城鎮職工高額醫療費用負擔及其保障現狀——基于六市統計數據的抽樣分析

袁　濤　仇雨臨　貴州財經大學公共管理學院　中國人民大學勞動人事學院

【摘　要】　補充醫療保險是分擔患者高額醫療費用的重要保障。近年來，各地以地方探索為主，建立起形式各異的補充醫療保險制度，取得快速發展。但是，綜合比較起來，仍然存在著多種制度模式并行、管理模式分散、政策差異大、地區發展不平衡、總體上大病引致高額醫療費用負擔仍然較重等問題。為進一步規范補充醫療保險制度建設，加快推動補充醫療制度更好發展，促進區域公平，論文對我國補充醫療保險制度宏觀局面進行梳理分析、對地區典型模式進行了歸納總結和比較，并對六種典型模式的地區進行了統計抽樣分析，以期對進一步規范和完善各地補充醫療保險制度建設，更好地保障和分擔職工群體的高額醫療費用，免除職工群體的后顧之憂提供決策參考和數理依據。

【關鍵詞】　補充醫療　社會醫療保險　高額醫療費用　災難性醫療支出

Abstract　Supplementary medical insurance is a guarantee to share the patients with high health care costs.In recent years， each place is given priority to local exploration， set up different forms of supplementary medical insurance system， and achieved rapid development.Comprehensive comparison， however， there are still problems， such as many kinds of parallel system mode existing， dispersed management mode， large difference of policy， unbalanced regional development and overall illness caused by the high medical expenses burden heavier.To further standardize the supplementary medical insurance system construction， accelerate better development of the complement medical treatment system， promoting regional fair， this paper analysis the macro situation of the supplementary med ical insurance system in our country， summarized and comparing the regional typical model， and statistical sampling analysis the six kinds of typical model of regions， in order to further standardize and improve the local supplementary medical insurance system construction，guarantee and share high medical costs of the worker group， provide decisionmaking reference and mathematical basis for make sure the employee groups have no trouble back at home.

Key Words　Supplementary medical insurance；Social medical insurance；High medical costs；Catastrophic health expenditure

一、研究背景

新世紀以來，國家高度重視民生保障和社會建設，在醫療保障領域，逐漸形成“基本+補充”的社會醫療保險制度格局（鄭功成，2008）。十余年來，基本醫療保險制度由中央統一決策和安排部署，成效巨大，初步形成了政策模式相對統一、保障覆蓋較為全面的社會醫療保險制度，對保障職工群體的基本醫療保障需求發揮了巨大作用。但是，由于國家未統一出臺職工大額醫保政策或法律規定，而是以地方自主探索為主，長期以來，各地形成了具有地方特色的補充醫療保障體系。

從覆蓋范圍來看，到2015年底，全國累計參加各種補充醫療保險的城鎮職工達到2.9億人，其中，參加職工大額醫療費補助2.29億人，參加公務員醫療補助1939萬人，參加其他形式的補充醫療4198萬人，分別占職工補充醫療保險參保總人數的78.8％、6.7％和14.5％。總體計算，城鎮職工群體補充醫療保險的參保率約為75％。其中，職工群體中大額醫療救助的參保率約為79％；機關事業單位享有公務員醫療補助參保率為33.51％（圖1）。

數據來源：人力資源和社會保障部社會保險事業管理中心.中國社會保險發展年度報告（2015）.中國勞動社會保障出版社，2016.

除公務員群體基本都享有專屬公務員的補充醫療保險外，各地城鎮職工基本醫療保險的參加補充醫療保險的情況并不統一。統一強制參加大額醫保地區，享有補充醫保的參保率較高；而實行自愿參保的地區，參加大額醫療救助等補充醫療的人數相對較少（圖2）。

從基金收入情況來看，補充保險的基金收入一直與基本醫療保險基金收入同步增長，占基本醫療保險基金收入的比重一直維持在均值6.5％左右的規模。其中，2010～2015年分別為6.52％、6.86％、5.95％、6.50％、6.71％、6.43％。2015年，補充醫療保險基金的收入達到720億元，較2010年增加439億元，平均年增速20.7％。按參保人數平均折算，2015年補充醫保年人均籌資金額約為322元（圖3）。

數據來源：根據歷年人力資源社會保障部社會保險事業管理中心運行分析資料整理

從基金支出情況來看，全國補充保險基金支出一直占基本醫療保險基金支出的6％左右，2010～2015年分別為6.27％、6.45％、5.38％、5.85％、5.86％、5.98％。2015年，補充醫療保險基金的支出達到557億元，較2010年增加335億元，平均年增速20.2％，略低于收入增速，但基本和收入增速持平。如果按0.3‰的大額醫療費用發生率計算，全國超基本醫療封頂線而進入大額醫療救助人數約8，67萬人，人均支出費用約為38.5萬元（圖4）。

