項目三 創傷病人的現場救護

學習目標

1．能對多發傷和復合傷的傷員正確進行傷情評估和現場救護。

2．能正確應用止血、包扎、固定等操作完成現場創傷傷員的救護。

3．培養臨危不亂的急救意識和高效務實的應急能力。

情景案例

某病人，女，35歲。清明期間與丈夫兩人自駕車回鄉祭祖，返城時其丈夫由于疲勞駕駛，撞上高速公路水泥隔離帶。車子發生側翻并向前滑行數十米。坐在副駕駛位的妻子，身體一側嚴重受擠壓并與地面摩擦而導致右側上肢大量出血，右側大腿骨折。

討論：

1．如何對該創傷傷員進行現場傷情評估？

2．如何對該創傷傷員進行現場急救護理？

創傷（trauma）的含義有廣義和狹義之分。廣義是指機體遭受外界某些物理性（如機械力、高熱、電擊等）、化學性（如強酸、強堿及糜爛性毒劑等）、生物性（如蟲、蛇、狂犬的咬蜇等）致傷因素作用后所引起的人體結構與功能的破壞。狹義是指機械能量作用于人體所造成的機體結構完整性破壞。隨著社會生活現代化的進程，致傷因素和條件的變化，創傷的發生率逐年增多，已成為我國城市中排名第五位的死因，農村中的第四位死因。創傷已造成嚴重的社會危害，積極開展創傷救治及預防是急救醫學、急救護理學的重要任務。

一、創傷的分類

創傷分類的目的是為了準確了解創傷的部位、性質和嚴重程度，以便對傷員做出正確的判斷和及時有效的救治。

（一）按致傷原因分類

可分為冷武（兵）器傷、火器傷、燒（燙）傷、凍傷、沖擊傷、化學傷、放射性損傷、復合傷等。

（二）按損傷類型分類

1．開放性創傷 是指皮膚或黏膜表面有傷口，常見如擦傷、撕裂傷、切傷、砍傷、刺傷等。

2．閉合性創傷 是指皮膚或黏膜表面完整，常見如挫傷、擠壓傷、扭傷、震蕩傷、關節脫位或半脫位、閉合性骨折、閉合性內臟傷等。

（三）按致傷部位分類

分為顱腦傷、頜面頸部傷、胸部傷、腹部傷、骨盆部（陰臀部）傷、脊柱脊髓傷、上肢傷、下肢傷、多發傷等。

（四）按傷情分類

1．輕傷 是指無生命危險，現場無需特殊處理的傷情，例如無感染的軟組織傷、閉合性四肢骨折、局限性燒傷等。

2．重傷 是指暫時無生命危險，傷員生命體征穩定的傷情，可嚴密觀察，力爭在傷后12h內處理。如胸外傷不伴有呼吸衰竭、胸腹貫通傷而無大出血可能、深部軟組織傷未發生休克、頜面頸部傷未發生窒息等。

3．危重傷 是指有生命危險，需緊急救命處理的傷情。分類核查（triage checklist）表列出的危及生命的條件包括：①收縮壓＜90mmHg、脈搏＞120次/min和呼吸次數＞30次/min或＜12次/min。②頭、頸、胸、腹或腹股溝部穿透傷。③意識喪失或意識不清。④腕或踝以上創傷性斷肢。⑤連枷胸。⑥有兩處或兩處以上長骨骨折。⑦3m以上高空墜落傷。

二、創傷評分

創傷評分是以量化標準來判定傷員損傷的嚴重程度，指導創傷救治，預測創傷結局以及評估救治質量。目前已建立的創傷評分概括為兩類：一類是用于現場急救和后送的院前評分；另一類是醫院內救治和創傷研究的院內評分。現分別介紹如下。

（一）院前評分

1．院前指數（pre-hospital index, PHI）PHI是以收縮壓、脈搏、呼吸和意識4項生理指標作為評分參數，每項指標分別記為0～5分，4個參數得分之和即為PHI。對胸、腹貫通傷在其PHI分值上加4分為最后分值（表2-1）。記分特點為PHI分值越高代表傷情越重?？偡衷?～3分為輕傷，死亡率為0，手術率為2%;4～20分為重傷，死亡率為16.4%，手術率為49.1%。

2．創傷記分（trauma score, TS）選擇的生理指標有循環（包括收縮壓和毛細血管再充盈）、呼吸（頻率和幅度）、意識（格拉斯哥昏迷指數Glasgow coma scale, GCS）等參數，每項記0～5分，5項分值之和為TS（表2-2）。記分特點為分值越低傷情越重。1～3分者，死亡率高達96%;4～13分者，失治易于死亡，而治療可能存活，搶救價值很大；14～16分者存活率高達96%。TS＜12分為重傷標準。

3.CRAMS評分CRAMS是代表5個參數的英文字頭，循環（circulation）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、運動（motor）、語言（speech）。按照各參數表現評分：正常為2分；輕度異常為1分；嚴重異常為0分。5項相加的分值為CRAMS值（表2-3）?？偡譃?0分，分值越高傷情越輕。CRAMS＞7分者，死亡率為0.15%; ＜7分者，死亡率為62%。CRAMS分值9～10分為輕傷；7～8分為重傷；≤6分為極重傷。

（二）院內評分

院內評分是指病人到達醫院后，根據損傷類型及嚴重程度對傷情進行定量評估的方法。它可用于預測預后，比較各醫療單位救治水平。

1．簡明創傷分級法（abbreviated injury scale, AIS）是對器官、組織損傷進行量化的評分方法，由診斷編碼和損傷評分兩部分組成。在AIS—90字典中，每一個傷員的傷情都可用一個7位數字表示。第6位與第7位數字之間用小數點隔開，小數點前的6位數為損傷的診斷編碼，小數點后的1位數為傷情評分（有效值1～6分）。左起第1位數字表示身體區域；左起第2位數代表解剖類型；左起第3、4位數代表具體受傷器官代碼；左起5、6位數表示具體的損傷類型、性質或程度；左起第7位數（即小數點后面一位）表示傷情嚴重性的代碼，共分為6級：1為輕度傷；2為中度傷；3為較嚴重傷；4為嚴重傷；5為危重傷；6為極危重傷。AIS對兩個或兩個以上部位的創傷很難進行評定與比較，故僅用于單個損傷的評定。

