上篇

第一章 常見急危重癥的院前急救護理

第一節(jié) 休克

休克（shock）是指機體在各種強烈致病因子侵襲下引起的急性循環(huán)衰竭。其特點是有效循環(huán)血容量驟減，致組織灌注不足、微循環(huán)障礙、重要臟器的灌流障礙和細胞與器官功能代謝障礙、受損等，是一種危重的全身調(diào)節(jié)紊亂性病理綜合征。休克被視為一個貫序性過程，表現(xiàn)出從亞臨床階段的灌注不夠向多器官功能障礙綜合征或多系統(tǒng)器官衰竭發(fā)展的連續(xù)性。因其發(fā)病急驟，進展迅速，若未能及時發(fā)現(xiàn)及治療，則可發(fā)展至不可逆階段引起死亡。休克病死率高，為危急重癥和戰(zhàn)傷死亡的主要原因，故受到醫(yī)務人員廣泛重視。

【病因和誘因】

1. 低血容量性休克　如失血、失液、燒傷、創(chuàng)傷、炎性滲出等。這類原因可導致患者血管內(nèi)容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，會導致心排血量降低。

2. 感染性休克　嚴重感染、細菌毒素引起廣泛的血管擴張，導致血管內(nèi)容量不足，其循環(huán)血容量正常或增加，但心臟充盈和組織灌注不足。

3. 心源性疾病　如急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、嚴重室間隔穿孔等。這些疾病可導致作為循環(huán)動力的心臟發(fā)生心力衰竭造成休克。也稱為心源性休克。

4. 過敏性休克　人體過敏而產(chǎn)生的一種全身應急性反應。

5. 阻塞性休克　如大塊肺栓塞、原發(fā)性肺動脈高壓、主動脈狹窄、急性心臟壓塞、縮窄性心包炎、夾層動脈瘤、腔靜脈阻塞、心臟壓塞及心內(nèi)人工瓣膜血栓形成和功能障礙等。這些因素導致血流阻塞，引起左室舒張期不能充分充盈，從而降低心排血量引起休克。

6. 混合型休克　臨床實際中常有一休克患者因多種因素并存導致合并多種休克。

【臨床表現(xiàn)】

1. 休克早期　患者機體尚能代償，表現(xiàn)為精神緊張、興奮或煩躁不安；口渴，面色蒼白，四肢厥冷、出冷汗；呼吸急促、加深；心率加快、脈搏增快、血壓正常或偏高、舒張壓可升高、脈壓差減小；尿量開始減少。此時若處理及時得當，休克可很快得到糾正，否則將發(fā)展并進入休克期和休克晚期。

2. 休克期　患者機體開始失代償，出現(xiàn)休克的典型表現(xiàn)。表現(xiàn)為表情淡漠、反應遲鈍；口唇青紫，手足濕冷，表淺靜脈塌陷；脈搏細速，血壓進行性下降，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓差更小，小于20mmHg；尿量明顯減少；呼吸急促，可出現(xiàn)代謝性酸中毒癥狀。

3. 休克晚期　此期為微循環(huán)衰竭期。患者出現(xiàn)意識模糊或昏迷，皮膚和黏膜發(fā)紺，四肢厥冷，脈搏細數(shù)或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小；尿量減少甚至無尿。若出現(xiàn)頑固性低血壓、皮膚黏膜出現(xiàn)紫斑或消化道出血，則表示病情發(fā)展至DIC階段。若出現(xiàn)進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺、雖給予吸氧仍不能改善者，應警惕呼吸窘迫綜合征的產(chǎn)生。至此期病人常繼發(fā)多器官功能衰竭而死亡。

【護理評估】

1. 既往史　患者年齡、性別、居住環(huán)境、職業(yè)狀況，有無原發(fā)病等。

2. 病史　起病時間、誘因、發(fā)病現(xiàn)場狀況、起病緩急及過程；有無大量失血、失液、嚴重燒傷、創(chuàng)傷或感染等；有無心功能不全、成人型呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、消化道潰瘍、腸源性敗血癥和腦水腫等重要臟器功能不全。

