項目四 心搏驟停病人的現(xiàn)場救護
學習目標
1．能夠正確較迅速地判斷心臟驟停并熟練實施現(xiàn)場心肺復蘇。
2．能正確進行除顫操作。
3．能正確運用簡易呼吸囊。
4．增強“時間就是生命”的急救意識，培養(yǎng)快速反應能力；擴大宣傳，增強社會責任感。
情景案例
急診護士小張隨急救車到現(xiàn)場救護一呼救病人，女，59歲，5min左右前突然倒地，被家人發(fā)現(xiàn)后立即撥打120電話，護士小張到達現(xiàn)場時，病人意識喪失，大動脈搏動消失，呼吸微弱。既往有胸痛病史，血壓偏高。
討論：
1．該病人出現(xiàn)了什么情況？影響生命安全嗎？
2．如何進行有效急救？
3．該種病人的急救對護士提出怎樣的要求？
1956年，Zoll首次報道應用體外電擊除顫成功搶救心室顫動病人；1958年，Peter S.首次提出口對口呼吸法；1960年，Willivn K.H．首次應用胸外心臟按壓搶救心搏驟停成功；同年，Kouwenhoven率先倡導“不開胸心臟按壓術”，這三大技術被認為是現(xiàn)代心肺復蘇技術發(fā)展的里程碑。各國先后制定了內容大致相同的成人心肺復蘇術標準和指南，使以胸外心臟按壓為基礎的復蘇術有了較規(guī)范的發(fā)展。繼而形成了由口對口人工呼吸、胸外心臟按壓及體外電擊除顫三大要素構成的現(xiàn)代心肺復蘇術（cardio pulmonary resuscitation, CPR），即確定病人發(fā)生呼吸和心搏驟停時立即實施的基本急救技術，目的是保護腦和心臟等重要臟器，并盡快恢復自主呼吸和循環(huán)功能。但大量臨床實踐證實，心肺復蘇技術雖已挽救了不少病人的生命，同時有部分病人卻遺留有嚴重的永久性腦損害，這一事實引起人們對中樞神經系統(tǒng)功能恢復的重視，并于20世紀80年代將CPR擴展為心肺腦復蘇（cardio-pul-monary-cerebral resuscitation, CPCR）。
多年來，各國復蘇專家不斷地探索與總結心肺腦復蘇的規(guī)范程序。1974年，美國心臟病協(xié)會（American Heart Association, AHA）開始制定心肺復蘇指南，先后于1980年、1986年和1992年多次修訂再版。2000年，數(shù)百名世界著名復蘇專家以循證方法對心肺復蘇規(guī)程進行研究討論，并于8月15日將其成果在美國《Circulation》（《循環(huán)》）雜志上發(fā)表，名為《國際心肺復蘇和心血管急救指南2000》。2005年再次舉行《指南2000》修訂會議并于11月在《循環(huán)》雜志上發(fā)表《2005年國際心肺復蘇與心血管急救指南》，為世界提供了領先的復蘇理論和實際經驗的復蘇規(guī)程。
一、心搏驟停
心搏驟停（cardiac arrest）又稱心臟停搏，是指由各種原因引起的心臟突然停止搏動，有效射血功能消失，如及時采取有效的復蘇措施，有可能挽救病人的生命，否則可導致死亡。
心臟一旦停搏，血液循環(huán)就會停止，生命器官內儲存的氧在4～6min內將耗竭。如呼吸先停止，心臟尚能排血數(shù)分鐘，肺和血液中儲存的氧可繼續(xù)循環(huán)于腦和其他重要器官，因此，對呼吸停止或氣道阻塞的病人及時進行搶救，可以預防心臟停搏。
（一）病因
根據心搏驟停是否由心臟病變引起，可將引起心搏驟停的病因分為兩大類。
1．心源性心搏驟停 因心臟本身病變引發(fā)的意料之外的循環(huán)、呼吸停止，稱心源性心搏驟停，常見病因如下。
（1）冠狀動脈病變 如動脈粥樣硬化、先天畸形、栓塞、血管炎及動力性阻塞等。
（2）心肌病變 如特發(fā)性肥厚性心肌病、繼發(fā)性心肌肥厚及感染性或非感染性心肌炎等。
（3）心力衰竭 如急性或慢性心力衰竭。
（4）瓣膜性心臟病變 如心內膜炎和非感染性瓣膜反流等。
（5）先天性心臟病變 包括已手術糾正或未手術糾正者。
（6）心臟電生理紊亂 如長Q-T間期綜合征和心臟器質性病變導致的心室顫動等。
（7）主動脈病變 如主動脈瘤或夾層動脈瘤破裂等。
（8）其他 如心臟壓塞等。
2．非心源性心搏驟停 由心臟以外疾病所引發(fā)的循環(huán)、呼吸停止，稱非心源性心搏驟停，常見病因如下。
（1）呼吸系統(tǒng)疾病 如呼吸衰竭引起的低氧血癥、高碳酸血癥、急性呼吸道阻塞及大面積肺梗死等。
（2）中樞神經系統(tǒng)疾病 如嚴重顱腦創(chuàng)傷、顱內出血和大面積腦梗死等所致的顱內壓增高，最后引發(fā)腦疝，發(fā)生呼吸、心跳停止。
（3）血容量快速大量丟失 嚴重的創(chuàng)傷失血，如胸內、腹內創(chuàng)傷均可導致心搏驟停。
（4）嚴重的酸堿平衡失調及電解質紊亂 如嚴重低鉀血癥、高鉀血癥和低體溫等引發(fā)的嚴重室性心律失常，甚至心室顫動而導致心搏驟停。
（5）藥物中毒或過敏 如靜脈內快速注射利多卡因、氨茶堿、氯化鈣和苯妥英鈉等，或對青霉素、鏈霉素及某些血清制劑發(fā)生嚴重過敏反應時，可發(fā)生呼吸、心跳停止。
（6）電擊、雷擊或溺水 電擊傷是指因強電流通過心臟或因電流通過頭部損傷生命中樞所導致的呼吸和心搏停止。而溺水則是因呼吸道被水、泥沙或雜草等堵塞，致使病人體內缺氧窒息，甚至呼吸、心跳停止。
（7）麻醉和手術意外 麻醉劑量過大、呼吸道管理不當及心臟手術等可引起心搏驟停。
（8）其他 血管造影術、心導管檢查術或急性細菌性腦膜炎等也可導致心搏驟停。
（二）臨床表現(xiàn)
1．心搏驟停的癥狀與體征
（1）意識突然喪失或伴有短暫的抽搐。
（2）大動脈搏動消失，測不到血壓。
（3）呼吸斷續(xù)或呈嘆息樣，隨后即停止，面色可蒼白或青紫。
