長期護理保險制度經辦管理體系設置探討——基于德國、荷蘭、日本、韓國經驗和我國實踐的思考

趙　斌　陳曼莉　劉　芳　易　磊　黃　海　人力資源和社會保障部社會保障研究所　湖北中醫藥大學管理學院　中國人民大學公共管理學院　貴州省人力資源和社會保障廳　人力資源和社會保障部離退休干部局

【摘　要】　當前，為有效應對人口老齡化帶來的長期護理問題，我國各地自發或按中央部署開始了長期護理保險試點工作。有限的經辦服務能力和新增長期護理保險經辦需求之間的矛盾是亟待解決的問題。在政府嚴控編制的背景下，委托經辦成為重要政策選項。但是，當前對于長期護理保險經辦管理服務體系內涵、業務內容、如何委托、委托什么、委托給誰、政府所屬機構的作用和定位等問題都有待探討。為此，本研究立足國際經驗借鑒，分析歸納兩類典型經辦模式（社會主導、政府主導）的四個國家（德國、荷蘭、日本、韓國）案例，總結基本規律和有益經驗，在此基礎上結合我國部分城市試點實踐，探討我國長期護理保險經辦管理體系設置的關鍵問題和完善的政策建議。

【關鍵詞】　長期護理保險　經辦管理體系　國際經驗　國內實踐

Abstract　At present， in order to effectively deal with the long-term care issues brought by population aging， all places over the country begin a long-term care insurance pilot work spontaneously or following the CPC（the Central Committee of the Communist Party of China）deployment.The contradiction between the limited service capacity and the new demand of long-term care insurance is the urgent problem to be solved.Under the background of strict government personnel size control， commissioning becomes an important policy option.However， many issues related to management of long-term care insurance commissioning remain to be explored， such as the meaning of service system， business content， how to entrust， what to entrust， who to entrust and the role and position of government agencies.Based on the international experience， this paper analyzes and summarizes four countries（Germany， The Netherlands， Japan， Korea）in two typical management system models（social dominance， government dominance）， and summarizes the basic laws and beneficial experiences.On that basis， combining with the reality of pilot cities in China， we explore the key issues and the perfect policy recommendations of setting up of long-term care insurance management system.

Key Words　Longterm care insurance；Operational and management system；International experience；Domestic practice

一、引言

當前，我國已經進入老齡社會，老年人口基數大、增速快，高齡和失能老人數量龐大，需長期護理服務失能人群數量巨大。依《第四次中國城鄉老年人生活狀況抽樣調查成果》數據，我國失能、半失能老年人達4063萬（吳為，2016）。但同時，我國家庭規模逐步縮小、核心化、少子化使家庭作為傳統護理服務提供主體的服務能力不斷弱化。1982年我國5人及以上家庭戶接近半數，但到2010年家庭平均規模僅為3.09人，1～3人戶比重上升到65％，且農村和城市的家庭戶規模縮減趨勢趨同（彭希哲，胡湛，2015）。同時，醫療護理服務和生活照護服務市場發育不全，供給不足，一方面醫療護理服務價格畸低，醫療機構護理人員配備不足，護理服務供給不足，生活護理基本依賴患者家屬和自雇護工；另一方面，缺乏制度性付費和籌資機制，提供老年人生活護理的機構運行困難，照護服務市場發育不足。加之，商業化運營的養老護理機構價格昂貴，僅高收入人群能夠負擔，中低收入人群難以承受相關費用，無法獲得相應服務。失能老人自殺、遭遺棄等沖擊社會道德底線情況時有發生。

為有效應對人口老齡化等帶來的長期護理問題，自2012年起，山東省、吉林省、江蘇省部分地市和上海市等地參考國際經驗，結合本地實際，開始依托基本醫療保險探索各種形式長期護理保險制度，涌現了諸如青島模式、長春模式、上海模式及南通模式等多種類型制度。2016年，國家人社部出臺了《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》（人社廳發［2016］80號），從全國層面正式啟動了長期護理保險試點。

實踐中，政策執行效果取決于政策落實能力，經辦服務能力建設是長期護理保險制度有效運行的重要保障。現實中，無論先驅城市還是后來的試點城市都遭遇有限經辦服務能力和新增長期護理保險經辦需求之間的矛盾。在政府嚴控編制背景下，委托經辦成為重要政策選項。長期護理保險先行試點城市有過相應嘗試但存在諸多問題。同時，考慮長期護理保險制度社會保險的根本屬性，加之我國商業保險機構對利潤的過度追求，出于基金和信息安全及參保者利益考慮，委托經辦服務應采用何種形式，委托哪些內容，委托給哪些機構，政府所屬經辦機構所起作用等問題都需要探討。

本研究立足于國際經驗借鑒，分析歸納兩類典型經辦體系模式的四個國家案例，總結基本模式、運行機制及規律，結合我國現實，提出我國長期護理保險制度經辦服務管理體系建立和完善的基本思路。

二、分析思路和框架

（一）長期護理保險經辦管理的內涵

法定概念上，社會保險經辦管理服務指由法定主體，依照法律授權，籌集管理社會保險基金，辦理社會保險事務，提供社會保險服務的所有公共管理和服務活動的總稱（徐延君，2010）。基本醫療保險經辦管理是法定主體依法律授權，籌集管理醫保基金，辦理醫保業務，提供醫保服務的公共管理和服務活動的總稱。與社會保險業務相比，醫保業務更加專業化，包括醫保參保登記，保費征繳，醫保基金管理，醫保權益記錄，談判、購買醫療、康復及各類經辦服務，結算與待遇結算，各種咨詢和管理服務等（趙斌，王宗凡，韓禮健，2015）。

