病例5　病毒性肝炎（急性戊型）

【病歷匯報】

病情　患者男性，62歲，因乏力、皮膚和鞏膜黃染二十余天，大便呈陶土色十余天入院。既往史：既往體健，無藥物過敏史；無血吸蟲病疫水接觸史，無輸血史。原籍出生。在家務(wù)農(nóng)。無地方傳染病。吸煙7年多，每天2包，已婚，育有1子2女，無遺傳病史。

護(hù)理體查　體溫（T）36.2℃，脈搏（P）80次/分，呼吸（R）16次/分，血壓（BP）110/70mmHg。發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清楚，自主體位，肝病病容，未見肝掌及蜘蛛痣。皮膚鞏膜重度黃染，聽診無雜音，腹部平軟，無明顯壓痛及反跳痛，肝脾肋下未見觸及。

輔助檢查　（1）主要實驗室檢查　見表1-7。

（2）其他輔助檢查　磁共振胰膽管造影（MRCP）：肝內(nèi)膽管輕度擴張，膽囊未見顯示；左腎小囊腫；雙肺下葉條片狀，考慮炎癥。

入院診斷　病毒性肝炎（急性、重型、戊型）。

目前主要的治療措施　護(hù)肝：谷胱甘肽、異甘草酸鎂靜滴；保護(hù)胃黏膜：磷酸鋁凝膠口服；退黃：前列地爾靜滴；牛磺熊去氧膽酸膠囊口服；調(diào)整腸道菌群：乳果糖、酪酸梭菌二聯(lián)活菌散口服；臥床休息。

護(hù)士長提問

戊型肝炎病毒的特點如何？

答：1983年采用免疫電鏡在患者糞便中觀察到HEV，經(jīng)18年通過分子克隆技術(shù)獲得HEV cDNA，現(xiàn)認(rèn)為HEV是α病毒亞組的成員。根據(jù)同源性可將HEV分為至少4個基因型，基因1型和2型只感染人，基因3型和4型既可感染人，也可感染多種動物，可在人和動物之間傳播。目前已發(fā)現(xiàn)黑猩猩、多種猴類、家養(yǎng)乳豬等對HEV易感。HEV在堿性環(huán)境下較穩(wěn)定，對高熱、氯仿、氯化銫敏感。

戊型肝炎的流行病學(xué)特點有哪些？

答：戊型肝炎的傳染源和傳播途徑與甲型肝炎相似，患者是主要的傳染源，主要經(jīng)糞-口途徑傳播，多為急性發(fā)病，一般不發(fā)展成慢性，患病后有一定的免疫力，但免疫持續(xù)時間較短。其有如下特點。

①暴發(fā)流行均由于糞便污染水源所致。散發(fā)多由于不潔食物或飲品所引起。

②隱性感染多見，顯性感染主要發(fā)生于成年人。

③原有慢性HBV感染者或妊娠晚期孕婦感染HEV后病死率高。

④有春、冬季高峰。

⑤抗-HEV多在短期內(nèi)消失，少數(shù)可持續(xù)1年以上，因此患者可能反復(fù)感染HEV。

戊型肝炎可以和乙型肝炎重疊感染嗎？重疊感染的病情是不是更嚴(yán)重？

答：慢性HBV重疊HEV感染在病毒性肝炎重疊感染中占有重要地位，病情明顯重于單純HEV感染，主要表現(xiàn)在重疊感染后肝性腦病、自發(fā)性腹膜炎、重型肝炎的發(fā)生率較單純HEV感染者高，重疊感染者的總膽紅素、凝血酶原時間、黃疸持續(xù)時間、轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常時間、住院時間均高于單純HEV感染，病死率也明顯高于單純HEV感染。

重癥戊型肝炎可以行人工肝治療嗎？

答：可以。戊型肝炎相比肝炎，起病急、癥狀重、病程時間長、發(fā)病年齡偏大、并發(fā)癥較多、病死率較高。特別是中老年患者，肝細(xì)胞損害嚴(yán)重，黃疸多持續(xù)加深，消化道癥狀非常明顯。因此，除了內(nèi)科常規(guī)保肝、退黃、對癥支持治療外，臨床常選擇人工肝支持治療如血漿置換術(shù)，有效清除肝功能衰竭患者體內(nèi)的堆積代謝產(chǎn)物，如氨、膽紅素、膽汁酸、假神經(jīng)遞質(zhì)、肌酐、尿素氮、內(nèi)毒素、蛋白結(jié)合毒素等，同時通過置換新鮮冰凍血漿補充機體所需物質(zhì)，如白蛋白、球蛋白、凝血因子、電解質(zhì)等，達(dá)到維持內(nèi)環(huán)境平衡，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)和再生，有效降低病死率、縮短住院時間的目的。

孕婦、小兒、老年人合并戊型肝炎時治療轉(zhuǎn)歸如何？

答：（1）妊娠期戊型肝炎　不僅發(fā)生率高且易發(fā)展為重型，1986～1988年新疆戊型肝炎流行時，孕婦發(fā)病占24%。妊娠晚期合并戊型肝炎感染者病死率高達(dá)20.96%，病情發(fā)展迅速，往往在黃疸尚未達(dá)重肝水平時，即發(fā)生肝性腦病，容易發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎及產(chǎn)后感染。常在產(chǎn)后病情急轉(zhuǎn)直下，主要死因為腦水腫、產(chǎn)后出血、肝腎綜合征、上消化道出血及腦疝。

