生育并入醫療保險可行路徑研究——基于2015年統計經驗數據測算

袁　濤　黃萬丁　王艷艷　易　磊　王　敏　單苗苗　貴州財經大學公共管理學院　中國人民大學公共管理學院　人力資源和社會保障研究所　貴州省人力資源和社會保障廳　貴州財經大學公共管理學院　首都經貿大學

【摘　要】　黨的十八屆五中全會提出將生育和醫療保險兩樣制度合并實施，但有關其具體內涵、實施方式、推進路徑、面臨挑戰、存在困難和障礙等問題均亟待深入研究。兩樣制度的合并實施包括政策合并以及管理服務的合并，其中政策合并最核心的問題是參加了醫療保險但沒有參加生育保險的參保對象的籌資義務以及對應保障待遇的銜接問題。基于2015年統計經驗數據的測算，兩樣制度合并實施后，參加醫保的個體身份參保者必須繳費才能維持基金的財務平衡，如果個體參保者不繳費，在高、低兩種方案下，年度財務赤字率分別為32.13％和13.46％，并會在“全面二孩”政策影響下進一步惡化；如果個體人員與單位雇員以同等費率繳費，維持基金短期平衡所需最低平均費率為0.5893％。在無財政、社會撫養費等其他籌資機制干預下，目前可行三種應對方案，均缺乏適宜政策窗口期。

【關鍵詞】　醫療保險　生育保險　合并實施　可行方案

Abstract　The Eighth Plenary Session of the Eighth National Congress of the Communist Party of China put forward the merger and implementation of the birth and medical insurance system， but it is urgent to study the problems such as its specific connotation， implementation mode， the path， the challenges， difficulties and obstacles.The merger of the two systems， including the merger of policy and management services， and the core of the policy merger is the financing obligation of the insured object who participated in the medical insurance but did not participate in the maternity insurance and the question of the convergence of the corresponding treatment.Based on the calculation of statistical data in 2015， after the merger of the two systems， the individual identity of participating in the medical insurance must pay to maintain the financial balance of the fund.If individual insured does not pay， in the high and low two programs， the annual financial deficit rate was 32.13％ and 13.46％， and will further deteriorate under the influence of a comprehensive two-child policy.If individual and unit employees are paid at the same rate， the minimum average rate to maintain the fund's short-term balance is 0.5893％.In the absence of financial， social compensation fee and other financing mechanisms intervene， the current feasible three kinds of solutions are lack of appropriate policy window period.

Key Words　Medical insurance；Maternity insurance；Merger implement；Feasible pro-gram

一、研究背景

生育保險與醫療合并實施問題在學術研究領域由來已久。由于生育保險與醫療保險在建制理念、政策設計、經辦管理等方面存有諸多相似之處，早在21世紀初我國將生育保險制度作為一個獨立的險種在全國啟動實施后，原國家勞動和社會保障部就提出了“協同推進生育保險與醫療保險”的工作理念。即將生育保險與醫療保險分別確定費率，基金分別立賬，待遇分開支付，但是在管理上，將生育保險與醫療保險實行“統一參保、統一征繳、統一管理”的思路。當時的主要目的，是想充分利用醫療保險的推進機制和管理系統，實現生育保險的快速啟動和完善管理，協同推進兩項保險制度共同并逐步推進兩樣制度政策整合。因此，2004年，原國家勞動和社會保障部在上海市、廣東省、河北省等地積極探索推進生育保險與醫療保險的合并實施的基礎上，就確定了將河北省廊坊市等8個城市作為生育保險與醫療保險協同推進的重點聯系城市（孫麗平、解夢，2005）。

隨著我國社會保險事業的快速發展，特別是自2005年我國生育保險制度全面啟動實施以來，將生育保險作為一項獨立險種，無論是在完善政策，還是在擴面征繳、保障待遇等管理服務層面，我國生育保險事業相對于其他社會保險，一直處于政策發展相對緩慢、事業發展相對滯后的地位。其自身在經辦管理發展中也面臨著內外制約因素，有些問題還制約和阻礙著我國社會保險事業進一步發展完善。

