑，水煎服，療程3個月。

【出處】于遂羅，牛滿山，李敏，補肝活血解毒湯治療慢性乙型肝炎100例，陜西中醫(yī)，1993，14（7）：291。

益氣健脾湯

【功用】補氣健脾，清熱解毒，活血化淤。

【主治】慢性乙型肝炎。

【組成】黃芪30克，黨參15克，白術(shù)15克，茯苓15克，山藥15克，虎杖15克，柴胡9克，甘草9克，白芍12克，郁金12克，丹參20克，板藍根20克。

【加減用藥】肝膽濕熱型、肝郁脾虛型者，加白豆蔻、郁金、香附；肝腎陰虛型者，加北沙參、麥冬、枸杞子；脾腎陽虛型者，重用黃芪，加人參、砂仁；淤血阻絡(luò)型者，上方藥中重用浯血化淤、涼血解毒藥，加三棱、莪術(shù)、血竭。大黃、半枝蓮、穿山甲。

【用法】每天1劑，水煎2次，分早晚空腹服。3個月為1個療程。

【注意事項】空腹服用。

【出處】傅國久，益氣健脾法治療慢性乙型肝炎62例，陜西中醫(yī)，1996，17（8）：352。

疏肝理血湯

【功用】疏肝下氣，理血和營，益氣健脾。

【主治】慢性乙型肝炎。

【組成】柴胡10克，甘草10克，赤芍20克，郁金20克，丹參20克，白術(shù)20克，枳殼5克，黃芪30克。

【加減用藥】兼黃疸者，加茵陳、金錢草、大黃；口干口苦者，加黃連、南沙參、天花粉；脅肋脹痛者，加延胡索、木瓜；惡心嘔吐者，選加法半夏、竹茹、赭石、紫蘇子、陳皮；納呆腹脹者，選加砂仁、草豆蔻、香櫞、蒼術(shù)；厭油惡心者，加山楂、雞內(nèi)金、澤瀉；腹脹者，選加木香、厚樸、草豆蔻、大腹皮；五心煩熱者，選用女貞子、牡丹皮、地骨皮、銀柴胡；自汗盜汗者，選用龍骨、牡蠣、烏梅、浮小麥、麻黃根；肝脾腫大者，選用川芎、土鱉蟲、穿山甲、三七、土貝母、三棱、莪術(shù)、月季花；谷丙，轉(zhuǎn)氨酶增高者，加紫草、蒲公英或沖服五味子散劑；HBsAg 陽性者，選加虎杖、白花蛇舌草、紫草、牡丹皮、重樓、夏枯草、山豆根；HBsAg 陽性者，重用紫草、牡丹皮、女貞子；虛甚者，選加人參、黨參、西洋參、淫羊藿、巴戟天。

【用法】每天1劑，水煎服。

【出處】薄利民。疏肝理血湯治療慢性乙型肝炎98例，陜西中醫(yī)，1995，16（7）：290。

強活清乙肝湯

【功用】滋養(yǎng)肝腎，活血化淤，清利濕毒。

【主治】慢性乙型肝炎。

【組成】女貞子20克，赤芍20克，枸杞子10克，牡丹皮10克，虎杖10克，茯苓10克，白術(shù)30克，薏苡仁30克，土茯苓30克，丹參30克，黃芪30克，白花蛇舌草30克，蜀羊泉30克。

【加減用藥】肝腎陰虛型者，加山茱萸、何首烏、生地黃；陰虛濕熱型者，加茵陳、金錢草、半枝蓮；氣滯血淤型者，加三七、郁金、桃仁。

【用法】每天1劑，水煎服。

【出處】朱士伏。強活清乙肝湯治療慢性乙型肝炎300例，湖北中醫(yī)雜志，1994，16（3）：29。

黃芪貫眾當歸湯

【功用】解毒祛濕、疏肝活絡(luò)、培補脾腎。

【主治】慢性乙型肝炎。

【組成】黃芪30克，貫眾15克，當歸15克。女貞子15克，大黃10克，五味子10克，白術(shù)10克，赤芍12克，柴胡8克，敗醬草20克，白花蛇舌草20克。