長期護理保險服務作為依托于基本醫療保險經辦的一個獨立險種，其經辦管理服務與醫療保險有相同項目，如參保登記、保費征繳、基金管理、待遇發放、照護服務管理、監督和執法等方面。同時，也有如長期護理待遇資格評定、護理服務計劃制定和調整、護理服務購買等幾個業務為長期護理保險所特有。

因此，長期護理保險經辦管理體系包含日常經辦管理服務機構（與醫療保險相同的業務內容）、長期護理待遇資格認定和需求評估機構、長期護理服務計劃制定、調整和協調實施機構、長期護理服務購買機構幾個角色。本研究在分析下述國家案例時，將重點關注這幾個角色的情況（圖1）。

（二）典型國家的遴選

典型國家遴選考慮典型性和資料可及性兩個標準。國際上，從籌資角度存在社會保險、政府財政、商業保險三種類型的長期護理保障制度（Francesca，Ana ，Jérme，et al.，2011）。當然，一國中三種模式往往并存，只能以主導計劃分類。我國長期護理保險選擇了社會保險模式，故相應案例國家應在社會保險形式的長期護理保險制度國家中選擇。考慮到當前建立社會長期護理保險制度的國家僅荷蘭、德國、日本、韓國、以色列、盧森堡等國，其中部分國家的資料難以獲取，因此本研究選擇荷蘭、德國、日本、韓國四個國家作為典型國家進行案例分析。

其中，德國、荷蘭屬于典型歐洲國家，其長期護理保險治理更多地基于社會自治模式建立，更多地利用社會機制。日本和韓國則屬于典型的東亞威權主義國家，政府在其中承擔主要的經辦管理服務責任，政府機制主導（圖2）。

三、典型國家長期護理保險經辦管理體系設置情況述評

（一）歐洲國家：更多利用社會和市場機制

1.德國社會長期護理保險經辦管理體系設置

（1）德國長期護理保險基本情況

德國長期護理保險制度建立于1994年，2008年進行重要改革，是最典型的社會長期護理保險制度（Campbell，Ikegami，Gibson，2010；Theobald，2012）。這一制度依附于醫療保險，也分為法定和私營兩個計劃，收入高于一定水平參保者可選擇參加私營計劃（Schneider，1999）。本部分主要討論法定保險的經辦管理，兼顧私營計劃。

德國長期護理保險經辦管理涉及長期護理保險基金（疾病基金）、邦長期護理保險基金協會（邦疾病基金協會）、聯邦長期護理保險基金協會（聯邦疾病基金協會）、邦醫學事務鑒定和評估委員會（Medical Review Board，后簡稱“醫事委員會”）、爭議仲裁機構及護理服務咨詢和協助中心等機構。

其中，長期護理保險基金（疾病基金）、邦長期護理保險基金協會（邦疾病基金協會）、聯邦長期護理保險基金協會（聯邦疾病基金協會）在經辦管理服務中扮演重要角色。需強調，德國長期護理保險遵循依附（依托）醫療保險的基本原則（Schneider，1999）。這些機構與相應疾病基金及相應協會實質是同一組織和工作人員，使用同一理事會和委員會，類似于我國“一個機構和人員，兩塊牌子”的情況（Cuellar，Wiener，2000；Rothgang，2010）。

（2）相關經辦管理服務機構

長期護理保險基金（疾病基金）是保險人，雖依附疾病基金，工作人員和行政結構一致，但卻是獨立公法人（Rothgang，2010）。同時，因護理保險經辦管理增加了人員等各類行政成本，國家護理保險財政平準基金按保費收入和支出額平均值的3.5％向保險人支付行政費用，這一經費需分擔邦醫事委員會50％的運營成本（Geraedts，Heller，2007；Becker，Leistner，Nikolaus，1998）。但是，疾病基金實際僅負責與法定醫療保險一體的長期護理保險的相關經辦管理業務，如參保登記、保費征繳等。

邦長期護理保險基金協會（以下簡稱“邦協會”）是邦內所有長期護理保險基金的團體自治組織，角色非常重要，是長期護理服務的購買人（Heinicke，Thomsen，2010）。業務包括護理服務購買、框架協議協商談判、組成仲裁機構、服務機構準入、參與照護費用償付協商談判等，同時負責適用健康保險法的其他經辦服務。具體而言：一是邦協會負責與邦社區及機構式護理服務機構聯合體協商談判簽約購買服務。兩者簽訂的框架協議對其所代表的機構具有法律約束力，是法律意義的集體購買合同。二是負責服務機構準入資格審查。由邦協會委托專業人員審查社區式、部分社區式及機構式護理機構的經濟與實用性，為機構準入及未來支付協議制定提供參考。三是負責服務質量審核。邦協會委托醫事委員會或專家對護理機構進行服務品質審查。四是負責收集服務內容及價格相關信息，進行支付標準談判和相關信息管理服務。

聯邦長期護理保險基金協會負責具體經辦原則和規程制定，與醫學事務鑒定和評估委員會、私營健康保險協會、獨立專家、聯邦鄉鎮總會聯合會等協商談判和合作，制定一系列完善長期護理保險相關的建議。

邦醫學事務鑒定和評估委員會是疾病基金聯合建立和運行的地域性管理機構，由所有法定醫療保險基金聯合運行，私營醫療保險基金需要購買其相關服務。醫事委員會受法定長期護理保險基金委托評定申請人護理需求及護理等級，同時也考核護理機構服務質量（Webb，2003）。醫事委員會除協助護理等級鑒定及護理質量審核評定外，還將審查結果提交護理保險基金，由其公布。