2．損傷嚴重度評分（injury severity score, ISS）適用于多發傷和復合傷評分，其評分方法是把人體分為6個區域，選擇其中損傷最嚴重的3個區域，計算每一區域最高AIS值的平方和。如某傷員診斷為：①右3～5肋骨骨折；②右氣胸；③肝破裂；④骨盆骨折；⑤右手挫傷。取胸、腹、四肢三個部分，其AIS分別為3、4、3, ISS值為32+42+32=34。ISS最高分為75分，一般將ISS=16分作為重傷的解剖標準。以ISS＜16分者為輕傷；≥16分者為重傷；≥25分為嚴重傷。

三、創傷現場救護技術

創傷病人的救治應從現場開始。止血、包扎、固定是現場創傷急救的基本技術，及時、正確、有效地應用這些技術，對挽救病人生命、防止病情惡化、減少病人痛苦以及預防并發癥等方面具有重要意義。

（一）止血術

血液是維持人體生命的重要物質，成年人的血容量為4000～5000ml（占體重的8%），如出血量達到總血容量的20%（800～1000ml）時，臨床上可出現皮膚蒼白、出冷汗、頭暈、脈搏增快、血壓下降、少尿等癥狀；如出血量達總血容量的30%時，病人將發生嚴重失血性休克，若不及時搶救，即可出現生命危險。因此外傷出血是威脅傷員生命的重要原因之一，如傷及頸、胸、腹部的大血管或心臟損傷的出血可立即致命，有些中等血管損傷也可因大量失血后引發休克。因此，止血是外傷急救處理的首要緊急措施。

外傷出血分為內出血和外出血兩類。內出血主要在醫院搶救，而外出血是現場急救的重點。外出血可分為3種。①動脈出血：血色鮮紅，呈噴射狀，壓力高、速度快，一般不易自止。較大動脈出血可在短時間內造成大量失血，易危及生命。②靜脈出血：血色暗紅，血液流出慢，但不迅速止血仍有一定危險。③毛細血管出血：血色鮮紅，但血液由創面斷斷續續地滲出，出血量較少且常可自行停止，危險性較小。

止血技術是外傷急救技術之首?，F場止血方法常用的有五種，使用時根據創傷情況，可以使用一種，也可以將幾種止血方法結合一起應用，以達到快速、有效、安全的止血目的。

1．指壓動脈止血法 適用于頭部和四肢某些部位大出血。其方法為用手指用力壓迫近心端動脈，將動脈壓向深部的骨面，從而阻斷出血來源。一旦出血制止后，應改用其他止血方法。

（1）指壓顳淺動脈 適用于一側頭、額、顳部的外傷大出血。在傷側耳前，一只手拇指對準耳屏前方顴弓根部的搏動點（顳淺動脈），將動脈壓向顳骨，另一只手固定傷員頭部（圖2-20）。

（2）指壓面動脈 適用于顏面部大出血、外傷大出血。用一只手拇、示指分別壓迫雙側下頜骨下緣、咬肌前緣的搏動點（面動脈），將動脈壓向下頜骨。因為面動脈在顏面部有許多小分支相互吻合，所以必須壓迫雙側（圖2-21）。

（3）指壓耳后動脈 適用于一側耳后外傷大出血。用一只手的拇指壓迫傷側耳后乳突下稍后方的搏動點，阻斷耳后動脈血流，另一只手固定傷員頭部（圖2-22）。

（4）指壓頸動脈 適用于頭頸部大出血。用一只手拇指或其他四指壓迫同側氣管外側與胸鎖乳突肌前緣中點之間的強搏動點隆處，禁止同時壓迫雙側頸總動脈，以免腦缺氧（圖2-23）。

（5）指壓鎖骨下動脈 適用于一側肩、腋部大出血。壓迫同側鎖骨上窩中部的搏動點，壓向第一肋骨（圖2-24）。

（6）指壓腋動脈 適用于一側上臂大出血。外展上肢90°，在腋窩中點用拇指將腋動脈壓向肱骨頭。

（7）指壓肱動脈 適用于一側肘關節以下的外傷大出血。用一手拇指壓迫上臂中段內側，阻斷肱動脈血流，另一手固定傷員手臂（圖2-25）。

（8）指壓橈、尺動脈 適用于手部大出血。用兩手拇、示指分別壓迫傷側手腕兩側的橈、尺動脈，阻斷血流。因為橈、尺動脈在手掌部有許多小分支相互吻合，所以必須壓迫雙側（圖2-26）。

（9）指壓指（趾）動脈 適用于指（趾）動脈大出血。用拇、示指分別壓迫手指或腳趾兩側的指（趾）動脈，阻斷血流（圖2-27）。

（10）指壓股動脈 適用于一側下肢的大出血。兩手拇指用力壓迫傷肢腹股溝中點稍下方的股動脈，阻斷股動脈血流。傷員應該處于座位或臥位（圖2-28）。

（11）指壓腘動脈 適于小腿出血。在腘窩中部壓迫腘動脈。

（12）指壓脛前、后動脈 適用于一側腳的大出血。用雙手拇指分別壓迫傷腳足背中部搏動的脛前動脈及足跟與內踝之間的脛后動脈（圖2-29）。

2．直接壓迫止血法 適用于較小傷口的出血，可用無菌紗布直接壓迫傷口處，壓迫約10min（圖2-30）。

3．加壓包扎止血法 適用于各種傷口，可用消毒紗布墊、急救包，緊急情況下，可用干凈毛巾、布類放在傷口上，然后用繃帶加壓包扎，其松緊度以能止血為宜（圖2-31）。

4．強屈關節止血法 在肢體關節彎曲處加墊子（紗布卷或棉墊卷）。如放在肘窩、腋窩、腘窩、大腿根部處，把肢體彎曲起來，然后用繃帶或三角巾，使用環形或“8”字形包扎。此法對傷病員痛苦較大，不宜首選。疑有骨折者禁用。

