緊握最后一根“救命稻草”——心臟支架

從世界上首枚心臟支架誕生至今，心臟支架已挽救了無數(shù)冠心病患者的生命，為冠心病的救治事業(yè)立下了汗馬功勞。現(xiàn)如今，“支架君”卻開始飽受質(zhì)疑：支架濫用論、暴利論、定時(shí)炸彈論、國外淘汰論……越來越多的百姓開始猶豫，是否應(yīng)該安裝支架、支架是否會(huì)損害身體健康……猶豫之間，很多患者錯(cuò)過了最佳的救治時(shí)機(jī)，甚至失去寶貴的生命，令人惋惜。

工作多年，這種案例我見過太多太多，記憶最深的是一年春節(jié)經(jīng)治的一名患者。

跟往年一樣，春節(jié)的夜班并不那么忙碌，陣陣鞭炮聲，不絕于耳，我趴在辦公桌上，玩微博，看大家拜年的朋友圈，嘗試著把自己浸泡到“年味兒”里。

“鈴鈴鈴……”急促的電話聲，把我從過年的氣氛中拽了出來。

“惠大夫，急診科請會(huì)診，一位女性老年患者，考慮為急性廣泛前壁心肌梗死，需要急診手術(shù)，你把手術(shù)同意書帶好哈。”值班護(hù)士對我說道。

“哦，這就下去。”急性心肌梗死的救治，就一個(gè)“快”字，而且越快越好。我拿好手術(shù)同意書，火速?zèng)_到了急診科。

醫(yī)院的急診科，總是“人山人海”，好不熱鬧。急診科的王醫(yī)生像上滿了發(fā)條的機(jī)器人，接診一個(gè)又一個(gè)患者。

“這是心內(nèi)科的惠大夫，冠心病方面的專家，您跟惠大夫說一下自己的情況吧。”王醫(yī)生把我引薦給患者及家屬。

老大娘65歲，胸痛已經(jīng)持續(xù)了4小時(shí)，平躺在擔(dān)架床上，不斷地發(fā)出陣陣痛苦的呻吟聲，頭發(fā)花白，飽經(jīng)風(fēng)霜的臉上刻滿了歲月留下的皺紋。因?yàn)榧卑Y，面容顯得更加蒼老。

老大娘有多年的高血壓病史，一年前患過腦出血，幸運(yùn)的是沒有留下明顯的后遺癥。根據(jù)癥狀和心電圖表現(xiàn)，初步診斷為急性廣泛前壁心肌梗死。

病痛把老大娘折磨得筋疲力盡，已沒有力氣講話，不過還是配合我完成了簡單的病史問詢。我同意王醫(yī)生的建議，應(yīng)立即進(jìn)行介入支架手術(shù)，并準(zhǔn)備跟家屬介紹病情。

家屬是一中年男人，中等身材，國字臉，戴著黑框眼鏡，匆忙間，發(fā)型顯得有些凌亂，“相由心生”，家屬給我最初的印象，讓我感覺應(yīng)該很好溝通。為了便于患者家屬理解，我用畫畫的方式將冠狀動(dòng)脈的解剖、急性心肌梗死的發(fā)病緣由在短時(shí)間內(nèi)跟他解釋一番。

“惠大夫，我媽為什么突然發(fā)病了呢？”講完后，中年男人問我，“老太太原來身體還挺好的，只是偶爾會(huì)有些胸痛……”

很多患者有這樣的疑問：身體挺好的，怎么就突然心肌梗死了呢？其實(shí)，這與引起血管狹窄的粥樣硬化斑塊性質(zhì)密不可分。醫(yī)學(xué)專家研究發(fā)現(xiàn)，典型成熟的粥樣硬化斑塊主要由兩種成分構(gòu)成：一種富含脂質(zhì)，質(zhì)軟（athére，在希臘語中意為“粥”）；另一種富含膠原，質(zhì)硬（skleros，在希臘語中意為“硬”）。這也是其被稱為動(dòng)脈粥樣硬化的緣由。這兩種成分的多寡直接決定了斑塊的性質(zhì)。穩(wěn)定的斑塊固定地長在血管內(nèi)，一般只會(huì)在劇烈活動(dòng)和勞累后出現(xiàn)胸痛、胸悶等心絞痛癥狀。然而，斑塊內(nèi)的脂質(zhì)成分越多，斑塊越不穩(wěn)定。這些不穩(wěn)定的斑塊就像一座蓄勢待發(fā)的火山一樣，不管它的體積有多大，隨時(shí)可能在動(dòng)脈內(nèi)破潰，繼而形成血栓，將冠狀動(dòng)脈完全堵塞，導(dǎo)致血流完全中斷，即發(fā)生急性心肌梗死。

