第一章　冠心病的基本知識

第一節(jié)　心臟

一、心臟的內部結構

心臟的內部結構（圖1-1）比較復雜，猶如一座兩層樓的樓房——上下兩層共四個腔，上面是兩個心房，下面是兩個心室。兩心房、兩心室之間各有一“隔板”，將其分為左、右兩半。右側的稱為右心房、右心室；左側的則稱為左心房、左心室；中間的隔板分別稱作房間隔和室間隔。

心臟內部的右心房與右心室之間存在三個近似三角形的帆狀瓣膜，稱三尖瓣。左心房和左心室之間有兩個淡乳白色半透明帆狀瓣膜，叫做二尖瓣。

連接心臟的出口有兩根大血管，其中連接右心室的稱為肺動脈，連接左心室的稱為主動脈。在右心室與肺動脈之間的三個半月形瓣膜，稱為肺動脈瓣。在左心室與主動脈之間又有三個半月形瓣膜，稱為主動脈瓣。這些瓣膜都能非常靈巧地、有規(guī)律地、自動地開放及關閉。當心室收縮時，心室內的血液沖開主動脈瓣和肺動脈瓣流入主動脈及肺動脈里去。當心室舒張時，心室與大動脈之間的瓣膜就關閉。心室舒張和心房收縮使房室之間二尖瓣、三尖瓣開放，這樣左右心房里的血液就能夠暢通無阻地流到左右心室里去，而主動脈、肺動脈里的血液卻無法流到心室。從而保證血液始終循一方向流動，而不會發(fā)生倒流。

二、人體血管網(wǎng)絡的構成

血管是血液流動的管道，分為動脈、靜脈以及毛細血管三種（圖1-2）。動脈起自心臟，不斷分支，口徑慢慢變細，管壁漸漸變薄，最后分成大量的毛細血管，分布到全身各組織及細胞之間。毛細血管再逐漸匯合成靜脈，最后返回心臟。動脈與靜脈是輸送血液的管道，而毛細血管則是血液和組織進行物質交換的場所。

心血管系統(tǒng)是一個“密閉”的管道系統(tǒng)，心臟則是泵血的肌性動力器官，而運輸血液的管道系統(tǒng)即為血管系統(tǒng)（圖1-3）。它布散全身，無處不至，負責將心臟搏出的血液輸送至全身的各個組織器官，以滿足機體活動所需的各種營養(yǎng)物質，同時將代謝終產(chǎn)物（或廢物）運回心臟，通過肺、腎等器官排出體外。

血管系統(tǒng)按其通過的血液是新鮮的還是用過的，是離開還是返回心臟的特性而分為動脈及靜脈。輸送新鮮血液離開心臟的血管稱為動脈，動脈內血液壓力較高，流速較快，因此動脈管壁較厚，富有彈性及收縮性等特點。根據(jù)動脈結構和功能的特點，將其分為彈性動脈、肌性動脈以及小動脈。輸送用過了的血液回到心臟的血管稱為靜脈。與同級的動脈相比，管壁較薄，而管腔較大，數(shù)目也較多，四肢與肋間靜脈還含有靜脈瓣，這些形態(tài)結構的特點均和靜脈壓較低、血流緩慢等功能特點相適應的。體動脈血中由于含氧較多，故顏色鮮紅；體靜脈血中因含有較多的二氧化碳，故而顏色暗紅。

小循環(huán)和上述的大循環(huán)相反，肺動脈中含有靜脈血，而肺靜脈中卻含帶氧豐富的動脈血。在動靜脈之間有一種極細的血管，叫做毛細血管。其管徑很細，管壁薄，通透性較好，血壓低，血流緩慢，彼此聯(lián)結成網(wǎng)，是血液與組織進行物質交換的場所。

一個成人的毛細血管總量在300億根以上，長約11萬千米，足足繞地球2.7圈。可見，人體的血管系統(tǒng)是多么龐大，涵蓋了所有的動脈、靜脈和毛細血管。

三、心臟將血液輸送到全身各處

心血管系統(tǒng)是一個封閉的管道系統(tǒng)，由心臟與血管組成。心臟是動力器官，血管是運輸血液的管道。通過心臟有節(jié)律性的收縮與舒張，推動血液在血管中按照一定的方向不停地循環(huán)流動，稱為血液循環(huán)。

血液循環(huán)根據(jù)其循環(huán)路徑不同可分為體循環(huán)和肺循環(huán)兩種。

（1）體循環(huán)：是由左心室收縮，血液（動脈血）進入主動脈；然后沿著升主動脈、主動脈弓以及降主動脈各級分支到達身體各部的毛細血管。由于毛細血管壁非常薄，通透性強，血液流動速度緩慢，就能夠與周圍的組織、細胞進行物質交換，血流中的營養(yǎng)物及氧氣被組織和細胞吸收，而組織、細胞的代謝產(chǎn)物的二氧化碳則進入血液，如此，血液由鮮紅色的動脈血變成暗紅色的靜脈血。毛細血管逐漸匯集成各級靜脈，最后匯成上、下腔靜脈流回右心房再進入右心室。因為體循環(huán)在身體內路程長，流經(jīng)的組織和細胞范圍廣，所以又稱大循環(huán)。其主要作用是將營養(yǎng)物質及氧氣運送到身體各部位的組織及細胞，又將組織、細胞的代謝產(chǎn)物轉運至排泄器官，保證組織和細胞的新陳代謝正常進行。