仲裁機構主要負責解決協議未履行時的爭議。仲裁機構由邦護理保險協會與邦護理服務機構相應協會共同組建，擁有等數量的護理保險基金和服務機構人員代表，采取1人1票、少數服從多數的規則，如票數相等，則由主席裁決。此外，如果為支付費用協商則需兩方共同推薦一名獨立仲裁人。

護理服務咨詢和協助中心（或稱照護服務據點）是2008年改革后建立的新機構，由各邦自主建立，按地域設置（Francesca，Ana ，Jér?me，et al.，2011；Glendinning， Moran，2009）。聯邦政府負責提供開辦資金補貼。這一機構負責相關法規咨詢和答復工作，待遇享受人群咨詢、支持及服務的個案管理，協調待遇享受者所需的健康促進、預防、療養、康復及相關醫療機構、照護機構和救助機構之間的服務提供。機構內的護理服務管理師提供咨詢建議、協調相關服務，制定個體服務計劃并負責推動實施。私營保險機構未參與護理服務咨詢和協助中心的設置與運營，因此其參保者使用相應服務時，需由其向機構支付費用。

（3）總結

德國長期護理保險經辦管理依托于法定醫療保險的經辦管理體系，同時兼顧長期護理保險制度特點，涉及多個機構，分工程度較高。這一系統高度分工，強調專業化和透明性，專業事務委托專業機構，如醫事委員會及相應專家。同時，這一體系注重服務提供，通過地域性的護理服務咨詢和協助中心方式更好的解決溝通和個案服務管理問題。

其中，疾病基金負責與法定醫療保險相同的參保登記、繳費、待遇給付等事務性工作，從而節省經辦管理費用，防止重復建設。疾病基金邦協會則負責以集體協商談判方式購買長期護理服務，組織機構準入和服務質量審核等具體工作。這種區域性聯合形成了地域性壟斷，形成了購買優勢，提高了經辦機構購買力，也減少了管理成本。邦醫學事務鑒定和評估委員會作為地域性管理機構負責護理需求及等級評定、護理機構服務質量核查工作，從而保證了地域內審核和評定標準的統一和工作的公平性，鑒定的專業化和透明性。護理服務咨詢和協助中心按地域設置，負責咨詢和答復工作，護理計劃個案管理，協調相關機構服務，盡量接近民眾需求，為民眾量身定做和調整長期護理服務計劃，從而更好地解決溝通問題和服務計劃的個案管理問題（表1）。

對于德國長期護理保險經辦服務體系呈現高度專業化的情況，文獻并無解釋，其更多可能根源于德國特定的經濟和社會文化環境。一種假設是德國的自治傳統，相關爭議由社會法庭處理，這導致了高度專業化的分工服務。不同于傳統政府包辦的威權體制，社會自治體制下，自治團體更傾向于分散風險，從事自身擅長的服務，而不是打造萬能的集中所有服務的機構。

2.荷蘭社會長期護理保險經辦管理體系設置

早在1968年荷蘭就建立了特殊醫療費用保險制度（AWBZ），是世界上最早的社會保險形式的長期護理保險（Huijbers，Martin，1998）。需注意，2006年荷蘭社會支持法案將社會支持服務轉交地方政府后，荷蘭長期護理保險更傾向于長期醫療護理保險（Schut， Van Den Berg，2010）。荷蘭的健康保險公司并不像管理醫療保險一樣介入長期護理保險，反而將諸多業務委托專業機構進行（Costa-Font，Courbage，2011）。

（1）經辦管理服務體系相關機構

荷蘭長期護理保險經辦管理服務涉及多個機構。

第一個是健康保險委員會，獨立法人機構。具體負責：制定經辦規程和規范，確保全國各機構執行政策的統一性；管理特殊醫療費用基礎基金（Hamilton，2008）；管理和維護長期護理服務包；管理、保障和照顧所有法定醫療保險未覆蓋人群；對長期護理服務提供者進行服務質量核查。

第二個是健康保障事務局。這一機構依據2006年醫療保障結構法案建立，主要負責監督和控制荷蘭醫療服務和護理服務市場及相應保險市場，同時還包括部分服務價格和績效領域的職能（Kroneman，Boerma，van den Berg，et al.，2016）。具體到長期護理保險，監督對象包括服務提供者及長期護理保險機構。目前分兩個機構，分別是負責監督業務的醫療保險監督委員會及負責價格相關事務的健康價格事務委員會。

第三個是中央行政辦公室。這一機構成立于1968年，負責對長期護理服務提供者進行管理、費用結算和資料記錄。其法定職責是匯總區域照顧管理辦公室的支付需求，代表保險人和參保人（征收自付費用）向服務機構付費，類似費用結算中心（Kroneman， Boerma，van den Berg，et al.，2016）。這一機構自1997年起負責支付居家護理的個人自付費用。2007年起，負責協助收取市政府所提供家庭事務輔助服務的個人自付費用，并將個人自付費用支付給服務機構。對于選擇現金支付待遇的個人，這一機構負責將資金支付給個人。當然，也登記服務提供者。

第四個是地方照護辦公室（Care office，Zorgkantoor）。這一機構受中央行政辦公室指導，具體執行轄區內護理服務供給工作、與護理服務提供者簽約并負責協商價格（Kroneman，Boerma，Van den Berg，et al.，2016）。自1998年起，荷蘭長期護理保險的經辦管理由32個（2005年）保險公司設立的地方照護辦公室負責（Sch?fer，Kroneman，Boerma，et al.，2010）。每個地區照護辦公室獨立運行，并接受保險公司委托（保險公司支付運行費用）與護理服務提供者簽訂契約、收取個人自付費用、辦理區域內服務供給與需求咨詢工作。此外，地方照護辦公室負責確保滿足參保者服務需求，提供量身定做的護理服務；根據照護評估中心報告為待遇領取者安排適當服務提供者，并提供相應服務包中的服務。這一機構是代表區域內參保者的服務購買機構，但并不負責直接付費，而是由中央行政辦公室統一負責付費。