5．止血帶止血法 止血帶止血法只適用于四肢大出血。止血帶包括布帶、橡皮止血帶（橡皮帶和橡皮條）和氣性止血帶（如血壓計袖帶）等。使用時先在傷口上方使用軟布類圍墊，然后將止血帶縛扎在表面，將肢體纏緊，其壓力以阻斷動脈血流為宜。

（1）橡皮止血帶 在離帶端10cm處由左手的拇指、示指和中指握緊，手背向下放在扎止血帶的部位，右手持止血帶中段繞傷肢一圈半，然后把帶塞入左手的示、中指間，左手的示、中指緊夾一段止血帶向下牽拉，打一個外觀呈“A”字形的活結（圖2-32）。

（2）氣性止血帶 操作方法較簡單，常用血壓計袖帶，其方法與測血壓時扎袖帶的方法相同（圖2-33）。

（3）布制止血帶 在沒有任何急救設施的野外，如遇四肢損傷而大量出血，將任何清潔布帶繞傷肢一圈，并打1個蝴蝶結，取一小棒穿在布帶內，提起小棒拉緊，然后將小棒依順時針方向絞緊，將絞棒另一端插入蝴蝶結環內，最后拉緊活結并與另一頭打結固定（圖2-34）。

使用止血帶的注意事項如下。①止血部位要準確：止血帶應扎在傷口近心端，盡量靠近傷口。②襯墊：為防止皮膚損傷，使用止血帶時應有襯墊。如把衣服作為襯墊，將止血帶扎在衣服外面。③松緊度：以能制止出血，遠端摸不到脈搏為宜，如扎得過緊會引起神經損傷、肢體遠端缺血壞死，扎得過松則不能達到止血目的。使用空氣止血帶時，以上肢壓力不超過300mmHg，下肢壓力不超過500mmHg為宜。④時間與標記：止血帶使用時間一般以不超過5h為宜，原則上每小時放松止血帶2～3min，使其暫時恢復血流，待傷口稍有滲血時，再扎止血帶。最好將傷員盡快送醫院，作進一步處理。使用止血帶應有明顯標記貼在病人的前額或胸前易發現部位，寫明時間。如立即送往醫院可以不寫，但必須向值班人員交代清楚。

6．外用止血藥物法 常用止血藥物有止血粉、止血紙等。傷口使用止血藥物，藥物與血管破損處的膠原物質一同協助血小板黏附、聚集形成血栓而達到止血作用。

7．結扎止血法 一般在清創的同時利用縫合線直接結扎血管而達到止血作用，效果可靠。

（二）包扎術

包扎術在急救中應用范圍較廣，通常在止血之后、搬運之前都需要包扎傷處。它可起到固定敷料、壓迫止血、減輕疼痛、保護傷口免受再度損傷和污染及減輕滲血、滲液和預防水腫的作用。傷口包扎要做到輕巧、牢固、松緊度適宜、外觀整齊美觀，打結避開傷口和不宜壓迫的部位。

常用的包扎材料如下。①三角巾：將1塊邊長為1m正方形白布或紗布對角剪開為2塊三角巾，90°稱為頂角，其余兩個角為底角，外加1條帶子為頂角系帶。為了方便不同部位的包扎，可將三角巾折疊成帶狀或燕尾式。②多頭帶。③卷軸帶：又稱繃帶，是用紗布、棉布、彈性布做成。

1．三角巾包扎方法

（1）頭部包扎 將三角巾的底邊折疊兩層約兩指寬，放于前額齊眉以上，頂角向后拉緊，三角巾的底邊經兩耳上方，拉向枕后，壓緊頂角，在枕部交叉再經耳上繞到前額打結（圖2-35）。最后將頂角向上反折嵌入底邊內。

（2）頭部風帽式包扎 適用于頭頂部外傷。在三角巾頂角和底邊中央各打一個結，把頂角的結置于前額處，底邊結放在枕骨結節下方，包住頭部，兩底角向面部反折拉緊，包繞下頜，拉至枕后方打結固定（圖2-36）。

（3）面具式包扎 適用于顏面部外傷。將三角巾一折為二，頂角打結放在頭正中，兩手拉住底角套在下頜部罩住面部及頭部拉到枕后，將底邊兩端拉緊交叉到額部打結，于眼、鼻、口部分別開窗（圖2-37）。

（4）眼部包扎

1）單眼包扎 適用于單眼外傷。將三角巾折成4指寬帶狀，取1/3處斜放眼部、下側長端經耳上繞至傷側耳上打結（圖2-38）。

2）雙眼包扎 適用于雙眼外傷。取三角巾折成3指寬帶狀，中段放在頭后枕骨上，兩端分別從耳上拉向眼前，在雙眼間交叉，再持兩端分別再繞枕后至對側耳下與反折上端打結（圖2-39）。

（5）下頜部包扎 下頜骨折臨時固定。將三角巾折成3指寬帶狀，取1/3處放在下頜處，長端向后繞一圈后向下包住頜下經對側耳前向上到頭頂與短的一端交叉打結（圖2-40）。

（6）單肩包扎 適用于一側肩外傷。將三角巾折成燕尾式，燕尾夾角放在肩上正中，燕尾底邊夾角包繞上臂1/3，在腋前或腋后打結，然后拉緊兩燕尾角，分別包繞胸背，于對側腋下打結。應注意夾角呈80°左右，向后的燕尾角要壓在向前的燕尾角的上面，向后的角要略大于前角（圖2-41）。