3. 生命體征狀況　休克時收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg；休克早期脈率增快，休克加重時脈細弱，甚至摸不到，臨床用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數(shù)，指數(shù)為0.5表示無休克，＞1.0～1.5表示休克，＞2.0為嚴重休克；休克加重時呼吸急促、變淺、不規(guī)則，呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重；體溫大多偏低但感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，則病情危重。

4. 全身狀況　休克早期患者意識和表情呈興奮狀態(tài)、煩躁不安；休克加重時表情淡漠、意識模糊、反應遲鈍、甚至昏迷。若患者意識清楚，對刺激反應正常，表明循環(huán)血量已基本補足；皮膚色澤及溫度狀況，有無皮膚、口唇黏膜蒼白、四肢濕冷等，休克晚期可出現(xiàn)發(fā)紺，皮膚呈現(xiàn)花斑狀征象，補充血容量后，若四肢轉(zhuǎn)暖、皮膚干燥，說明末梢循環(huán)恢復，休克有好轉(zhuǎn)。但感染性休克在暖休克時若皮膚表現(xiàn)為干燥潮紅、手足溫暖，應當警惕；尿量及尿比重：是反應腎血流灌流情況的重要指標之一。每小時尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量大于30ml/h時，表明休克有改善。

5. 治療史　外傷或創(chuàng)傷處理情況；手術和特殊救護器材使用、治療效果、并發(fā)癥；輸液量、滴速；用藥、用藥效果及不良反應。

6. 心理狀況　休克病人起病急，病情進展快．加之搶救中使用的監(jiān)測治療儀器較多，易使病人和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現(xiàn)不同程度的緊張、焦慮或恐懼；患者所受各種刺激及適應性反應和自理能力狀況。

7. 治療和護理需求

【護理措施】

1. 環(huán)境管理　將患者盡量離開致病環(huán)境，保持空氣流通、清新，減少噪音，保持安靜，避免人為搬動。

2. 體位安置　立即采取平臥位或休克臥位。休克臥位：患者頭部和軀干部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，增加回心血量，防止腦水腫，改善腦血流，有利于呼吸道通暢。兩種體位交替使用，盡量少搬動病人，保持生命體征穩(wěn)定。

3. 暫禁飲食

4. 建立靜脈通道　迅速建立2條以上靜脈輸液通道，選用大號針頭行靜脈穿刺，并常規(guī)使用留置針。遇周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監(jiān)測CVP。

5. 保持呼吸道通暢　開通氣道，解開患者衣扣，有氣道分泌物時及時清除，避免誤吸、窒息；嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸；昏迷患者，頭應該偏向一側或置入通氣管，以免舌后墜或者嘔吐物誤吸。

6. 氧療護理　給予鼻導管給氧，氧濃度為40%～50%，保持氧流量6～8L/min，情況好轉(zhuǎn)時間歇進行。對心功能不全、肺水腫的患者用乙醇濕化給氧，改善通氣。

7. 補液擴容護理　補液擴容是抗休克的首要措施，尤其對于低血容量性休克患者，及時補充液體，擴張血容量，一般可較快恢復。

（1）遵醫(yī)囑給予正確補液量：血容量補足依據(jù)：動脈血壓接近正常，脈壓大于4kPa；尿量大于30ml/h；中心靜脈壓正常；微循環(huán)好轉(zhuǎn)如唇色變紅、肢端溫暖等。

（2）掌握輸液順序：先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液如全血、血漿、白蛋白等，以維持滲透壓。出現(xiàn)代謝性酸中毒時盡快輸入堿性液，休克時間若延長，要注意輸給能量液體，糾正因分解代謝增強造成的能量消耗。

