午夜兇鈴之會診記

春節，是中國人的大日子，包餃子、放煙花、貼對聯，好不熱鬧。我也一樣，特別喜歡在嚴寒的冬日里和爸媽圍坐在飯桌前，吃著熱騰騰的飯菜，看著春節聯歡晚會，感覺那才是一年中最溫暖的日子。

可對醫生來說，團聚的春節卻成了一種奢求。記得從上班開始，從未休過一次完整的春節，2015年羊年春節亦不例外。

農歷臘月二十九，偶爾的鞭炮聲提醒我，除夕將至。夜班，依然忙碌。大家都知道，中國人不愿意在過年期間看病，尤其是春節，因為“不吉利”。所以，來看病的、住院的，一般是較危重的患者。

晚上一接班，查房、下醫囑、大小會診數次，忙得不可開交。晚上11點多，吃完一碗康師傅泡面，泡上鐘情的正山小種茶，斜靠在椅背上，剛要喘口氣，就接到急診醫生的電話。午夜的電話鈴聲，總會讓人感到不安，特別是在昏昏欲睡的時刻，我們戲稱之為“午夜兇鈴”。

“惠大夫，過來幫忙看一個病號，根據心電圖的特點，高度懷疑是急性心肌梗死，心肌酶指標也高了，”急診的雄哥在電話中向我簡單講述了患者的病史，最后又補充了一句，“一定要快，這個患者才21歲。”

我在心內科工作十余年時間，接診的急性心肌梗死患者數以千計——年齡上至百歲高齡，下至三十來歲。總體來說，年齡越大，發病風險越高。有關研究證明，男性＞45歲、女性＞55歲，是冠心病的主要危險因素之一。

但現如今，冠心病已非老年人的“專利”了，我國的冠心病人群正朝著年輕化的態勢發展。在這位患者之前，我接診過兩例30歲剛出頭的急性心肌梗死患者，而這位21歲的年輕人，難道真的會是心肌梗死嗎？難道要刷新我的接診紀錄？

不管怎樣，快去會診，一探究竟。噌噌噌，一路小跑就趕到了急診科。急診科人潮涌動，醫護人員匆忙的腳步聲、患者痛苦的呻吟聲、監護儀“滴滴”的提示聲，讓急診科的氣氛顯得格外緊張。我穿過熙熙攘攘的人群，找到接診的雄哥。

“你這也太快了。”雄哥說。

“必需的嘛，‘午夜兇鈴’一響，咱必須得提起百分的精氣神兒啊。”說話間，雄哥已把我帶到了患者身邊。

小伙子平臥在急救床上，體形壯碩，身高約1.8米，體重百余公斤（1公斤＝1千克），頭發凌亂，發髻間隱約可見流過的汗漬，可見經歷了持續性胸痛的折磨，他明顯已經疲憊不堪。

“小伙子，我是心臟科的惠大夫。你別緊張，也別著急，我問你什么，你回答什么就可以了。”我握著他的手，問道，“你多大年齡了？”

“21歲了。”小伙子聲音很小、底氣不足，聲音中透露出焦慮。

接著，我繼續問他的病情。原來小伙子在此前3天就已發生過胸痛，因為每次發作的持續時間較短，并未太在意，當晚胸痛癥狀再次加重，實在無法耐受，才讓父母陪同來就診。

我打開心電圖報告：“竇性心律，下壁導聯ST段明顯抬高，側壁導聯ST段對應性壓低。”在前面的故事中，我已提到過心電圖與心肌缺血的關系，僅憑一張心電圖來診斷心絞痛往往不那么可靠，但在診斷急性心肌梗死時，心電圖卻是利器，簡單易行、費用低廉。在發生急性心肌缺血時，心電圖上對應的導聯會出現ST段抬高、Q波形成等特殊的變化，提示心肌有缺血性損傷，有經驗的心臟科醫生通過詢問患者病情，再結合心電圖特點，就能確診絕大多數的急性心肌梗死病例。