（7）雙肩包扎 適用于雙肩外傷。將三角巾折成燕尾式，其角度為130°左右，夾角朝上對準頸后正中，兩燕尾角分別包繞肩關節，經腋下與燕尾底邊打結（圖2-42）。

（8）單胸包扎 適用于單側胸外傷。將三角巾底邊橫放在胸部，頂角繞過傷側肩部到背部，底邊包胸至背后方打結，再與頂角相結（圖2-43）。

（9）雙胸包扎 適用于雙側胸外傷。將三角巾折疊成燕尾式，其夾角為90°，底邊繞過腰部打結，燕尾角拉向后方，在背部與燕尾底邊打結（圖2-44）。

（10）腹、臀部包扎

1）燕尾巾包扎腹（臀）部 燕尾巾底邊系帶圍腰打結，夾角對準大腿外側中線，前角大于后角并壓住后角。前角經會陰向后拉與后角打結。臀部包扎方法與腹部相同，只是位置相反，后角大于前角（圖2-45）。

2）三角巾包扎腹（臀）部 三角巾頂角朝下，底邊橫放于臍部并外翻10cm寬，拉緊底角至腰背部打結，頂角經會陰拉至臀上方，同底角余頭打結。

（11）四肢包扎

1）三角巾包扎上肢 將三角巾一底角打結后套在傷側手上，結之余頭留長些備用，另一底角沿手臂后側經背部拉到對側肩上，頂角包裹傷肢并用系帶繞傷肢2圈固定，前臂屈至胸前，拉緊兩底角于對側肩頸部打結固定（圖2-46）。此方法適用于上肢較大面積燒傷或損傷。

2）三角巾包扎手、足 手指或腳趾對著三角巾的頂角，將手或腳平放于三角巾中央，底邊位于腕部或跟部，將頂角提起放于手或腳背上，然后拉兩底角在手背或足背部交叉壓住頂角，再繞回腕部，于掌側或背側打結（圖2-47）。

3）三角巾包扎小腿和足部 腳趾朝向底邊，將腳放在三角巾近一底角底邊的一側，提起頂角和較長一側的中腰包裹小腿打結，再用另一邊底角包足，繞足腕打結（圖2-48）。

4）三角巾包扎膝、肘關節：先將三角巾折成適當寬度的帶條，然后將其中段放于受傷部位，兩端拉至膝后交叉，一端在上，一端在下、再由前向后繞至膝外側打結。除關節部位外，此方法還適用于四肢各部位傷口的包扎（圖2-49）。

2．多頭帶包扎方法

（1）腹帶 用于包扎腹部。腹帶中央帶身部分為雙層，兩側各有包膜布和5條互相重疊約一半的帶腳（圖2-50）。將包膜布緊貼腹部包好，再將左右帶腳依次交叉重疊包扎。創口在上腹部時應由上向下包扎，創口在下腹部時應由下向上包扎，最后均在中腹部用別針固定。

（2）胸帶 常用于胸部手術后或肋骨骨折后的包扎固定，比腹帶多兩根豎帶（圖2-51）。先將兩豎帶從頸旁兩側拉下置于胸前；再依次交叉包扎橫帶，壓住豎帶，最后在胸前固定。

（3）四頭帶 常用于包扎下頜、枕、額等處，用長方形布1塊，大小依實際需要而定，把長的兩端剪開成4頭即可（圖2-52）。中間未剪開部分置傷口處，將上端兩條帶往下左右交叉打結，下端兩條帶往上左右交叉打結。

（4）丁字帶 用于固定會陰部的敷料。單丁字帶由橫、直兩布條制成，用于固定女病人會陰部敷料；雙丁字帶由1條橫布與2條直布所制成，用于固定男病人會陰部的敷料。

3．卷軸帶包扎方法 卷軸繃帶：紗布卷軸帶透氣、輕軟，適用于固定敷料；棉布卷軸帶可用于加壓止血、懸吊肢體及固定關節；彈性卷軸帶適用于下肢包扎，可防腫脹，或用于胸部傷口包扎；石膏卷軸帶適用于固定及畸形矯正。根據包扎部位形狀的不同可采用合適的包扎方法，其基本包扎方法有以下6種。

（1）環形包扎法 是繃帶包扎中最基本、最常用的方法。將繃帶做環形的重疊纏繞，下周將上周繃帶完全遮蓋，最后用膠布將帶尾固定或將帶尾中間剪開分成兩頭，打結固定（圖2-53A）。環形包扎法適用于繃帶包扎開始與結束時，或包扎頸、腕、指、踝等粗細相等部位的小傷口。

（2）蛇形包扎法（斜繃法）先將繃帶以環形法纏繞數圈，然后以繃帶寬度為間隔斜行上纏，各周互不遮蓋（圖2-53B）。適用于須將繃帶由一處迅速延伸至另一處時，如夾板固定。

（3）螺旋形包扎法 先將繃帶環形纏繞數圈，然后稍傾斜螺旋向上纏繞，每周遮蓋上周的1/3～1/2（圖2-53C）。適用于包扎直徑基本相同的部位，如上臂、軀干、大腿等。

（4）螺旋反折包扎法（折轉法）每周均把繃帶向下反折，遮蓋其上周的1/3～1/2，反折部位應相同，使之成一直線（圖2-53D）。適用于直徑大小不等的部位，如前臂、小腿等。注意不可在傷口上或骨隆突處反折。

（5）“8”字形包扎法 在傷處上下，將繃帶由下而上，再由上而下、重復做“8”字形旋轉纏繞，每周遮蓋上周的1/3～1/2（圖2-53E）。適用于屈曲的關節如肩、髖、膝等部位，應用范圍較廣。

（6）回返包扎法 第1周常在中央開始，來回反折，直到該端全部包扎后再做環形固定（圖2-53F）。多用來包扎有頂端的部位如頭部、斷肢殘端。比較有代表性的是頭部帽式包扎法。

