三、痰菌陰性活動性肺結核的形成因素

（1）肺結核病是肺部感染結核桿菌而形成的特異性炎性改變。其發病機制主要決定于機體的抵抗力與免疫功能，以及結核菌的數量與毒力二者力量的對比。肺部發生病變根據病理演變有以過敏占優勢的滲出性病變，以免疫占優勢的增殖性病變，以變質占優勢的干酪性病變。各種類型的肺結核病變，一般未用抗結核藥物治療前應該在痰中找得到結核桿菌，但是當結核菌被吞噬在巨噬細胞內，或引流包圍在淋巴組織中，或圍繞在增殖結節內，以及包圍在干酪壞死中，雖然中間存活著大量的結核桿菌，但在痰液中檢查常找不到結核菌。

（2）痰結核桿菌檢出率受結核桿菌量排出多少影響。取一個內徑3mm的環形白金環經濃集法處理的痰液做涂片，均勻地涂布在200mm（10mm×20mm）的范圍（圖1），每張涂片所需痰量約0.01ml。已知一個油鏡視野為0.02mm2，則整張涂片需10000個視野才能全部看到，如果只看100個視野，僅看涂片的1%。

圖1 用作痰涂片的白金環和玻片的規格要求

如果痰標本中每毫升中含有5000條結核桿菌，則如上制備的涂片上，這50個痰菌均勻分布在有10000個視野的涂片上，按此計算，200個視野才可有1條桿菌，若檢查100個視野，發現1條桿菌的機會僅50%而已。實驗室里發出痰涂片陽性報告至少要看到3條抗酸桿菌，按此標準，要檢查到3條桿菌，須看600個視野，如僅檢查300個視野，則發現3條桿菌的機會僅50%。經實驗觀察，痰液的結核桿菌檢查每毫升痰液內有2萬～5萬條細菌，涂片才能找到結核菌。因而痰菌在實驗室檢查過程中程序、技術不規范也是影響因素。不同性質痰標本檢出率也有差異，膿性痰最高，白痰次之，稀水痰最低，其不同性質痰液標本也是影響痰菌檢出率的因素。

（3）痰液檢查方法的不同，同樣的排菌量可以有不同的陽性率。在全國結核病年會上用100個痰液標本實驗研究，用不同檢查方法進行比較，其結果見表4。

表4 全國結核病年會上100個標本不同的檢測方法痰菌陽性檢出率比較

（4）L型菌結核桿菌。1735年英國Lister研究所Klienberger發現細胞壁缺陷的變異型，所謂L型菌，抗酸染色時不易發現，可造成痰涂片假陰性。

下述因素可以明確痰菌陰性肺結核病例在日常的結核病防治工作中確實存在：①結核菌被吞噬在巨噬細胞內或引流包圍在組織內可以影響結核菌的排出；②結核菌的排菌量的多少和不同性質痰標本直接影響痰菌檢出率的高低；③痰菌檢查的方法不同可以影響痰菌檢出率；④L型結核桿菌細胞壁缺陷的變異。