中年男人好像明白了一些，問道：“那怎么辦，大夫，應(yīng)該把血管趕緊疏通疏通吧。”

“對的，當(dāng)務(wù)之急，應(yīng)該立即行冠脈造影檢查，然后植入支架！”我直截了當(dāng)?shù)馗嬖V他。

原以為的橋段是這樣的：“沒問題，都聽您的，趕緊救救我母親……”

內(nèi)行都知道，我們醫(yī)生最“懼怕”那樣的患者或家屬：對

醫(yī)學(xué)一知半解，似懂非懂，有自己的“主見”。而這就是其中一位。

“心臟支架？凈扯，可不能做那玩意。”患者家屬瞪大著雙眼（讓我一度以為他患有嚴(yán)重甲亢），提高了N段分貝跟我說，“我們好幾個(gè)鄰居，支架做完了，病不但沒好，整天氣喘，還有一個(gè)做完就死掉了……”

一席話語完全顛覆了我心中他那所謂的儒雅形象，足足讓我愣神10秒鐘。“每個(gè)患者的病情不一樣，臨床結(jié)局也不一樣，這與支架沒有直接關(guān)系的。”我穩(wěn)住情緒，繼續(xù)耐心地說，“首先，我們必須立即行冠脈造影檢查，刻不容緩！我們要找到已閉塞的心臟血管。然后，在閉塞的部位安裝支架，機(jī)械性地?fù)伍_血管，讓心肌細(xì)胞重新獲得血液供應(yīng)。急性心肌梗死，越快越好，稍晚一分鐘，就會(huì)有更多的心肌細(xì)胞壞死……”

“既然是心臟的管道堵了，您給疏通開了不就完事了嗎？為什么非要做支架？”沒等我往下講，他繼續(xù)說道，“把支架放在血管里，一點(diǎn)好處沒有，像一個(gè)定時(shí)炸彈一樣，我不能讓我媽媽做。現(xiàn)在醫(yī)學(xué)這么發(fā)達(dá)，你也說了，溶栓藥那么多，溶開血栓不就行了嗎？有的朋友就溶栓了，我看也挺好，我要溶栓。”

患者家屬所提及的“溶栓”確有其法：在靜脈內(nèi)注入特殊的溶栓劑（如尿激酶），能快速溶解聚集在冠狀動(dòng)脈內(nèi)的新生血栓，費(fèi)用低廉、操作簡單。但溶栓治療有諸多的局限性：其一，僅限于有適應(yīng)證的急性ST段抬高型心肌梗死患者（急性心肌梗死還分其他類型，如非ST段抬高型心肌梗死等）；其二，對發(fā)病時(shí)間有比較嚴(yán)格的要求，發(fā)病3小時(shí)內(nèi)的溶栓效果最佳，發(fā)病時(shí)間越長，溶栓效果越差；其三，溶栓的失敗率較高，即使患者癥狀消失、血管再通，也應(yīng)在3～24小時(shí)進(jìn)行介入治療；其四，安全性差，有諸多禁忌證。我國《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2015》推薦，對于不具備支架植入術(shù)能力的醫(yī)院，或因?yàn)楦鞣N原因不能快速進(jìn)行支架植入治療時(shí)，對有適應(yīng)證的急性心肌梗死患者，靜脈內(nèi)溶栓是較好的選擇。

