引言
選擇的悖論

我們面對(duì)無(wú)盡的信息，卻仍然渴求智慧。

——愛德華·威爾遜

每天，數(shù)以千計(jì)的人都在思考這樣一個(gè)問題：我到底應(yīng)不應(yīng)該吃某種藥，進(jìn)行某種治療？對(duì)于一些人來(lái)說(shuō)，他們考慮這個(gè)問題是為了健康而防患于未然；對(duì)于另外一些人來(lái)說(shuō)，則是為了醫(yī)治疾病，要在不同的治療手段中抉擇。對(duì)于大部分現(xiàn)代人來(lái)說(shuō)，做決定是一件越來(lái)越難的事情。這不是難在缺乏信息——形形色色的專家，包括網(wǎng)上的、電視節(jié)目里的、廣播節(jié)目里的、雜志上的、各式各樣的家庭醫(yī)療必備手冊(cè)上的，所有的這些專家都會(huì)告訴你做什么最好。有些專家堅(jiān)持認(rèn)為你應(yīng)該盡量多做一些檢查，多試一些治療手段。另一些專家則認(rèn)為什么事情都貴在精而不是多。那么到底誰(shuí)是對(duì)的呢？其實(shí)，答案往往不是專家給出的，解鈴還須系鈴人，最后做決定的還是你自己。

為了提高自己的發(fā)球水平，戴夫·西蒙已經(jīng)苦練了好幾個(gè)月了。雖然剛剛退役，但是他還保持著健美的身材和健康的體魄。為了將自己的網(wǎng)球水平再提升一個(gè)層次，他著實(shí)下了一番功夫。現(xiàn)在正是賽點(diǎn)，戴夫決定將這場(chǎng)比賽一舉拿下。他發(fā)出了一個(gè)球，之后迅速上網(wǎng)，一只腳邁出弓箭步準(zhǔn)備截?fù)簟５驮趽]拍擊球的一剎那，重重地摔在了球場(chǎng)上，無(wú)力地躺在泥地里。他想試著爬起來(lái)，但是分明感到右手和右腳都不聽自己使喚了。他能夠聽到球友在大聲地叫自己的名字，詢問到底出了什么事情。話在嘴邊，但戴夫就是說(shuō)不出來(lái)。

戴夫想說(shuō)：“原來(lái)中風(fēng)的癥狀是這樣的！醫(yī)生之前警告過(guò)我，我有可能會(huì)中風(fēng)。”

“咔噠”一聲，戴夫的心血管內(nèi)科（以下簡(jiǎn)稱心內(nèi)科）醫(yī)生推開診室的門走了進(jìn)來(lái)。戴夫忽然從這可怕的噩夢(mèng)中驚醒。原來(lái)是一場(chǎng)夢(mèng)！自己是在醫(yī)生的辦公室里，而不是躺在網(wǎng)球場(chǎng)上。戴夫連忙伸伸自己的右手右腿，確認(rèn)一下剛才中風(fēng)的慘劇沒有發(fā)生在自己身上。

醫(yī)生說(shuō)：“早上好，戴夫。上次提到的藥物治療，你有沒有考慮好？要不我們今天就開始治療吧？”

幾周前的例行檢查中，內(nèi)科醫(yī)生發(fā)現(xiàn)戴夫的脈搏跳動(dòng)不規(guī)律。心電圖顯示戴夫有心房顫動(dòng)（以下簡(jiǎn)稱房顫），這是一種常見的心律失常問題。醫(yī)生讓戴夫去看心內(nèi)科醫(yī)生，但是第二次做心電圖的時(shí)候卻顯示一切正常。心內(nèi)科醫(yī)生讓戴夫全天佩戴心臟監(jiān)護(hù)器，結(jié)果發(fā)現(xiàn)戴夫果然偶有心率失常的情況，癥狀非常輕微，甚至戴夫自己都感覺不到。醫(yī)生說(shuō)這種問題嚴(yán)重時(shí)有可能在心臟里形成血栓，一旦血栓脫落，上行入腦就可能導(dǎo)致中風(fēng)。當(dāng)然，臨床中真正引發(fā)中風(fēng)的概率并不算高。如果想避免血栓的形成，可以采用一些藥物治療。不過(guò)藥物治療有可能產(chǎn)生嚴(yán)重的副作用，其中最主要的就是出血。