近年來，在經濟社會發展新常態、發展路徑轉型、發展結構轉型以及社會人口環境變革的大背景下，尤其是黨的十八大以來，在全面深化改革、全面建成小康社會等“四個全面”、“五大發展理念”的指導下，我國社會保險制度走向縱深改革和不斷完善，生育保險事業自身發展也面臨一些新的形勢和新的改革要求。

（一）生育保障備受重視

隨著我國經濟社會發展結構以及發展模式的不斷變遷，尤其是“全面二孩”政策的實施，使全社會對生育保障政策的期待和關注更加高漲。人們期望生育保險制度能夠更好發展，實現更多保障功能，更加擴大保障范圍和保障水平。

但是，目前我國各地正在實施的生育保險制度，主要定位于職工群體，其建制理念仍然只局限于為城鎮職工提供保障，其主要待遇仍為生育期間的醫療服務、產假期間的生育津貼，目的是保障女職工在生育期間不因暫時失去勞動崗位而帶來經濟收入的損失。同時也為促進女性職工就業和保護女性職工就業權益發揮積極作用。

長期以來，我國生育保險制度在實施過程中以及實施效果也不樂觀。雖然我國生育保險基金支出數量逐年增加，但只有少數城鎮職工才能真正享受到這一待遇。原有的建制理念，使廣大的城鄉居民中的育齡婦女以及城鎮廣大靈活就業人員等非正規工作人群被排除在外。在人口老齡化和人口紅利逐漸消失的背景下，人們更加期待能夠順應我國人口政策的轉變、人口結構轉變以及人口流動性轉變的新的需要的生育保障政策，能夠將更多的育齡婦女納入保障范圍，并逐步提高保障水平。

（二）生育保障政策有待優化

生育保險制度建立以來，因其與職工基本醫療保險制度在覆蓋范圍、基金管理、保障待遇、管理服務等方面，均存在一定的交叉重疊或部分相似之處，因而在實踐中也存在不少問題，有些政策亟待深化和突破。

一是現有生育保險制度覆蓋范圍窄。現有制度覆蓋范圍主要包括城鎮職工，部分地區逐步擴展到機關事業單位，但靈活就業人員和城鄉居民還尚未納入生育保險的范圍之內。

二是現有生育保險制度擴面難。盡管我國生育保險制度從政策覆蓋口徑和基本醫療保險近似，但是從實際參保率來看，生育保險與基本醫療保險的覆蓋人數一直保持著相當穩態的差距。自2011年以來，我國生育保險參保覆蓋人數與城鎮職工基本醫療保險相比，每年約存在1.1億人左右的差額（表1）。

三是現有生育保險待遇享受率不高。受政策覆蓋面、實際參保率以及政策保障項目等方面的制約，在實際運行中享受生育保險待遇的人次不高。導致我國生育保險基金收入的增幅一直遠大于支出增幅，全國各地的生育保險基金率普遍較高、累計結余金額較大，生育保險基金的實際使用效率不高，未能更好地發揮生育保險制度應有的保障功能與作用。

四是生育保險基金潛在風險在增加。近年來，為降低企業負擔，人社部、財政部聯合發文要求生育保險基金累計結余超過9個月的地區將費率調整到用人單位職工工資總額的0.5％以內，生育保險基金收入增速減緩。與此同時，“二孩政策”的全面實施和全國各地產假期限的大幅延長，使得基金支出的增幅迅速提高，增加了基金遠期風險。

五是生育保險管理和服務手段落后。受生育保險自身條件的限制，目前分開運行、獨立核算的生育保險制度，常因重視不夠、力量弱小等原因，導致自身經辦管理服務能力不足、管理服務條件差以及管理服務水平落后等制約，也限制了生育保險事業的發展。我國各地的生育保險自其啟動實施以來，一直嚴重依賴醫療保險的行政管理和經辦服務體系。全國絕大多數地方的生育保險管理服務機構均為“一套人馬、兩塊牌子”。

