病例6　肺炎型流行性感冒

【病歷匯報(bào)】

病情　患者男，70歲，因畏寒、高熱、全身酸痛2天，伴煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸急促3h入院，入院后最高體溫達(dá)40℃?；颊呔癫?，食欲缺乏，曾接種過流感疫苗，具體時(shí)間不詳，自訴入院前兩天曾外出，無吸煙飲酒史，無外傷史。

護(hù)理體查　體溫（T）39.4℃，脈搏（P）98次/分，呼吸（R）38次/分，血壓（BP）120/72mmHg，偏消瘦，神志清楚，查體合作。急性病面容，面頰潮紅，眼結(jié)膜及咽部充血，聽診呼吸音低，雙肺滿布濕啰音，無肺實(shí)變體征。全身淺淋巴結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。

輔助檢查?。?）主要實(shí)驗(yàn)室檢查　見表1-8。

（2）胸部X線片顯示雙肺絮狀陰影，散在分布，近肺門處較多，周圍較少。

入院診斷　肺炎型流行性感冒。

目前主要的治療措施　抗病毒（病毒唑）；保護(hù)胃黏膜（泮托拉唑）；補(bǔ)液（維生素C等補(bǔ)液及能量）；白蛋白支持治療；化痰止咳（沐舒坦霧化）；臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、記錄24h出入水量。

護(hù)士長(zhǎng)提問

流感病毒的特點(diǎn)如何？

答：（1）流感病毒屬正黏病毒科，系RNA病毒。

（2）流感病毒可分為甲（A）、乙（B）、丙（C）三型。其特點(diǎn)是容易發(fā)生變異，其中甲型流感病毒最容易發(fā)生變異，可感染人和多種動(dòng)物，為人類流感的主要病原，常引起大流行和中小流行。乙型流感病毒變異較少，可感染人類，引起暴發(fā)或小流行。丙型流感病毒較穩(wěn)定，可感染人類，多為散發(fā)病例，目前發(fā)現(xiàn)豬也可被感染。

（3）流感病毒不耐熱，對(duì)紫外線及常用消毒劑均敏感。對(duì)干燥和寒冷耐受力強(qiáng)。

流行性感冒的流行病學(xué)特征有哪些？

答：（1）傳染源　患者和隱性感染者是本病的主要傳染源。病后1～7天均有傳染性，以病初2～3天傳染性最強(qiáng)。

（2）傳播途徑　主要通過飛沫經(jīng)呼吸道傳播，也可通過接觸被污染的手、日常用具等間接傳播。

（3）人群易感性　人群普遍易感，感染后獲得對(duì)同型病毒的免疫力，不同亞型間無交叉免疫力，可反復(fù)發(fā)病。

（4）流行特征

①流行特點(diǎn)：流感病毒具有較強(qiáng)的傳染性，流行情況與人群密集程度有關(guān)。甲型流行性感冒病除散發(fā)外，可以呈暴發(fā)、流行、大流行。乙型流行性感冒與甲型相似，亦可引起流行。丙型流行性感冒一般僅為散發(fā)。

②流行季節(jié)：四季均可發(fā)生，以秋、冬季為主。南方在夏、秋季也可發(fā)生流行性感冒。

怎樣預(yù)防流行性感冒的發(fā)生與流行？

答：（1）控制傳染源　早期發(fā)現(xiàn)疫情，健全和加強(qiáng)疫情報(bào)告制度，及時(shí)掌握疫情動(dòng)態(tài)。及早對(duì)流感患者進(jìn)行呼吸道隔離和早期治療，隔離時(shí)間為1周或隔離至癥狀消失。

（2）切斷傳播途徑　流感流行期間，盡量避免集體活動(dòng)，易感者應(yīng)加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生，盡量少去公共場(chǎng)所，注意通風(fēng)，必要時(shí)對(duì)公共場(chǎng)所進(jìn)行消毒。醫(yī)務(wù)人員在工作期間戴口罩，勤洗手，防止交叉感染。流行性感冒患者的用具及分泌物用消毒劑消毒。