（4）瞳孔散大或固定。
以上最可靠而出現(xiàn)較早的臨床征象是意識喪失伴大動脈搏動消失。心搏驟停5～10s，可因腦缺氧而昏厥；停搏15s以上出現(xiàn)阿-斯綜合征，即抽搐；停搏20～30s呼吸會停止；停搏45s后瞳孔散大；停搏1～2min則瞳孔固定；如停搏超過4～6min，中樞神經系統(tǒng)將會因嚴重缺氧遺留不可逆性的永久損害，并有生命危險。如能在心搏驟停發(fā)生5min內及時采取有效的復蘇措施，病人生命可能被挽救且不遺留后遺癥。
2．心電圖表現(xiàn) 根據心臟生物電活動情況及心電圖表現(xiàn)，心搏驟停可分為3種類型。
（1）心室顫動 又稱室顫，指心室肌發(fā)生極不規(guī)則的快速而又不協(xié)調的顫動。心電圖表現(xiàn)為QRS波群消失，代之以形態(tài)各異、大小不等的顫動波，頻率為200～400次/min（圖2-61）。快速高幅的顫動波復蘇成功率高，慢波低幅復律的可能性小。多見于心肌梗死早期或嚴重心肌缺血病人，也見于外科心臟手術后，其復蘇成功率最高。
圖2-61 正常心電圖（左）表現(xiàn)與室顫（右）的心電圖表現(xiàn)比較
（2）心室靜止 指心房、心室肌完全失去電活動能力，心房、心室均無收縮活動，心電圖表現(xiàn)為一直線，或偶見P波（圖2-62）。多見于麻醉、外科手術及缺氧、酸中毒、休克等。
圖2-62 心室靜止的心電圖表現(xiàn)
（3）心電-機械分離 又稱無脈搏心電活動，指心肌存在生物電活動但無有效的機械收縮。心電圖表現(xiàn)為間斷出現(xiàn)振幅較低、寬而畸形的QRS波群，頻率多在每分鐘20～30次以下（圖2-63）。多為嚴重心肌損傷的結果，也可見于人工瓣急性功能不全、張力性氣胸及心包堵塞時。
圖2-63 心電-機械分離的心電圖表現(xiàn)
（三）診斷
病人突然發(fā)生意識喪失，伴以大動脈（如頸動脈、股動脈）搏動消失，是心搏驟停的主要診斷標準。一旦確診，應立即進行初步復蘇，不能因反復心臟聽診、測血壓或描記心電圖而浪費寶貴時間。如病人在心電監(jiān)護狀態(tài)下發(fā)生心搏驟停則通過心電監(jiān)護很容易診斷。
二、心肺腦復蘇
心肺腦復蘇（cardio-pulmonary-cerebral resuscitation, CPCR）是通過機械、生理和藥理學方法來恢復心搏、呼吸停止病人的生命體征的急救醫(yī)療措施，是急診醫(yī)學最重要的組成部分。CPCR強調的是心、肺和腦復蘇3個主要環(huán)節(jié)，它由一期復蘇即基礎生命支持（basic life support, BLS）、二期復蘇即高級生命支持（advanced life support, ALS）和三期復蘇即復蘇后期的生命支持（prolonged life Support, PLS）3部分組成。
（一）基礎生命支持
基礎生命支持（BLS）又稱現(xiàn)場復蘇。是通過徒手操作，保持心臟有一定的輸出量，供應重要臟器已氧合的血液。其目的是迅速恢復循環(huán)和呼吸，維持生命重要器官供血供氧，為進一步復蘇爭取有利時機。BLS主要由開放氣道（airway）、人工呼吸（breathing）、人工胸外心臟按壓（circulation）組成，常簡稱為“ABC”3步驟。
1．判斷并啟動EMSS BLS的適應證為心搏、呼吸停止者，實施BLS前必須迅速斷定病人是否心搏、呼吸停止。現(xiàn)場心肺復蘇的措施，對任何一名病人都有較大的侵犯性，因此只有經過適當?shù)呐袛嗖⒋_認有必要時，才能進行。
（1）意識狀態(tài)的判斷 救護人員輕拍或輕輕搖動病人的肩部并呼叫病人，如無反應即可判斷為意識喪失，一般在10s內完成。如病人有或疑有頸部損傷、脊髓損傷切勿隨意搬動，以免造成進一步損傷或癱瘓（圖2-64）。
圖2-64 判斷意識
（2）判斷循環(huán)體征 檢查頸動脈，救護人員站在病人一側，一只手放在病人前額，另一只手的示指和中指并攏，先觸摸到病人喉結，然后平喉結向靠近救護人員近側的頸部滑動，至胸鎖乳突肌內側凹陷處，輕輕觸摸頸動脈搏動（圖2-65）。無搏動即為心搏停止。注意觸摸病人頸動脈時不可用力過猛，且兩側不能同時進行，以防阻斷腦血流，影響腦供血。1歲以下嬰兒則觸摸肱動脈（圖2-66）。
圖2-65 觸摸頸動脈
圖2-66 嬰兒觸摸肱動脈
（3）啟動EMSS若病人意識喪失同時伴有頸動脈搏動消失或呼吸微弱甚至停止，可判定為心搏、呼吸停止，應立即實施心肺復蘇術。同時立即呼救，呼喊附近的人參與急救或幫忙撥打當?shù)丶本入娫拞覧MSS（圖2-67）。
圖2-67 呼救
2．救護體位
（1）病人體位 將病人仰臥在平坦、堅硬的地面或硬平面上，解開衣領及褲帶，上肢放于身體兩側。如果病人面部朝下，應將病人整體翻轉，即頭、肩和軀干同時轉動，避免軀干扭曲，且頭、頸部應與軀干始終保持在同一個軸面上（圖2-68）。操作方法：①救護人員位于傷病員一側。②將傷病員的雙上肢向頭部方向伸直。③將傷病員遠離救護人員一側的小腿放在另一側腿上，兩腿交叉。④救護人員一只手托住傷員的后頭頸部，另一手插入遠離救護人員一側傷病員的腋下或胯部。⑤將傷病員整體地翻轉向救護人員。⑥傷病員翻為仰臥位，再將上肢置于身體兩側。
圖2-68 翻轉病人體位
（2）救護人員體位 救護人員在實施心肺復蘇技術時，根據現(xiàn)場情況，選擇位于病人一側，將兩腿自然分開與肩同寬，跪于或立于病人的肩、胸側，有利于實施操作。
3．開放氣道（airway）意識喪失者，其下頜、頸和舌等肌肉松弛，常因舌根后墜、會厭下垂及呼吸道內的分泌物、嘔吐物或其他異物等引起呼吸道梗阻，導致氣道不暢，影響人工呼吸的效果。因此，在對心搏、呼吸停止者實施人工呼吸時，為保證人工呼吸有效，操作前應清除病人口腔及咽部的分泌物或堵塞物，如痰液、血塊等，有義齒者應取下。