4．包扎注意事項

（1）包扎前需要簡單清創 包扎傷口之前，先簡單清創并蓋上消毒紗布。清創必須小心、謹慎，避免直接觸及傷口。

（2）選好包扎用物 選擇大小規格合適的繃帶或多頭帶或三角巾，干燥、無污染。

（3）盡量使傷員處于比較舒適的體位 可取坐位或臥位，需要抬高肢體時，應給適當的挾托物。包扎的肢體必須保持功能位置。

（4）適當添加襯墊物 皮膚皺褶處如腋下、乳下、腹股溝等，應用棉墊或紗布襯隔，骨隆突處也用棉墊保護，防止局部皮膚受壓，甚至發生壓瘡。

（5）保持正確的包扎方向 繃帶的環繞方向一般由左向右，從遠心端向近心端，以利于靜脈血液的回流，指端盡量外露，便于觀察血液循環情況。

（6）打結應避開傷口 繃帶或三角巾固定時的結應放在肢體的外側面，切忌在傷口上、骨隆突處或易于受壓的部位打結。

（7）包扎規范 要求快、準、輕、牢?？欤喊鷦幼餮杆倜艚?。準：包扎部位要準確。輕：包扎動作要輕，不要碰撞傷口，以免增加傷口的疼痛和流血。牢：包扎牢靠，松緊適宜，包扎松緊要適度，不可過緊，以免妨礙血液循環。不可過松，以免脫落或移動。

（三）固定術

1．目的 固定是為限制受傷部位的活動度、減輕疼痛、避免骨折斷端移動而損傷血管、神經及周圍臟器，且便于傷員的搬運。

2．用物 骨折臨時固定最常用的器材是夾板，有鐵絲夾板、木質夾板、塑料制品夾板和充氣性夾板。緊急情況下，沒有夾板，可因地制宜地選用木棒、鎬把、槍托等代替。有時可直接借助于病人健側的肢體或軀干進行臨時固定。夾板固定要同時備有紗布、繃帶、三角巾、毛巾等固定帶。

3．方法 固定前應先檢查病人的呼吸、循環等生命體征，檢查有無傷口，并給予止血和包扎；固定時在皮膚與夾板之間應墊上敷料或毛巾等軟物品。固定夾板的緊張度應適度。

（1）頭頸部損傷固定法 頸椎損傷者搬動時應特別小心，保持頭頸部與軀干成直線位置，以兩肩作支持，在頸部兩側填塞大量棉花，將兩塊鉛絲夾板綁在一起，按正常人的頭型彎曲成適當彎曲度。操作時應有兩人配合，即一人從病人頭下、背部將手插入，另一人小心扶起病人上半身，將夾板安放好，從軀干開始向上包扎固定。頸椎骨折者，將傷員取仰臥位躺在硬質擔架上，在肩背部可放置少許墊物，使頭略成后仰位，頭和頸部不放枕頭，但頭頸兩側可放中等硬度的物品（如枕或衣服）以固定頭頸（圖2-54）。

（2）鎖骨骨折 如僅一側鎖骨骨折，用三角巾把患側手臂懸兜在胸前，限制上肢活動即可。雙側鎖骨骨折，可在傷員背后放一“T”字形夾板，然后在兩肩及腰部各用繃帶包扎固定。若無夾板，可用毛巾或敷料墊于兩腋前上方，將三角巾折疊成帶狀，兩端分別繞兩肩呈“8”字形，拉緊三角巾的兩頭在背后打結，盡量使兩肩后張（圖2-55）。

（3）肱骨骨折 將夾板放于上臂的外側，并在骨折部位上下兩端固定，將肘關節屈曲90°，使前臂呈中立位，再用三角巾將上肢懸吊，固定于胸前。若現場沒有夾板，可先用一塊三角巾懸吊上肢，再用另一塊三角巾折疊成寬帶將上臂固定于胸廓上（圖2-56）。

（4）前臂骨折 協助病人屈肘，拇指向上。夾板置于前臂外側，長度超過肘關節至腕關節的長度，然后用繃帶于兩端固定牢，再用三角巾將前臂懸吊于胸前，呈功能位。

（5）大腿骨折 取一長夾板放在傷腿的外側，長度自足跟至腰部或腋窩部，另用一夾板置于傷腿內側，長度自足跟至大腿根部，然后用繃帶或三角巾分段將夾板固定（圖2-57）。

（6）小腿骨折 取長短相等的夾板（從足跟至大腿）兩塊，分別放在傷腿的內外側，然后用繃帶分段扎牢（圖2-58）。緊急情況下無夾板時，可將傷員兩下肢并緊，兩腳對齊，然后將健側肢體與傷肢分段固定在一起，注意在關節和兩小腿之間的空隙處墊以紗布或其他軟織物以防包扎后骨折部彎曲（圖2-59）。搬運時需縱向牽引，以減輕疼痛。

（7）脊柱骨折 將傷員俯臥在硬質擔架或硬板上，盡量減少椎體活動。在胸椎或腰椎骨折部位可放置薄低枕或棉織物，使骨折部位略呈伸展位（圖2-60）。

現場急救用作固定的材料要因地制宜，就地取材。緊急情況下無夾板時可用能找得到的木板、塑料板、硬紙板、木棍等；在野戰條件下尚可使用樹枝、竹、紙板、彈藥箱、槍支或上肢固定在胸壁上，下肢固定在健肢上等，以穩定骨折，便于搬運。有條件者可用新的固定器材如頸托、多功能夾板、充氣夾板等。

4．固定注意事項

（1）注意傷口和全身狀況 如有傷口出血，應先止血再行包扎固定；如有休克或心搏驟停者應立即進行搶救。

（2）開放性骨折的處理 對開放性骨折的病人，現場又沒有傷口清潔消毒處理條件的，應用干凈紗布將傷口包好。嚴禁把暴露在傷口外的骨折斷端送回傷口內，以免造成傷口污染和再度刺傷血管和神經。