第五個是照護需要評估中心。這一機構受政府委托評估參保者護理需求（Kroneman，Boerma，Van den Berg，et al.，2016）。當前，僅負責鑒定罹患長期疾病或失能情況下的護理服務需求。家庭生活能力和醫療輔助器械的評估工作由自治市負責，當然很多情況下自治市也委托給評估中心。這一中心網絡取代了1998年成立的區域評估機構中心，并由74個區域性機構及全國報告機構組成。需說明，荷蘭青年部負責鑒定精神病患兒或未達18歲青少年的護理服務需求。

第六個是健康保險公司。與德國不同，荷蘭健康保險公司在長期護理保險中負責的業務范圍非常有限，主要負責參保登記等與法定醫療保險相同的業務，其余業務基本委托出去。此外，保險費征繳由稅務部門負責，保險公司僅負責部分自付費用的匯集責任（圖3）。

（2）總結

在荷蘭，除參保登記等與法定醫療保險相同的業務外，其他業務基本委托出去。健康保險公司負責承辦與法定醫療保險計劃相同的長期護理保險的相應業務。照護需求評估中心負責評估和鑒定參保者需求。地方照護辦公室依據評估中心的報告為待遇領取者安排相應服務包中的服務，并且作為服務購買者接受保險公司的委托購買參保者所需的長期護理服務，收取需要個人自付費用并轉交國家中央行政辦公室，負責區域內的長期護理服務咨詢工作。中央行政辦公室負責收取個人自付費用（含地方照護辦公室上繳的個人自付費用）并統一支付給服務機構，同時登記服務提供者。健康保險委員會負責制定財務預算和經辦規程，管理長期護理保險基金并支付費用，制定和維護待遇服務包，對長期護理服務機構進行服務質量核查。健康保障事務局則負責監管服務和保險市場，并公布雙方協商后的價格（表2）。

荷蘭長期護理保險經辦管理服務體系呈現這一狀況與荷蘭長期護理保險出臺的歷史背景有關，是屈服于當時醫務人員、保險機構等代表團體壓力的折中選擇，主要防止健康保險基金購買力過高對醫療服務市場的壓力（Schut，Van Den Berg，2010）。當時，荷蘭的最初目標是在法定醫療保險基礎上建立一個全民參加、已收入繳費的大病保險制度，但遭到了醫務人員團體、私營保險機構和疾病基金的一致反對（Sch?fer，Kroneman，Boerma，et al.，2010）。最終在1967年該計劃收緊了待遇范圍，變為一個更傾向于長期護理保險的制度，同時經辦服務也主要為由法定醫療保險經辦機構負責，而是近乎重建了一套專門經辦體系。

（二）亞洲國家：威權主義下政府機構承擔更多責任

1.日本社會長期護理保險經辦管理體系設置

日本自2000年起實施長期護理保險制度，是亞洲最早建立長期社會護理保險的國家（Campbell，Ikegami，2000）。日本是典型亞洲威權制國家，護理保險政策和經辦管理充滿政府父愛特點，政府在其中承擔最重要責任（莽景石，2014）。具體而言，日本行政和經辦一體，涵蓋內閣府設置的高齡社會對策會議和少子化社會對策會議、中央層面的厚生勞動省、都道府縣自治政府、3252個市町村自治體（實際為1680個長期護理保險自治體）、政府所屬或業務指導的保健所和保健中心及地區介護綜合支援中心。

中央層面，厚生勞動省是最重要的機構（謝紅，孟開，2005）。社會保險廳負責長期護理保險的行政管理和經辦，下轄社會保險業務中心以及社會保險學院等單位。老年保健福祉局是具體對口單位，分為總務科（下設介護保險指導室）、介護保險科、計劃科（下設認知癥·虐待防止對策推進室）、振興課、老人保險科等。此外，涉及長期護理保險經辦管理的還包括醫療保險福利審議會、中央社會保險醫療協議會。

都道府縣政府是日本第一級地方行政單位，下轄市町村，內設保健福祉部中的高齡化對策科或高齡者福祉科主要負責老年照護體系規劃的相關事務。此外，都道府縣負責建設或規劃建設長期照護的窗口、據點、體系和運作機制平臺；支持市町村長期照護服務的提供與照護管理；直接擁有和運行部分提供長期照護服務的機構，如老人研究所、老人醫療病源、養育院、老人之家、日間照護中心等；運行財政穩定化基金（調劑金）；履行部分市町村委托的護理認定業務。

市町村是日本地方自治體的最小單位。這些市町村是長期護理保險保險人，負責具體經辦和管理，實施和運行經辦管理服務。具體而言包括以國家方針為基礎，制定護理保險事業計劃，有步驟地完善護理服務的基礎設施；對參保人的相關事項進行管理，設置服務窗口、機構，負責具體管理、監督、支付費用等一系列具體業務，設立特別會計管理護理保險收入和支出；負責確定和征收第一號保險人保險費；設定護理認定審查會，負責護理需求和等級評定；進行待遇給付。往往市町村下轄保健所和福祉所負責具體業務，保健所、福祉所受所屬都道府縣保健福祉部的業務指導。當前，日本為了有效推進經辦管理，將3252個市町村整合為1680個介護保險管理自治體。其中，市町村的國民醫療保險窗口負責第一號被保險人保費的征繳。第二號被保險人的保費征繳則由其所屬職域或地域保險機構負責，隨后解送到各個都道府縣的國民健康保險團體聯合會。