（1）仰面抬頦法 救護人員一手放在病人前額，手掌用力向后壓使其頭后仰，另一手的示指和中指置于下頦將下頜骨上提，使下頜角和耳垂的連線與地面垂直，氣道開放（圖2-69）。注意操作時示指和中指尖不要深壓頦下軟組織，以免阻塞氣道。
圖2-69 仰面抬頦法
（2）托頜法 救護人員把手放置在病人頭部兩側，肘部支撐在病人躺的平面上，握住下頜角，用力向上托下頜，使下頜骨前移。由于此法使病人下頜上提，但不會使病人頭部后仰和左右轉動（圖2-70）。因此，對懷疑有頭、頸部損傷者，此法安全，不會因頸部動作而加重頸部損傷。如病人雙唇緊閉，可用拇指分開口唇。
圖2-70 托頜法
4．呼吸支持（breathing）
（1）判斷呼吸 使病人仰臥，頭略后仰。救護人員將耳朵貼近病人的口鼻處，頭轉向病人胸部，通過“一看二聽三感覺”判斷病人有無自主呼吸或是否呼吸不足（圖2-71），即一看胸部有無起伏動作，二聽呼吸道有無氣流呼出的聲音，三感覺面頰有無氣流通過。如果胸廓沒有起伏，并且沒有氣體呼出，病人即不存在呼吸。立即給予人工呼吸救護措施。
圖2-71 呼吸的判斷
（2）人工呼吸 是指用人工的方法，在外力幫助下推動肺、膈肌或胸廓的活動，使氣體被動地進入或排出肺臟，以保證供給機體所需的氧和排出二氧化碳。
1）口對口人工呼吸 適用于呼吸停止或呼吸微弱，而現(xiàn)場又無呼吸器者。救護人員最好位于病人的頭胸之間，用開放氣道時壓在病人前額的那只手的拇指、示指捏緊病人的鼻孔（防止吹氣時氣體從鼻孔逸出），深吸一口氣后，雙唇緊密包繞病人口部，然后用力吹氣，使病人胸廓擴張。吹氣畢，救護人員側轉頭稍抬起換氣，同時放開捏鼻孔的手，使病人的胸、肺彈性回縮，被動地完成呼氣（圖2-72）。在行兩次吹氣后，救護人員迅速移到病人胸側，確定按壓部位，做連續(xù)30次胸外心臟按壓，如此反復進行。
圖2-72 口對口人工呼吸
2）口對鼻人工呼吸 適用于不能經口吹氣的病人，如牙關緊閉、口不能張開、口對口封閉困難、口腔周圍嚴重外傷或其他原因不適宜口對口吹氣者。口對鼻吹氣時，救護人員以一手的小魚際側壓住病人前額，使其頭后仰，另一手托起下頜，使口完全閉合，然后救護人員深吸一口氣，用雙唇包繞病人鼻部，用力向病人鼻孔內吹氣，但若鼻出血或鼻阻塞時禁用口對鼻吹氣，防止把血液或阻塞物吹入氣管深處。
3）口對口鼻人工呼吸 適用于嬰幼兒。使嬰幼兒平臥，頭略后仰，下頜輕輕向上抬起，使患兒的口鼻孔充分開放，然后救護人員深吸一口氣，用口包住患兒口鼻進行吹氣。吹氣時注意觀察患兒胸部起伏情況，防止吹氣過大過猛損傷患兒肺臟，吹氣適量的標志是患兒胸部抬起。
人工呼吸注意事項：①操作前應清除病人口腔及咽部的分泌物或堵塞物。②吹入的氣量要使胸廓抬起，每次吹氣量為10ml/kg,700～1000ml，吹氣不可過猛過大，以免因咽部壓高于食管開放壓，使氣體被吹入胃內引起胃脹氣。③吹氣時間為2s，占1次呼吸周期的1/3。④成人吹氣頻率為10～12次/min,8歲以下兒童15次/min，嬰幼兒為20次/min。⑤如病人有微弱呼吸，吹氣時應注意與病人的自主呼吸同步進行。即在病人吸氣時，救護者輔以用力吹氣，病人呼氣時，救護人員松開口鼻，以利氣體排出。⑥為防止交叉感染，如有可能，救護人員可取一塊單層紗布覆蓋在病人口或鼻上。⑦行人工呼吸者除負責暢通呼吸道和吹氣外，還應數(shù)數(shù)、觸摸頸動脈及觀察瞳孔。
5．人工循環(huán)（circulation）人工循環(huán)又稱循環(huán)支持，是指用人工的方法推動血液在血管內流動，使攜有新鮮氧氣的血液從肺部血管流向心臟，再從心臟流經動脈到全身組織，以維持重要器官組織的功能。
胸外按壓時產生血流的機制，目前主要有兩個學說，即胸泵學說和心泵學說。心泵學說認為當按壓胸骨時，使位于胸骨和脊柱之間的心臟直接受壓，引起心室內壓力的增加和瓣膜的啟閉，這種壓力推動血液從心臟流向肺動脈和主動脈；而當按壓放松時，胸廓擴張，胸內負壓增加，心臟內壓低于靜脈壓，靜脈血回流至心臟，心室得到血液的充盈；通過有規(guī)律的按壓與放松建立有效的人工循環(huán)。而胸泵學說認為，胸外按壓時，胸廓下陷，容量縮小，增高的胸內壓均勻地傳至胸腔內所有大血管，由于動脈富有彈性而不萎陷，升高的動脈壓使動脈血由胸腔內流向周圍；而靜脈血管由于彈性差易萎陷及靜脈瓣的阻擋作用，使壓力不能傳向胸腔外靜脈。當放松時，胸廓自然恢復至原來位置，容量增大，胸內壓減小，當胸內壓低于靜脈壓時，靜脈血回流至心臟，心室得到充盈，使有效的人工循環(huán)得以建立。
胸外心臟按壓術：適用于各種原因所致的心搏驟停者。
（1）目的 建立有效循環(huán)，促進自主循環(huán)的恢復，保護重要組織器官的功能，維持生命。
（2）操作方法 ①使病人仰臥在堅實的平面或硬板上（睡在軟床上者可在背部加墊一塊硬板），頭略后仰，解開上衣，充分暴露胸部。②救護者應緊靠病人胸部一側，根據病人所處位置的高低采用跪式或加用腳凳。③救護者用靠近病人足側手的示指和中指，沿病人的肋弓下緣，向上滑行到兩側肋弓的匯合點（即胸骨下切跡處），將中指放于下切跡處，示指與中指并攏，另一手的掌根放在示指旁，即胸骨中下1/3段的交界處（圖2-73）。使手掌根的長軸與胸骨的長軸重合，再將定位手的掌根放在另一手的手背上。兩手掌根重疊，十指相扣，手指翹起離開胸壁，保持下壓力量集中于胸骨上。④按壓時，救護者的雙肩位于雙手的正上方，肘關節(jié)伸直，上半身前傾，依靠上半身的重量、肩及臂部肌肉的力量，向下按壓，隨后放松，使胸廓自行復位。⑤按壓深度為4～5cm，頻率為100次/min，按壓與放松時間相等。