（3）保護(hù)易感人群　接種疫苗是預(yù)防流行性感冒的基本措施，我國(guó)目前使用全病毒滅活疫苗、裂解疫苗和亞單位疫苗，均有良好的免疫原性，但應(yīng)嚴(yán)格按照適應(yīng)證使用。藥物預(yù)防可使用金剛烷胺，每次100mg口服，每天2次，連服10～14天，僅針對(duì)甲型流行性感冒有一定預(yù)防作用。奧司他韋可用于甲型、乙型流行性感冒的預(yù)防，成人預(yù)防用藥推薦劑量為75mg，每天1次，連用7天。

流行性感冒有哪些類型？臨床表現(xiàn)有哪些？

答：流行性感冒的潛伏期一般為1～3天，最短數(shù)小時(shí)，最長(zhǎng)4天。

（1）單純型　最常見，常突然起病，畏寒高熱，體溫可達(dá)39～40℃，多伴頭痛、全身肌肉關(guān)節(jié)酸痛、極度乏力、食欲減退等全身癥狀，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不適等。顏面潮紅，眼結(jié)膜外眥輕度充血。如無并發(fā)癥呈自限性過程，多于發(fā)病3～4天后體溫逐漸消退，全身癥狀好轉(zhuǎn)，但咳嗽、體力恢復(fù)常需1～2周。輕癥流行性感冒與普通感冒相似，癥狀輕，2～3天可恢復(fù)。

（2）肺炎型　實(shí)質(zhì)上就是并發(fā)了流感病毒性肺炎，多見于老年人、兒童、原有心肺疾病的人群。主要表現(xiàn)為高熱持續(xù)不退，劇烈咳嗽，咳血痰或膿性痰，呼吸急促，發(fā)紺，雙肺部遍及干、濕啰音，但肺無實(shí)變體征。胸部X線片提示兩肺有散在的絮狀陰影。痰培養(yǎng)無致病細(xì)菌生長(zhǎng)，抗生素治療無效。多于5～10天內(nèi)發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭，預(yù)后較差。

（3）中毒型　極少見，表現(xiàn)為高熱、休克、呼吸衰竭、中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等嚴(yán)重癥狀，病死率高。

（4）胃腸型　除發(fā)熱外，以嘔吐、腹痛、腹瀉為顯著特點(diǎn)，兒童多于成人。2～3天即可恢復(fù)。

流行性感冒的并發(fā)癥有哪些？

答：（1）細(xì)菌性肺炎　發(fā)生率為5%～15%。流感起病后2～4天病情進(jìn)一步加重，或在流感恢復(fù)期后病情反而加重，出現(xiàn)高熱、劇烈咳嗽、膿性痰、呼吸困難、肺部濕啰音及肺實(shí)變體征。外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性粒細(xì)胞顯著增多，以肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌，尤其是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌或流感嗜血桿菌等為主。 

（2）其他病原菌感染所致肺炎　包括衣原體、支原體、嗜肺軍團(tuán)菌、真菌（曲霉菌）等，對(duì)流感患者的肺炎經(jīng)常規(guī)抗感染治療無效時(shí)，應(yīng)考慮到真菌感染的可能。

（3）其他病毒性肺炎　常見的有鼻病毒、冠狀病毒、呼吸道合胞病毒、副流感病毒等，在慢性阻塞性肺部疾?。–OPD）患者中發(fā)生率高，并可使病情加重，臨床上難以和流感病毒引起的肺炎相區(qū)別，相關(guān)病原學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)有助于鑒別診斷。

（4）瑞氏綜合征（Reye綜合征）　偶見于14歲以下的兒童，尤其是使用阿司匹林等水楊酸類解熱鎮(zhèn)痛藥者。主要表現(xiàn)為退熱后出現(xiàn)惡心、嘔吐，繼之出現(xiàn)嗜睡、昏迷、驚厥等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，肝大，無黃疸，腦脊液檢查正常。發(fā)病機(jī)制尚不清楚。

（5）心臟損害　心臟損傷不常見，主要有心肌炎、心包炎?？梢娂∷峒っ福–K）升高、心電圖異常，而肌鈣蛋白異常少見，多可恢復(fù)。重癥病例可出現(xiàn)心力衰竭。

（6）神經(jīng)系統(tǒng)損傷　包括腦脊髓炎、橫斷性脊髓炎、無菌性腦膜炎、局灶性神經(jīng)功能紊亂、吉蘭-巴雷綜合征（急性感染性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)病，格林巴利綜合征，Guillain-Barre syndrome）。