（2）小兒戊型肝炎　隨年齡增大，發(fā)病率漸高。未見有新生兒發(fā)病的報道，1～3歲病例占發(fā)病者的22.2%，7～14歲占77.8%，若與成年人相比，兒童發(fā)病率低，病死率低。起病急，癥狀較輕。

（3）老年戊型肝炎　其發(fā)病率約占總發(fā)病數(shù)的3%～10.9%，比成年人低，比兒童高。以黃疸型為主，黃疸深，病情重，病程長，恢復(fù)慢，并發(fā)癥多，易繼發(fā)感染。但是老年人反應(yīng)比較遲鈍，多不能及時正確反映自己的病情，故應(yīng)嚴(yán)密觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常及早治療。

針對該患者應(yīng)采取哪種隔離方式？何時解除隔離？

答：戊型肝炎是經(jīng)糞口傳播的傳染病，在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基礎(chǔ)上采取接觸隔離的方式。患者應(yīng)治療至癥狀消失6天后，方可解除隔離。

患者目前的首優(yōu)護(hù)理問題是什么？護(hù)理目標(biāo)是什么？該采取哪些護(hù)理措施？

答：（1）首要護(hù)理問題　營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量。

（2）護(hù)理目標(biāo)　減輕消化道癥狀，增進(jìn)食欲，提供營養(yǎng)支持，促進(jìn)肝臟修復(fù)。

（3）護(hù)理措施

①密切觀察病情變化：患者惡心、嘔吐等消化道癥狀嚴(yán)重，要注意進(jìn)食情況，及時補充液體和電解質(zhì)，以防脫水和酸堿平衡紊亂；應(yīng)注意日常生活中的衛(wèi)生習(xí)慣。

②飲食護(hù)理：合理的營養(yǎng)是促進(jìn)肝細(xì)胞再生和修復(fù)的重要措施。患者食欲缺乏、厭油、惡心等，可給予清淡、易消化、適合患者口味、含多種維生素的飲食，少量多餐，多食水果和蔬菜，盡量不吃辛辣、油炸、生冷食物，絕對忌酒，碳水化合物需250～400g/d，蛋白質(zhì)1.0～1.5g/（kg·d），必要時可靜脈補充營養(yǎng)。患者惡心、嘔吐癥狀重，不愿進(jìn)食，對此要有足夠耐心的護(hù)理，及時清理嘔吐物，協(xié)助漱口并給予安慰。針對患者的低蛋白血癥，在保證足夠熱量即30kcal/（kg·d）（1kcal=4.184kJ）的基礎(chǔ)上，給予蛋白質(zhì)1～1.2g/（kg·d）。也可鼓勵患者兩餐之間喝一些果汁等，在保證熱量的前提下，促進(jìn)蛋白質(zhì)吸收，避免蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)化為熱能而達(dá)不到治療目的。患者為老年人，且黃疸很深，恢復(fù)期也要增加蛋白質(zhì)的攝入。

③休息護(hù)理：急性期患者要絕對臥床休息，因為安靜臥床休息可增加肝臟血液回流量，有利于恢復(fù)肝臟功能。發(fā)病初期，除進(jìn)食、洗漱、排便外，均應(yīng)臥床休息，癥狀好轉(zhuǎn)、黃疸減輕后，每天輕微活動1～2h，以不感疲勞為度。以后隨病情好轉(zhuǎn)適當(dāng)增加活動量。肝功能指標(biāo)正常1～3個月后適當(dāng)參加日常活動及輕便工作，避免過度勞累及重體力活動。

如何做好患者的心理護(hù)理？

答：（1）患者因患戊型肝炎擔(dān)心被家人嫌棄，怕傳染給家人而出現(xiàn)緊張、焦慮、悲觀等情緒波動，不利于肝臟功能恢復(fù)。及時與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，及時給予安慰和精神上的支持。并告知采取正確的隔離措施不會傳染給家人。

（2）患者黃疸深且消化道癥狀較重，既恐懼疾病又擔(dān)心花費太高。了解到患者的心理狀態(tài)后，護(hù)士應(yīng)及時與家屬溝通商談費用問題，做好家屬工作并進(jìn)行疏導(dǎo)，講解戊型肝炎的特點及轉(zhuǎn)歸，讓家屬多給患者以心理支持讓其安心住院治療，配合好護(hù)理工作，保持豁達(dá)、樂觀的心情，增強戰(zhàn)勝疾病的信心，早日康復(fù)出院。