圖2-73 胸外按壓部位
（3）注意事項 ①病人頭部應適當放低以避免按壓時嘔吐物反流至氣管，也可防止因頭部高于心臟水平而影響腦血流。②按壓部位要準確，按壓部位過低，可能損傷肝臟或引起胃內容物反流；按壓部位過高，可傷及大血管；若向兩側移位，則可能引起肋骨骨折、肋骨與肋軟骨脫離等并發(fā)癥。③按壓力要均勻適度，過輕達不到效果，過重易造成損傷。④放松時，救護者手掌根不可離開按壓部位，以免移位。如重新確定按壓部位要迅速、準確，以防影響按壓效果。⑤無論是單人按壓（圖2-74）還是雙人按壓（圖2-75）必須同時配合人工呼吸，即口對口人工呼吸2次，再行胸外心臟按壓30次，連續(xù)操作4個周期或進行1min后，再判斷及檢查脈搏、呼吸的恢復情況和瞳孔的變化。如無搏動則繼續(xù)作心臟按壓和人工呼吸，以后每隔4～5min檢查1次，檢查時間不要超過5s，最好由協(xié)助救護人員來進行。2005年AHA心肺復蘇和心血管急救指南建議對所有年齡（新生兒除外）的病人實施單人急救時按壓/通氣為30∶2，無脈性心臟停跳病人治療期間，推薦兩次心臟檢查之間給予5個周期（或者2min）心肺復蘇。⑥如為兩人搶救則配合要協(xié)調，吹氣必須在胸外按壓放松時進行，兩人可在檢查頸動脈搏動時互換操作位置，但中斷時間不得超過5s。
圖2-74 單人心肺復蘇
圖2-75 雙人心肺復蘇
（4）胸外心臟按壓常見失敗原因 ①病人體位不對，未躺在硬的平面上，按壓不能產生足夠的心排血量。②按壓時肘部彎曲，導致用力不垂直；按壓力量不足，按壓深度達不到標準；沖擊式按壓、猛壓，導致肋骨骨折或內臟損傷。③放松時手掌離開胸骨的按壓部位，使下次按壓需重新定位或按壓部位不準確影響按壓效果。④檢查過勤，如測脈搏、測血壓、查看瞳孔和描記心電圖等，延誤搶救時機。
（5）胸外心臟按壓的并發(fā)癥 肋骨骨折，氣胸、血胸，肺挫傷、肝脾撕裂傷，心包積血、心臟壓塞和脂肪栓塞。
知識鏈接
▲開胸心臟擠壓術 適用于正在開胸手術、嚴重胸部創(chuàng)傷、胸廓畸形、心臟壓塞、低溫下心臟停搏者及疑心臟停搏時間長，經常規(guī)搶救5～10min未能復蘇者。
（1）目的 提高心腦灌注，恢復自主循環(huán)，保護腦組織，維持生命。
（2）操作方法 病人仰臥，在胸部左側第4肋間左腋前線至胸骨左緣2～2.5cm處切口。開胸后，救護者右手進胸，將心臟托于掌心，用拇指以外的4指握住心臟對準大魚際肌群，以80次/min的頻率，有節(jié)律地按壓心臟，也可將兩手分別置于左右心室同時擠壓心臟。
（3）注意事項 如在開胸切開皮膚時見有活動性出血，說明心搏并未停止，應立即停止手術，嚴密觀察。擠壓時用力要均勻，避免用指尖擠壓。
▲人工輔助循環(huán)
（1）插入腹部加壓心肺復蘇（interposed abdominal counterpulsation, IAC-CPR）是在進行標準的CPR時，由另一位救護者在胸部按壓間歇期間在腹部做一個加壓動作（圖2-76），以保證通氣后期腹壓持續(xù)存在，減少胃脹氣。注意禁止在腹部按壓時施加壓力。
圖2-76 插入腹部加壓心肺復蘇
（2）Ambo心臟泵 又稱主動按壓、減壓CPR（active compression decompression CPR, ACD-CPR）。是對近30余年標準心肺復蘇術的一大改進。使用時將真空杯放在病人胸部常規(guī)CPR位置，按壓吸杯排氣后即可固定。救護者雙手握持圓形手柄兩端，以常規(guī)CPR速率交替進行按壓和提舉動作，按壓與提舉的時間比為1∶1，救護者施加的按壓力經真空杯頂部傳至病人胸廓。目前此項技術僅應用于體重超過50kg的成人（圖2-77）。
圖2-77 Ambo心臟泵
▲心前區(qū)捶擊 適用于目擊病人心搏驟停而手邊無除顫器時的搶救，或監(jiān)護下的病人突然發(fā)生心搏驟停。
（1）目的 通過捶擊胸部產生一定電能來阻止異位心律的折返通路，使心室顫動轉為較穩(wěn)定的節(jié)律。
（2）操作方法 右手松握空心拳，小魚際肌側朝向病人胸壁，從20～30cm高度垂直向胸骨中下1/3交界處捶擊1～2次，每次1～2s，力量中等。觀察心電圖變化，部分病人可迅速復律。
（3）注意事項 如病人未恢復，不應繼續(xù)捶擊，應立即電擊除顫。如果心臟停搏超過1min，心肌缺氧明顯，心前區(qū)捶擊可能無效。對非心電監(jiān)護下的心臟停搏，由于不了解心臟驟停的確切時間，不主張應用此法。嬰幼兒禁用此法。
▲胸外心臟電擊除顫 適用于心搏驟停，心電示波為室撲、室顫者。
（1）目的 通過釋放足夠的電能使全部或大部分心肌在瞬間同時發(fā)生除極化，并均勻一致地進行復極，使心臟自律性最高的起搏點，如竇房結或房室結發(fā)出沖動，從而恢復有規(guī)律的、步調一致的收縮。
（2）操作方法 ①病人仰臥于木板床上，開放靜脈通道，充分暴露胸壁。常規(guī)描記心電圖。完畢后將心電圖導線拆下，以免電擊損壞。②將除顫器電源開關轉至“直流”位置（直流電擊除顫是最有效的除顫復律方法，近年來最為常用），除顫方式選擇為“非同步”。③連接除顫器導聯(lián)線，電極板涂抹導電糊或包裹鹽水紗布4～6層（在實際操作中，可將濕紗布放在病人定位的胸壁上，后將電擊板放在紗布上）。④按要求放置電極板，一塊電極板置于胸骨右緣鎖骨下方的心底部；另一塊電極板置于左乳頭的外側，電極的中心在腋中線上，兩電極板之間距離不應小于10cm（圖2-78）。⑤電擊能量：單向波除顫，推薦成人第一次為200J，第二次為200～300J，第三次可提高到360J；雙向波除顫3次均為150J。⑥按下胸外除顫按鈕和“非同步”按鈕。心室顫動經電擊后，一般需要經過20～30s心臟才能恢復正常節(jié)律，故于電擊后仍需繼續(xù)進行CPR，直至能觸及頸動脈搏動為止。⑦除顫后用物處理：充電（充足電可維持10次300W/s電擊），檢查記錄紙，對電極板和導線做清潔處理，擦去電極板上的導電糊或包裹的鹽水紗布，整理歸位備用。