數據來源：根據歷年人力資源社會保障部社會保險事業管理中心運行分析資料整理

從收支平衡情況，局部很多地區大額醫療救助資金以及公務員醫療補助基金收不抵支，但從全國面上來講，“十二五”歷年均未收大于支，并保持相對穩定規模的基金年度結余率。2010～2015年分別為21.00％、24.74％、27.85％、25.75％、26.62％、22.64％。過去五年平均年度收支結余率約為基金收入的25％（圖5）。

數據來源：根據歷年人力資源社會保障部社會保險事業管理中心運行分析資料整理

從基金累計結余情況看，到2015年，全國實現補充醫療保險基金收入720億元，支出557億元，累計結余1090億元。由于補充醫療保險基金總體上收大于支，目前全國面上累計結余補充醫療保險基金1090億元，初步實現了一定規模的積累。“十二五”期間，補充醫保基金結余率一直保持約為整個社會醫療基金累計結余規模的7.7％～8.7％。2010～2015年，補充醫療保險基金累計結余占當年基本醫療保險基金累計結余的比重分別為7.67％、7.88％、7.46％、8.23％、8.68％、8.69％（圖6）。

數據來源：根據歷年人力資源社會保障部社會保險事業管理中心運行分析資料整理

二、現有制度安排現狀及存在的主要問題

從上述全國宏觀居民一般分析情況看，補充醫療保險制度已初具規模并逐步發展壯大。但是從結構來看，目前各地自主推進的補充醫療保險制度建設，存在多種制度模式并行、管理分散、政策差異大、重復保障、效率不高等地區發展不平衡。

2012年，國家統一啟動實施了城鄉居民大病保險制度，在基本醫療保障的基礎上對居民大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障，基本統一了居民的補充醫療保險制度。相對而言，自城鎮職工群體的基本醫療保險制度建立后，中央并沒有在全國層面出臺相對統一的、類似于城鎮居民大病醫療保險制度來進一步分散城鎮職工大病患者的高額醫療費用。

為了更好地保障民生，加快發展補充醫療保險以分擔高額醫療費用，黨的十八屆五中全會通過《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十三個五年規劃的建議》，提出“鼓勵發展補充醫療保險和商業健康保險，鼓勵商業保險機構參與醫保經辦”。國家“十三五”規劃綱要也提出要“加快補充醫療保險發展”，“實施補充醫療保險制度”。各地依據中央的文件精神，由不同部門在后續頒布的相關文件中相繼制定了具體的、與補充醫療保險制度發展直接有關的一些政策。如北京市建立了“大額醫療救助+退休職工補充醫保+企業補充醫保”為主要特點的補充醫療保險制度體系；而福建省的補充醫療保險以“社保代繳+委托商保經辦”為主要特點；成都市則以“分群體類別分類設置多層次補充醫療保險”，由參保對象自愿選擇參保；南京市主要依靠“企業補充醫療保險以及商業補充醫療保險”；蘇州市則是“企業補充醫療保險+地方統籌補充醫療保險”模式；沈陽市則是“直接委托商保公司承辦職工大額醫療補助”。

上述六市的補充醫療保險制度安排獨具特色，在全國較具典型代表性，有關制度框架具體情況如下。

（一）北京市（主要特點：大額醫療救助+退休職工補充醫保+企業補充醫保）

北京市于2001年啟動基本醫療保險，同時建立大額醫療費用互助制度。大額醫療互助制度由用人單位按全部職工繳費工資基數之和的1％繳納大額醫療費用互助資金，職工和退休人員個人按每月定額繳納，大額醫療費用互助資金實行全市統籌，納入財政專戶，與基本醫療保險基金分別管理，分別核算。給予參保職工和退休人員在一個年度內門診、急診醫療費用累計超過基本一定額度的部分給予補助，并向退休人員、高領人員以及重大病患者傾斜。門急診及住院補助均設置最高封頂額度。

為了進一步緩解企業退休人員的醫療負擔，提高其保障水平，北京市于2006年進一步建立全市統一的退休人員補充醫療保險制度。由財政出資，在基本醫療、大額醫療互助報銷的基礎之上，除享受公務員醫療補助之外的所有退休人員，其個人負擔部分再行報銷50％。使大額醫療費用的整體報銷比例可以達到95.5％。