因?yàn)槔洗竽锏陌l(fā)病時(shí)間較長，且有過腦出血病史（溶栓治療的絕對禁忌證），并不適合溶栓治療，最快、最好的治療辦法就是在冠脈造影檢查的指導(dǎo)下，行支架植入治療術(shù)。

“在我們有急診支架手術(shù)條件的醫(yī)院，應(yīng)選擇急診冠脈造影檢查，明確冠脈病變后安裝支架，開通閉塞血管，時(shí)間越快，挽救的心肌細(xì)胞就越多。有研究統(tǒng)計(jì)，未行支架植入治療的急性心肌梗死患者總死亡率約為20%，而在有效植入支架后，死亡率可降至5%以下。”我再次強(qiáng)調(diào)了時(shí)間和支架治療的重要性。

家屬看見我一副自信的模樣，貌似有所屈服。“好吧，不溶就不溶了。那我也不做支架，那東西太危險(xiǎn)，做完也不能好。”

……

面對疾病，很多是未知數(shù)。有的感冒，不吃藥、多休息就可以在數(shù)天后自愈；而有的感冒會(huì)引發(fā)肺炎，重者可因而喪命。急性心肌梗死也是一樣，血管基礎(chǔ)條件、堵塞位置等因素決定著患者的癥狀和預(yù)后。微小血管阻塞、血栓自溶等情況時(shí)而發(fā)生，這類患者可能不會(huì)有嚴(yán)重的缺血癥狀，甚至全然不知。但若主支血管發(fā)生持續(xù)性的閉塞，勢必會(huì)影響心臟功能，引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥。

我接著對家屬說：“心臟的血管網(wǎng)，好比一棵大樹，您如果把樹梢的枝葉砍掉，過幾天會(huì)發(fā)出新枝葉，可如果在主干處截?cái)啵髽浔厮罒o疑。您母親的血管狀態(tài)，據(jù)我的判斷，肯定就是這棵大樹主干出現(xiàn)問題了（從心電圖判斷，患者aVR導(dǎo)聯(lián)明顯抬高，極可能為左主干病變，這是最兇險(xiǎn)的一種病變類型，很多左主干病變的患者根本沒有時(shí)間來醫(yī)院就診就已發(fā)生猝死），如果不及時(shí)解決問題，后果不堪設(shè)想。”

有的患者和家屬就是如此，有這樣那樣的原因，或者經(jīng)濟(jì)條件，或者觀念意識，或者是對醫(yī)生的不信任。有時(shí)，作為醫(yī)生，真的無能為力。患者家屬始終未同意手術(shù)，堅(jiān)持要求“保守”療法。

阿司匹林、阿托伐他汀、硝酸甘油、低分子肝素……

該用的藥物全都用了，可是，能解決根本問題嗎？

大多數(shù)急性閉塞的血管是無法自行開通的。血管閉塞

后，心肌細(xì)胞的供血中斷20～30分鐘，就開始出現(xiàn)少量心肌細(xì)胞的壞死。此時(shí)，如果及時(shí)地開通血管，心肌細(xì)胞的功能可能恢復(fù)。但若持續(xù)中斷血供1～2小時(shí)，心肌細(xì)胞會(huì)發(fā)生不可逆性的壞死，而且缺血時(shí)間越長，壞死的心肌細(xì)胞也越多。

一般來講，心肌壞死面積在20%以上，就會(huì)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀，如氣短、不能平臥、咳嗽、咳紅色泡沫樣痰等；當(dāng)心肌壞死面積達(dá)40%以上時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)休克的表現(xiàn)，如低血壓、四肢冰冷、少尿等。而且，在心肌細(xì)胞不斷壞死的同時(shí)，隨時(shí)可能發(fā)生可怕的惡性心律失常，如室速、室顫等，而這正是很多心源性猝死患者的主要死亡原因。

即使沒有發(fā)生以上嚴(yán)重的并發(fā)癥，大部分未有效開通閉塞血管的患者在出院以后也會(huì)有明顯的心絞痛癥狀，其生活質(zhì)量也會(huì)顯著下降。