圖2-78 電擊板的位置
（3）注意事項 ①必須保證除顫器及電除顫所需物品處于完好與齊備狀態(tài)。②電擊時，病人平臥于木板床上，取走身上的金屬物，并不得與其他任何金屬接觸。③電極板及與之接觸的皮膚上均勻涂抹導電糊或墊以4～6層鹽水紗布，兩電極板要緊貼病人皮膚，不能留有空隙，邊緣不能翹起，過于消瘦接觸不好者可多用幾層鹽水紗布墊之，以免引起皮膚燒傷。④充好電后，兩電極板不得相對，以免短路燒毀除顫器。⑤電擊時，操作者及其他人不得與病人接觸，以免受傷。⑥對于細顫型室顫者，為提高除顫成功率，應先進行心臟按壓、給氧及藥物治療等處理，使之變?yōu)榇诸潱龠M行電擊。⑦若要改變所需能量，則將能量選擇開關轉至“ON”位置，原能量將在儀器內自動釋放。當屏幕上顯示“0”后再重新設定。
（4）電擊后并發(fā)癥 常因電極與皮膚接觸不良而導致皮膚灼傷，局部出現(xiàn)輕度紅斑、疼痛或肌肉痛，一般3～5d后可自行緩解。也可發(fā)生各種類型的心律失常，如竇性心動過緩、竇性停搏和房室傳導阻滯等，輕者不需特殊處理，重者需安裝臨時起搏器。其他還可發(fā)生肺水腫、肺栓塞、心肌損傷及低血壓等。
6．嬰兒和兒童的心肺復蘇術 嬰兒和兒童現(xiàn)場心肺復蘇術與成人做法基本相同。以下只簡單介紹不同之處。
（1）判定意識 對無語言表達能力的嬰幼兒，可以彈足底、拍打足跟部或捏掐其合谷穴。如能哭泣，則為有意識。
（2）判定脈搏 因嬰兒頸部短粗且一般較胖，復蘇時觸摸頸動脈較困難，可用觸摸肱動脈來判斷心搏是否存在。方法是救護人員將大拇指放在患兒上臂外側，示指與中指輕輕壓在上臂內側，肘和肩之間，可觸及肱動脈搏動。
（3）人工呼吸 給嬰兒做人工呼吸時，嬰兒頭部要輕輕后仰以暢通呼吸道。人工呼吸以口對口、鼻吹氣為宜。注意開放氣道時，頭不可過度后仰，以免氣管受壓，反而影響氣道通暢。
（4）人工循環(huán) 嬰兒的胸外按壓部位是兩乳頭連線與胸骨正中線交叉點下方一橫指處，雙拇指并排或重疊進行有節(jié)律的按壓。按壓時，救護人員的一只手掌可墊在嬰兒的背部，保持頭略后仰。兒童則用一只手掌根做胸外心臟按壓，部位為胸骨中1/3段。按壓深度嬰幼兒為1～2cm，兒童為2～3cm。胸外心臟按壓頻率，新生兒為每分鐘120次，兒童大于每分鐘100次。嬰兒和兒童的胸外按壓與人工呼吸之比為15∶2。
（5）胸外心臟電擊除顫 兒童胸外心臟電擊除顫的目的、操作方法和要求基本與成人相同，但兒童心臟電擊除顫的電擊能量第一次為2J/kg，以后按4J/kg計算。
7．心肺復蘇有效和終止的指標
（1）心肺復蘇有效的表現(xiàn)
1）有眼球活動，瞳孔由大變小，對光反應恢復。
2）自主呼吸恢復，面色及口唇由發(fā)紺轉為紅潤。
3）能觸到脈搏，在停止按壓后仍有動脈搏動。
4）肌張力增加，出現(xiàn)吞咽動作。
5）病人手腳開始抽動、掙扎，是腦組織活動恢復的早期表現(xiàn)。
6）心電圖出現(xiàn)交界性、房性或竇性心律。
（2）心肺復蘇終止的指標
1）心肺復蘇成功。
2）心肺復蘇搶救持續(xù)1h，仍無心跳和脈搏。
3）有醫(yī)生在場宣布死亡。
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（二）高級生命支持
高級生命支持（advanced life support, ALS），即在繼續(xù)一期心肺復蘇的基礎上，由專業(yè)人員應用器械和藥物進行搶救，主要包括建立靜脈通道、呼吸支持與供氧、除顫和應用必要的藥物，以盡快恢復自主心跳和呼吸。是心搏驟停后的第二個處理階段，一般在醫(yī)療單位由專業(yè)人員進行。
1．明確診斷 有條件者迅速進行心電監(jiān)護和必要的血流動力學監(jiān)測，以明確引起心搏驟停的病因和心律失常類型，及時采取針對性的救治措施。
2．呼吸支持 如果病人自主呼吸沒有恢復，應盡早行氣道控制，以保證充分供氧和糾正低氧血癥。
（1）環(huán)甲膜穿刺 嚴重窒息而插管困難者，在緊急情況下可行環(huán)甲膜穿刺。
1）目的 迅速緩解嚴重缺氧，為下一步治療爭取寶貴時間。
2）方法 使病人仰臥，頭部保持正中，并盡可能使頸部后仰（肩部墊軟枕）。術者用左手示指找到甲狀軟骨與環(huán)狀軟骨之間正中線上的柔軟處即環(huán)甲膜，右手持10號粗針頭在環(huán)甲膜處垂直刺入，有刺空感時擠壓雙側胸部，可有氣體自針頭逸出或用空針抽吸時可抽出氣體。然后將“T”形管的一端與針頭連接，而另一端則與氧氣管相接給氧。
3）注意事項 環(huán)甲膜穿刺僅是呼吸復蘇的一種應急措施，待缺氧緩解后需做進一步的處理。
（2）通氣管通氣 置入口咽（或鼻咽）通氣管，可使舌與口咽后壁分開，防止舌后墜，為進一步的生命支持創(chuàng)造條件。
1）目的 保護救護人員不受感染；限制舌后墜，維持氣道開放。
2）操作方法 救護者站在病人頭側，將“S”形通氣管的“病人口含部”沿病人舌背反方向插入口腔，通氣管達舌根部時旋轉180°，使通氣管的弧度與舌背的弧度相適應，通氣管“腭部”緊貼病人口唇，以免漏氣，然后用手指捏緊病人鼻孔，深吸一口氣，對準通氣管用力吹氣，同時觀察病人胸廓起伏情況。置入通氣管后也可通過面罩給氧或經呼吸機加壓給氧，以提供呼吸支持。
3）注意事項 病人應取平臥位，并根據病人的年齡選擇大小適宜的型號。