（三）合并實施效能可期

為解決上述問題，不少研究積極呼吁將兩樣制度合并實施。贊同者認為，二者的合并實施，有利于擴大生育保險制度覆蓋范圍、有利于節約經辦管理服務成本、有利于提高管理服務的效能。如王麗彬（2012）認為，將生育保險并入醫療保險可以妥善處理生育保險與醫療保險交叉性的問題，節省管理費用和成本，防止浪費生育保險費用，減輕企業的負擔。楊燕綏（2016）指出，由于生育保險中的生育醫療費用發生在醫院，這一部分跟醫療保險運營是相似的，因此可以合并經辦，有利于節省管理經費和成本，使得醫療保險管理更加充分。亓棟（2015）指出生育保險與醫療保險分設，造成報銷項目的重疊，建議可以減少生育保險報銷步驟，可以簡化成醫療保險的報銷模式。侯田瑛（2015）認為生育保險與醫療保險的政策目標一致，生育保險分攤生育產生相關費用，醫療保險也是防止因病致貧返貧現象的發生。將二者的信息管理系統進行合并，合并后的信息使報銷更加方便快捷。黃志明（2012）提出醫院要設立多個窗口來辦理不同險種（生育保險、醫療保險、工傷保險）的業務，造成程序繁瑣成本高，此外復雜的險種打擊公民加入社保的積極性。提出整合《社會保險法》，簡化復雜步驟，提高辦事效率。

也有一些學者關注兩樣制度合并實施帶來的綜合效應，從理論上探索積極推進兩樣制度合并實施的理論和現實意義。如唐鈞（2010）分析了女性因為生育遭受就業歧視的問題，提出將生育保險與醫療保險整合以建立更加完善的生育保險制度，保障女性的就業權利。王東進（2016）指出，整合城鄉居民醫保政策和經辦管理屬于“舊措新舉”。黨的十八大和十八屆三中全會明確提出整合城鄉居民基本醫療保險制度，統一管理體制，國務院也曾排出了“時間表”，但“在‘十二五’期間并未得到很好的實施。只有不到三分之一的省市自治區排除阻力實現了整合，盡管成效顯著，但不同認識依然存在，所以五中全會又再次重申。應在總結經驗教訓的基礎上加快推進的步伐。如果這個問題久拖不決，將直接影響制度的公平性、運行成本和效率，制度的可持續性也會大打折扣，給國家和人民會造成更大的浪費和損失”。

正是基于生育保險和基本醫療保險在醫療服務項目和醫療待遇支付上有很多共性，管理服務基本一致，將兩項保險合并實施符合社會保險一體化運行的要求，有利于提高社會保險基金互濟能力，更好地增強生育保險保障功能，有利于提高行政和經辦服務管理效能，降低運行成本，是推進建立更加公平更可持續的社會保障制度的一項改革嘗試的認識，2016年3月，國家“十三五”規劃正式提出要求將生育保險和基本醫療保險合并實施。同年，國家人力資源和社會保障部選定河北省邯鄲市、遼寧省沈陽市、河南省鄭州市等12個城市，于2017～2018年進行先期試點，并擬于2018年在全國全面推開。試點工作要求堅持“四個統一”和“一個不變”，即統一參保登記、統一基金征繳與管理、統一醫療服務管理、統一經辦和信息服務、原有生育保險的生育待遇不變。《關于授權國務院在河北省邯鄲市等12個生育保險和基本醫療保險合并實施試點城市行政區域暫時調整實施社會保險法有關規定的決定》草案，提請十二屆全國人大常委會第二十五次會議審議。