總結起來，日本除了第二號被保險人的保費征收工作仍依托于職域醫療保險機構外，其余經辦管理服務完全由市町村負責。同時，都道府縣政府負責管理財務調劑金。

日本這一經辦管理服務體系的建立與其之前完全依托政府提供長期護理服務的情況相關（蔡啟源，2008）。日本長期以來由市町村具體負責長期護理服務供給，故在其保險制度確立時，也考慮這一問題而采用此種制度設計（表3）。

2.韓國社會長期護理保險經辦管理體系設置

韓國自2007年啟動長期照護保險制度，其制度設計依附于健康保險體系。國民健康保險參保者即為長期照護保險的參保者，保費征繳和費率確定也依托于國民健康保險機制（金燦宇，2005；和紅，2016）。

因此，韓國長期照護保險經辦管理機構即為國民健康保險公團（NHIC）（Kwon， 2009）。保險公團是保險人，具體業務包括長期照護保險參保人及其撫養者、醫療待遇支付人群的資格管理；保費征收；對待遇申請人的調查；等級判定委員會運營及長期護理等級的判定；編制長期照護認定書并提供標準照護計劃數；長期照護服務提供的管理與考核；提供咨詢等服務；支付費用并進行監管和處罰；長期照護行業相關調查、研究及宣傳；老年性疾病的預防等。

長期照護保險費由公團與健康保險費一并征收，當然公團需要提示兩類保險費的區別并分別核算和運行（Kwon，2008）。如需申請待遇，由參保人向公團或其分支機構申請，公團安排專人入戶評估，原則上每年評估1次。國民健康保險公團在全國各市、郡、區設有分支機構，并組建長期照護需求認證委員會負責審議長期照護資格認定和照護等級判定。

國家保健福祉部內設立長期照護委員會，負責決定護理保險費率，家庭照護費、特定照護費及專業醫療照護機構護理費的支付標準，居家及機構服務給付費用以及其他需總統決定的事項（Chung，2009）。

總結起來，韓國的保費、支付標準由保健福祉部相應委員會確定，具體經辦管理由國民健康保險公團負責。

（三）總結

1.不同治理文化下長期護理保險經辦管理體系設置各異

如上所述，歐洲與亞洲國家不同的治理文化，決定了其不同的經辦管理服務體系特征。以德國、荷蘭為典型的傳統西歐國家，其社會保障事務遵循社會互助共濟的理念，其經辦管理服務體系基本遵循社會自治理念建立，由社會法規范，主要依托社會自治組織。有專家認為社會自治組織為了規避風險，往往能夠認識到自身組織的短板，而缺乏明顯的行政組織所具有的自我膨脹特點，傾向于將相應服務精細化，從而形成了社會服務領域的高度專業化分工的特點（Rodger，2003）。與之相反，亞洲國家由于曾經的威權主義統治，政府往往成為社會保障制度的第一責任主體，其經辦管理體系往往由政府主導，政府在其中擔負最主要的職責（林卡，趙懷娟，2010）。

2.依托法定醫療保險經辦管理體系是基本原則

上述四國長期護理保險經辦管理體系基本遵循依托法定基本醫療保險的原則。當然，在依托或依附程度上存在差異。德國基本依托法定醫療保險的經辦管理服務體系，疾病基金、疾病基金協會、邦醫事委員會、仲裁機構等都為原法定醫療保險相應機構，僅在2008年改革后考慮長期護理保險的特點在各地按地域建立了護理服務咨詢和協助中心。荷蘭由于特定歷史原因建立相對獨立的經辦體系，但是仍將與法定醫療保險相同的業務委托法定醫療保險經辦機構。日本則將絕大多數業務交給經辦國民健康保險的市町村，并由職域保險的經辦機構負責籌集第二號被保險人（第二號被保險人為勞動者，參加職域保險）保費。韓國則是完全依托國民健康保險公團。

3.經辦管理服務機構專業化分工及其原因

總結上述國家經驗，經辦服務體系大致包括如下機構。

第一，事務性管理服務機構。負責參保登記和保費征繳等與法定醫療保險業務相同或類似業務的原法定醫療保險經辦機構。一般是參保登記、保費征繳、咨詢服務等。

第二，長期護理服務購買機構。這一機構往往負責長期護理服務機構的定點準入（簽約準入）工作，同時負責與相應服務提供者協商談判簽訂服務協議購買參保者所需的長期護理服務。這類機構往往按地域設置，負責轄區內的服務購買機構。其主要目的是形成購買者地域壟斷，形成對護理服務提供者購買和談判的優勢，并保證地域范圍內護理服務機構準入標準、考核標準的統一。

第三，專業評估機構，負責護理資格鑒定和護理需求等級評定。這類機構往往也按照地域建立，從而保證評定工作的統一。同時，這類機構基本都為專業機構。

第四，護理服務管理機構。這類結構往往貼近民眾建立，從而更好反映民眾需求，負責相應護理計劃的制定、調整和實施工作，多負責協調相應服務供給機構，形成體系化、系統化的長期護理服務。