除此之外，北京市同時積極鼓勵用人單位為職工建立補充醫療保險，將繳費基數的4％列入成本。采取商保投保模式。企業補充醫療保險保障對象主要針對基本醫療保險和大病統籌負擔不起的腎透析、腎移植、癌癥、精神病以及需要長期服藥的慢性病患者，補充醫療保險費支付職工和退休人員在定點醫療機構和定點零售藥店發生的個人賬戶不足支付時的醫療費用；基本醫療保險統籌基金支付之余應由個人支付的醫療費用；以及大額醫療費用互助資金支付之余應由個人支付的醫療費用。

（二）福建省（主要特點：社保代繳+委托商保經辦）

福建省在2000年開始推行推行補充醫療保險試點，以基本醫療保險統籌地區醫療保險管理中心為投保人，為參保人員按照每年每人一定金額的標準，集體向商業保險公司投保。繳費標準采取定額形式，每人每年的繳費由福建省醫療保險管理中心統一代繳。參保人員發生超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用，由商業保險公司負責賠付90％～95％，每人每年商業補充醫療保險支付的醫療費用設定最高限額，目前為20萬元左右。商業補充醫療保險執行基本醫療保險的支付范圍及有關規定。福建省9個統籌地區和省本級的商業補充醫療保險分別由三家商業保險公司承保。在符合福建省醫保目錄的條件下，除異地就醫之外，參保人員可持社會保障卡全程結算醫療保險與商業補充醫療保險階段醫療費用，即把商保納入醫保費用的結算。對于病程長、費用高的參保患者，承保公司應允許參保者在本次醫療未終結前中途結賬，分次理賠。

（三）成都市（主要特點：分類設置多層次補充醫療保險，自愿選擇參保）

成都市是最早試點探索建立基本醫療和補充醫療保險制度的城市之一。早在1993年成都市剛剛開始按照“統賬結合”模式建立基本醫療保險之時，就于1996年開始同步探索補充醫療保險制度建設。

1999年，為進一步減輕參保人員在享受基本醫療保險待遇之后的醫療費負擔，經成都市人民政府辦公廳轉發，成都出臺了“三個住院和一個門診”共四種補充醫療保險辦法。三個住院補充醫療保險辦法分別針對住院的高額費用、慢病費用以及住院報銷后的負擔仍然較重的群體。

在多年試點經驗的基礎上，2005年，成都市政府辦公廳正式出臺了《成都市住院補充醫療保險辦法一》《成都市住院補充醫療保險辦法二》和《成都市住院補充醫療保險辦法三》，廢止了2009年的老辦法，三個新辦法從2005年11月1日起施行。連同其門診補充醫療保險，其四個辦法的主要內容見表1。

注：資料根據成都市社會保險事業管理局編印《成都市住院補充醫療保險文件匯編》整理。

（四）南京市（主要特點：主要依靠企業補充醫療保險以及商業補充醫療保險）

南京市的補充醫療保險，主要有企業補充醫療保險、商業補充醫療保險以及南京市總工會舉辦的職工康福互助補充保險。

1.企業補充醫療保險

南京市規定，參加城鎮職工基本醫療保險的企業可以自愿建立企業補充醫療保險。企業補充醫療保險費在工資總額4％以內的部分，從職工福利費中列支。福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。補充醫療保險費的使用范圍：用于繳納參保人員大病醫療救助費；用于符合基本醫療保險規定范圍的醫療費用中個人自付部分的補助；用于個人賬戶的補充；用于其他醫療保險和補助。

2.商業補充醫療保險

除企業補充醫療保險外，人保健康險江蘇分公司于2008年在南京市推出了第一個與社會基本醫療保險緊密銜接的、專門針對醫保病人的補充個人醫療保險——“醫診無憂”，為南京市民在社會醫療保險之外提供的額外補充醫療保障。

（五）蘇州市（主要特點：企業補充醫療保險+地方統籌補充醫療保險）

蘇州市補充醫療保險主要分為市區企業補充醫療保險以及地方統籌補充醫療保險。

1.市區企業補充醫療保險

《蘇州市市區企業補充保險暫行辦法》（蘇府［2002］45號）規定，企業按職工工資總額的2％～4％提取補充醫療保險基金，從成本中列支。各企業應當按照國家財務制度，對補充醫療保險基金單獨列賬，核算管理。

使用范圍：基本醫療保險個人賬戶用完后門診醫療費用中的個人自付部分；基本醫療保險住院起付標準和起付標準以上分段自付部分；全年符合醫療保險規定的超過15萬元以上的住院醫療費用。