二、文獻回顧及主要研究問題梳理

盡管中央有要求、社會有期望、群眾有期待，但是作為一項獨立險種，生育保險制度運行發展多年來，全國各地政策不統一、實施步驟不一致、地區差異大等矛盾一直沒有得到有效的解決；有些地區還存在著政策覆蓋范圍窄、保障項目單一、保障水平不高、管理服務水平落后等問題。理論界一些專家學者期待通過兩樣制度的合并，通過改革舉措推進兩樣制度融合發展，特別是加快完善生育保險制度的發展。但是，在實際操作層面，究竟如何推進落實兩樣制度合并實施？到底是制度層面合并實施還是管理層面的合并實施？在制度政策層面的合并實施又會面臨哪些障礙？如何解決和處理這些障礙？有關研究亟待深入。

梳理目前已有研究文獻，現有研究多集中在對兩樣制度合并實施的積極呼應，多為一些政策觀點性文章。多數觀點認為，將生育與醫療保險兩樣制度合并實施已具備一些較好的條件，兩樣制度在醫療費用支出、待遇支付，以及醫療服務利用上有很多共同之處，可以利用醫保的服務平臺，按照醫保的“三個目錄”統一管理，且實踐中有些地方具有一定的工作基礎，具備現實的可行性。但是，關于兩樣制度合并實施的具體路徑以及具體的合并方式，缺乏相關深入研究。

李云婭（2013）認為，生育與醫療合并實施的關鍵在于確定合并后的籌資模式，管理模式和定點醫療機構。王東進（2016）指出，醫療保險和生育保險之間存在一定的關聯性，但將兩者合并的前提是搞清楚是制度層面還是管理層面的合并。而何文炯（2014）主張分步實施改革現行生育制度，逐步建立起覆蓋全民的生育津貼制度與生育醫療保障相結合的生育保障體系。也有部分學者從統籌層次、信息管理系統、管理體制等層面思考兩樣制度的合并合并實施的管理服務問題。但也仍然僅限于觀點呼吁性文章，缺乏深入、全面、理性而細致的研究成果。

歸納總結起來，將生育保險與醫療保險合并實施，在內涵上首先要需要明確是政策合并還是管理合并。如果僅是管理合并，則研究重點是行政管理體制、經辦服務資源的整合。如果是政策的合并，則要具體研究兩樣政策、制度合并的可行性以及面臨的主要障礙及其對應的解決方案。

前者問題相對簡單，主要涉及經辦管理服務資源的整合問題。后者相對復雜，具體又包括五個方面的內容，需要進一步深入研究探討。

（一）覆蓋范圍的政策統一問題

目前生育和醫療兩樣保險制度的覆蓋范圍不統一，現有生育保險制度實際為雇主責任險，只有用人單位繳費，個人不繳費。而現有的城鎮職工基本醫療保險的參保對象中，除了雇員，還包括廣大的城鎮靈活就業人員、農民工、自謀職業者等非正規就業人員（以下簡稱個體身份參保者），他們的參保特點是無雇主分擔繳費（以2015年口徑計算涉及約3600萬人）。首先必須明確的是這一部分群體的繳費義務和責任。該群體要不要繳費？繳費標準是什么？有何理論依據及相關影響等。

（二）基金征繳的合并實施問題

主要是兩樣制度合并后要不要單設生育保險基金以便獨立核算？生育與醫療保險制度合并實施后，原有生育保險基金來源中的單位繳費要不要保留？如果保留，只是將現有醫療和生育保險二者費率簡單疊加，但是參加職工基本醫療保險的個體身份參保者如何處理？他們需不需要繳費？如果要繳費勢必增加這部分群體的負擔，那么其參保的積極性會在多大程度上受到影響？如果撤銷生育保險的費率，醫保基金的收支平衡能否承受？未來如何彌補和平衡醫保基金籌資？