因此，長期護理保險經辦管理服務體系需要重點討論長期護理服務購買機構、專業評估機構和護理服務管理機構的建立方式和原則（圖4）。

4.經辦管理服務圍繞長期護理服務購買機制建立

上述國家中，整個制度核心是長期護理服務購買機制，即遵循社會保險制度代表參保人購買參保者所需服務的基本原則（Streeck，2000）。整個經辦服務體系充分考慮了購買服務機制的訴求，盡可能提高購買機構談判購買能力，如長期護理服務購買機構普遍按區域設置，且區域內僅設一個機構，這保證了購買機構的區域壟斷性，從而在購買談判中處于優勢地位，以控制和引導護理服務市場的發展。當然，為了保障購買者和提供者雙方的權益，往往采取購買機構與服務提供者地域聯合組織集體協商談判方式，通過集體合同和協議方式購買相關服務。長期護理服務價格往往依賴雙方協商談判確定亦或由政府干預方式確定。

四、我國長期護理保險制度試點中的經辦管理體系設置

（一）概況

自2012年青島市試點長期醫療護理保險制度以來，我國已有山東省青島市、東營市、濰坊市、日照市、聊城市，江蘇省南通市、吉林省長春市及上海市部分縣區實行了長期護理保險制度。2016年試行長期護理保險試點的文件出臺后，相關試點城市也在積極制定相應試點文件。

從先行試點城市實踐看，長期護理保險經辦管理體系分兩種模式。一種是由醫保經辦機構直接經辦，不委托第三方機構參與，如上海市、長春市和東營市等地，這類地區往往醫保經辦機構經辦能力較強，亦或是長期護理保險制度實際運行中業務量較少，亦或是還是早期部分人群的試點，業務量較小。另一種則是委托第三方機構經辦，往往是商業保險公司，主要通過政府購買服務方式委托商業保險公司經辦。從當前情況看，除上海市、長春市、濰坊市、東營市等地市外，大部分地方都提出在基本醫療保險經辦機構經辦的基礎上，探索采取政府購買方式委托商業保險機構等第三方機構提供相應的經辦服務。但在現實中，這一探索并不順暢，存在諸如保險公司缺乏專業力量、難以承接的問題普遍存在、政府缺乏合理的委托費用支付方式等一系列問題。

（二）典型城市案例

從各地實踐看，現行“社商合作”形式的政府購買委托經辦服務的經驗非常有限。雖然部分城市在文件中有所要求，但多未落實或落實情況有差異。此外，部分試點城市人口少、護理待遇申請人員少，醫保經辦機構一并承擔了相應業務，并未委托。因此，本部分只能選擇青島、南通兩個已有相關探索時間的城市作為典型案例，相關資料主要來自文件和關鍵人物訪談。

1.青島市：社保機構代為培養商保經辦隊伍的案例

最早試行長期醫療護理保險的青島市，其所提出委托商業保險公司經辦的社商合作模式運行并非最初所設想（表4）。

當前，限于商業保險公司仍然缺乏獨立承擔業務的專業經辦能力，青島市社保局思路轉為“代為培育、事后移交”，使用商業保險公司人力和物力來提高社保經辦機構的經辦能力，由社保經辦機構負責主要經辦服務。同時，通過傳、幫、帶等方式培育商業保險公司工作人員，提高保險公司經辦能力和專業化程度，待商業保險公司經辦服務隊伍基本建立、穩定后，再向其完整移交經辦業務。但是，社保經辦機構幫助商保機構培養的人員流失率較高。

當前，青島市經辦體系為社保經辦機構居于核心位置，負責參保申請的復核、護理服務的購買和機構的簽約、待遇給付、費用計算等工作。商業保險公司負責提供人力支持，負責社保經辦機構委托的諸如待遇資格標準復查等工作。護理服務機構負責入戶初次鑒定及長期護理計劃的制定、調整和執行。同時，對于商業保險公司經辦費用的支付方式也缺乏共識，當前按照保險公司審核出的違規案例基金金額的一定比例支付保險公司委托經辦費用（表5）。

2.南通市：真正委托商業保險機構經辦的模式

南通市是少數真正落實委托商業保險機構經辦長期護理保險的地市之一，采取“運行風險共擔、保險事務共辦、管理費率固定、年度考核退出”機制。具體而言，長期護理保險經辦管理服務體系涉及基層勞動保障所（站）、各級醫保經辦機構、第三方委托經辦機構、勞動能力鑒定中心等。其中，勞動保障所（站）、縣區醫保經辦機構負責參保等級、繳費業務。

南通市成立了照護保險管理委員會，由市人社、財政、民政等部門分管負責人組成，日常工作依托醫保經辦機構。市級醫保經辦機構增加護理保險經辦職能，增設照護保險經辦監督管理科室，具體負責資金籌集、業務指導、失能等級確定、協議機構管理、爭議協調、監督審核等經辦服務與管理工作。

由于市級經辦機構的經辦能力不足，采取委托第三方經辦、政府監督的方式，通過政府招標委托有資質的商業保險公司經辦。商業保險機構負責具體承辦：受理待遇申請、簽約購買服務、費用審核、費用支付和核算及運行分析、費用稽核和調查核實、護理服務質量監督和考核、建設和維護照護保險公共服務平臺和網站等信息系統。醫保經辦機構與委托經辦機構簽訂合作協議，支付管理費，并試行赤字分擔，結余返還基金的方式。

護理資格評定由商業保險機構組建專門隊伍提供，包括受理申請、評定資格、發放照護補貼等。需要說明，南通保險公司組建的資格評定隊伍實際也是上門照護服務機構。市勞動能力鑒定機構負責出具資格意見（表6）。