（7）肌炎和橫紋肌溶解綜合征　在流行性感冒中罕見。主要癥狀有肌無力、腎功能衰竭，肌酸激酶升高。

流行性感冒屬于哪類傳染??？應(yīng)采取何種隔離措施？

答：流感屬于丙類傳染病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取空氣、飛沫隔離（圖1-6）。

針對(duì)患者體溫過高應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

答：（1）嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情變化　嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，觀察體溫變化，評(píng)估高熱程度及熱型、持續(xù)時(shí)間及伴隨癥狀。根據(jù)病情確定體溫測(cè)量間隔時(shí)間，指導(dǎo)患者家屬白天每隔1～2h測(cè)量一次并登記，夜間適當(dāng)減少測(cè)量次數(shù)，為醫(yī)師判斷病情、治療效果提供第一手資料?；颊呷朐?6h內(nèi)呈稽留熱，體溫波動(dòng)在39～40℃，之后逐漸下降至38.2℃，提示抗感染、抗病毒治療有效。

（2）采取有效降溫措施　通常采用物理降溫，如冰敷、溫水擦浴、25%～50%乙醇擦浴，也可應(yīng)用冰鹽水灌腸等，觀察降溫效果。用冰袋降溫時(shí)，冰袋應(yīng)放在頸部?jī)蓚?cè)、腋窩、腹股溝等大血管豐富部位，冰敷時(shí)間以10～30min為宜，持續(xù)時(shí)間不可過長(zhǎng)，以防凍傷。

（3）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理　指導(dǎo)患者臥床休息，減少耗氧量，保持病室適宜的溫、濕度，定時(shí)通風(fēng)換氣，保持空氣清新和流通。

（4）鼓勵(lì)患者多飲水，每天不少于2000ml，注意營(yíng)養(yǎng)供給，可給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。必要時(shí)遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液，以補(bǔ)充水分。

（5）口腔、皮膚護(hù)理　指導(dǎo)并協(xié)助患者在餐前、餐后、睡前漱口，必要時(shí)采取口腔護(hù)理措施。大量出汗后應(yīng)及時(shí)用溫水擦拭，更換浸濕的床單、被褥和衣褲。

患者是否為壓瘡高危患者？如何預(yù)防？

答：患者70歲，消瘦，高熱出汗多，皮膚潮濕，需臥床休息，屬于壓瘡高?；颊?，需采取如下措施預(yù)防壓瘡。

①使用氣墊床、減壓貼等敷料減壓，墊浴巾，促進(jìn)汗液吸收，浴巾如有潮濕立即更換。

②保持床單位的清潔、干燥，大量出汗后應(yīng)及時(shí)用溫水擦拭，更換浸濕的床單、被褥和衣褲，使患者舒適，防止皮膚繼發(fā)感染。

③建立翻身卡，每1～2h嚴(yán)格落實(shí)翻身。翻身時(shí)動(dòng)作應(yīng)輕柔，避免拖、拉、拽等。

④患者消瘦，在骶尾部、肩胛處等骨隆凸處貼透明泡沫敷料減壓，預(yù)防壓瘡。

⑤如發(fā)現(xiàn)皮膚變紅，則不宜進(jìn)行皮膚按摩，可懸空壓紅部位，一般解除壓力30～40min后皮膚顏色可恢復(fù)正常。皮膚持續(xù)發(fā)紅、發(fā)紺，更不宜按摩，以免加重皮膚損傷。

⑥指導(dǎo)患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。

針對(duì)患者并發(fā)肺炎應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？

答：（1）給予吸氧，明顯氣急時(shí)可半臥位面罩吸氧。必要時(shí)呼吸機(jī)輔助呼吸。

（2）及時(shí)清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。指導(dǎo)家屬并協(xié)助患者翻身，輕拍背部，必要時(shí)吸痰。遵醫(yī)囑予霧化吸入。

（3）加強(qiáng)支持治療，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸血漿或全血，密切觀察輸血反應(yīng)。

