南通市基本照護保險支付方式的研究

顧忠賢　孫　華　陳志軍　潘　濤　耿　晨　張　恒　繆銀山　曾　珊　李青青　高月霞　肖　靜　南通市醫保基金管理中心南通大學公共衛生學院

【摘　要】　在對南通市長期照護保險制度建立的背景分析的基礎上，對國內外的研究現狀進行系統梳理，總結南通市長期照護保險制度的特點。南通市長期照護保險的主要特點在于：按照獨立社會保險的險種設計，實現制度創新；保險實現了全覆蓋，城鄉一體化推進；建立多元化動態化的籌資標準；引入第三方參與經辦管理；實物服務供給項目包括醫療護理和日常生活照料，建立照護者津貼的現金給付制度，促進家庭護理服務利用。按定額結算方式簡單易行，風險易于控制，促進健康服務業的發展。加強第三方機構的培訓管理，提升經辦管理的質量和水平，探索建立基于價值的按家庭照護服務包的制度。

【關鍵詞】　長期照護保險　南通　按床日定額結算　現金給付

Abstract　Based on the analysis of the background of the long-term care insurance system in Nantong， this study systematically reviews the current research situation at home and abroad， then summarized the characteristics of the long-term care insurance system.The main characteristics of Nantong long-term care insurance is that it is designed as the independent and innovative social insurance.It is a universal insurance covered all the urban and rural residents in Nantong city to promote urban and rural integration.A diversified dynamic financing standards are established and the third party is introduced to participate in management.Physical pay projects include medical care and daily life care， and caregivers allowance in cash payment is provided to promote home care services utilization.Payment per bed is simple， easy to control risk， and enables to promote the development of health services industries.Strengthen the third parties' training to improve the quality and level of organizations' management， and explore the family care service packages based on the value.

Key Words　The long-term care insurance；Nantong；Payment per bed；Cash payment

一、研究背景

隨著中國老齡化程度的加深，失能、失智等長期護理需求的老年人口規模日益龐大，家庭和社會面臨著嚴重的長期護理風險，老年人的長期照護問題已經成為一項社會問題（趙曼，2015）。家庭結構改變、不斷攀升的護理費用、醫療保障制度的不足及醫療費用的急劇增長，長期護理保險制度應運而生（鄧大松等2015）。2012年青島市率先在全國試點長期照護保險，探索籌資與運行管理機制。2015年國務院發文（國辦發［2015］84號）強調探索建立了多層次長期照護保障體系，鼓勵有條件的地區進行試點。南通市于2016年1月1日在全國率先開展長期照護保險的試點工作。支付結算方式是長期照護保險制度設計的關鍵，它不僅能夠影響照護服務利用的數量和質量，決定了照護保險基金的可持續發展，而且還可以引導照護服務機構的供給，促進照護行業的健康發展。本研究總結南通市基本照護保險制度支付方式的特點，分析照護保險制度運行可能發生的潛在風險，為優化南通市長期照護保險制度提供政策建議。

二、國內外研究現狀

為積極應對老齡化社會護理需求，減輕家庭精神和護理負擔，緩解醫療保險的壓力，美國最早建立了長期照護保險制度，德國、荷蘭、瑞典、日本等發達國家相繼建立護理保險（胡宏偉，2015）。國外主要集中在長期照護制度的籌資方式、正式護理與家庭非正式護理之間的替代關系、現金支付還是機構支付的效率比較、不同照護支付方式對服務利用的影響等實證研究較多（趙曼，2015）。Fucks等（1999）研究發現，美國老年人的醫療支出年平均增加速度4％，超過GDP的增長，應建立新的制度安排支付老年護理支持，否則會拖垮美國整個經濟的發展。Lakdawalla等（2002）研究表明，由配偶提供的非正式護理會減少對專業長期護理的需求，進而降低對長期護理保險的需求。