（2）肺循環(huán)（圖1-4）：由體循環(huán)流回右心房的靜脈血（暗紅色），在心室收縮時，由右心室將血液注入肺動脈，肺動脈進入肺后反復分支，最后在肺泡之間移行成為毛細血管，肺毛細血管內氧的濃度低而二氧化碳濃度較高。通過氣管、支氣管從空氣中吸入到肺泡內的氧氣濃度高而二氧化碳濃度低，所以肺泡內的氧氣壓力大于肺泡周圍毛細血管內的氧氣壓力，而肺泡內的二氧化碳壓力小于肺泡周圍毛細血管內的二氧化碳壓力。正常情況下，氣體是從壓力高向壓力低處彌散。故而肺泡間毛細血管內的二氧化碳擴散到肺泡內，肺泡內的氧氣彌散到毛細血管內。血液在肺部經(jīng)過氣體交換后，使靜脈血變成含氧量高的動脈血（鮮紅色）。肺內小靜脈匯集成左、右各一對肺靜脈，出肺后注入左心房，血液再由左心房流入左心室。血液沿上述途徑循環(huán)稱肺循環(huán)。肺循環(huán)在體內路程短，因此又稱小循環(huán)。其主要功能是使人體內含氧量低的靜脈血轉變?yōu)楹踟S富的動脈血，使血液得到氧氣，排出二氧化碳。

四、心臟能夜以繼日跳動的原因

平時，我們無論運動還是休息，都不曾有意識地指揮自己的心臟跳動，可是心臟卻總是不知倦怠夜以繼日地跳動，這是為什么？

原來，心臟具有一種非凡的性能即自律性。在動物試驗中我們可以看到，即使把心臟從動物軀體中拿出來，心臟還能繼續(xù)跳動一段時間。

那么，心臟的這種自律性又是從何而來？為了了解心臟的自律性，我們先認識心肌細胞。

心臟中的心肌細胞包括兩種類型：一是大多數(shù)的普通心肌細胞，這些細胞受到刺激將產(chǎn)生收縮，刺激消失后又舒張開來。這樣的一次收縮與一次舒張合起來，便組合成了心臟的一次跳動。二是特殊心肌細胞，它們可以按自身固有的規(guī)律即自律性，不斷地產(chǎn)生興奮并傳導給普通心肌細胞，自律細胞就如同一個小發(fā)電站，不需任何外來刺激或神經(jīng)刺激就可以自動地有節(jié)律地發(fā)出一股股微小電流，刺激心肌收縮進而產(chǎn)生跳動。

心臟的這種自律細胞集中在右心房的上腔靜脈入口處，形成竇房結。竇房結（圖1-5）如同一個脈沖發(fā)生器，其強有力的自律性興奮，經(jīng)由傳導系統(tǒng)的傳播，決定著整個心臟的跳動頻率，即心率，所以竇房結是心臟的起搏點。

正常心臟由竇房結發(fā)起激動，然后一面經(jīng)由前結間束的一支從右心房到左心房，另一面通過前結間束的另一支及中、后結間束到房室結。心臟每跳動一次的具體步驟，簡單地說，先是兩個心房收縮，這時兩個心室舒張；接著兩個心房舒張，隨后兩個心室收縮；最后全心舒張。心臟就是這樣有節(jié)律地活動的，每次收縮之后均有一定的舒張時間。可見，心臟每跳動一次，心房、心室的舒張期比收縮期長一些，這才使心肌有充分的時間休息，并使血液充分返回到心臟。這樣一來，在人的一生中，心臟可以晝夜不停地、有規(guī)律地跳動而不疲倦。

五、心跳指令的傳導

心臟有節(jié)律地跳動，并將這個跳動的指令傳遞下去，是由于心臟本身含有一種特殊的心肌纖維，具有自動節(jié)律性興奮的能力，組成心臟的傳導系統(tǒng)，它包括竇房結、房室結、房室束以及浦肯野纖維。

正常人的心臟由竇房結發(fā)起跳動。竇房結是心臟正常的起搏點，居于右心房壁內，竇房結內的起搏細胞發(fā)生的興奮經(jīng)由過渡細胞傳至心房肌，使心房肌收縮。同時興奮可經(jīng)結間束傳遞至房室結，并在房室結有一個短暫的生理延擱（約為0.05秒的時間），繼而由房室結發(fā)出房室束進入心室。房室結將竇房結發(fā)出的沖動傳遞至心室引起心室收縮。房室束進入室間隔分為左、右束支，分別沿心室內膜下行，最后快速經(jīng)細小分支即浦肯野纖維而到達心室肌，引起心室收縮，然后經(jīng)過短暫的調整（舒張期）后重復下一次搏動過程。