可是，小伙子太年輕了。是急性心肌梗死嗎？是否會是其他疾病呢？無數個疑問在我心中盤旋。

患者有時很難理解，醫生為什么啰啰唆唆地問病史、做體格檢查、輔助檢查，其實主要目的就是為了鑒別診斷。比如說，單單胸痛的癥狀，就至少有10種以上的病因，如心臟病、主動脈夾層、肺動脈栓塞、胃病甚至腫瘤等。醫生要從千種萬種的可能性中，揪出致病的“真兇”。

患者年齡小，在向本人解釋病情的時候，我更多的是針對患者家長。我告訴孩子家長，首先考慮的診斷是急性心肌梗死，另外需要與心肌炎、心包炎等這些容易引起年輕人發生胸痛的疾病相鑒別。無論如何，要明確診斷，最好的辦法就是冠脈造影檢查。

家長的表情凝重，帶著幾分狐疑：“我兒子以前身體很健康，怎么會突然得心肌梗死呢？”

我通過最簡潔易懂的語言，跟他們講解了心臟和冠狀動脈的解剖知識，提到了血管被堵的緣由——粥樣硬化性斑塊。“冰凍三尺，非一日之寒。”斑塊從最初的肉眼都難以察覺的“脂質點”，發展到能引發心肌缺血的粥樣硬化性斑塊需要數年的時間。斑塊一旦形成，其體積會在血管內不斷膨脹、擴大。當斑塊阻塞50%～75%以上血管面積時，人體就可能發生心絞痛的癥狀。然而，有些斑塊是不穩定的，如同薄皮大餡的餃子，煮的時間太長，餃子餡就會破皮而出，而如果斑塊破損后，會立即在管腔內形成血栓，將冠狀動脈完全阻塞，導致心肌細胞供血中斷，最終引發心肌梗死的相關癥狀。

“如果冠脈造影時證實急性心肌梗死的推斷，應立即打通閉塞的血管。否則，在持續中斷血流1～2小時后，絕大多數心肌會發生永久的、不可逆性的壞死，從而導致心肌收縮功能下降、心力衰竭、心律失常，甚至猝死。而目前，最有效的治療方法，就是造影后的支架治療……”

沒等說完，家長半笑不笑地說：“支架？這么年輕能做支架嗎？我兒子的病沒那么重，我們不做支架……”

看著家屬無動于衷的表情，雄哥也急了：“這位家長，您好好考慮一下，孩子太年輕了，如果耽誤了，您可能后悔一輩子。”

到后來，倔強的家長不同意任何治療措施，離院了……

事后的一個月后，從朋友口中得知，那個孩子由于胸痛再次發作，大年初二那天到醫大附屬醫院就診，并進行了冠脈造影檢查，結果不出所料：心臟的右側冠狀動脈完全閉塞。最終，還是植入了心臟支架。

幸運的是，他活下來了。不幸的是，我不敢想象這個孩子以后的生活質量會怎么樣，長時間缺血導致的心肌壞死，勢必會影響心臟功能，結局如何，就不得而知了。

可對于21歲的心肌梗死，想想都可怕：20歲的年齡，80歲的心臟。

幾十年前，人們吃不飽、穿不暖，恐懼天花、結核，鮮有人罹患冠心病、糖尿病；現如今，人們吃飽了、穿暖了，生活條件優越了，“富貴病”卻也越來越多了。據《中國心血管病報告2014》統計，我國心血管疾病的患病率處于持續上升狀態中，患者總數已達約2.9億，其中高血壓患者總數約為2.7億。時隔一年，《中國心血管病報告2015》指出，我國18歲以上居民的高血壓發病率已達25.2%，換言之，每4個成年人中就有1名高血壓患者。目前，我國因心血管病死亡的人數占城鄉居民總死亡人數的首位，農村因心血管病死亡的占比為44.60%，城市為42.51%，高于惡性腫瘤和其他疾病。