2.地方統籌補充醫療保險

蘇州市于2004年制定《蘇州市地方補充醫療保險統籌管理暫行辦法》，規定用人單位統一根據參保人數按基本醫療保險繳費基數的1％按月繳納；市社保中心在11％的基本醫療保險繳費率中劃出1個百分點，按月從基本醫療保險基金中轉入地方補充醫療保險統籌基金；市級財政按退休人員每人每年100元的標準補貼，今后隨財政收入增長逐年增加。自謀職業等靈活就業人員的地方補充醫療保險費由個人按基本醫療保險費繳費基數的1％按月繳納。有條件的用人單位應當繼續按照《蘇州市市區企業補充醫療保險暫行辦法》的規定，采取多種形式建立單位補充醫療保險。補充醫療保險費在職工工資總額的3％以內計提，從成本中列支。在一個醫療保險年度內，參保職工個人賬戶用完后，在定點醫療機構和定點零售藥店發生符合基本醫療保險給付范圍的門診醫療費用，在規定范圍內由地方補充醫療保險統籌基金按在職職工60％、退休人員70％的標準予以補助。

2007年10月，蘇州市公布了《蘇州市社會基本醫療保險管理辦法》，規定地方補充醫療保險費由用人單位（不包括由財政全額撥款的機關事業單位）繳費、靈活就業人員繳費、基本醫療保險統籌基金劃轉和財政補貼組成。

（六）沈陽市（主要特點：委托商保公司承辦職工大額醫療補助）

2016年沈陽市委托商業保險公司承辦職工大額醫療費用補助。控制商保經辦的成本為實際發生額的3％（最高不超過當年籌資額的3％）；大額醫療費用補助保險盈利率為實際發生額的3％（最高不超過當年籌資額的3％）。其中盈利率的50％與控費情況掛鉤，按審查不合理醫療費用的50％比例計提，最高不超過1.5％。大額醫療費用補助保險實際使用結余部分結轉下一年度，用于抵減下一年度保險費。發生政策性虧損時，承辦公司提供運營情況分析報告，由市人力資源和社會保障局協調市財政局予以調整。

（七）當前我國補充醫療保險制度安排存在的主要問題

總結梳理來看，從上述各地補充醫保的覆蓋范圍來看，絕大部分城市都是對基本醫保限額之上的大病住院費用進行保障，只有少部分城市，如南京、成都、青島等地，同時對基本醫保限額之內的自付部分進行保障。總體來說，這些補充醫療保險制度安排，存在以下四個方面的問題：一是按制度按人群分設；二是區域發展不均衡；三是制度模式多樣化；四是保障標準不統一。

①按人群分設主要表現為現有的補充層次的醫療保險，有城鎮職工大額醫療救助（或互助）、公務員醫療補助、企業單位補充醫療保險、工會醫療互助基金、商業補充醫療保險。不同制度覆蓋群體不一樣，有的群體享有補充醫療保險，有的群體沒有相應的制度設計或統一安排。

②區域發展不均衡主要表現為為經濟發展水平高的地區或者主要的中心城市，其補充醫療保險一般起步早，保障水平高；而相對落后的地區，其補充醫療保險發展也相對遲緩。

③制度模式多樣化主要表現為有些地區的補充醫療保險由社保經辦、強制實施，有些地區的補充醫療保險為社保機構征繳并向商保公司投保；有些地區由政府購買商保服務；有的由企業直接向商保公司投保。此外也表現為在具體的籌資機制、籌資水平、以及對應的待遇保障水平等方面，各地的差異也較大。有些地方的職工大額醫療救助基金來源于定額繳費（如貴州省每人每年196元，單位和個人各承擔一半）；有的地區為按比例繳費（如北京市按職工在崗工資的1％繳費）；有的地方如山東省威海市，則直接來源于基本醫療保險金。有的地方補充醫療保險基金只保障超過基本醫保限額之上的費用；而有的地方既保障基本醫保限額內的自付費用，也保障基本醫療保險的保障待遇外的自負部分。大部分城市都是對基本醫保限額之上的大病住院費用進行保障，少部分城市如廣州和南京等，也保障基本醫保限額之內的自付部分。

④保障標準不統一主要表現為因各地經濟發展水平不一、政策試點起步有先后，制度模式安排有差別。很難對補充醫療保險的發展水平及保障程度的高低作出客觀評價。但是，從全國平均的面上數據來說，個人的高額醫療負擔水平仍然處于較高水平。

三、典型地區抽樣調查和實證比較

實際上，補充醫療保險制度無論從采取何種模式以及叫什么名稱，其核心要義是分擔高額醫療費用。為了比較各地補充醫療保險制度的實際效果，我們對各地高額醫療費用及其保障現狀進行了抽樣調查統計分析。