近年的研究發(fā)現(xiàn)表明，具體組成心臟傳導系統(tǒng)的心肌纖維類型有下列三型細胞。

（1）起搏細胞：簡稱P細胞。這種細胞組成竇房結與房室結，生理學研究表明，這些細胞是心肌興奮的起搏點。

（2）移行細胞：主要存在于竇房結與房室結的周邊及房室束，起傳導沖動的作用。居于竇房結的移行細胞，有的和心房的心肌纖維相連，將沖動傳到心房。

（3）浦肯野纖維：或稱束細胞。生理學研究證明，這種細胞能快速傳導沖動。房室束分支末端的細胞和心室肌纖維相連。將沖動傳到心室各處。

六、情志對心臟的影響

七情是內傷雜病的主要原因之一，包括喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七種情志活動。通常情況下七情并不致病，只是人的精神意識對外界事物的反應。作為病因是指這些活動太過強烈、突然或持久，引起臟腑氣血功能紊亂而致病。七情致病雖可傷及五臟，但主要以影響心、肝、脾為多見。情志的異常變化，首先影響心臟的功能，然后累及其他臟腑，出現(xiàn)種種不同的功能失調。

比如，喜是心的情志的表現(xiàn)。常言說：“人逢喜事精神爽。”當人喜樂、高興的時候，就會覺得精神愉快，全身舒暢。因為它可以促使氣血流暢，營衛(wèi)通調，所以適度喜樂有益身心健康，是健康人正常的情志活動。但是，如果過度開心，不僅無益，反而使心氣散亂，精神無法集中，所謂“喜傷心”。過分的喜，不僅傷心，而且會傷肺，因為心肺同屬上焦。除了喜樂，其他情志也會對心形成一定影響。

七、心臟的工作量

心臟從胚胎2～3周開始跳動直至壽終才停止工作。

初生嬰兒每分鐘跳動約180次，6歲至成年人每分鐘為60～90次不等，每分鐘按75次算，一晝夜跳動10800次。心臟每跳一次就是一次脈搏（圖1-6）。心臟每次跳動由收縮和舒張兩個動作來完成。健康的成年男性在靜息狀態(tài)下，心臟每搏動一次所泵出的血量約為70毫升（60～70毫升），如果以每分鐘平均心跳75次計算，那么每分鐘心臟共輸出血量約為5升（5～6升）。女性比同體重男性心輸出量約低10%。青年時期心輸出量大于老年時期。心臟每分鐘共輸出約5升（即5千克）血量，就相當于全身血液的總量，所以，心臟每分鐘差不多要將體內的血液全部環(huán)流一遍。照此計算，每24小時健康成年人的心臟，要排出血液約8000千克，是心臟本身重量的30000倍。若在從事體力勞動或體育活動，心臟血液輸出量是安靜狀態(tài)的6倍之多，也就是說，心臟每天要泵出48000升血液，重約48噸。如果用東風卡車進行運輸，需裝8卡車。

如果將心臟收縮力作為起重動力，有人計算，在20天時間內心臟收縮力的總和，就能夠把整個身體高舉到5547米的高山頂上去。一個人活到70歲時，其心臟總共跳了29.4億多次，輸送到全身的血液共達20多萬噸，相當于一個約40萬人口的現(xiàn)代化城市一天的生活用水量。

八、心臟的營養(yǎng)供給

一切生命活動均需要依靠基本的營養(yǎng)和能量才能維持。心臟不停地跳動，就是要將養(yǎng)分輸送到全身各器官，以滿足它們必需的營養(yǎng)及能量。那么心臟本身也需要營養(yǎng)和能源，它所需的這些營養(yǎng)與能量又是從哪里來的呢？事實上，心臟也有一套供給自己營養(yǎng)的血管系統(tǒng)，即冠狀動脈與冠狀靜脈，也稱冠狀循環(huán)。

冠狀動脈是提供心肌血液的動脈，分左、右兩支，起源于主動脈根部，也是升主動脈的第一對分支。左心室排出的血液是含氧量最高的新鮮血液，排到升主動脈后首先提供給冠狀動脈，這就充分保證了心臟對各種營養(yǎng)及能源的需要。

左右冠狀動脈在心臟表面游走，并分出許多小支由心外膜進入心肌，在心肌纖維間構成豐富的毛細血管網(wǎng)，供給心肌血液。左冠狀動脈主要供應左心室前壁及側壁；右冠狀動脈主要供應左心室下壁、后壁、室間隔和右心室。兩者還有豐富的吻合支。冠狀動脈雖小，但血流量極大。它的血量要占每次心搏出量的1/10。這就確保了心臟有足夠的養(yǎng)料和氧氣維持有力的晝夜不停的跳動。

冠狀靜脈伴隨冠狀動脈收集代謝后的靜脈血液，回到心臟后面的冠狀靜脈竇，留至右心房。

如果冠狀動脈發(fā)生了堵塞，導致供給心肌營養(yǎng)的血流中斷，心肌就會發(fā)生缺血壞死，臨床上稱為心肌梗死。