（三）待遇保障的政策銜接問題

生育保險并入城鎮職工的醫療保險制度合并實施以后，必將實行統一費率。合并實施后，凡參加城鎮職工基本醫療保險制度的，除統一享有生育醫療待遇外，參加城鎮基本醫療保險制度的非正規就業人員也不例外，與此同時，其群體也必然統一享有生育津貼待遇。職工群體的生育津貼標準及與其工資收入相互銜接，但是，作為靈活就業人員，能不能享有生育津貼？如果不享有，其參保費率應低于其他職工醫保參保群體；如果享有，其生育津貼的待遇應該如何計算和確定？

（四）經辦管理實務的操作銜接

政策制度是管理服務的風向標和指揮棒。管理服務依托并伴隨著政策的改革和制度的變化而變化。在管理服務方面，兩樣制度的合并主要是面臨著經辦管理服務方面的政策銜接，如生育保險制度中的生育醫療待遇中的保障范圍、支付方式、支付標準等，與醫療保險待遇管理辦法相銜接，同時還有信息管理系統的資料員整合等問題。

（五）合并實施帶來的外部性

將生育保險并入醫療保險之后，未來城鎮的基本醫療保險參保人員，除享有生育的醫療保障待遇外，還享有生育津貼。因此，未來城鄉居民基本醫療保險制度的參保居民，勢必將隨之產生趨同城鎮職工醫保待遇的攀比之勢，屆時將會產生居民醫保的參保人員能否享有生育津貼待遇的問題，也會對將來職工醫保與居民醫保的政策大一統帶來影響。從目前政策設計看，只有參保的城鎮職工享受生育津貼，城鄉居民沒有。下一步，生育津貼如何給定？是否會演變成家庭的生育津貼政策？這些問題也有待積極深入地研究探討。

三、本課題研究擬解決的主要問題及主要思路

通過上述分析，可以發現，影響和制約生育與醫療保險合并實施的關鍵問題是兩樣制度的覆蓋范圍不統一以及不同群體的生育津貼待遇銜接存在政策性障礙。其中，最核心的問題是參加了醫療保險但沒有參加生育保險的參保對象的籌資義務以及對應保障待遇問題。該對象以靈活就業人員為主體，以個體身份參加醫療保險為主要特征。因其群體無正規工作、無雇主分擔繳費、無正規就業職工的產假待遇，而現有生育保險制度主要保障正規就業群體，致使該部分群體絕大多數只參加醫療保險而未參加生育保險，其生育津貼的需求也相對較弱且難以保障。而研究兩樣制度合并實施的核心問題也就是測算該部分群體的參保處理問題。

基于目前的參保政策和實際參保情況（表2），生育保險待遇在醫療保險覆蓋人群中的推進程度是評估合并實施工作的第一關鍵點。如果生育保險待遇擴展到所有以個體身份參加醫療保險者，則合并實施在“公平性”這一社會保險的第一衡量指標上是成功的。如果生育保險待遇擴展到所有以個體身份參保醫療保險者且制度運行符合“繳費可負擔、待遇有適度、財務能平衡”三個基本原則，則合并實施在“可持續”這一社會保險第二衡量指標上是成功的。

資料來源：根據2015年我國生育保險和醫療保險的實際運行統計數據采集。

下文分析以財務可持續代替全面可持續，基于公平討論可持續，來看個體身份參保人員繳費情況對制度財務可持續性的影響。

（一）基本假設

①將醫療保險籌資對象分解為單位繳費人群和個體繳費人群，假定前者個人不繳費，后者全部為個人繳費。

②按照現收現付、收支平衡的財務原理。

③以2015年統計數據為基線數據，分別測算將現有兩樣制度合并實施后，維持基金收支平衡所需的最低費率組合及其對基金的影響。

（二）參數說明（表3）

（三）測算模型

合并實施后，醫療保險生育項的總征繳收入來源于兩部分：單位雇員按費率b參保的征繳收入，個體人員按費率a參保的征繳收入。生育項的總支出由參保總人數乘以享受待遇的比例以及每人次支出，享受待遇的比例通過生育保險享受待遇人次除以生育保險總參保人員數確定。

