病例7　甲型H1N1流行性感冒

【病歷匯報】

病情　患者男性，24歲，因發熱、頭痛、咳嗽、咽痛、鼻塞、少量流涕2天入院，患者自述4天前同住室友出現過“感冒”癥狀，在當地醫院診斷為普通感冒，室友生病期間曾與其有過近距離接觸，接觸時未采取防護措施。無吸煙酗酒，無外傷史，飯前每次均洗手，不吸煙，無慢性疾病。

護理體查　體溫（T）38.8℃，脈搏（P）82次/分，呼吸（R）24次/分，血壓（BP）120/82mmHg。體重指數（BMI）35.43（身高168cm，體重100kg）。神志清楚，精神萎靡，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，無膿點，雙肺聽診清音，心濁音界不大，各瓣膜聽診區未聞及雜音，心律齊，腹平軟，肝、脾肋下未觸及，腹部無壓痛反跳痛。

輔助檢查　（1）主要實驗室檢查　見表1-9。

（2）胸部X線片顯示雙肺絮狀陰影，散在分布，近肺門處較多，周圍較少。CT顯示“右下肺炎”。

（3）痰培養分離出禽流感病毒。

入院診斷　甲型H1N1流行性感冒。

目前主要的治療措施　臥床休息，單間隔離；抗病毒治療：（奧司他韋）；物理降溫：（冰敷、溫水擦浴）；營養支持治療（三磷酸腺苷二鈉氯化鎂）。

護士長提問

什么是甲型H1N1流感病毒？

答：甲型H1N1流感病毒屬于正黏病毒科，甲型流感病毒屬（Influenza virus A）。為單股負鏈RNA 病毒。病毒對乙醇、碘仿、碘酊等常用消毒劑敏感；對熱敏感，56℃條件下30min可滅活。

甲型H1N1流行性感冒有哪些流行病學特點？

答：（1）傳染源　甲型H1N1流行性感冒患者為主要傳染源，無癥狀感染者也具有傳染性。目前尚無動物感染后傳染給人類的證據。

（2）傳播途徑　主要通過飛沫經呼吸道傳播，也可通過口腔、鼻腔、眼等處黏膜直接或間接接觸傳播。接觸患者的呼吸道分泌物、體液和被病毒污染的物品亦可能引起感染。通過氣溶膠經呼吸道傳播有待進一步確證。

（3）易感人群　人群普遍易感。

哪些人群易發展為重癥患者？

答：下列人群出現流感樣癥狀后，較易發展為重癥病例，應當給予高度重視，盡早進行甲型H1N1流感病毒核酸檢測及其他必要檢查。

①妊娠期婦女。

②伴有以下疾病或狀況者：慢性呼吸系統疾病、心血管系統疾病（高血壓病除外）、腎病、肝病、血液系統疾病、神經系統及神經肌肉疾病、代謝及內分泌系統疾病、免疫功能抑制（包括應用免疫抑制藥或人類免疫缺陷病毒感染等致免疫功能低下）、19歲以下長期服用阿司匹林者。

③肥胖者（體重指數≥40時患病危險度高，體重指數在30～39可能是高危因素）。

④年齡<5歲的兒童（年齡<2歲更易發生嚴重并發癥）。

⑤年齡≥65歲的老年人。

甲型H1N1流感通常有哪些臨床癥狀和體征？

答：甲型H1N1流行性感冒潛伏期一般為1～7天，多為1～3天。

（1）癥狀　通常表現為流感樣癥狀，包括發熱、咽痛、流涕、鼻塞、咳嗽、咳痰、頭痛、全身酸痛、乏力。部分病例出現嘔吐和（或）腹瀉、肌肉痛或疲倦、球結膜充血等。少數病例僅有輕微的上呼吸道癥狀，無發熱。

（2）體征　主要包括咽部充血和扁桃體腫大。可發生肺炎等并發癥。少數病例病情進展迅速，出現呼吸衰竭、多臟器功能不全或衰竭。可誘發原有基礎疾病的加重，呈現相應的臨床表現。病情嚴重者可導致死亡。