國內的研究起步較晚，主要研究集中在：

①長期照護保險建立的必要性和可行性方面，國內學者認為建立長期照護保險是積極老齡化、減低家庭和社會負擔的重要制度安排（王樂芝，2014）。

②在對發達國家護理保險制度的比較分析基礎上，中國建立護理制度的制度安排在保險覆蓋人群、服務內容方面都達成一致意見。但在籌資機制方面的意見不一致，引入商業保險籌資（王新軍等，2014）還是建立國家強制保險有爭議（荊濤等，2014）。

③長期照護保險的需求預測研究較多，研究表明中國失能人口的數量大，護理需求攀升快。有學者運用多狀態轉移概率模型預測2014～2050年，重度失能老人的有效需求將從276億元上升到4944億元（胡宏偉等，2015）。

④照護服務包的研究方面，主要在國外給付服務等級及服務項目的比較研究，如高春蘭和果碩（2016）對日本和韓國的老年長期護理保險給付對象的等級評定體系進行比較研究，提出中國應借鑒韓日兩國的經驗，政府部門應聯合學者、第三方機構盡快制定適合中國國情的給付服務的內容、標準及支付體系。

三、長期照護保險支付制度分析

（一）南通長期照護保險制度的特點

1.制度定位創新，按照獨立社會保險的險種設計

長期照護保險制度設計的定位就是建立新的獨立社會保險，成為繼養老保險、醫療保險、工傷保險、生育保險、失業保險之后的第六大險種，解決因年老、疾病、傷殘等導致失能人員的家庭照護服務負擔及經濟負擔，提高失能人員的生活質量，促進“醫養融合”新型服務模式的發展。南通市長期照護保險運用社會醫療保險的管理機制和運行機制，借助而不依附于基本醫療保險，在籌資與經辦管理方面相互銜接；在資金管理和運行方面，與基本醫療保險相對獨立，獨立核算，專款專用。根據南通當前的社會經濟水平發展，在保障制度公平性的基礎上，運用多種方式提升照護保險的運行效率，堅持整體設計、分步實施、逐步完善，保障基本照護需求。

2.照護保險的全覆蓋，城鄉一體化推進

南通市長期照護保險的全民覆蓋主要體現在：

①參保對象的全覆蓋。不論是城市還是農村，只要享受職工基本醫療保險和居民基本醫療保險的參保人員，必須全部參加照護保險，實現參保人群的全覆蓋。

②城鄉一體化推進。南通市早在2010年就實現了醫療保險的城鄉一體化，實現了醫保的城鄉全覆蓋。此次長期照護保險的啟動，仍然堅持城鄉居民共享南通社會經濟發展的成果，城鄉一體化推進長期照護保險試點工作。

③重度失能人群受益全覆蓋。照護保險待遇的享受唯一條件就是重度失能，沒有失能人員的年齡和繳費年限限制，提高照護保險受益的公平性和可及性。

3.籌資渠道多元化，籌資標準動態化

南通市照護保險制度的籌資堅持政府的職責和社會統籌共濟，強調個人的社會責任，注重資金的可持續發展，建立“政府補助+醫保統籌基金+個人適當繳納+福利公益金”多元動態的籌資機制。基金主要來源于四個方面：

①政府補助。試點補助標準為每人每年40元，由市財政于每年年初一次性劃入。同時，政府承擔托底功能。

②醫保統籌基金。每人每年籌資30元，年初分別從職工醫保統籌基金和居民醫保統籌基金籌集。

③個人適當繳納。每人每年繳納30元，職工年初從個人賬戶中一次性扣繳，居民是每年與醫保費同時繳納，未成年人（含在校學生）以及城鎮最低生活保障家庭、特困職工家庭、完全或大部分喪失勞動能力的重殘人員（1～2級）由政府全額補助。

④福利公益金。接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人的捐助，市財政每年從福利彩票公益金中安排一定數量的資金用于充實基本照護保險基金。

照護保險建立初期，保險基金按照南通市上年度城鎮居民人均可支配收入的3‰左右確定，籌集標準暫定為每人每年100元。根據城鎮常住居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市政府適時調整，逐步提高個人繳費、政府補助在籌資總額中的比重。