TR=B·b·W+C·a·W

當征繳收入等于總支出的時候，可得個體人員參保費率a的計算公式：

如果a<0，僅單位雇員按費率b參保的征繳收入就足以支付總支出，此時個體人員不繳費參保不會導致制度在生育項上的財務赤字，雖然還是會對制度在生育項上的盈余率產生影響。如果a>0，則個體人員必須繳費參保才能維持制度在生育項上的財務平衡。

（四）基于2015年全國統計數據的檢驗

將2015年全國性數據（表4）代入以上收支模型，我們發現如果個體人員不繳費參保（a=0），則總征繳收入為526.62億元，總支出為494.62億元，年度盈余為32億元。

以2015年的數據為基礎，雖然個體人員不繳費制度在生育項上的年度盈余仍有32億元，但即使僅僅基于以下考慮，我們認為合并實施后個體人員也必須繳費才能保住財務可持續。

①2015年的實際費率是0.698％，隨著供給側結構性改革背景下政策性費率的下調，合并實施時實際費率很有可能只有0.5％左右了。

②伴隨著“全面二孩”等政策性因素逐漸發揮作用，生育項的享受待遇比例和每人次支出都會逐步提高。

③隨著就業方式在后工業社會的快速變遷，個體形式的就業在就業人員中的占比會越來越大，因此C/A會逐步提高，如果個體人員持續不繳費，其對財務的負面影響會越來越大。（值得提及的是，雖然征繳收入并非總收入的全部，但隨著財務形勢趨于緊張，利息等收入的占比會越來越小，故本研究未予考慮）

（五）高、低兩種方案的模擬測算

以2015年的繳費基數（W）、每人次支出（e）以及醫療保險享受待遇比例（N/D）為基礎，我們假設了高、低兩種方案來模擬制度的財務情況（表5）。

注：1.2015年醫療保險參保人員中的單位雇員占比89.89％，在高、低兩種方案中我們分別賦值80％和85％；個體人員占比10.11％。在高、低兩種方案中我們分別賦值20％和15％。

2.2015年的實際費率（b）是0.698％，在高、低兩種方案中我們分別賦值0.5％和0.6％。

經過計算，高、低兩種方案下的a分別為0.9466％和0.5288％。也就是說，如果單位雇員在參保職工中的占比為85％且此部分人群的繳費費率為0.6％，則占比為15％的個體人員必須按照0.5288％的費率繳費，此時年度收支才能維持平衡；如果單位雇員在參保職工中的占比為80％且此部分人群的繳費費率為0.5％，則占比為20％的個體人員必須按照0.9466％的費率繳費，此時年度收支才能維持平衡。

如果a=0，則在高低兩種方案下，年度的財務赤字率為32.13％和13.46％。

基本結論：在高、低兩種方案下，如果個體人員不繳費，則年度財務赤字率分別為32.13％和13.46％。

（六）合并實施后個體參保人員按單位雇員同等費率參保繳費

如果單位雇員和個體人員以同等費率（a=b）參保，則上述生育項的財務平衡式可簡化為：

此時，參保費率和參保人員結構沒有關系，只和繳費基數以及目前生育保險的人均基金支出（人均基金支出=基金總支出/生育保險總參保職工數）有關，代入2015年的數據，我們可得到a=0.5893％。

基本結論：合并實施后，個體人員必須繳費才能維持基金的財務平衡，如果個體人員和單位雇員以同等費率繳費，基于2015年全國性數據，該費率為0.5893％。如果費率高于0.5893％，則年度收支存在盈余，如果費率低于0.5893％，則年度收支存在赤字。