由于業界對補充醫療保險概念的界定并無統一定論。理論上我們可以從三種途徑對補充醫療保險進行界定：一是從保障醫療費用的高低水平來區分。將按照國發［1998］44號規定籌資及對應的待遇保障水平的醫療保險制度視為“基本醫療保險制度”，而將其之外的其他多層次的醫療保險制度如大額醫療救助制度、公務員醫療補助制度、工會醫療互助制度、包括商業保險公司經辦的健康保險制度在內等醫療保障，視為“補充醫療保險”制度。二是從保障待遇的項目內容來區分。將我國基本醫療保險制度的“三目錄”保障范圍之內的醫療待遇視為“基本醫療保險”；而將針對“三目錄”之外的其他醫療保險制度視為補充醫療保險制度。三是從組織主體或實施強制性力度的不同來區分。屬于政府主導的（包括政府主導、委托商保經辦）帶有一定強制性的社會醫療保險制度視為“基本醫療保險制度”，而將商業保險公司經辦的（或者即使是政府經辦但由參保人出于自愿性參保的醫療保險項目），以自愿參保的方式實施的醫療保險，視為“補充醫療保險”。

為了便于從統計上對高額醫療費用進行統一比較，我們將按照國發［1998］44號規定籌資及對應的待遇保障水平的醫療保險制度視為“基本醫療保險制度”，而將超過其封頂線之上部分的醫療費用且由社保系統經辦管理的社會醫療保險如大額醫療救助制度、公務員醫療補助制度視為“補充醫療保險”。抽樣地區的數據，全部來源“市級統籌、統一集中”管理的“金保工程”醫保經辦管理信息系統。數據來源具有高可信度。數據的取值時間范圍為2013～2015年三年。抽樣案例涉及6個統籌地區，各地區經濟和醫療保障發展水平有高有低；其平均數據在全國具有一定的可代表性（基本能反應和代表全國的平均數據水平）。

分析的主要目標是：廓清2013～2015年度各統籌地區地高額醫療費用的發生率（通過住院或門診慢特病中超過基本醫療保險封頂線費用人數占整個參保人數的比重，按自然年度計算）、高額醫療費用總體水平及比重（占整個醫療費用百分比）、高額醫療費用人群分布情況（在職與退休）、高額醫療費用按地區分布情況（分省市）、高額醫療費用按疾病分布情況（病種）、高額醫療費用個人負擔（個人支出比例）等情況，客觀分析反映現行城鎮職工基本醫療保險的總體保障情況。

高額醫療的費用主要寄托基本醫療保險和大額醫療救助，實施“通道分段結合式”報銷，即在基本醫療保險封頂線以內，先行按照基本待遇保障政策進行報銷；超過基本醫療保險封頂線，進入大病救助報銷范圍。在基本醫療保險封頂線至大病救助封頂線之間的費用，依然按照一定的共擔比例分擔報銷，個人也需承擔一定的自付比例（一般為5％左右，也地區實行累退比例，即費用越高，個人負擔比例越低）。從基本醫療和大額醫療救助的封頂線，直接關聯到高額醫療費用的報銷比例，繼而決定個人的負擔水平。

從政策規定的報銷比例情況來看，2015年，調查地區社會醫療保險的最高支付限額累計為30萬元（其中基本醫療保險的封頂線約為9萬元，大額救助支付封頂線約為21萬元），而次均費用高額醫療費用支出為41.5萬元。也就是說，平均個人自付比例約為11.5萬元。而從實際保障效果的統計資料數據來看，2015年平均高額醫療費用的個人負擔金額為10.87萬元，兩樣較為接近。兩樣數據的誤差，可能系數據加權的平均效果所致。

而從各地具體情況來看，各地的職工基本醫保、大額救助的封頂線政策規定不盡一致，有些地區的差異較大。如2015年，調查地區社會醫療保險（含基本醫療和大額救助）的綜合最高支付限額分別為30萬元、38萬元、42萬元、20萬元、20萬元、30萬元。國家政策規定，在基本醫療保險分段，各地報銷支付限額一般當地社會平均工資的4～6倍。總體來看，“十二五”期間，因為地區政策演變，各地的政策差異進一步擴大。2010年前后，各地的基本醫療保險封頂線約為6萬元，到“十二五”期末，有三個地區上調了基本醫療封頂線，各地基本醫療封頂線平均達到9萬元。目前，各地大額醫療救助制度的支付封頂線，一般為基本醫療保險封頂線的3～4倍。具體如表2所示。

注：資料根據各地政策梳理。

調查數據顯示，2015年，調查地區制度內參保人員大病發生率約為萬分之2.05，次均大額醫療費用41.5萬元，其中個人負擔比例約25％，平均個人負擔金額10.87萬元（表3）。