（3）就地固定 對于大腿、小腿、脊椎骨折的傷者，一般應就地固定，不要隨便移動傷者，不要盲目復位，以免加重損傷程度。

（4）夾板的選擇 固定骨折所用的夾板的長度與寬度要與骨折肢體相稱，其長度一般應超過骨折上下兩個關節為宜。

（5）皮膚與夾板間加以襯墊 固定用的夾板不應直接接觸皮膚。在固定時可用紗布、三角巾墊、毛巾、衣物等軟材料墊在夾板和肢體之間，特別是夾板兩端、關節骨頭突起部位和間隙部位，可適當加厚墊，以免引起皮膚磨損或局部組織壓迫壞死。

（6）固定松緊適宜 固定、捆綁的松緊度要適宜，過松達不到固定的目的，過緊影響血液循環，導致肢體壞死。固定四肢時，要將指（趾）端露出，以便隨時觀察肢體血液循環情況。如發現指（趾）蒼白、發冷、麻木、疼痛、腫脹、甲床青紫時，說明固定、捆綁過緊，血液循環不暢，應立即松開，重新包扎固定。

（7）四肢固定時捆綁的順序 對四肢骨折固定時，應先捆綁骨折斷處的上端，后捆綁骨折斷處的下端。如捆綁次序顛倒，則會導致再度錯位。另外，上肢固定時，肢體要呈屈肘狀，而下肢固定時，肢體呈伸直狀。

四、多發傷

多發傷（Multiple Injury）是指在同一傷因打擊下，人體同時或相繼有兩個以上的解剖部位或臟器受到嚴重創傷，且至少有一處危及生命的，稱為多發傷。多發傷的特點可以概括為：不同器官可以相互影響，加重損傷反應；傷情較單一損傷嚴重、復雜；傷情變化快，死亡率高；休克發生率高；低氧血癥發生率高；容易漏診和誤診；并發癥發生率高；在搶救時各部位傷的治療方法往往發生矛盾。

與多發傷概念相區別的有多處傷、復合傷、聯合傷。

多處傷是指同一解剖部位或臟器有兩處以上的損傷；如火器傷引起的肝破裂、脾破裂或小腸多處破裂與穿孔。

復合傷是指兩種以上的致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。

聯合傷是指創傷造成膈肌破裂，既有胸部傷，又有腹部傷，又稱胸腹聯合傷。

（一）傷情評估

1．危及生命的傷情評估 對嚴重多發傷的早期檢查，主要判斷有無致命傷，先要注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏、出血等，以迅速確定以下幾點。

（1）氣道情況 有無氣道不暢或阻塞。

（2）呼吸情況 是否有通氣不良、有無鼻翼扇動、胸廓運動是否對稱、呼吸音是否減弱。特別注意有無張力性氣胸或開放性氣胸及連枷胸。

（3）循環情況 了解出血量多少，觀察血壓和脈搏，以判斷是否休克。

1）有無活動性出血，血容量是否減少。

2）毛細血管再充盈時間 用于評價組織灌注情況，當用手指壓迫傷員拇指甲床時，甲床顏色變白，正常人除去壓力后2s內，甲床恢復到正常的紅潤。因甲床是末梢，再充盈時間延長是組織灌注不足的最早指征之一。

3）評估血壓 急救現場可用手觸動脈法。如可觸及橈動脈、股動脈或頸內動脈搏動，則收縮壓分別為80mmHg、70mmHg、60mmHg。

（4）中樞神經系統情況 意識狀態、瞳孔大小、對光反射、有無偏癱或截癱。

2．全身傷情評估 在進行緊急處理后，生命體征穩定的情況下，應及時進行全身檢查，對傷情做出全面估計。檢查診斷時可以參考CRASHPLAN方案，即心臟（cardiac）、呼吸（respiration）、腹部（abdomen）、脊髓（spine）、頭顱（head）、骨盆（pelvis）、四肢（limbs）、動脈（arteries）、神經（nerves）。應詳細采集病史，了解受傷原因和經過，并進行各種特殊實驗檢查和影像診斷，如X線攝片、CT、MRI等。根據以上評估，以確立損傷救治的先后順序。

3．確立多發傷的診斷 凡因同一傷因而致下列傷情兩條以上者定為多發傷。①顱腦損傷：顱骨骨折，伴有昏迷、半昏迷的顱內血腫，腦挫傷，頜面部骨折。②頸部損傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷。③胸部損傷：多發性肋骨骨折，血氣胸，肺挫傷，縱隔、心、大血管和氣管損傷。④腹部損傷：腹內出血，內臟傷，腹膜后大血腫。⑤泌尿生殖系統損傷：腎破裂，膀胱破裂，尿道斷裂，陰道破裂，子宮破裂。⑥骨盆骨折伴有休克。⑦脊椎骨折伴有神經系統損傷。⑧上肢肩胛骨、長骨干骨折。⑨下肢長骨干骨折。⑩四肢廣泛撕脫傷。

（二）救治與護理

對多發性創傷傷員的搶救必須迅速、準確、有效。包括現場急救、轉送、急診室的救治。做到搶救爭分奪秒，復蘇與手術順序合理。

1．現場救護 原則是先搶救生命，后保護功能；先重后輕；先急后緩。

（1）脫離危險環境 搶救人員到達現場后，應使傷員迅速安全地脫離危險環境，排除可以繼續造成傷害的原因。如將傷員從倒塌的建筑物或炮火中搶救出來，應轉移到通風、安全、保暖、防雨的地方進行急救。但搬運傷員時動作要輕穩，切記將傷肢從重物下硬拉出來，避免再度損傷或繼發性損傷。

（2）解除呼吸道梗阻 呼吸道梗阻或窒息是傷員死亡的主要原因。應立刻采取如下措施：松開領帶、衣扣，置傷員于側臥位，或平臥頭轉向一側，以保持呼吸道通暢；迅速清除口、鼻、咽、喉部的異物、血塊、嘔吐物、痰液及分泌物等；對顱腦損傷而有深昏迷及舌后墜的傷員，可牽出后墜的舌，下頜向前托起；對下頜骨骨折而無頸椎損傷的傷員可將頸項部托起，頭后仰，使氣道開放；對喉部損傷所致呼吸不暢者，可用大號針頭做環甲膜穿刺或環甲膜切開；心跳驟停傷員做心肺復蘇的同時應盡快做氣管插管，以保證呼吸道通暢及充分供氧，有利于循環復蘇。