（七）對全國32個省按省級統籌測算

上述結論基于全國性數據得到，由于各省級統籌單位繳費基數和人均基金支出存在較大差異，因此費率的地區性差異在制定政策時也必須考慮。

1.方案一：假定合并實施后個體身份參保者不繳費

在2015年的生育保險制度下，實際平均參保費率低于0.5％的有四個省級統籌地區，分別是貴州（0.46％）、西藏（0.45％）、兵團（0.41％）、陜西（0.39％）。其他省份平均費率均高于0.5％。當年基金收支情況中，只有北京、江蘇、重慶三地的當期結余為負值，其余29個省級統籌單位的年度收支都產生了盈余。總體財務形勢較好，但這是基于應參保的個體人員參保比例只有兩成的前提，一旦醫療保險中的所有個體人員都參保進來，基金財務形勢將會迅速轉向。我們繼續以全口徑的醫療保險參保人員為基礎，來分析如果個體人員不繳費，典型地區的財務狀況如何變動。

2015年，貴州、西藏、兵團、陜西四地區以低于0.5％的費率分別得到了1.149億元、896萬元、761萬元、1.4497億元的年度結余。合并實施后如果繼續實行由單位雇員繳費、個體人員不繳費，且單位雇員繳費費率保持不變的政策，基于此四個地區2015年的數據，我們會發現，其財務狀況會被扭轉，其中西藏和兵團會由盈余變為赤字，貴州和陜西的盈余額度會減半（表6、表7）。

注：1.醫療保險參保在職人員的內部結構根據全國的情況推算。

2.數據來源于《2015年社會保障發展報告》，中國勞動保障出版社，2016年3月出版。

注：數據來源于《2015年社會保障發展報告》，中國勞動保障出版社，2016年3月出版。

基本結論：基于四個典型地區的分析，合并實施后繼續維持個體人員不繳費、單位雇員按現行費率繳費的政策，基金財務將會迅速惡化。

2.方案二：假定個體身份參保者與單位雇員按同等費率參保繳費

由于各統籌單位生育保險繳費基數的數據不可得，我們用（企業部門）城鎮職工基本養老保險制度的繳費基數予以代替，2015年全國平均的養老保險的繳費基數為3319元/月，即39828元/年，同期生育保險的繳費基數為39289元/年，二者相差甚微，故基于養老保險繳費基數的計算具有現實意義。

根據表8中的數據，我們發現在全國32個省級統籌單位中，北京、上海和天津的人均基金支出遠遠高出其他地區，特別是北京和上海分別達到559.5元和519.8元，其他基本都在100～300元之間。在繳費基數上，排名前三名的分別是西藏、北京和上海，最后一名是福建，而廣東竟然比廣西還低。最低通過這種比較，我們認為養老保險的繳費基數政策及其落實情況存在較大問題（醫療保險和生育保險的情況也和養老保險基本相當）。

注：數據來源于《2015年社會保障發展報告》，中國勞動保障出版社，2016年3月出版。

基于表8中的數據，我們可計算得到各統籌地區的費率數據，如表9所示，要維持制度在生育項上的財務平衡，如果單位雇員和個體人員都以同等費率參保的話，北京的費率排全國第一，為0.8894％；山西的費率排最后，為0.3043％；高于0.7％的地區有7個，其中高于0.8％的地區有4個；低于0.5％的地區有18個，其中低于0.4％的地區有11個。這說明，全國的地區性差異非常明顯，即使所有參保人員都按照目前全國平均值0.7％的費率參保繳費，全國也有7個地區存在收不抵支的問題；如果是按照政策預期的0.5％的費率參保繳費，全國也有18個地區存在收大于支的情況。

總之，按現行政策實際，兩樣制度合并實施后，參加醫保的個體身份參保者必須繳費才能維持基金的財務平衡，如果個體人員和單位雇員以同等費率繳費，基于2015年的全國數據測算，維持基金短期平衡所需最低平均費率應為0.5893％。