注：資料根據課題組調查整理。

1.高額醫療費用發生率情況（超過封頂線人數占所有參保人的比例）

各地職工高額醫療費用發生率不均衡。2015年，調查顯示平均高額醫療費用總合每萬人發生率為2.05，其中，最低的E地為0.41，最高的S地為4.85。過去3年各地高額醫療費用平均每萬人發生率為1.63，各地最低的E為0.43，最高的S市高達4.05。各地區高額醫療費用參保人比例可以類似于高額醫療費用疾病的發生率（表4）。

2.高額醫療費用負擔的總體水平（占整個醫療費用百分比）

各地的高額醫療費用水平不一致。2015年，調查地區的全省平均次均高額醫療費用為41.48萬元，其中調查的6個地區在26.99萬～59.1萬元之間。過去3年，平均次均高額醫療費用總金額為36.7萬元/每人次，其中B、D和E三個地區高額醫療費用參保人人均年醫療費用基本都在40萬元以上，A地最低，到2015年才略微超過20萬元，C地區基本穩定在25萬元左右（表5）。

近3年來，6市高額醫療費用都呈現增長趨勢，但區域之間增幅變化波動較大。剔除高額醫療費用增長幅度變化過大地區，較為穩定增長的地區，其高額醫療費用增幅在10％以內。其中，A地區在2014年、D地區在2015年高額醫療費用的增長幅度都超過了100％，B地區在2015年的高額醫療費用增長也接近100％。但A地區和E地區2015年的高額醫療費用增長的幅度比2014年增長的幅度要大幅減少（圖7）。

統計資料顯示，過去3年，高額醫療費用占醫療費用的總額約為1.55％。6市中最低的E市，平均占0.88％；最高的S地區，占2.66％。總體來看，過去3年來，高額醫療費用占比呈現持續增長態勢，但地區之間增長并不均衡，局部地區有下降（表6和圖8）。

3.高額醫療費用人群分布情況（在職與退休）

從高額醫療費用的在職和退休比分布情況來看，2013年至2015年，發生大病的退休人員所占比重，分別為在職人員2.26倍、2.12倍、3.24倍。2015年在職人口大病占比為23.58％，退休人員占76.42％。退休人員的大病發生率高于在職職工2～4倍（圖9）。

4.高額醫療費用個人負擔（個人支出比例）

2015年，調查地區高額醫療費用個人平均負擔25.34％。人均負擔最高的E地，2015年高額醫療費用患者平均個人負擔高達醫療費用總額的46.24％，超過的世界衛生組織設定的40％的災難性醫療費用支出的平均水平。平均個人負擔最低的B地，過去3年平均個人負擔為16.35％。但人均個人負擔呈現逐漸增長趨勢（表7和圖10）。

很顯然，從上述結構分析來看，若維持現行基本醫療保險和大額醫療救助制度的保障水平不動，平均大病發生率約為萬分之2.05，次均大額醫療費用41.5萬元，其中個人負擔比例約25％，平均個人負擔金額10.87萬元。根據世界衛生組織的一般衡量標準，一個家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40％，便意味著一個即便有較穩定的收入、有相當積蓄的家庭，也將因大病而陷入困境。而同期全國城鎮非私營單位就業人員平均工資僅有5.26萬元，重大疾病導致的大額醫療費用的個人負擔仍然較重。

四、結論和建議

（一）基于數理分析的有關主要結論

從整個醫療保險全局情況看，目前我國基本醫療保險包括城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新農合三大制度，已經覆蓋全國95％以上的人口，總數達到近14億人，已經實現基本醫療保障全覆蓋，但是補充醫療保險制度因缺乏統一強制性安排，參保覆蓋率相對較低。其中，職工群體享有大額醫療救助制度的參保率為79％左右，制度覆蓋和參保率相對較高；而機關事業單位人員享有公務員醫療補助的比例僅為1/3左右，參保覆蓋率相對較低。

從全國層面基本保障水平來看，如果按全國平均按萬分之三的大病發生率估算，2015年發生高額醫療費用人員近9萬人，次均高額醫療費用約為38萬元。通過基本醫療和大額醫療救助，兩樣合計累計最高支付限額全國平均約為30萬元，平均需個人負擔8萬元左右。

從抽樣調查情況看，調查地區2015年大病發生率約為萬分之2.05，2015年次均費用高額醫療費用支出為41.5萬元，平均個人負擔金額為10.87萬元。根據世界衛生組織的一般衡量標準，一個家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40％，便意味著一個即便有較穩定的收入、有相當積蓄的家庭，也將因大病而陷入困境。目前我國城鎮非私營單位就業人員平均工資僅有5.26萬元。很顯然，職工群體高額醫療費用的個人負擔仍然較重。