（3）氣囊-面罩通氣 又稱簡易呼吸器，其供氧效果較徒手人工呼吸更佳，并節(jié)省人力，尤其適用于有氣管內插管者和轉運途中病人的呼吸支持。由面罩、三通呼吸活門、銜接管、氣囊、氧氣儲氣袋和氧氣導管組成。擠壓呼吸囊，可將囊內氣體經三通呼吸活門吹入病人肺內。當松開呼吸囊時，胸廓和肺被動彈性回縮而將肺內氣體“呼”出，由于三通呼吸活門單向活瓣的導向作用，呼出氣體只能經活瓣排入大氣。氣囊后面空氣入口處還有一單向活門，在呼吸囊舒張時吸入新鮮空氣，以備下次擠壓所用。此處也可接氧氣儲氣袋，通過供氧導管，與氧氣源連接，以提高吸入氧濃度。
1）目的 控制氣道，保證充分供氧，糾正低氧血癥。
2）操作方法 操作時病人仰臥去枕，頭向后仰，清除口腔異物，插入口咽通氣道（有條件者）。操作者在病人頭后方，左手中指、環(huán)指與小指托起病人下頜使其向上，拇指與示指將面罩緊扣于病人口鼻部，右手則反復有規(guī)律地擠捏氣囊的2/3處，將氣體送入肺中，使肺部充氣，提供足夠的吸氣-呼氣時間。
3）注意事項 操作時，姿勢要正確，力量要適當，節(jié)律要均勻。擠壓呼吸囊時，壓力不可過大，以免造成呼吸節(jié)拍紊亂，影響呼吸功能恢復。擠捏氣囊的頻率為每分鐘12～16次，擠捏與放松氣囊之比為1∶（1.5～2）。如病人出現(xiàn)自主呼吸，擠捏氣囊應與自主呼吸相一致，即病人吸氣時，按壓氣囊，呼氣時，松開氣囊，根據病人的呼吸動作加以輔助。觀察胸部起伏情況及經面罩透明部分觀察病人嘴唇與面部顏色的變化、單向閥工作是否正常以及呼氣時面罩內是否呈霧氣狀。
（4）氣管插管及氣管切開術 是控制氣道最有效的方法，可及時清除氣道分泌物和異物，增加肺泡有效通氣量，減少氣道阻力及死腔，提高呼吸道氣體交換效率，并可與簡易呼吸器或呼吸機相接供氧。氣管切開術適用于需要較長時間控制氣道者，如心肺復蘇后仍然長期昏迷的病人（參見重癥監(jiān)護）。
（5）呼吸機的應用 應用呼吸機加壓給氧，是最有效的供氧方法，可減少呼吸道死腔，保證足夠供氧，而且呼吸參數(shù)易于控制。呼吸機供氧時，可從給予純氧開始，以后根據血氣分析結果調整給氧濃度，滿足病人對氧的需求（參見重癥監(jiān)護）。
3．復蘇用藥
（1）用藥目的
1）改善心、腦血流灌注，促進心肌恢復自主收縮，為復律創(chuàng)造條件。
2）減輕酸血癥，提高室顫閾，增加心肌收縮力，發(fā)揮其他血管活性藥物效應。
（2）給藥途徑
1）靜脈給藥 上腔靜脈是心搏驟停病人首選的給藥途徑。為保證復蘇用藥準確、迅速進入血液循環(huán)及重要臟器，必須建立可靠的靜脈輸液通道。復蘇時常選擇經肘靜脈插管到中心靜脈給藥，效果可靠，作用迅速。而鎖骨下靜脈或頸靜脈插管，因對CPR操作有一定妨礙，不常用。手、腕及小腿部的外周靜脈通道療效較差，應盡量不選用。
2）氣管給藥 某些藥物可經氣管插管或環(huán)甲膜穿刺注入氣管，通過氣管、支氣管黏膜被迅速吸收進入血液循環(huán)，如腎上腺素、利多卡因和阿托品等。一般以常規(guī)劑量溶解在5～10ml注射用水中，用一根稍長細管自氣管導管遠端勻速推注，并接通正壓通氣，使藥物迅速彌散到兩側支氣管。氣管內給藥的吸收速度與靜脈給藥的吸收速度相近，而作用維持時間為靜脈給藥的2～5倍。但因藥物可被氣管內分泌物稀釋或因氣管黏膜血液循環(huán)不佳而減慢吸收，故需用較大劑量，可作為選擇給藥的第二途徑。
3）心內注射給藥 自胸外向心內注射藥物已不再作為常規(guī)首選途徑，近年主張在開胸擠壓的可視條件下直接注入心室內。心內注射給藥時，應注意選擇大小適宜的心內注射針頭，如果針頭長度達不到心室腔可導致穿刺失敗。最好選擇右心室穿刺，因該處心室壁較薄，血管較少，穿刺時不易損傷血管。自胸外向心內注射給藥時，應停止人工呼吸，以防刺傷肺組織形成氣胸，進針后抽得大量回血，方可將藥液注入，切忌把藥液注入心肌內，以免引起心肌壞死或心律失常。心內注射操作要迅速，盡量縮短心臟按壓中斷的時間。
（3）常用藥物
1）兒茶酚胺類藥物 復蘇中最常用最有效的兒茶酚胺類藥物是腎上腺素。腎上腺素既能增強心肌收縮力，提高心率和心臟自律性，提高電除顫的成功率，又能使外周血管收縮、外周循環(huán)阻力增大而不增加冠狀動脈和腦血管阻力，能明顯改善心腦血流灌注。腎上腺素標準劑量為0.5～1mg，靜脈注射，必要時3～5min后可重復給藥。
2）抗心律失常藥物 ①利多卡因具有抗心律失常的作用，是治療快速室性心律失常的主要藥物。②胺碘酮可作用于鈉、鉀和鈣通道，并且對α-受體和β-受體有阻滯作用，用于房性和室性心律失常。
3）碳酸氫鈉 復蘇早期不主張用碳酸氫鈉糾正酸中毒，主要通過開放氣道、人工呼吸、人工循環(huán)及電除顫改善通氣、換氣及血液循環(huán)功能。一般在經過一段時間的CPR，而臨床癥狀無明顯改善時，才可考慮用碳酸氫鈉，并根據血氣分析指導用量。
4）其他 阿托品、異丙腎上腺素可用于治療原發(fā)性或電除顫后的心動過緩，以提高心率，增加心排出量。納洛酮可有效拮抗呼吸停止、心臟停搏時嗎啡樣物質介導的各種反應。
（三）復蘇后期的生命支持
復蘇后期的生命支持（prolonged life support, PLS）是復蘇后在急診搶救室或監(jiān)護室中進行的生命維護，重點是腦保護、腦復蘇及復蘇后疾病的防治，尤其是腦保護，可決定心肺復蘇后的存活質量。
1．腦保護措施
（1）維持腦組織有效灌注 心搏恢復后，往往伴有血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)，需要連續(xù)心電監(jiān)測，以觀察心率快慢及有無心律失常等。同時還要進行血流動力學監(jiān)測，包括血壓、中心靜脈壓、心排出量、肺小動脈楔壓、心排血指數(shù)、外周血管阻力和尿量等，以指導治療。為消除腦水腫，在復蘇后，輸液量也應控制在每天1500～2000ml，以保持脫水狀態(tài)，但應注意保持尿量在每小時30ml以上。