四、有關建議和討論

綜合歸納分析，生育與醫療保險合并實施，有兩種基本思路。

（一）維持現行生育和醫療保險制度不變（含籌資和待遇政策），僅僅將二者在行政管理和經辦服務資源上合并實施

如果是這樣，優點是對現行政策體系沖擊小、易于實現政治改革目標，但如此也僅有管理優化和服務增效的預期，于參保群眾切身利益并無直接關系，也無政策利好。

（二）將兩樣制度進行政策整合以及管理與服務的合并

具體可設計為三種備選方案。

方案一：有條件的地區可直接取消生育保險的單位費率，并入醫療保險并維持現行各項生育保險待遇不變。

具體方案是：利用當前經濟下行，減輕企業負擔，階段性下調社會保險費費率的政策紅利窗口期，在保留現行生育保險各項待遇不變的基礎上，取消生育保險的單獨繳費，將其并入職工基本醫療保險，所有參加職工基本醫療保險的人員自動享有生育保險待遇。

此方案將所產生約584億元的費用缺口。其中，因直接取消生育保險籌資產生的收入減少資金501億元，因基本醫療保險參保人員自動享有生育保險帶來的增量人群所引致費用83億元。所能采取的應對策略是：從醫療保險累計結余資金、財政補助以及從計劃生育所征收的社會撫養費中按一定的比例劃撥。

該方案的優點：政策紅利大，適合人口負擔結構輕、醫保基金結余充足、醫保費率較高、醫保待遇保障水平也較高的地區。缺點是極大增加醫保基金缺口地區的負擔。

方案二：保留現行兩樣制度單位費率不變，對兩樣制度的單位費率進行疊加，醫保個體身份參保者費率不變，同時也不享受生育津貼待遇。合并實施后的醫療保險，單位和個體參保者分開核算，生育保障待遇差別對待。

該方案的優點是：有關群體的籌資義務及對應的保障待遇基本保持不變，體現保險義務的權責對應、權責一致原則；現行政策沖擊小，易于被社會接受，政策也相對公平，有利于改革的順利推進，將來擇機再行。但缺點是，要重點做好以個體身份參保者的政策宣傳和解釋工作；不利于保障個體身份參保者的生育待遇。

方案三：維持現行兩樣制度單位費率不變，對兩樣制度的單位費率進行疊加，個體身份參保者享受優惠費率，統一享受醫療和生育保障待遇。

該方案中，合并實施后個體身份參保者享受相對較低的繳費義務，但必須履行繳費（根據本方案測算數據，所需最低費率約為0.6％）；待遇方面與職工群體享受同等醫療和生育保障待遇，包括職工群體的生育醫療待遇以及生育津貼等。該方案的優點是政策公平性高。缺點是要增加以個體身份參保者的繳費負擔。在當前經濟下行，無財政、社會撫養費等其他籌資機制干預的條件下，目前不是最佳的政策窗口期。

參考文獻

［1］王麗彬.淺析職工生育保險和基本醫療保險合并實施的合理性［J］.人才資源開發，2016，（14）.

［2］亓棟.生育保險并入醫療保險的可行性研究［D］.安徽：安徽財經大學，2015.

［3］李云婭.泉州市生育醫療保險制度整合研究［D］.廈門：華僑大學，2015.

［4］李倩.關于生育與醫療保險制度整合的思考［J］.天津社會保險，2016，（02）.

［5］侯田瑛.生育保險與醫療保險管理協同研究——以河北省邢臺市為例［D］.烏魯木齊：新疆財經大學，2015.

［6］王東進.共享發展理念是全民醫保之魂——學習十八屆五中全會精神的體會與思考［J］.中國醫療保險，2016，（01）.7.

［7］梁艷華，李菲菲，王傳華.將生育保險納入醫療保險中的可行性分析［J］.勞動保障世界，2012，（09）.

［8］黃志明.如何更好地保障公民福利——建議將工傷和生育保險納入基本醫療保險［J］.人民論壇，2012，（10）.

［9］何文炯，楊一心，王璐莎，徐琳.中國生育保障制度改革研究［J］.浙江大學學報（人文社會科學版），2014，（04）.

［10］康春華.生育保險納入醫療保險的探討［J］.人才資源開發，2016，（11）.

［11］孫麗平，謝夢.協同推進生育保險與醫療保險［J］.中國勞動保障，2005，03:31-32.