（三）當前經辦管理服務體系的嘗試效果和問題

1.社保機構經辦能力有限且難以有效提升是社保機構經辦的問題

當前，政府所屬社保經辦機構直接經辦長期護理保險面臨經辦能力不足的問題。在當前政治環境和政府功能定位背景下，政府難以依據經辦實際需要新增足夠的編制和投入，這意味著社保經辦機構僅依靠當前編制和投入難以承擔新增業務。這也是當前僅有部分業務量較小、原本醫保經辦機構能力較強的地區才由社保機構經辦的重要原因。

2.委托第三方機構經辦的優點

一是相較社保經辦機構，委托經辦管理模式有效緩解了社保機構經辦能力不足的問題。二是減少了政府投入，特別是南通模式將信息系統建設也委托第三方建設的情況下。三是社保經辦機構建立專門科室負責第三方業務購買和監管，有利于建立權責明確的“社商合作”關系。

3.當前委托經辦模式存在的問題

一是基本由商業保險公司承擔業務，缺乏其他第三方機構參與。

二是限于人員構成、專家成本、人員穩定性等一系列原因，商業保險公司也缺乏相應的專業經辦能力。

三是限于長期護理保險經辦管理的特殊性，合適的委托服務費用支付方式尚未找到。

四是小型城市由于事務量較小，缺乏委托經辦服務的必要性。

五是委托經辦風險性仍高，委托信息系統建設導致信息安全難以保證，委托鑒定工作使得委托機構擁有了操縱鑒定影響基金運行的可能。

六是商業保險公司僅提供人力、物力支持，委托經辦實質是利用第三方體制的靈活性，并未發揮所謂專業化優勢，因而可能改革社保經辦機構屬性更有必要性和經濟性。

五、我國長期護理保險經辦管理體系設置若干關鍵問題的討論和建議

我國的長期護理保險經辦管理體系設置的討論應在“社商合作”大前提下進行。

（一）長期護理保險經辦管理內涵和涉及的機構

依前文對國際長期護理保險經辦管理的實務和已有文獻，長期護理保險經辦服務涵蓋參保登記、保費征繳、基金管理、待遇審核和發放、照護服務購買和個案管理、監督和執法等一系列內容。這些經辦管理業務既有與其他社會保險，特別是基本醫療保險相同的業務，也有長期護理保險特有的經辦業務。如待遇資格鑒定和護理等級評定、護理服務計劃制定和調整、護理服務購買、護理服務相關機構之間的協調管理等。

因此，長期護理保險經辦管理體系，涉及日常事務經辦服務機構、待遇資格鑒定和護理等級評定機構、護理服務計劃制定和調整機構、護理服務購買機構等幾個機構。

（二）長期護理保險相關經辦管理機構的選擇

1.日常經辦管理服務的承辦機構

對于長期護理保險日常經辦管理服務機構而言，由于其日常管理經辦服務與基本醫療保險基本一致，因而可依托當前基本醫療保險經辦管理服務體系，具體承擔參保登記、保費征繳、基金管理、權益保存和維護、咨詢和零散報銷服務等與基本醫療保險類似或相同的業務。

2.待遇資格鑒定和護理等級評定工作的承辦機構

在我國存在人社部門所屬勞動能力鑒定機構經辦、委托商業保險機構經辦、委托第三方機構經辦、委托醫療護理機構幾種選擇。

勞動能力鑒定機構能否或適合經辦這一業務，必須先討論勞動能力鑒定機構是否有能力完成失能鑒定。與勞動能力鑒定主要評價勞動者傷殘程度和喪失勞動能力程度不同，失能情況評定主要評價待遇申請者日常生活能力。這意味著勞動能力鑒定機構現有專家庫難以有效勝任日常生活能力鑒定，可能仍需新建專家庫或購買專業機構相關服務。這引入一個新問題，即委托購買專業經辦服務時，勞動能力鑒定機構是否比醫保經辦機構更有效？顯然，專司醫療服務、護理服務、委托經辦服務購買的醫保經辦機構更有經驗。

委托商業保險機構經辦則存在如下問題。一是當前商業保險機構并無相應鑒定專業人員隊伍和鑒定能力，委托其相關業務后，也需專門培養此方面的能力；二是如果同時委托商業保險公司其他經辦服務，或采用購買保險產品方式與保險公司合作，亦或是沿用大病保險方式由其承擔超支責任、分享收益的情況下，商業保險公司經辦此業務可以操縱準入門檻方式，保障其自身利益，存在內部運行機制方面的較大缺陷。

委托其他第三方機構也會遭遇類似保險公司缺乏相應專業能力的困境。

委托醫療和護理機構方式，其優點是可從醫學和護理專業角度評估申請者失能水平核定護理等級，不存在缺乏專業隊伍的問題。風險點在于如果醫療和護理機構同時收治和護理相應待遇獲得者，存在創造需求的可能性。

國際經驗上，認定機構方面，德國、荷蘭更多的是自治機構，日本和韓國認定機構是政府所屬機構，往往由多方利益相關主體的成員組成，政府成員占據相當份額。流程方面，德國和荷蘭采用2次審核，即第1次專業人員登門評估，第2次由相關機構依照書面材料進行核定。日本和韓國則采取3次審核的方式，第1次為調查員對申請者進行初次評估，第2次為主治醫師依材料給出核定意見，第3次為相關委員會依材料復核（表7）。

資料來源：Campbell J C， Ikegami N， Kwon S.Policy learning and cross-national diffusion in social long-term care insurance：Germany， Japan， and the Republic of Korea［J］.International Social Security Review， 2009， 62（4）：63-80；Francesca C， Ana L N， Jér?me M， et al.OECD Health Policy Studies Help Wanted? Providing and Paying for Long-Term Care：Providing and Paying for Long-Term Care［M］.OECD Publishing， 2011；Pavolini E， Ranci C.Restructuring the welfare state：reforms in long-term care in Western European countries［J］.Journal of European Social Policy， 2008， 18（3）：246-259。