（2）維持血壓 在缺氧狀態(tài)下，腦血流的自主調節(jié)功能喪失，腦血流的維持主要依賴腦灌注壓，任何導致顱內壓升高或體循環(huán)平均動脈壓降低的因素均可減低腦灌注壓，從而進一步減少腦血流。對昏迷病人，應維持正常的或輕微增高的平均動脈壓，以保證良好的腦灌注。同時應防止血壓過高加重腦水腫，防止血壓過低加重腦及其他臟器組織缺血、缺氧。
（3）維持組織供氧 腦缺氧是腦水腫的重要根源，又是阻礙呼吸恢復的重要因素。因此在心搏驟停經搶救自主循環(huán)恢復后，病人仍可有不同程度的呼吸系統(tǒng)功能障礙，如自主呼吸未恢復，或即使恢復但也不正常，故仍需加強呼吸管理，維持組織供氧。臨床上可以依據動脈血氣分析結果和（或）無創(chuàng)血氧監(jiān)測來調節(jié)吸氧濃度、呼吸末正壓值和每分鐘通氣量，使動脈血二氧化碳分壓及氧分壓保持在正常范圍內。對應用機械通氣進行呼吸支持者，要加強呼吸道的管理，防治肺感染、肺水腫及急性呼吸衰竭的發(fā)生。
2．腦復蘇 亦稱防治腦缺氧和腦水腫，是心肺復蘇成功的關鍵。心搏驟停復蘇的最終目的不僅是使心搏與呼吸恢復，還在于使病人恢復智能和有質量的生活，為此，有效的腦復蘇措施必須盡早實施。
（1）維持呼吸 若自主呼吸長時間不恢復，提示腦功能損害程度嚴重，應設法查出危及生命的潛在因素，給予相應的治療，如解除腦水腫、改善腦缺氧等。對持續(xù)性高碳酸血癥所加重的腦缺血、缺氧，應用呼吸器采取過度通氣，可使動脈血二氧化碳分壓降低，腦小動脈平滑肌收縮，腦血容量縮減，顱內壓下降，且無“反跳”現(xiàn)象。糾正低氧血癥和采取過度換氣對缺氧性損傷的恢復和保證腦組織充分供氧十分重要，一般采用中等程度的過度換氣。
（2）降溫 復蘇后的高代謝狀態(tài)或其他原因引起的體溫增高可導致腦組織氧供需關系明顯失衡，從而加重腦損傷。因此，復蘇后應密切觀察體溫變化，積極采取降溫措施，保護缺氧的腦組織。產生腦細胞損害和腦水腫的關鍵性時刻，是循環(huán)停止后的最初5min，因此應爭取在搶救開始后5min內用冰水（冰帽）保護大腦。無論病人的體溫如何，均應將體溫（肛表或鼻腔溫度）降至亞冬眠（35℃）或冬眠（32℃）水平。腦組織溫度達28℃時，腦電活動明顯呈保護性抑制狀態(tài)。但體溫降至28℃以下可誘發(fā)室顫等嚴重心律失常，故復蘇后的腦保護以頭部降溫為主。在頭部放置冰帽或冰枕，降溫持續(xù)的時間取決于病情，一般需2～3d，嚴重者可能需1周以上。降溫持續(xù)至中樞神經系統(tǒng)皮質功能開始恢復，聽覺恢復并穩(wěn)定，然后逐步停止降溫，讓體溫自動緩慢上升，一般每24h體溫上升1～2℃。合并高熱者可采用全身物理降溫，或與藥物降溫相結合，即在頸部（兩側）、前額、腋下（兩側）和腹股溝（兩側）應用冰袋降溫，必要時配合藥物以達到降溫的目的和要求。
（3）高壓氧治療 高壓氧可提高復蘇后病人的血氧含量，提高氧彌散能力和腦組織氧分壓，改善腦缺氧，對腦水腫時腦細胞的供氧非常有利。因此應早期應用，但需注意防止氧中毒。
（4）應用腦復蘇藥物
1）脫水劑 在維持血壓平穩(wěn)及降溫的基礎上，應及早使用脫水劑。常用20%的甘露醇或25%的山梨醇1～2g，每日2～4次快速靜脈滴注；呋塞米20～40mg靜脈注射，必要時增加至100～200mg;5%的清蛋白20～40ml靜脈滴注，以避免或減輕滲透性利尿導致的“反跳現(xiàn)象”。滲透性利尿劑配合降溫處理，對減輕腦組織水腫，降低顱內壓，促進大腦功能恢復十分有利。
2）激素 腎上腺皮質激素具有減輕腦水腫、降低顱內壓、改善循環(huán)功能、保持毛細血管和血腦屏障完整、穩(wěn)定溶酶體膜以及防止細胞自溶和死亡的作用。可選用作用強而潴鈉、潴水作用較小的皮質激素制劑和地塞米松。
3）冬眠藥物 主要用于消除低溫引起的寒戰(zhàn)和血管痙攣，改善循環(huán)血流灌注和輔助物理降溫。常用異丙嗪50mg稀釋于5%的葡萄糖100ml內靜脈滴注；亦可應用地西泮10mg靜脈注射；也可選用冬眠Ⅰ號（哌替啶100mg，非那根50mg，氯丙嗪50mg）或冬眠Ⅳ號（哌替啶100mg，非那根50mg，乙酰丙嗪20mg）分次肌內注射或靜脈滴注。
4）鈣離子通道阻滯劑 能擴張腦血管，增加缺血后腦血流，促進神經元恢復，提高腦復蘇成功率，常用藥物為尼莫地平。
5）改善腦細胞營養(yǎng)的藥物 如胞二磷膽堿、吡拉西坦、輔酶A、細胞色素C和果糖二磷酸鈉等，可供應腦細胞能量，恢復鈉泵功能，減輕腦水腫。
6）巴比妥酸鹽 當顱內壓高于3.3kPa（25mmHg）時，可應用巴比妥類藥物，以抑制腦耗氧，降低腦血流，減輕腦水腫。用藥中注意監(jiān)測血壓、呼吸和體溫，以免使病人陷入嚴重昏迷以及呼吸和循環(huán)管理困難狀態(tài)。
3．防治復蘇后臟器損害
（1）防治復蘇后腎臟損害 復蘇后的病人均應留置導尿管，以監(jiān)測每小時尿量變化及血、尿素氮和肌酐濃度，鑒別少尿的原因，并給予相應的治療。避免使用對腎臟有損害的藥物，預防腎衰竭的發(fā)生。
（2）防治復蘇后心臟損害 心搏驟停復蘇后，心臟的收縮和舒張功能均顯著降低，其嚴重程度與缺血損害的程度及時間成正比，可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)定或低血壓狀態(tài)。通過監(jiān)測中心靜脈壓、尿量和動脈壓來判斷心功能情況及指導輸液治療。