（二）有關對策的建議

1.統一明確補充醫療保險制度的概念

盡管理論上，我們可以從三種途徑對補充醫療保險進行界定：一是從保障醫療費用的高低水平來區分，可將按照國發［1998］44號規定籌資及對應的待遇保障水平的醫療保險制度視為“基本醫療保險制度”，而將其之外的其他多層次的醫療保險制度視為“補充醫療保險”制度；二是從保障待遇的項目內容來區分，將我國基本醫療保險制度的“三目錄”保障范圍之內的醫療待遇視為“基本醫療保險”；而將針對“三目錄”之外的其他醫療保險制度視為補充醫療保險制度；三是從組織主體或實施強制性力度的不同來區分。將屬于政府主導的（包括政府主導、委托商保經辦）帶有一定強制性的社會醫療保險制度視為“基本醫療保險制度”，而將商業保險公司經辦的（或者即使是政府經辦但由參保人出于自愿性參保的醫療保險項目），以自愿參保的方式實施的醫療保險，視為“補充醫療保險”。但是，為了便于從統計學意義上統一口徑，建議統一將按照國發［1998］44號規定籌資及對應的待遇保障水平的醫療保險制度視為“基本醫療保險制度”，而將超過其封頂線之上部分的醫療費用且由社保系統經辦管理的社會醫療保險如大額醫療救助制度、公務員醫療補助制度視為“補充社會醫療保險制度”，而將其他補充醫療保險制度視為“商業補充醫療保險制度”。

2.盡快完善補充醫療保險的功能定位

在我國當前的發展階段，科學適度界定基本醫療保險的待遇保障水平，為補充醫療保險的發展預留生存空間，是商保公司發展補充醫療發展的前提，同時也是適應社會分層多樣化、利益需求多元化、更加個性化的保障需求。定性職工大額醫療互助到底是屬于基本醫療還是補充醫療保險，不宜一概而論，當視各地基本醫療保險和大額醫療補助制度的具體發展情況和保障水平作具體的分析。如果地方除基本醫療保險和大額醫療補充外，沒有建立和發展其他強制性的補充醫療保險，單靠基本醫療保險和大額醫療互助制度實現較高的保障水平，那么其大額醫療補助制度就相當于是補充醫療保險。但是，如果地方除了基本醫療保險和大額醫療互助制度之外，又建立和發展其他強制性的補充醫療保險，那么其大額醫療補助制度也可以視為“基本醫療保險”。其次，應當對由政府主辦還是商業主辦做出明確區分，如果是由政府主辦的著眼低保基本需要的，應當定位于基本醫療保險；而由商業保險公司經辦的，和政府舉辦的社會醫療保險相互補充的，應當定位于補充醫療保險。此外，從保障范圍來看，如果是屬于三目錄范圍內的，則屬于“基本醫療”，國家三目錄之外，則也屬于“補充”層次。

3.理順補充醫療保險中政府和市場的主導關系

基于政府和市場的功能互補以及邊界理論，一般認為，政府的首要目標，是出于公平目的，首先向全體國民提供滿足基本醫療保障需求的公共服務。而基本需要主要體現在兩個方面：一是基本的保障范圍，體現在“三目錄”政策范圍內費用；二是基本的待遇保障水平，科學設置待遇報銷比例；而在此基礎之上，再發展補充層次的醫療保險，宜由市場為主導，以滿足國家多樣化、多層次、個性化的醫療保障需要。國際醫療保障學界一般認為，采用社會醫療保險制度給予國民基本醫療保障的國家，其適度的保障水平應該為醫療費用的70％～75％之間，過高容易不能調動個人的節約意識，過低則達不到保障效果。對高額醫療費用來說，世界衛生組織認為，一般一個居民家庭年度醫療費用支出不宜超過家庭總收入的40％，否則容易發生災難性事故，進而引致“因病致貧”。

4.關于補充醫療保險政策的規制力度

相對于基本醫療保障的強制性，一般認為，補充醫療保險的具體形式應當由參保者自主選擇為主。根據地域不同和所保障人群不同，補充醫療保險的籌資標準、待遇水平和經辦方式等都有所不同，體現了區域特色和多層次性。在基本的社會醫療保險保障基礎之上，各個行業和企業根據自己的能力建立補充醫療保險，保障水平有高有低，是符合社會分層多樣化、保障群體需求多層次、保障個體個性化等客觀現實需要，既是市場經濟發展的必然結果，也是國際社會發展和建立多層次的補充醫療保障體系的普遍做法。一般來說，商業性的補充醫療保險不具有絕對的強制性。但是，從醫療保險費用負擔的角度看，補充醫療保險的實質，也是醫療保險費用的一部分。對于無力承擔補充醫療保險的企業，一般主張以企業名義自愿參保。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講，補充醫療保險往往采取以單位或企業團體強制參保的形式。對于優勢行業企業，強制參加補充醫療保險往往也是一種不被拒絕的單位福利。政府也可以積極引導商業健康保險公司，重點保障基本醫療和大病醫療保險政策以外的醫療費用。