4.照護服務給付內容多樣化，現金給付向居家傾斜

南通是全國最早進入人口老齡化的城市之一，老年人口增長速度快，老齡人口數量多，且高齡化和空巢化較高。全市80歲以上34萬人，占老年人口16.63％，占全省1/4。全市空巢老人98萬人，占老年人口半數以上。根據南通市老年人口的特點，提供多種形式的照護服務，既提供了醫療護理和生活照料的實物給付，也創新地提供現金給付，鼓勵親情互助，促進居家護理。在服務供給內容和項目主要有：

①醫療護理，服務內容涵蓋睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道照護、康復照護及清潔消毒等項目，由照護機構和養老機構提供。

②日常生活照料，服務內容涵蓋壓瘡護理、測量記錄血壓、脈搏、呼吸及體溫、床上擦浴、床單更換、潔面剃須、泡腳、拍背等項目，由照護機構上門提供服務。

③照護者津貼，除了醫療護理和日常生活照料實物給付外，南通市創新地建立了照護者津貼制度，運用現金發放的方式，鼓勵親情互助，促進居家護理。

5.引入第三方參與管理，實現經辦管理的社會化

充分發揮市場作用，政府通過購買服務方式引入第三方或探索委托有資質的第三方參與經辦，提高基金使用效益和工作效能。第三方經辦實行“運行風險共擔、保險事務共辦、管理費率固定、年度考核退出”的模式。政府與第三方機構簽訂合作協議，明確雙方權利和義務。第三方組建上門照護服務隊伍，主要負責居家護理受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設與維護等經辦服務。政府負責制定照護保險的相關制度和實施細則，監督第三方的經辦管理，建立評定復審機制，加強對第三方在基金籌集、評定復審、費用支付等環節的監督管理，防范照護保險基金欺詐、騙保行為，確保基金安全。

6.待遇標準化，結算定額化

照護保險試點初期，低水平起步，實行支付待遇標準化，與照護機構實施定額結算，確保照護保險基金的穩步可持續發展。符合照護保險的費用不設起付線，照護待遇按照規定的標準化支付，協議護理機構、養老機構分別按照每天36元或25元結算，協議機構提供上門居家服務按照每月1200元的限額標準結算。居家接受非照護服務機構照護服務的家庭發放照護補助，補助標準為每天15元，按天計算、按季發放。

（二）南通市定額結算方式的優點和不足

1.結算方式簡單，制度容易實施

在照護保險實施的初期，采用按床日定額的結算方式，結算方式簡單，有利于照護保險制度的實施和推廣。試點階段，社會保險機構需要有個邊試點、邊探索的過渡期，相對簡單、風險便于控制的結算方式容易實施，容易推廣。另外，在失能人群照護需求不能精準地估計照護服務項目及其投入的資源也很難客觀準確地衡量，基于價值的支付包很難準確設計。在這種背景下，從簡單便捷的支付方式做起，有助于長期照護保險制度的建立。

2.保障公平性的基礎上，引導消費者的合理利用，滿足多樣化需求

不論貧窮還是富裕，重度失能的人群都能享受相同的待遇，確保了照護服務待遇的公平性。按床日定額結算方式，引導老百姓可以選擇不同層級的照護機構，有助于滿足多樣化的需求。經濟能力差的家庭，可以選擇價廉物美的的照護機構，滿足基本的照護需求。社會經濟能力強的家庭，可以選擇環境優美、提供個性化一對一指導的照護機構，滿足基本照護服務需求的基礎上，追求高質量高品質的服務。

3.引導照護服務的供給，促進養老服務業發展

按定額支付的方式，促進照護服務機構照護服務的供給。不同的照護機構，根據自身的經營能力和管理水平，調查照護服務市場的需求，定位自己的目標人群，細分照護服務的市場，提供差異化的照護服務，形成“百花齊放、百家爭鳴”的多樣化的競爭性的服務體系，促進養老服務業的發展。