接診甲型H1N1流行性感冒患者落實何種隔離措施？

答：在標準預防基礎上落實空氣隔離和飛沫隔離、單間隔離等措施。對疑似病例、臨床診斷病例和確診病例均應進行隔離治療。

如何管理入院前與患者同室的病友？

答：需要進行醫學觀察，為期7天，期間不允許進入公共場所。

針對患者體溫過高所采取的護理措施有哪些？

答：見病例6　肝炎型流行性感冒。

如何正確采集咽拭子標本？

答：未進食患者在采集標本前可不用漱口，進食患者在采集前應用清水反復漱口保證口腔內無食物殘渣，囑患者張口發音暴露咽喉部，必要時使用壓舌板囑患者盡量將舌伸出，使硬腭盡可能向外牽引，用咽拭子通過舌根到咽后壁或腭垂的后側涂抹數次，但咽拭子要避免接觸口腔和舌黏膜。對患者實施此操作時護士要戴防護面罩，做好個人防護，避免直接或間接接觸患者的氣道分泌物或體液，防止感染。

患者可能發展為重癥患者嗎？若出現胸悶、氣急、呼吸困難等缺氧癥狀時應如何處理？

答：患者體重指數BMI 35.43，屬于肥胖人群，是危重甲型H1N1流行性感冒的高危人群。

對于此類患者呼吸支持要早期干預。常規給予低流量氧氣吸入，保持呼吸道通暢，根據病情采取相應的體位。凡有缺氧癥狀，出現呼吸衰竭早期表現，如呼吸困難、口唇發紺、煩躁、面色灰白等情況時應早予面罩給氧、簡易人工呼吸器輔助呼吸，必要時無創呼吸機支持呼吸，減少呼吸肌做功，減輕呼吸肌疲勞，緩解缺氧。缺氧明顯出現呼吸衰竭時，則使用無創呼吸機輔助呼吸或行氣管插管有創呼吸機支持呼吸，并加強呼吸道管理，進行連續心電監護，加強血氣分析監測。

如何做好患者的心理護理？

答：由于疾病的特殊性以及疾病相關知識的匱乏，患者住院前期出現不同程度的恐懼、焦慮、孤獨無助等不良心理，住院后期出現焦躁、厭煩等不良情緒。針對患者不同時期出現的不同心理特點，入院初熱情接待患者，介紹環境、醫護人員，耐心解釋疾病的相關知識，讓患者放心治療，增強戰勝疾病的信心。住院后期加強陪伴患者，多與患者溝通交談，提供電視、電腦、收音機、報紙、雜志等娛樂方式，開通24h電話熱線，方便患者與家屬及外界溝通。同時做好家屬的安撫工作，發放甲型H1N1流行性感冒宣傳冊及住院患者家屬須知，每天向家屬電話匯報患者病情及治療情況，讓家屬放心并和家屬共同做好患者的心理疏導。

如何給患者及家屬做好個人衛生知識宣教？

答：（1）保持室內空氣流通，流行高峰期避免去人群聚集場所，必要時可戴口罩。 

（2）咳嗽、打噴嚏時應使用紙巾等，避免飛沫傳播。

（3）經常徹底洗手，避免臟手接觸口、眼、鼻。

（4）流行期間如出現流感樣癥狀應及時就醫，并減少接觸他人，盡量居家休息。

（5）流感患者應呼吸道隔離1周或至主要癥狀消失。患者用具及分泌物要徹底消毒。

（6）加強戶外體育鍛煉，提高機體抗病能力。

（7）秋冬氣候多變，注意加減衣服。

【護理查房總結】

甲型H1N1流行性感冒是由甲型H1N1流感病毒引起一種具有高傳染性的急性呼吸道傳染病，人可以通過被甲型H1N1流感病毒感染的環境或通過與感染甲型H1N1流感病毒的人發生接觸而感染。甲型H1N1流行性感冒的潛伏期大多數為1～7天，臨床表現為發熱、咳嗽、頭痛、咽痛、四肢肌肉酸痛等，部分患者出現腹瀉或嘔吐，少數患者病情來勢兇猛，病情迅速發展，出現呼吸衰竭，多臟器功能衰竭，危重者可出現死亡，所以應做到“早發現、早診斷、早隔離”。