5.進一步完善補充醫保政策規定

鑒于我國各地已經建立起來形式各異的補充醫療保險制度體系，建議進一步從中央層面出臺原則性指導意見，以進一步規范和完善補充醫療保險制度。總體思路如下。

一是進一步規范和完善職工大額醫療救助制度，增強強制性和籌資的公平性，使其統一擴大覆蓋全部城鎮職工。面向企業職工，構建類似公務員的補充醫療保險制度，向具備條件的行業、企業提供同等的參保機會。籌資和待遇保障水平總體上參考各地現有的公務員醫療補助制度的水平。鑒于企業職工的補充醫療保險的性質，建議不宜采取強制措施，而是采用自愿的原則，由用人單位整體參保，同時政府給予稅收優惠。總體上按照公務員的補充醫療的同等待遇保障水平而設定。具體經辦服務，委托具備資質的商業保險公司承辦。

二是進一步優化和完善基本醫療保和補充籌資機制。盡快彌補現有職工大病保險基金缺口，對基金有缺口的地區，可通過加強財政投入、夯實繳費基數、加強征繳力度等措施，進一步提高醫保基金的籌資水平。必要時，根據地區疾病發生率、次均費用的上漲情況適度調整提高單位和個人的繳費比例。其中，社保經辦的職工大額醫療救助基金，可按人均年籌資200元標準定額（或轉換為按比例）籌集。

三是進一步調整和完善職工大額醫療互助制度，提高大額醫療救助的待遇保障水平。建議取消大病醫療救助的個人負擔的起付線；取消大病醫療救助中的最高支付限額；采取談判機制，擴充特藥救助范圍；將政策范圍外的具有特殊療效的藥品、器械納入大額醫療救助范圍。結合精準醫療和談判機制，積極拓寬大額醫療救助的病種范圍、特藥范圍以及報銷比例和報銷水平。同時結合精準醫療的理念和方法，完善健康與慢病管理服務，積極開展門診慢病、特病以及罕見病的精準識別、跟蹤和防治，特別是加大對困難人群的醫療救助等。

四是科學界定和限定基本醫療待遇的適度保障水平和適度保障范圍。嚴格控制基本醫療保險制度的待遇封頂線和待遇目錄，為補充醫療保險制度預留適度“生存空間”。建議補充醫療保險的待遇封頂線為社會平均工資的4～6倍左右，大額醫療保險的封頂線設置為社會平均工資的10倍左右（50萬以內），其中超過基本醫療保險的封頂線至大額醫療封頂線部分政策范圍內費用，由大額醫療救助基金平均報銷95％（按全口徑計算，次均總費用報銷的報銷比例可達85％左右，即個人自付比例15％左右）。

五是積極鼓勵大力發展商業補充醫療保險。擴大個人賬戶的使用功能和范圍。支持商業保險公司基于社會醫療保險個人賬戶資金，按照“社商合作、突出重疾、保障適度”的原則，研發“社商合作”的健康保險產品。鼓勵商業健康保險公司開展以健康管理、慢性病干預、精準醫療為主的增值服務，增強保險產品的吸引力。允許參保人員利用個人賬戶資金余額為自己或直系親屬投繳具備資質的商業健康保險產品（含意外傷害險和健康責任險）；允許個人賬戶為其家屬或直系親屬繳納居民醫療保險保費等，擴大個人賬戶的家庭互濟功能。

總之，補充醫療保險制度的設計，根本目的是分擔高額醫療費用。從整體上看，目前我國社會醫療保險制度的高額醫療費用負擔仍然較高。面向未來，有必要通過進一步系統化的優化整合，統一面向職工和居民，構建統一的大病補充醫療保險制度，打破職工和居民界限，利用職工基本醫療保險和居民基本醫療保險現有的籌資機制，通過按總籌資的一定比例劃轉繳費的辦法，形成城鄉統籌共濟的補充醫療保險基金，如分別按照職工基本醫療保險基金和城鄉居民基本醫療保險基金當年籌資總額的15％和累計結余的5％，劃轉到城鄉統籌共濟的補充醫療保險基金賬戶，重點保障超過各地基本醫療保險封頂線以上的高額醫療費用，從而將個人年度累計自付金額達控制在到一定額度之內，如當地城鄉居民人均年收入的2倍以內，其余費用給予補充報銷，免除職工群體高額醫療費用負擔的后顧之憂。

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