醫(yī)學(xué)，是一門經(jīng)驗(yàn)科學(xué)。的確如此，很多疾病的發(fā)展過程是可以預(yù)見的……

在到病房2小時(shí)后，患者胸痛再次加重，突發(fā)呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咳粉紅色泡沫樣痰……很明顯，患者出現(xiàn)了急性廣泛前壁心肌梗死的最常見并發(fā)癥之一——急性左心衰。

取端坐位，高流量吸氧，強(qiáng)心藥，積極對抗急性左心衰……

然而，反復(fù)的嚴(yán)重缺血，心肌細(xì)胞已筋疲力盡了……

這些治療方法并未出現(xiàn)立竿見影的效果；相反，患者的癥狀越來越重，渾身大汗，根本不能正常呼吸。

患者說：“好像脖子被繩子緊緊地勒住了……”

血壓開始下降，精神狀態(tài)越來越差……

“惠大夫，室顫了！”旁邊的護(hù)士提醒我，“患者意識喪失了！”

“雙向非同步直流電復(fù)律200焦，準(zhǔn)備！”動(dòng)作干凈利落的護(hù)士遞給我早已放在床頭的除顫儀，我喊道，“電復(fù)律一次。”

……

“直線了……”

很明顯，心電監(jiān)護(hù)儀上已沒有任何波形，取而代之的是一條“平靜”的直線。

“人生就像一副心電圖，一帆風(fēng)順就說明你掛了。”——微博里的一句玩笑話，如今成為血淋淋的現(xiàn)實(shí)。“直線”意味著心跳停止，此時(shí)，應(yīng)立即心臟胸外按壓。

“開始心肺復(fù)蘇搶救……”根本沒有喘息的機(jī)會(huì)，這就是心臟病。

此時(shí)的家屬，完全不知所措，焦急的面孔，語無倫次，只是反復(fù)在說：“大夫，請救救我母親……”

病床前，猶如戰(zhàn)場一般，只是，對我們醫(yī)者來說，已再熟悉不過了。再忙再亂，也是在有條不紊地進(jìn)行著。

“家屬邊兒去，到走廊等著，別耽誤搶救……”此刻的我，根本不知道還有什么禮貌可言，惡狠狠地瞪了家屬一眼。如果身上有一根狼牙棒，我猜，只要有一點(diǎn)兒空閑時(shí)間，我都會(huì)削他幾棒。

患者走了……

我經(jīng)歷過多少次的搶救、送走了多少條鮮活的生命，已無法統(tǒng)計(jì)了。可是，每次遇到這種本可以避免的悲劇，于心不忍，惋惜，甚至悲痛。

床邊的家屬，任憑他們再大的哭聲也挽救不了患者的生命。因?yàn)椋e(cuò)誤的決定，讓患者失去了最后的一根“救命稻草”。

這就是可怕的急性心肌梗死……

生、老、病、死，是自然規(guī)律，任何人都無法逃避。但這種離去，我始終無法接受，因?yàn)椋覀儽緛碛袡C(jī)會(huì)去挽救。

復(fù)雜的醫(yī)患環(huán)境、錯(cuò)誤的媒體導(dǎo)向、有限的經(jīng)濟(jì)條件，這些是導(dǎo)致悲劇發(fā)生的主要原因。在20世紀(jì)初，醫(yī)生是至高無上的職業(yè)，醫(yī)生的聲譽(yù)幾乎超過了任何一種職業(yè)。到了醫(yī)療技術(shù)高速發(fā)展的今天，這種美好和諧的關(guān)系卻不多見了。《圣經(jīng)舊約》寫道：“在主面前犯罪的人，讓他落入醫(yī)生的手中。”現(xiàn)在醫(yī)生的聲譽(yù)好像已經(jīng)跌入了谷底。

是誰偷走了它？何時(shí)才能將這份和諧給找尋回來，不得而知……

這是一個(gè)急性心肌梗死和支架的故事，我只是希望通過這個(gè)故事告訴大家，支架并沒那么可怕，相反，它可能就是您可以握住的最后一根“救命稻草”。

相信我，聽醫(yī)生的，沒錯(cuò)。