因此，本文建議資格審核評定業務由多家機構共同承辦。首先，由社區工作人員和承擔護理服務機構（如無醫療資質，可委托一家社區醫療機構）專業人員一同入戶進行初次評估，初次評估記錄全過程，醫師和社區人員分別填寫結果并上傳；由醫保經辦機構復核，對存在疑問的，委托商業保險機構或其他第三方機構上門復核。再經社區公示，由醫保經辦機構或勞動能力鑒定中心給予相應資格。這一機制需配合監督考核和抽查，可委托勞動能力鑒定中心考核，如果商業保險機構盈利與查出不符合資格條件的涉案金額相關，也可委托商業保險公司監督抽查。

3.護理服務計劃制定、調整和實施機構

從國際經驗看，這一機構需貼近民眾，了解民眾需求。德國甚至有專門的護理服務管理師的職業，專司護理服務計劃制定、調整、實施和協調。

我國可供選擇的機構包括基層社會保障服務平臺、基層社區衛生服務機構、長期護理服務簽約提供機構。鎮（街）的基層社會保障服務平臺隸屬于鎮（街）政府，往往承擔參保動員、政策宣傳、零星報銷等簡單卻費時費力的事務性工作，其人員主要為公益性崗位人員，工作負荷大，人員素質難以滿足制定長期護理計劃的需求。基層社區衛生服務機構自從收支兩條線改革轉為公益一類單位后，服務積極性快速下降，對于原本承擔的社區醫療衛生服務都有所動力不足，更難以承擔這一業務。

因而，我國背景下，委托長期護理服務簽約提供機構可能是最優選擇。各地試點情況看，也基本采用這一方式。但需防止長期護理服務機構在按床日這類定額包干付費方式下可能因資金壓力導致的行為異化，防止其對服務質量的影響（表8）。

4.護理服務購買機構

護理服務購買和醫療服務購買非常類似，且機構間存在重疊，因而委托醫療保險經辦機構承擔護理服務購買業務較為可行。一方面，可以減少新建機構的支出；另一方面，即便委托給商業保險等第三方機構進行服務購買，政府所屬經辦機構也需要出臺相應的經辦規程。且長期護理服務和醫療服務一起購買，既能增強醫療保險經辦機構的購買能力，也更有利于實現長期護理服務和醫療服務之間的有機銜接，符合國際趨勢（Francesca， Ana，Jér?me，Frits，2011）。

（三）委托經辦費用的來源和支付方式

支付委托經辦服務管理費用的來源是一個需討論的問題。從國際經驗看，管理費用基本為基金提取或財政支付兩個渠道。對我國而言，社會保險法明文規定社會保險基金不得用于支付管理費用，這使得從基金提取的思路難以實現。即經辦管理費用只能從財政經費支出，亦或是通過某種付費方式或購買保險產品的方式變相通過基金渠道支付管理費用。

確定費用來源渠道后，付費方式成為需討論的問題。若按國際經驗，則應按委托經辦機構管理的基金額或事務量為重要指標確定付費方式，如德國采取基金收入和支出額平均數的一定比例作為管理費用，錨定這個平均數，可以防止委托經辦機構擴張支出額的沖動，但這一方式需委托機構承擔征繳和費用支付兩項業務，顯然我國不會委托這兩項業務。同樣，付費方式和數額也不宜與盈利額（結余基金額）掛鉤，原因是可能導致委托經辦機構通過各種方式（如提高準入標準）減少待遇享有人群和降低待遇享有人護理等級。青島市采用與查處的違規量相掛鉤的方式，有效提高了委托經辦機構的管理積極性，強化了監管能力，實際是一種按績效付費的方式。我國基本醫療保險委托經辦服務采用的按服務人口付費方式也可以考慮。

因此，首先可明確付費方式設計必須與查處的違規相關（含審核、服務不到位等），激勵強化監督管理。早期，不妨采用按人頭付費加按績效付費的方式，對委托經辦機構查處的審查違規等行為給予獎勵，并考核其經辦服務質量；后期，在制度逐步穩定后，醫保經辦機構積累足夠數據的基礎上再考慮其他方式。不宜采取基金結余分享的方式，原因是當前市場繁育不成熟、加之民眾思想觀念問題，基金結余非常態。從各地情況看，基本都是實際享受人數遠低于預測數值，基金大量結余。

（四）醫保經辦機構經辦服務體系中的定位

我國醫保經辦機構作為“社商合作”或“公私合作”的核心機構，在長期護理保險經辦體系中應居于核心地位，扮演如下幾個角色。一是通過協議管理方式代表參保人購買長期護理服務的角色，這是最核心的職能，是引導護理服務市場發展和完善的重要方式；二是代表參保人購買第三方提供的委托經辦服務，可借鑒購買醫療服務和護理服務的協議管理機制，簽約購買并進行監督管理；三是通過協議管理和行政部門委托代為行使的行政監管方式約束和規范長期護理服務機構、委托經辦服務機構、參保人及待遇享受者的行為；四是開發長期護理保險經辦規程，維護長期護理保險服務包；五是承擔與基本醫療保險相同的長期護理保險經辦業務（圖5）。

由此可見，盡管醫保經辦機構能夠通過委托購買方式將部分經辦業務委托出去，但相應的協議購買、監督管理、經辦規程和待遇包的制定和維護、新增業務量等都要求必須在醫保經辦機構內增設相應機構，配備相應人員。因此，建議在醫保經辦機構中增設長期護理保險相關管理科室，并依據業務量配備相應人員。

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