戴夫有一位走得比較近的鄰居，他之前就服用過(guò)這種藥物。幾年前，這位鄰居坐飛機(jī)去歐洲，飛行途中突然藥物的副作用發(fā)作，導(dǎo)致他大口地嘔血。當(dāng)時(shí)情況非常嚴(yán)重，鄰居幾乎就要撐不下去了。好在飛機(jī)立刻調(diào)整航向，緊急停靠在格陵蘭島，之后機(jī)組人員迅速將鄰居送往醫(yī)院；那時(shí)他已經(jīng)完全處于休克狀態(tài)了。最后，通過(guò)緊急搶救，鄰居才撿回了一條命。

戴夫想到中風(fēng)時(shí)的慘狀就感到脊背發(fā)涼，但鄰居嘔血幾乎喪命的場(chǎng)景仿若眼前，他的腦子不斷在這兩個(gè)場(chǎng)景中打轉(zhuǎn)。戴夫看了看醫(yī)生，只好說(shuō)：“我還沒想好。”

戴夫現(xiàn)在的狀態(tài)，被心理學(xué)家稱為“決策沖突”（decisional conflict），即在不同的方案之間拿不定主意。戴夫知道這是個(gè)生死攸關(guān)的抉擇，但他又擔(dān)心，無(wú)論選擇哪個(gè)，自己都會(huì)后悔。

在我們采訪蘇珊·鮑威爾的時(shí)候，她已經(jīng)做出了決定：雖然自己膽固醇過(guò)高，但是她還是不準(zhǔn)備服用他汀類藥物。

蘇珊其實(shí)明白高膽固醇是怎么回事，也清楚這種病的危害。有些醫(yī)生認(rèn)為一些病人“不愿意接受自己的病情”，而她不屬于這種情況。蘇珊今年51歲了，是一名護(hù)士助理，每天的工作就是護(hù)理各種年齡和背景的病人。疾病也各式各樣，從充血性心力衰竭到癌癥都有。醫(yī)生告訴蘇珊，膽固醇過(guò)高有可能引發(fā)心臟病和中風(fēng)，建議她開始服用他汀類藥物。這類藥蘇珊非常熟悉，幾個(gè)大的品牌如立普妥、瑞舒伐他汀和舒降之，她都耳熟能詳。她護(hù)理的一些病人就服用過(guò)這些藥物，她也經(jīng)常在電視和雜志上看到推銷這些藥物的廣告。

蘇珊告訴我們，一旦自己出現(xiàn)健康問題，她會(huì)對(duì)各種治療手段持懷疑態(tài)度。“我爸爸也有高膽固醇，他什么藥都沒吃卻依然很長(zhǎng)壽，晚年也很健康。我對(duì)于吃什么藥非常小心，總之我就是那種不太愿意吃藥的人。如果我有個(gè)頭疼腦熱的，我就會(huì)那么熬著；我絕對(duì)不會(huì)一感冒就去吃泰諾。”

按照我們的分類，蘇珊是一名“懷疑者”。你可能也是一位這樣的懷疑者，或者你會(huì)在蘇珊的身上看到某位親友的影子。

當(dāng)然，也有可能你跟米歇爾·伯德一樣，對(duì)于應(yīng)該怎樣接受治療有另一套看法。米歇爾是波士頓一所大學(xué)的行政人員。她今年也是50多歲了，每天都堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)。

她非常驕傲的是，自己不到29分鐘就能夠“快走”超過(guò)3千米。米歇爾在大學(xué)里主修營(yíng)養(yǎng)學(xué)，所以對(duì)自己的飲食非常在意。幾年前的一次常規(guī)體檢中，她發(fā)現(xiàn)自己的血壓略微偏高。米歇爾告訴我們：“我當(dāng)時(shí)馬上就開始吃降壓藥，我想要采用對(duì)自己最好的治療手段，這就意味著我必須要主動(dòng)治療。”米歇爾的父母都患有高血壓，好在父母雙方都沒有因此罹患中風(fēng)、心肌梗死或者腎臟疾病。米歇爾說(shuō)：“我也不想因?yàn)楦哐獕旱眠@些病。”