（3）調(diào)整輸液速度：開始糾正休克時補液速度要快（心源性休克除外），兩路靜脈同時輸入。一路通過大靜脈插管快速輸液，同時兼做中心靜脈壓測定；另一路從周圍淺靜脈輸入必須控制滴速的藥物，如血管活性藥物。兩路靜脈需保持通暢；要根據(jù)血壓、中心靜脈壓、尿量等情況隨時調(diào)整補液速度，既要有效抗休克又防止輸液過快引起心功能不全和肺水腫。中心靜脈壓低時，應較快補液，高于正常時，應減慢速度或限制補液。CVP（中心靜脈壓）和PCWP（肺動脈楔壓）超過正常，說明補液過多，CVP和PCWP低于正常，說明血量不足，可以繼續(xù)補液。當PCWP增高而CVP正常時應限制輸液。

8. 用藥護理　遵醫(yī)囑給藥，由于休克患者用藥較多，要注意配伍禁忌。由于循環(huán)障礙，要常規(guī)靜脈給藥，避免藥物蓄積中毒。及時記錄藥物名稱、劑量、濃度、通路、滴速及用藥效果和不良反應。

（1）血管活性藥物：使用時從小劑量、慢滴速開始；保證藥物均勻輸入，停藥時要逐步減量，不可驟停防止血壓波動過大；防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發(fā)生，可用鹽酸普魯卡因局部封閉。

（2）擴容劑：使用時要注意呼吸抑制、低血糖、惡心、嘔吐等副作用，還要防止外漏出血管，導致組織壞死。

（3）強心甙類藥物：用藥前了解患者近2周內(nèi)是否有強心甙類藥物使用史；準確掌握劑量；密切觀察心跳節(jié)律和速率；嚴防低血鉀發(fā)生。

9. 生命體征監(jiān)測　及時給予急診心電圖檢查及持續(xù)心電監(jiān)護，每15～30min測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。做好詳細記錄。血壓下降是休克的重要表現(xiàn)，當收縮壓小于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.67kPa（20mmHg），應考慮休克的存在。

10. 密切觀察病情　注意觀察意識、呼吸和皮膚黏膜色澤及溫度狀況，觀察有無嗜睡、昏迷，防止休克加重；當皮膚出現(xiàn)瘀點、瘀斑時，要警惕彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生；有時成人型呼吸窘迫綜合征在休克好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)，要引起警惕。發(fā)現(xiàn)呼吸困難時，還要觀察有否粉紅色泡沫痰咳出、肺底部有無濕啰音，以防輸液過多導致心功能不全、肺水腫。

11. 準確記錄液體出入量　在搶救過程中，應準確記錄輸入液體量和尿量，以作為后續(xù)轉(zhuǎn)運院內(nèi)治療的依據(jù)。

12. 預防感染　嚴格執(zhí)行無菌技術操作規(guī)程；遵醫(yī)囑全身應用有效抗生素；痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。

13. 調(diào)節(jié)體溫并維持正常狀態(tài)　休克時患者體溫降低，應予以保暖，切忌應用熱水袋、電熱毯等任何形式的體表加溫，以免增加局部耗氧，加重組織缺氧；感染性休克患者高熱時，應予物理降溫，必要時采取藥物降溫。始終要保持患者體溫處于正常狀態(tài)。

14. 防止意外損傷　對于煩躁或神志不清的患者，應加床旁護欄以防墜床。必要時，四肢以約束帶固定于床旁。

15. 轉(zhuǎn)運護理　轉(zhuǎn)運途中持續(xù)生命體征監(jiān)測，密切觀察病情，維持各管道通暢，防止患者跌傷及創(chuàng)傷，注意保暖。

【健康指導】

（1）指導病人和家屬了解引起休克的誘發(fā)因素，積極治療原發(fā)病，避免過敏源。

（2）安慰病人，使病人保持情緒穩(wěn)定和增強安全感。

（3）加強自身防護意識，減少意外損傷的發(fā)生。