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第2章 神經癥概述(1)

在這個充滿緊張和挫敗的世界里,我們必須要讓人尋求更高靈性的內心生活,不是去避免痛苦和逃避問題,而是正視赤裸裸的現實,正視人們的平凡普通。

——托馬斯·默頓

醫生應該明白無形的東西。凡是可見的東西應屬于他的知識范圍,他應該像普通人一樣能夠從癥狀來識別疾病。但是,這離成為醫生還遠。只有當他也了解那些無名無形的、非物質的、且有影響的東西時,才有資格成為醫生。

——帕拉塞爾蘇斯

所有不同形式的治療都有共同的臨床策略,即為病人提供另一種看待自己、他人行為及周圍世界的方式。

——戈爾弗里德

神經癥是一組神經機能性疾病的概括,是通過各種理化檢查,已排除器質性病變之后的一種功能性疾病,主要表現為精神活動能力下降、煩惱、緊張、焦慮、抑郁、恐懼、強迫癥狀、疑病癥狀或各種軀體不適感。

WHO根據各國的調查資料推算,人口中的5%~8%有神經癥或人格障礙,是重性精神病的5倍。在各類醫療機構中,神經癥在就診病人中均占相當高的比例。在英國全科醫生的門診中占63.2%,我國成都(1984)報告,在縣醫院門診病人中9.5%為神經癥;河北的調查結果為9.4%。2001年出版的《綜合醫院精神衛生》一書緒論提及,在綜合醫院初診患者的分類中,略高于1/3的患者為軀體疾病,接近1/3的患者為心理疾病(神經癥),其余1/3的患者為與心理因素密切相關的軀體疾病(心身反應)。

與高患病率形成鮮明反差的是,神經癥的漏診率很高。據估計,90%以上的神經癥病人從未到精神科診治。因此,充分認識和有效治療神經癥已成了我們重要的醫學課題和社會責任。

本章將主要概述神經癥的概念、臨床表現及診斷依據、治療現狀及難點。

神經癥的概念

一、什么是神經癥

神經癥(Neurosis)屬于非精神病性障礙,既往亦稱神經官能癥,現在多俗稱為“心理障礙”。《中國精神疾病分類方案與診斷標準》第3版(CCMD-3)中把神經癥概括為:“一組主要表現為焦慮、抑郁、恐懼、強迫、疑病癥狀或神經衰弱癥狀的精神障礙。本障礙有一定人格基礎,起病常受心理、社會(環境)因素影響。其癥狀沒有可證實的器質性病變作基礎,與病人的現實處境不相稱,但病人對存在的癥狀感到痛苦和無能為力,自知力完整或基本完整,病程多遷延。各種神經癥性癥狀或其組合可見于感染、中毒、內臟、內分泌或代謝和腦器質性疾病,稱神經癥樣綜合征。”

著名的精神醫學家許又新教授提出:“神經癥是一種精神障礙,主要表現為持久的心理沖突,病人覺察到或體驗到這種沖突并因之而深感痛苦且妨礙心理功能或社會功能,但沒有任何可證實的器質性病理基礎。”

根據這些定義,神經癥的特點可概括為以下5點:

意識的心理沖突:病人察覺到自己處于一種無力自拔的自相矛盾的心理狀態,感到不能控制他自認為應該加以控制的心理活動,如焦慮、持續的緊張心情、恐懼、纏人的煩惱、易激惹、自認為毫無意義的胡思亂想、強迫觀念等。通俗地講,神經癥病人總是自己跟自己過不去。

精神痛苦:神經癥是一種痛苦的精神障礙。沒有痛苦,就不是神經癥。喜歡訴苦是神經癥病人普遍而突出的癥狀。

病程多呈遷延性或發作性。

妨礙病人的心理功能或社會功能。

沒有任何器質性病變作為基礎。

二、容易與神經癥相混淆的疾病

在中國,神經癥的病名曾引起不少人的誤解與恐懼。容易與神經癥相混淆的疾病主要有下面幾種。

(一)神經病

有的人把神經癥與“神經病”混為一談。“神經病”又稱“神經疾病”,是神經系統疾病的簡稱,指人體內神經系統受損后產生的疾病,以腦、脊髓、周圍神經等的器質性病變為主。例如,頭部外傷會引起腦震蕩或腦挫裂傷;細菌、真菌和病毒感染會造成各種類型的腦炎或腦膜炎;先天性或遺傳性疾病可引起兒童腦發育遲緩;高血壓、腦動脈硬化可造成腦梗死、腦溢血等等。