（3）防治復蘇后肺臟損害 雖然肺臟并非CPR中缺血一再灌注的主要受損器官，但由于氣道建立、心臟按壓等造成的肋骨和胸內臟器損傷可使肺順應性降低，還可因胃內容吸入引起肺炎。復蘇后應加強血氣監(jiān)測，注意防治肺部并發(fā)癥，如肺炎、肺水腫導致的急性呼吸衰竭。適當使用抗生素控制感染。
（4）糾正酸中毒 心臟停搏時間較長的病人，隨著復蘇后微循環(huán)的改善，組織內堆積的酸性代謝產物不斷進入血液，且由于長時間的低血壓和缺氧，可使代謝性酸中毒繼續(xù)發(fā)展。所以，應根據動脈血氣分析和酸堿分析決定碳酸氫鈉的用量。如能很好地保護心功能、肺功能和腎功能，酸堿失衡一般不難糾正。
（5）積極治療原發(fā)病 導致心臟驟停的疾病在成人中以冠心病為最多，其他則為長Q-T綜合征、心肌病、心臟壓塞、肺動脈高壓、電解質紊亂或其他直接影響心臟活動的疾病，如呼吸衰竭、張力性氣胸和大失血等，這些疾病必須及時處置以免再次發(fā)生心搏驟停。
三、復蘇后的監(jiān)測與護理
病人復蘇成功后病情尚未穩(wěn)定，如稍有疏忽或處理不當，就有心跳、呼吸再度停止而死亡的危險，需繼續(xù)對以腦為重點的全身各系統(tǒng)進行嚴密監(jiān)測、治療與護理。
1．腦缺氧監(jiān)護 腦缺氧是心跳、呼吸驟停后致死的主要原因之一。復蘇后應嚴密觀察病人的神志、瞳孔和肢體活動等變化，以掌握腦功能狀況。如存在腦缺氧應及早降溫和應用脫水劑。降溫主要是降低腦組織的溫度，體溫則維持在適當水平，防止體溫忽高忽低誘發(fā)室顫等并發(fā)癥。應用脫水劑時需嚴密監(jiān)測電解質及血容量的變化，防止發(fā)生鉀離子紊亂和低血壓。
2．循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)護
（1）血流動力學監(jiān)測 包括監(jiān)測血壓、中心靜脈壓、心排出量、肺小動脈楔壓、心排血指數(shù)和外周血管阻力等。根據血壓回升情況及心率變化調節(jié)血管活性藥物的濃度，并根據測定的中心靜脈壓數(shù)值決定輸液量和指導用藥。
（2）心電監(jiān)測 復蘇后，心臟的電生理活動是不穩(wěn)定的，易發(fā)生各種心律失常，應給予心電監(jiān)測，密切觀察心電的變化。如出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏、室性心動過速等，應合理應用抗心律失常去除或治療引起心律失常的原因，必要時可應用心臟起搏治療。
（3）末梢循環(huán)狀況監(jiān)測 通過觀察皮膚、口唇的顏色，四肢溫度、濕度，指（趾）甲的顏色及靜脈的充盈情況等判斷末梢循環(huán)情況。如指（趾）甲蒼白發(fā)紺，肢體濕冷，提示末梢血管充盈不佳。如指（趾）甲色澤紅潤，四肢靜脈充盈良好，肢體溫暖，則表示循環(huán)狀況良好。
3．呼吸系統(tǒng)的監(jiān)護 心搏驟停后，由于肺循環(huán)中斷，呼吸停止，咳嗽反射消失，易發(fā)生肺部感染，是復蘇后期常見并發(fā)癥，因此需要加強呼吸道管理。應定時翻身、拍背、濕化氣道，及時清除呼吸道分泌物，保持呼吸道暢通，合理應用抗生素防治感染。
對自主呼吸尚未完全恢復者，應給予氣管內插管和機械輔助通氣，并根據病情變化，調節(jié)好呼吸頻率、吸氣與呼氣之比、潮氣量以及適宜的氧濃度和流量，且吸入氧必須濕化。氣管內插管超過72h者，應考慮氣管切開。切開者要注意觀察氣管導管有無阻塞、移位，銜接是否松脫，有無通氣過度或通氣不足等現(xiàn)象發(fā)生。注意觀察傷口局部敷料是否脫落、滲血，定期更換，防止感染。
4．腎功能監(jiān)護 尿的變化既可反映心排出量，也可提示腎臟本身的功能狀況。因此，復蘇后的病人需留置尿管，監(jiān)測尿量、尿的顏色、比重及尿素氮的變化，以判定腎功能。若應用血管活性藥物，需每小時測量1次尿量，每8h結算出入量1次，每24h計總量。若尿比重大于1.010，且血尿和少尿同時存在，或尿素氮和肌酐水平升高，應警惕腎衰竭，避免應用腎臟毒性藥物，并控制出入液量。
5．維持酸堿平衡 在呼吸、心跳停止后，因缺氧導致的無氧代謝增加，形成代謝性酸中毒：同時由于呼吸停止，體內二氧化碳不能經呼吸排出，蓄積在體內，形成呼吸性酸中毒，因此呼吸、心跳停止后的酸中毒是混合性酸中毒。心跳停止時間越長，混合性酸中毒越嚴重，酸中毒破壞血腦屏障，加重腦循環(huán)障礙，誘發(fā)和加重腦水腫。而且，酸中毒是使復蘇后呼吸、循環(huán)功能不穩(wěn)定，發(fā)生心律失常、低血壓及腦復蘇失敗的重要因素。護理中應密切觀察有無呼吸急促、煩躁不安、皮膚潮紅、多汗和二氧化碳潴留所致酸中毒的癥狀和體征，并及時采取防治措施。呼吸性酸中毒糾正措施是給予呼吸支持和建立有效的人工呼吸，代謝性酸中毒則通過呼吸支持和適當應用堿性藥物來糾正。但應用堿性藥物時要嚴格掌握適應證，注意保護腎臟排酸保堿的功能，適當補充血容量和應用利尿劑。如能很好地保護腎功能和心、肺功能，酸堿失衡不難糾正。
6．維護血液及胃腸功能 缺血缺氧及大量輸血后常出現(xiàn)凝血功能異常，應測定全血細胞計數(shù)、血細胞比容及凝血功能，防治彌漫性血管內凝血，如出現(xiàn)異常應及時給予糾正。復蘇后的病人需根據情況及時應用硫糖鋁或抗酸藥物防治應激性潰瘍和消化道出血，必要時可用施他寧或奧曲肽治療胃出血。
（萬曉燕）
目標檢測
1．心搏驟停病人的臨床表現(xiàn)有哪些？
2．心肺腦復蘇不同階段的搶救重點有哪些？
3．在模型人身上能快速、正確、規(guī)范地實施心肺復蘇術。
4．制定一份可行的社區(qū)急救技術普及計劃并實踐。