但是當(dāng)米歇爾·伯德剛剛開始服藥的時(shí)候，第一種藥物并沒有改善她的血壓，而第二種藥物則帶來(lái)了一些副作用。米歇爾沒有遲疑，立刻采用了第三種抗高血壓藥物，這次的藥物沒什么問題。

每天早晚，米歇爾都會(huì)給自己量血壓，把結(jié)果填寫在一張表單上。她說(shuō)：“如果我遇到一個(gè)問題，我會(huì)盡自己所能，找到最好的解決方案。”之后，當(dāng)我們問：“你現(xiàn)在的收縮壓是120多一點(diǎn)，你自己是否滿意？”她說(shuō)：“只能說(shuō)是差強(qiáng)人意吧。”她短暫停頓之后又說(shuō)：“我還是不太滿意。”米歇爾知道120是判斷血壓正常與否的標(biāo)準(zhǔn)，但是她還是說(shuō)：“我希望自己的血壓能夠回到110。”出于這個(gè)原因，她讓自己的醫(yī)生加大現(xiàn)有藥物的劑量，或者增加另一種治療手段。醫(yī)生說(shuō)那樣其實(shí)沒有必要，但是米歇爾還是堅(jiān)持要醫(yī)生按照自己說(shuō)的做。她想要的是最充分的治療。米歇爾說(shuō)：“我就是這種人。當(dāng)我設(shè)定了一個(gè)目標(biāo)，就一定要達(dá)成。”按照我們的分類，米歇爾是一個(gè)“篤信者”，她認(rèn)為最充分的治療是保持健康的最佳途徑。

我們?cè)诓稍L完蘇珊·鮑威爾和米歇爾·伯德之后沒多久，我們又遇到了亞歷克斯·米勒。他現(xiàn)在也是50歲出頭。亞歷克斯是一名會(huì)計(jì)師，做事情講究精確和條理。他每天的工作就是分析整理數(shù)據(jù)。他的膽固醇指標(biāo)跟蘇珊一樣高，同時(shí)也有輕微的高血壓，就跟米歇爾一樣。剛才我們提到，蘇珊認(rèn)為因?yàn)檠獕浩呔统运☆愃幬锸菦]有什么道理的，亞歷克斯·米勒則每天都服用降膽固醇藥物。他認(rèn)為這樣能夠保持自己的健康。看到這里，你可能以為他也會(huì)像米歇爾·伯德那樣，因?yàn)樽约貉獕浩呔头e極采用各種治療手段吧？但是亞歷克斯沒有。他認(rèn)為沒有必要為了高血壓而服藥。

每次去醫(yī)院體檢，亞歷克斯的膽固醇水平都很穩(wěn)定。但是他的血壓卻起起伏伏，有時(shí)候稍高。醫(yī)生花了一年多去說(shuō)服亞歷克斯，他最后才不太情愿地開始服用降壓藥。但是降壓藥的副作用非常大，他說(shuō)：“我感到自己很暈，有種身體不屬于自己的感覺。”醫(yī)生安慰他說(shuō)，這些副作用很快就會(huì)消失的，實(shí)在不行，還有其他降壓藥可以選擇。但是亞歷克斯拒絕再去嘗試別的治療手段，這跟米歇爾完全不同。對(duì)米歇爾來(lái)說(shuō)，即使這一種藥有副作用，她還是會(huì)非常積極地嘗試另一種新藥。

有一些病人對(duì)于藥物治療給自己帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和益處認(rèn)識(shí)不足，醫(yī)生管這種情況叫作“健康文盲”，但是亞歷克斯不屬于“健康文盲”。他對(duì)數(shù)字非常敏感，一看到醫(yī)生提供的數(shù)據(jù)，就能夠明白自己高血壓的嚴(yán)重程度和可能產(chǎn)生的危害。但是亞歷克斯在網(wǎng)上看到一篇文章說(shuō)，這些年來(lái)專家對(duì)血壓的正常范圍不斷進(jìn)行調(diào)整，原來(lái)正常的血壓范圍現(xiàn)在則被認(rèn)為非常危險(xiǎn)。亞歷克斯說(shuō)：“這就像是踢足球，但是門柱動(dòng)來(lái)動(dòng)去。”