(二)精神病

有一些人常把神經癥與“精神病”相混淆。從廣義上講,“精神病”是精神疾病的簡稱,不但包括重性精神病,同時也包括焦慮、抑郁、神經衰弱、癡呆、睡眠障礙等,是指在各種生物學、心理學及社會環境因素共同作用下,大腦功能失調,并導致認知、情感、意志和行為等精神活動出現不同程度障礙為臨床表現的問題或疾病。從這一角度看,神經癥屬“精神病”的范疇,故以前的精神醫學教材常將其稱為輕型精神病。從狹義上講,“精神病”往往是指重性精神病(如精神分裂癥、更年期精神病、老年性精神病、躁狂癥等),表現為精神失常,病人把主觀體驗和外界客觀現實混為一談,具有幻覺、妄想等精神病性癥狀;常缺乏自知力,不會主動求醫;常伴有行為紊亂或沖動毀物行為,不能為社會所接受,其工作、學習能力嚴重受損。而神經癥患者卻能保持相當的自知力,會主動要求治療;人格保持相對的完整,社會現實檢驗功能未受損害。

(三)癔癥

癔癥也稱歇斯底里癥,是指一種以解離癥狀(部分或完全喪失對自我身份的識別和對過去的記憶,又稱癔癥性精神癥狀)和轉換癥狀(在遭遇無法解決的問題和沖突時產生的不愉快心情,以轉化成軀體癥狀的方式出現,稱癔癥性軀體癥狀)為主的精神障礙。這些癥狀沒有可證實的器質性病變作為基礎。本障礙有癔癥性人格基礎,起病常受心理、社會(環境)因素影響。除癔癥性精神病或癔癥性意識障礙有自知力障礙外,其他自知力基本完整。

傳統上,癔癥被視為神經癥的一種。也有一派觀點傾向于認為癔癥是獨立于神經癥以外的一個類型。許又新教授提出,把歇斯底里從神經癥(不包括歇斯底里的神經癥)里區分出去對歇斯底里癥和神經癥都有好處:在理論上,兩者描述性定義的發展將促進病因、病理等許多問題的解決;在實踐上,歇斯底里與詐病的區別、歇斯底里與許多神經科疾病的鑒別診斷、歇斯底里的特殊治療,都將得到更有效的發展。在CCMD-3的分類系統中,癔癥與神經癥也是分開的。

(四)應激相關障礙

急性心因性反應(急性應激障礙)、延遲性心因性反應(創傷后應激障礙)、適應障礙等應激相關障礙,是指一組主要由心理、社會(環境)因素引起的異常心理反應而導致的精神障礙,也稱反應性精神障礙,在CCMD-3的分類系統中不屬于神經癥范疇。

(五)心理因素相關生理障礙

神經性厭食、神經性貪食及神經性嘔吐等進食障礙,各種由心理、社會因素引起的非器質性睡眠與覺醒障礙(如失眠癥、嗜睡癥及某些發作性睡眠異常情況),性欲減退、陽痿、早泄、性高潮缺乏、陰道痙攣、性交疼痛等非器質性性功能障礙,在CCMD-3的分類系統中也不屬于神經癥范疇。

神經癥的臨床表現及診斷依據

一、臨床表現

總體來說,神經癥的核心表現是焦慮,并屢有繼發性抑郁;同時經常伴有某些軀體癥狀,較多的是自主神經功能紊亂,也可發生某些臟器的特殊癥狀,甚至是講不清所以然的身體不適。下面介紹幾種常見神經癥的臨床表現。

(一)恐懼癥

又稱恐怖癥、恐怖性焦慮障礙,而誘發焦慮的僅是或主要是一個容易識別的、現實中并不危險的情境或物體,結果卻造成病人對這些情境或物體的回避,或是帶著畏懼去忍受,其嚴重程度可從輕度的不安一直到恐懼。病人的擔憂可能集中在個別癥狀上,如心悸或感覺要暈倒,同時會伴有繼發恐懼,如害怕會死、發瘋。恐懼癥又常分為以下三類:

第一類稱為“廣場恐怖”,表現為不僅害怕開放的空間,也害怕置身于人群,如害怕進入商店、人群或公共場所。有些病人因此而整日待在家中,一些病人因為想到在公共場所處于無助之中,就恐慌不已。

第二類稱為“社交恐怖”,常開始于少年期,核心癥狀圍繞著害怕在小團體中被人審視,導致對社交情境的回避。如害怕在公共場所進食、公開講話或遇到異性等,也可以擴大到涉及家庭以外的幾乎所有情境。因害怕而在公共場所嘔吐是這類患者的重要癥狀。社交恐怖通常伴有自我評價低和害怕批評,可伴隨有臉紅、手抖、出汗、惡心或尿急等情況。

第三類稱為“特定恐怖”,表現為局限在高度特定的情境,比如害怕接近某種動物,害怕高處、雷鳴、黑暗、飛行、封閉空間、進食某些東西、在公廁大小便,以及害怕接觸有某種疾病的人等。

(二)驚恐障礙

驚恐障礙的基本特征是焦慮的反復發作。焦慮發作不局限于任何特定的情境或某一類環境,人們很難預測。突發的心悸、胸痛、哽咽感、頭昏是常見的癥狀。一次發作一般僅持續數分鐘,但有時長一些,發作頻率和病程都有相當大的差異。處于驚恐發作中的病人常體驗到害怕、心跳加速、血壓升高、出汗等,這致使病人十分急切地想離開他所在的場所。如果這種情況發生在特定情境,如在公共汽車上或置身人群中,病人以后可能再也不想去那里。

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