4.老百姓很容易接受，政策的認可度高

按項目付費的方式，老百姓很難知道具體服務的項目，哪些服務項目是必須的，哪些項目支付是合理的，容易產生誘導需求，也容易增加老百姓的照護負擔和心理負擔。采用按床日定額結算的方式，老百姓容易接受，每天36元或者25元，不會有其他不合理的消費。入住照護機構的總預算容易控制，政策的認知度較高，增加保險續費的依從性和利用的可持續性。

5.減少稽核壓力，保險經辦的風險易于控制

在傳統的按項目付費下，基本醫療保險的藥品目錄、醫用材料的目錄內產品種類繁多，監督管理風險較大，不合理使用的監管難度大。而采用按床日定額支付的方式，經辦機構管理基金的稽核壓力較小，只要在傷殘失能評定方面控制質量，照護保險的經辦風險易于控制。

6.計算機的結算系統簡單，節約大量的人力物力

現有的基本醫療保險系統，采用按項目付費的結算方式。系統中需要嵌入醫用材料數據庫、藥品目錄數據庫、醫院就診數據庫、患者個人繳費數據、監控管理的數據庫等多個系統的設計開發，需要投入大量的人力物力。在按定額結算方式下，計算機的結算系統開發相對簡單，只要開發籌資數據庫、結算支付數據庫，非常簡單，節約了大量的人力物力。

定額結算適合制度實施的初級，便于探索照護保險的運行規律，控制基金的運行風險。當然，也存在一些不足，照護服務的項目的精細化和精準化方面存在不足，服務質量的考核標準很難界定很難考核等。

四、優化南通市長期照護保險的政策建議

隨著照護保險制度試點運行發展，可以借鑒國際經驗，進一步完善照護保險的支付制度，建議南通市從以下幾個方面著手。

（一）借鑒國際經驗，逐步探索建立老年護理分級與失能評估體系

德國在長期護理保險方面有非常明確的護理依賴等級的判斷標準，為保險公司設計護理保險產品以及適度理賠都提供了可靠的依據。德國護理保險的理賠主要是結合臨床醫生對護理狀態出具的證明，并結合行業的護理依賴等級來進行最后的判斷，客觀性比較強。日本將護理需求分為7個等級，其他較為成熟的護理市場也存在類似的理賠等級判定機制，如美國，國際上較為普遍的另一種情形是類似日本的評分制。因此，南通可以根據借鑒國際經驗，逐步探索建立適合本地的護理分級和生活自理能力等級標準，規范護理服務的提供及支付標準。

（二）加強政策激勵機制，鼓勵促進照護護理專業人力資源的培養

照護服務專業人力資源的缺乏，這是影響中國長期照護產業發展的重要瓶頸問題。加強部門間的協作，運用多種激勵機制，促進照護人力資源的培養。人力資源保障部門、民政部門、照護服務的提供機構加強協作，通過政府購買服務方式，開展照護人力資源的培訓，增加專業化、標準化照護人才的供給。另外，還可以制度安排激勵第三方機構或照護服務的供方主動培養人力資源，給予政策的傾斜，促進不同層次的適用性照護人才供給。

（三）加強第三方機構培訓和管理，提升經辦管理水平和能力

在照護保險制度的實施初期，第三方機構的失能評定的質量和經辦管理的質量還處于相對較低的水平。照護保險的管理機構加強對第三方機構的培訓和管理，提升第三方機構失能評定和照護服務需求等級評估的能力，提升其服務指派和服務質量的監督能力，提高保險機構的經辦效率，提高資源的配置效率。

（四）探索建立基于價值的家庭照護服務包制度

應鼓勵建立“家庭照護服務包”支付制度，鼓勵家庭護理。Huckfeldt等（2012）研究表明，照護機構從按服務項目付費（fee-for-service）到基于個案的預付費制度（episode-based payment）轉變，有效降低了照護服務的利用率和護理保險費用，對老年人的再住院率和死亡率沒有影響。因此，南通市在照護者津貼的基礎上，探索建立基于價值的家庭照護服務包制度。

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