亞歷克斯不但了解高血壓的危害，他也明白治療可能帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。他說(shuō)：“我不知道有多少人會(huì)去認(rèn)真看一下藥物的種種副作用。如果他們看過(guò)的話，我懷疑他們還會(huì)不會(huì)去吃這些藥。”

我們問他：“各方面的信息你都掌握得很充分。這會(huì)讓你做起決定來(lái)更有信心呢，還是讓你更加憂慮？”

他回答說(shuō)：“兩者兼而有之吧。”

尋找醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)背后的答案

蘇珊·鮑威爾和米歇爾·伯德選擇的治療手段完全不同。蘇珊深深地懷疑醫(yī)學(xué)治療，認(rèn)為治療越少越好，“少即是多”。而米歇爾呢，她追求最充分的治療，相信只要積極主動(dòng)，就能夠比同樣疾病的患者獲得更好的治療效果。而亞歷克斯·米勒對(duì)待治療的態(tài)度則是兩者兼而有之。

那么，對(duì)于他們每個(gè)人，到底有沒有一個(gè)絕對(duì)正確的治療方案呢？

雖然科技在不斷進(jìn)步，但是許多醫(yī)學(xué)領(lǐng)域仍然處于灰色地帶中。對(duì)一些疾病而言，什么時(shí)候應(yīng)該治療和應(yīng)該怎樣治療，現(xiàn)在的醫(yī)生都無(wú)法提供一個(gè)明確的回答。這是一個(gè)讓人不安的現(xiàn)實(shí)。很多時(shí)候，針對(duì)一種疾病有多種療法，每種療法都有自己的風(fēng)險(xiǎn)和益處。對(duì)于每個(gè)人來(lái)說(shuō)，想要找到最合適自己的治療方法并不是一件簡(jiǎn)單的事情。

人們?yōu)槭裁磿?huì)選擇某一種治療手段？在被問及這個(gè)問題時(shí)，人們經(jīng)常會(huì)說(shuō)，服用某種藥物，做某種手術(shù)，自己感到很“心安”。解釋一般到此為止了。但到底是什么讓他們覺得這種治療手段（或者不采用任何治療手段）很“心安”，而那種治療手段不太“心安”? “心安”從何而來(lái)？是什么樣的力量決定了患者對(duì)于某種治療手段的好惡？如果患者知道了是什么在影響自己的判斷，他們能不能夠因此做出更好的醫(yī)療決定呢？

從事臨床治療30多年的我們，在面對(duì)病人抑或自己時(shí)，對(duì)于這些最根本的問題還是沒有明確的答案。我們?cè)卺t(yī)學(xué)院受過(guò)嚴(yán)格的教育，擔(dān)任過(guò)住院醫(yī)生，在醫(yī)學(xué)研究中心工作多年，但是關(guān)于患者為什么會(huì)選擇這種治療手段而不是另一種治療手段的問題，從來(lái)沒有人教過(guò)我們。

為了尋找答案，我們一開始先是從醫(yī)療決定的分析入手。這種分析方式源于經(jīng)濟(jì)學(xué)，被醫(yī)療保健制度決策者和保險(xiǎn)公司廣泛應(yīng)用。醫(yī)療決定分析顯示，可以用數(shù)字來(lái)抽象概括人們對(duì)于疾病的體驗(yàn)。根據(jù)這些數(shù)字能夠計(jì)算出什么治療手段是最好的，而它也將是最理性的治療手段。這樣一來(lái)，我們就把復(fù)雜的決定過(guò)程簡(jiǎn)化成了簡(jiǎn)單的數(shù)學(xué)運(yùn)算。很多人都愿意使用這個(gè)方法，因?yàn)檫@很好理解。但是閱讀大量的文獻(xiàn)后，我們發(fā)現(xiàn)這一方法的假設(shè)有誤，實(shí)際上沒有辦法達(dá)到其所宣稱的效果。