（4）注意維護(hù)心功能，避免加重心臟負(fù)擔(dān)。

（5）必要時(shí)可遵醫(yī)囑酌情給予解熱鎮(zhèn)痛藥。

（6）密切監(jiān)測(cè)生命體征，觀察病情變化。

為什么給患者做動(dòng)脈血?dú)夥治觯?/h3>

答：患者呼吸急促，血氧飽和度波動(dòng)較大，做動(dòng)脈血?dú)夥治隹膳袛鄼C(jī)體是否存在酸堿平衡失調(diào)、缺氧以及缺氧程度等。

采集動(dòng)脈血有哪些注意事項(xiàng)？

答：（1）采血部位　常取血部位是橈動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等。

（2）抗凝血藥的選擇　一般選擇普通肝素抗凝。

（3）注意防止血標(biāo)本與空氣接觸，血標(biāo)本應(yīng)處于隔絕空氣的狀態(tài)。與空氣接觸后可使動(dòng)脈氧分壓（PaO2）升高，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）降低，并污染血標(biāo)本。

（4）標(biāo)本宜在30min之內(nèi)檢測(cè)，如30min內(nèi)不能檢測(cè)，應(yīng)將標(biāo)本置于冰箱中保存，最多不超過2h。

（5）采血前應(yīng)盡量讓患者處于安靜舒適狀態(tài)，避免非靜息狀態(tài)造成的誤差。

為什么醫(yī)師暫不考慮給患者使用抗生素？

答：流行性感冒是一種常見的病毒感染性疾病，抗生素對(duì)病毒無效，在沒有合并細(xì)菌感染跡象的情況下可不使用抗生素。

患者的流行性感冒與普通感冒相比，有何區(qū)別？

答：患者痰培養(yǎng)中分離出了流感病毒，有高熱、氣促等癥狀。普通感冒（傷風(fēng)）是由鼻病毒、冠狀病毒及副流感病毒等引起，發(fā)病時(shí)多數(shù)為低熱，很少高熱，出現(xiàn)鼻塞流涕、咽喉疼痛、頭痛、全身酸痛、疲乏無力，癥狀較流行性感冒輕微，一般不危及生命。

除了老年人以外，還有哪些人應(yīng)接種流感疫苗？

答：嚴(yán)重心肺疾病、慢性腎病、糖尿病、免疫缺陷病患者或接受激素及免疫抑制藥治療者以及醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)工作者也需接種流感疫苗。發(fā)熱或急性感染期最好推遲接種，對(duì)疫苗中的成分或雞蛋過敏者、吉蘭-巴雷綜合征患者、妊娠3個(gè)月以內(nèi)的孕婦、嚴(yán)重過敏體質(zhì)者為流感疫苗禁忌證（12歲以下兒童不能使用全病毒滅活疫苗）。

應(yīng)該如何指導(dǎo)家屬及患者加強(qiáng)個(gè)人衛(wèi)生知識(shí)宣教？

答：參見甲型H1N1流行性感冒。

患者的預(yù)后怎樣？

答：患者年齡大，消瘦，機(jī)體抵抗力差，營(yíng)養(yǎng)不良，并發(fā)流感病毒性肺炎，癥狀明顯加重，嚴(yán)重時(shí)可影響肺的換氣功能而導(dǎo)致嚴(yán)重的低氧血癥，多于5～10日內(nèi)發(fā)生呼吸和循環(huán)衰竭，病死率較高，也極易引起相關(guān)的并發(fā)癥，預(yù)后較差。

【護(hù)理查房總結(jié)】

流行性感冒是由流感病毒引起的急性呼吸道傳染病，主要經(jīng)呼吸道飛沫傳播，具有高傳染性，可在人群中引起流行，好發(fā)于冬春季節(jié)。臨床上以單純型流行性感冒最多見，病程多呈自限性，無并發(fā)癥的患者通常5～10天可自愈。但重癥感染或引起并發(fā)癥時(shí)則需要住院治療；重癥病例的高危人群主要為老年人、年幼兒童、孕產(chǎn)婦或有慢性基礎(chǔ)疾病者；少數(shù)重癥病例可因呼吸或多臟器衰竭而死亡?；颊邔儆诜窝仔土餍行愿忻?，病初類似典型流行性感冒患者，2天后病情迅速加重，出現(xiàn)煩躁不安、劇烈咳嗽、呼吸急促等癥狀，并發(fā)流感病毒性肺炎，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫，密切觀察病情變化。