如何做好患者的皮膚護(hù)理？

答：（1）應(yīng)注意觀察黃疸變化情況、皮膚及穿刺處有無淤斑、牙齦有無出血等情況。

（2）加強皮膚護(hù)理，預(yù)防繼發(fā)感染　患者有皮膚瘙癢癥狀，這與肝臟功能低下，膽汁排泄能力下降，黃疸持續(xù)時間長，膽汁淤積有關(guān)。膽鹽沉積刺激末梢神經(jīng)引起皮膚瘙癢，治療上給予退黃利膽和抗過敏藥物，護(hù)理上予溫水擦浴，不用堿性肥皂，指導(dǎo)患者穿純棉寬松的內(nèi)衣。修剪指甲，避免抓破皮膚引起感染。由于患者體弱，機體免疫功能下降，任何病毒及細(xì)菌的感染均威脅患者的生命，因此護(hù)理人員每做一項治療一定要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)范。

戊型肝炎患者的常見并發(fā)癥有哪些？

答：戊型肝炎除具有一般肝炎癥狀外，起病急，并發(fā)癥較多。嚴(yán)重時可危及生命。

（1）肝性腦病　是肝功能進(jìn)行性損害后出現(xiàn)的以代謝紊亂為基礎(chǔ)的神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)綜合征。主要表現(xiàn)為意識障礙、行為失常和昏迷。嚴(yán)密觀察患者思維認(rèn)知的變化，通過交談了解患者的反應(yīng)和回答問題的能力。觀察有無性格、行為改變，有無撲翼樣震顫。如表現(xiàn)為煩躁、易怒或寡言、定向力減退、計算力下降均為肝性腦病的早期表現(xiàn)，及時告知醫(yī)生給予相應(yīng)處理。

（2）上消化道出血　這是病情加重的重要原因之一，當(dāng)發(fā)現(xiàn)咖啡色嘔吐物及柏油樣便時要嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、意識、尿量，絕對臥床休息，禁食。備好森斯塔肯-布萊克莫爾管（三腔二氣囊管），注意保暖，切忌使用熱水袋以免血管擴張加重出血引起周圍循環(huán)衰竭。

（3）出現(xiàn)腎功能衰竭時，應(yīng)準(zhǔn)確記錄24h出入量及每小時尿量，及時遵醫(yī)囑復(fù)查血生化以維持水、電解質(zhì)平衡。

戊型肝炎與甲型肝炎有什么區(qū)別和聯(lián)系？

答：（1）戊型肝炎其傳播方式、臨床表現(xiàn)和預(yù)后均與甲型肝炎類似，但病死率高于甲型肝炎。

（2）甲型肝炎的發(fā)病季節(jié)為冬、春季；戊型肝炎為四季散發(fā)。

（3）病毒性肝炎中，甲型肝炎、戊型肝炎均與“吃”密不可分。甲型肝炎與戊型肝炎在職業(yè)人群中發(fā)病率較高，原因很簡單：上班族在外就餐往往求異求新，而時下流行的無論是生吃蔬菜、魚或海鮮，都會讓各種細(xì)菌、病毒有可乘之機，人們食入被甲型肝炎、戊型肝炎病毒污染的食物、水或使用被污染的餐具就可能致病，尤其是海鮮。在海產(chǎn)品中，貝殼類海產(chǎn)品最“危險”，最好煮熟后再食用。

（4）甲型肝炎好發(fā)對象以青少年為主；戊型肝炎以中年人、老年人、孕婦為主。這兩型肝炎雖然不會轉(zhuǎn)為慢性肝炎，但其病程一般都在1個月左右，此后還需要1～2個月的休息才能完全恢復(fù)。

（5）戊型肝炎在流行病學(xué)資料中，以其典型的臨床特點和特異性血清學(xué)檢測來診斷本病并不困難。但在黃疸出現(xiàn)前或無黃疸者，尤其有發(fā)熱、呼吸道癥狀或消化道癥狀時，易誤診為上呼吸道感染、胃炎、腹瀉等，應(yīng)注意鑒別；如發(fā)熱、黃疸、腹痛則需與膽道蛔蟲癥和膽道炎鑒別；淤膽型肝炎需與膽總管囊腫、膽石癥鑒別。

日常生活中預(yù)防戊型肝炎需要注意哪些方面？

答：（1）日常生活中應(yīng)避免不必要的注射、輸血和使用血液制品，使用安全自毀型注射器或經(jīng)過嚴(yán)格消毒的器具。

（2）身體有不慎破損時要注意衛(wèi)生，及時包扎治療（去正規(guī)醫(yī)院）。

（3）不吃太油膩的食物和不易消化的食物。

（4）多吃蔬菜、水果。

（5）遠(yuǎn)離毒害品，盡量少吃藥。

（6）經(jīng)常鍛煉身體，增加免疫力。

（7）不要過于勞累，保證睡眠充足。

【護(hù)理查房總結(jié)】

戊型肝炎是主要經(jīng)糞-口途徑傳播的急性病毒性肝炎。戊型肝炎病毒也可能經(jīng)血液途徑傳播。HEV感染引起急性病毒性肝炎的臨床表現(xiàn)與甲型肝炎相似，但病死率高于甲型肝炎，與其他肝炎合并感染時會加重病情，老年人多引起深度黃疸型肝炎，發(fā)病率高。加強對戊型肝炎患者的護(hù)理，做好消毒隔離是關(guān)鍵。