在繼續(xù)尋求答案的過(guò)程中，我們想到一句威廉·奧斯勒爵士（Sir William Osler）的名言。奧斯勒爵士是20世紀(jì)杰出的醫(yī)生。他指出，要想弄清楚復(fù)雜的醫(yī)療診斷，醫(yī)生必須仔細(xì)地聽取病人的陳述，因?yàn)檎_的治療手段就隱藏在他告訴你的話中。這一論斷現(xiàn)在廣為人知。因此，我們開始采訪病人，問他們是怎樣決定采用哪一種治療手段的。這是我們尋找答案的出發(fā)點(diǎn)。

此后，我們開始對(duì)數(shù)十位患者進(jìn)行長(zhǎng)時(shí)間的訪談。這些患者年齡各異，他們來(lái)自全美各個(gè)地方，經(jīng)濟(jì)狀況各異，所患的疾病嚴(yán)重程度不同，也擁有不同的種族、膚色和宗教。我們請(qǐng)他們分享自己的故事：他們是怎么患病的，醫(yī)生又是怎么診斷的，醫(yī)生給他們提供了怎樣的建議，他們?cè)谶x擇治療方案的過(guò)程中考慮了哪些因素。很多時(shí)候，我們會(huì)一直跟他們保持聯(lián)系，多次跟他們交談，一方面試圖了解他們的治病過(guò)程，另一方面也可以了解他們生活中的每個(gè)細(xì)節(jié)——親人對(duì)他們的健康狀態(tài)和疾病的態(tài)度；他們的親戚朋友之前是否得過(guò)這種病，有沒有同樣面臨過(guò)這些選擇；他們從親屬關(guān)系、工作、宗教信仰那里獲得了什么知識(shí)，這些知識(shí)是否指引了他們決定的過(guò)程。本書就是我們一步一步了解這些患者思維過(guò)程的結(jié)晶。在整個(gè)過(guò)程中，我們聽患者說(shuō)得越多，我們對(duì)于他們的了解就越深刻。之后我們采用心理學(xué)和認(rèn)知科學(xué)領(lǐng)域最新的研究成果，用分析他們的故事的方式來(lái)判斷他們是怎樣做出自己的醫(yī)療決定的，用這種方式來(lái)回答我們一開始給自己提出的問題。

限于本書篇幅，我們不可能向讀者講述聽到過(guò)的所有故事，所以我們選取了其中一些有代表性的例子，這些例子最能揭示影響病人做出醫(yī)療決定的種種因素。你在書里會(huì)讀到一位教師、一位戰(zhàn)略規(guī)劃師、一位健身教練、一位畫廊主、一位家庭主婦、一位心理學(xué)家以及一位圖書管理員的故事。你還會(huì)在書里讀到一些其他病人的心路歷程。我們非常感謝這些人那么開誠(chéng)布公，那么坦率，愿意跟我們分享他們?cè)谧鲠t(yī)療決定時(shí)的成功和失敗。

本書一開始先描述了那些不太嚴(yán)重的疾病，這些病在常規(guī)體檢中就能夠檢查出來(lái)，比方說(shuō)高膽固醇，或者輕微的高血壓。之后我們會(huì)談到一些比較嚴(yán)重的疾病，比方說(shuō)心臟病以及癌癥。最后我們會(huì)談到那些命懸一線的決定，這些決定必須在幾秒鐘內(nèi)做出。有時(shí)候這些決定不是由病人自己做的，而是由親人或者醫(yī)生代替他們做出的。

在每個(gè)例子里，我們仔細(xì)考慮了影響病人做決定的重要因素，可能病人自己都沒有意識(shí)到這些因素，但卻可能會(huì)讓病人偏離原來(lái)的思考方式，并影響他們的決定。我們認(rèn)為，只有擺脫了這些因素的影響，病人在做決定的時(shí)候才有可能會(huì)更加自信，更好地把握自己的決定。這樣便能夠排除各種互相沖突的建議的干擾，根據(jù)自身的情況選擇最適合的治療手段。