（3）處理活動性出血 控制明顯的外出血，是減少現場死亡的最重要措施。最有效的緊急止血法是加壓于出血處，壓住出血傷口或肢體近端的主要血管，然后在傷口處用敷料加壓包扎，并將傷部抬高，以控制出血。慎用止血帶，但對出血不止的四肢大血管破裂，則可用橡皮止血帶或充氣止血帶，須襯以布料。記錄上帶時間，每30～60min松解一次。解開止血帶時不可突然松開，同時應壓住出血傷口以防大出血造成休克。

（4）處理創傷性氣胸 對張力性氣胸傷員，應盡快于傷側鎖骨中線第2肋間插入帶有活瓣的穿刺針排氣減壓，能迅速改善危象；對于胸部有創口造成的開放性氣胸傷員，要盡快使用無菌敷料墊封閉開放傷口；對血氣胸要行閉式引流；對胸壁軟化伴有反常呼吸者應固定浮動胸壁等。在上述緊急處理過程中，應同時進行抗休克綜合性治療。

（5）保存好離斷肢體 傷員斷離的肢體應用無菌包或干凈布包好，外套塑料袋，周圍置冰塊低溫保存，以減慢組織的變性和防止細菌孳生繁殖，冷藏時應防止冰水侵入斷離創面或血管腔內，切忌將斷離肢體浸泡在任何液體中。斷肢應隨同傷員送往醫院，以備再植手術。

（6）傷口處理 傷口內異物不要隨意去除；創面中有外露的骨折斷端、肌肉、內臟，嚴禁將其回納入傷口；有骨折的傷員要進行臨時固定；腦組織脫出時，應先在傷口周圍加墊圈保護腦組織，不可加壓包扎。

（7）抗休克 現場抗休克的主要措施為迅速地臨時止血、輸液擴容和應用抗休克褲。

（8）現場觀察 其目的是了解傷因、暴力情況、受傷的詳細時間、受傷的體位、神志、出血量等，以便向接收救治人員提供傷情記錄，幫助傷情判斷以指導治療。

2．轉運途中的救護

（1）運送條件要求 力求快速，盡量縮短途中時間、物品的準備，保證途中搶救工作不中斷。

（2）傷員體位 傷員在轉送途中的體位，應根據不同的傷情選擇。一般創傷傷員取仰臥位；顱腦傷、頜面部傷應側臥位或頭偏向一側，以防舌后墜或分泌物阻塞呼吸道；胸部傷取半臥位或傷側向下的低斜坡臥位，以減輕呼吸困難；腹部傷取仰臥位，膝下墊高使腹壁松弛；休克病人取仰臥中凹位。

（3）搬運方法 脊柱骨折的傷員俯臥在擔架上進行運送。如仰臥位則應在脊柱骨折部位墊以枕頭以減少前屈位置，使脊柱呈過度后伸位，應3～4人一起搬動，保持頭部、軀干成直線位置，以防繼發性脊髓損傷，尤其是頸椎傷可造成突然死亡。

（4）轉送過程中應注意 擔架運送時，傷員頭部在后，下肢在前，以便觀察傷員面色、表情、呼吸等病情變化；車速不宜太快，以減少顛簸。飛機轉運時，體位應橫放，以防飛機起落時頭部缺血。

（5）觀察病情 注意傷員的神志、瞳孔對光反射、生命體征的變化、面色、肢端循環、血壓、脈搏，如發現變化應及時處理，并保持輸液通暢，留置尿管觀察尿量，評估休克狀況。

五、復合傷

復合傷是指兩種以上致傷因素同時或在短時間內相繼作用于人體所造成的損傷。復合傷多以一傷為主，傷情可被掩蓋，易發生復合效應。

（一）分類及特點

1．放射復合傷 是指人體遭受放射損傷的同時，又合并其他損傷，如創傷、燒傷或沖擊傷等。放射復合傷以放射損傷為主，多發生在核武器爆炸時。傷情特點是“相互加重”的復合效應。

2．燒傷復合傷 是指傷員在遭受熱能，如熱輻射、熱蒸氣或火焰等損傷時，同時或相繼遭受到其他創傷所致的復合損傷。戰時、平時均常見，尤其是在各種意外爆炸（瓦斯爆炸、火藥爆炸或鍋爐爆炸等）、電擊和交通事故時，發生率較高。

3．化學復合傷 是指機體遭受暴力作用的同時，又合并化學毒劑中毒或傷口直接染毒者，稱為化學性復合傷。多見于戰時使用化學毒劑，平時也偶見于化學毒劑的意外泄漏或排放時。

（二）傷情評估

1．放射復合傷特點

（1）感染重 復合傷的感染發生較早、較多且較重。這與局部屏障破壞，全身抗感染能力降低，放射損傷造血功能使白細胞數減少及反應減弱有關。

（2）休克重 休克的發生率和嚴重程度較單一損傷為重，嚴重程度主要取決于受照射的劑量。一般情況下，照射的劑量越大，休克的發生率越高。當并發出血和感染時，休克更為嚴重，是死亡的主要原因。

（3）創傷愈合遲緩 中度以下的復合傷與單純傷在創傷愈合上無明顯差別，但遭受較大劑量照射時，創傷的愈合速度明顯減慢。復合骨折時，形成骨痂遲緩，生長抑制，甚至造成骨折不愈合或形成假關節。

（4）造血功能損傷重 復合傷導致的骨髓破壞較單純的放射性骨髓破壞更為嚴重，并且出現時間較早，可表現為外周血白細胞數進行性下降，如損傷紅細胞系則出現紅細胞的破壞和貧血。