更為可怕的是，心血管疾病的發病年齡在逐漸下降。記得有一段時間，住院病房在一周內連續收治4名23～30歲的心肌梗死患者。三十而立，正是充滿冀望的大好年華，實在難以讓人將其與冠心病聯系在一起。

為什么會這樣呢，是什么因素促使心血管疾病發病年齡的年輕化呢？

首先應以“肥胖”莫屬。多年前，您若有個“啤酒肚”，別人會投來羨慕的目光，那叫富態，是有錢的象征。現如今，肥胖者處處可見，年紀輕輕，大腹便便，肥胖再也不是炫耀的資本。《柳葉刀》雜志的一篇文章提到，如果一個人的體重超過健康標準100磅，那么他的壽命會比預期減少10年，極度肥胖所產生的不良影響與終身吸煙相似。

是否真的會減少10年的預期壽命，我個人無法準確判斷，然而，肥胖對健康的惡性影響卻是毋庸置疑的。

1985—2010年，我國共進行了五次青少年學生體質與健康調查，結果顯示，青少年在2010年的肥胖率是1985年的38.1倍。高級研究員彼特·麥卡洛（Peter A. McCullough）醫生在路透社專欄中稱，肥胖已經超過吸煙，成為心臟病過早發作的主要原因；我們預料，女性在40～50歲的時候，心臟病發作的機會會暴增。現在看來，彼特醫生的想法未免過于樂觀了，因為30～40歲的青年人也已經成為心臟病的目標人群了。

對肥胖“興師問罪”后，再談談香煙。據我國一項長達10年之久的心血管病危險因素的隊列研究顯示，吸煙是缺血性心腦血管疾病的獨立危險因素，19.9%的急性冠心病事件（包括急性心肌梗死）和11%的急性腦卒中（包括急性腦梗死）歸因于吸煙，而且吸煙對健康的損害不分種族、年齡和性別。在2014年全球青少年煙草調查項目中，中國共入選了31個省155117名13～15歲的學生，總體的吸煙率為6.9%；總體的嘗試吸煙率為18.8%，男生的嘗試吸煙率為28.9%；超過半數的學生暴露在二手煙的環境中。在臨床工作中發現，罹患急性心肌梗死的年輕患者幾乎個個都是煙民。吸煙儼然已經成為心血管疾病早發的最主要致病原因之一。

再者，青年的心理問題也不容忽視。英國詩人拜倫說，青年人滿身都是精力，正如春天的河水那樣豐富。男兒三十而立，正值當年，是社會的主力軍，是家庭的中流砥柱，工作壓力大，家庭負擔重，正因如此，青年人更容易產生諸多不良情緒：緊張、焦慮，甚至抑郁。研究表明，長期的負面情緒可能引起心臟結構和功能的變化，從而導致心臟病發作。美國杜克大學的蘇亞雷斯醫生曾提出，心理因素對心血管疾病的影響不亞于吸煙、肥胖和高血壓等高危致病因素帶來的影響。因此，積極樂觀的心態、勞逸結合的工作，是擁有一顆健康心臟的基本保證。

放眼世界百年，現代物質文明高度發展，卻也給人類留下了諸多副產物——霧霾、汽車尾氣、環境污染，讓地球不堪重負；服用抗生素的魚蝦、化學加工的食品，讓飲食不再那么安全。遺憾的是，這些問題在短時間內難以人為改變……而如今的青年一代，五谷雜糧吃得越來越少，快餐漢堡吃得越來越多；體能素質越來越差，體重指數越來越高……以往被認為是“老年病”“富貴病”的高血壓、高脂血癥、高血糖開始“肆虐”他們健康的身軀。

只有認真對待那些我們可以控制的致病因素，保持健康積極的生活方式——控制體重、戒煙限酒、心態平和、合理膳食，才能最大限度地降低冠心病的發病率，才能將心血管疾病遏制在“搖籃”中。