（5）死亡率增高 放射復合傷的死亡率較單一傷明顯增高。

2．燒傷復合傷特點

（1）整體損害加重 在嚴重燒傷引起體表損傷的同時，會有多種內臟并發癥發生。此時若再合并沖擊傷，兩傷合并將會使傷情相互加重，使休克和感染出現早，程度重，持續時間更長。

（2）傷者全身情況差，癥狀復雜多樣 如并發顱腦傷，則表現為淡漠、反應遲鈍、乏力、嗜睡和食欲不振等。復合肺損傷可出現胸悶、憋氣、咳嗽和咳血性泡沫痰。復合腹腔內臟器損傷可有急腹癥癥狀。復合聽器損傷可出現耳鳴、耳聾或聽力減退。復合沖擊傷時，即使燒傷的傷情不太嚴重，也可伴發少尿、無尿和血尿，血中非蛋白氮持續升高，甚至發生腎功能衰竭。

（3）心肺功能紊亂 心臟損傷主要表現為早期心動過緩，心率低于每分鐘50次，以后為心動過速。心率可達每分鐘200次，并可出現心律失常，甚至心功能不全。如沖擊波直接作用于胸腹部，則引起胸悶、憋氣和咳嗽，有時很快出現肺水腫、肺出血、肺破裂和肺大皰等，是現場死亡的主要原因。

3．化學性復合傷特點 傷情取決于創傷的嚴重程度、化學毒劑的毒性和對靶器官的損害。化學毒劑可經不同途徑進入人體，引起人群中毒甚至死亡。毒劑經傷口進入機體，吸收會更快，中毒程度也明顯加重。如神經性毒劑污染傷口后，局部傷口及其周圍組織暫時無特殊感覺和改變，但不久傷口局部就會出現持續性肌顫；全身吸收中毒時則出現惡心、嘔吐、流涎、胸悶、腹痛及驚厥，甚至昏迷等。芥子氣污染傷口，局部會出現刺癢、灼痛、紅斑、水皰、糜爛及潰瘍等。毒劑種類不同，臨床表現也各不相同。

（三）急救護理

1．確定損傷程度 全面、迅速且準確地確定復合傷的類型和程度，仔細觀察傷者的傷情，立即移至安全地帶，迅速建立靜脈通路，快速、準確地采取各種搶救措施。

2．優先處理重要臟器損傷 首先檢查可危及傷者生命的一些情況，優先處理危及生命重要器官的損害，如心搏驟停、大出血、窒息、休克、內臟及顱腦損傷或影響肢體存活的重要血管損傷。

3．保持呼吸道通暢 對因吸入性損傷而致呼吸困難、窒息者，立即插入口咽通氣導管或行氣管切開，連接呼吸器，給予氧氣吸入。如并發肺水腫，須給予經過40%～50%乙醇濕化的氧氣吸入，以降低氣管內分泌物或水腫液的張力。

4．放射復合傷

（1）迅速去除致傷因素 徹底清除口、鼻及耳道的粉塵和異物，保持呼吸道通暢。遮蓋暴露的皮膚，如戴口罩、圍毛巾和扎緊袖口、褲腳。對伴有氣胸、休克者，迅速采取對癥急救措施。

（2）早期抗輻射處理 對傷員進行清洗消毒，清洗消毒的污水、污物用深坑掩埋，以防放射性污染擴散。胃腸道污染者可采取催吐、洗胃或緩瀉等方法進行抗輻射處理。

（3）創面、傷口的處理 首先清除病人體表的污染，包括脫去污染的衣服，清除耳、鼻等孔道的粉塵和剃光頭發，如病情允許，可淋浴，或用家用普通漂白粉液清洗無破損的皮膚。有傷口者最好先進行放射性測定，以確定污染的范圍和程度，再剪去傷口周圍毛發，用1∶5稀釋的漂白粉液（禁用乙醇）徹底清洗，也可用等滲鹽水。清洗消毒時，須先覆蓋傷口，避免沖洗液攜帶放射性物質流入傷口，清創的傷口通常進行延期縫合。

5．燒傷復合傷

（1）密切監測傷者的呼吸、心律和心率的變化，嚴防心力衰竭和肺水腫的發生。

（2）對癥處理 燒傷合并開放性損傷易并發感染，應及早妥善處理創面，可用消毒敷料或其他急救包、三角巾包扎，以免再污染。如合并有骨折，應先進行簡單固定。合并顱腦、胸腹部損傷時采取相應急救措施。早期應用抗生素和破傷風抗毒素預防各種感染。

（3）留置導尿管，記錄每小時尿量，觀察尿的顏色、性質和量的變化，以防急性腎功能衰竭的發生。

6．化學性復合傷

（1）嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔及皮膚色澤的變化。因化學性復合傷病情變化快，復雜多變，應首先處理危及生命的創傷，再處理毒物中毒。診斷明確后，立即應用有效拮抗劑實施對癥治療。

（2）清除毒物。經皮膚中毒者，立即脫去被毒劑污染的衣服。水溶性毒劑，用清水沖洗皮膚10min以上；脂溶性毒劑，可用活性白陶土吸附，或用特效化學解毒劑徹底清除毒物。由呼吸道吸入中毒的傷員，應迅速撤離有毒區，必要時可戴防毒面具；如毒劑經眼進入，需用大量清水沖洗10min以上；對口服毒劑中毒者可采用催吐、洗胃及導瀉等方法終止毒劑吸收和排除毒物。經傷口進入者，如病情允許，應及時用生理鹽水沖洗傷口，盡量徹底清除傷口內壞死組織和異物。要注意保護周圍組織，防止在搶救過程中造成交叉染毒和工作人員中毒。對位于四肢的傷口，急救時應及早使用止血帶，以減少毒劑吸收。

（萬曉燕）

目標檢測

1．創傷如何分類？

2．闡述創傷院前評分的三種記分方法。

3．請根據所學知識和技術，對課前案例中傷員進行處理。

4．止血、包扎、固定要注意些什么？