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第一章 常見急危重癥的院前急救護理

第一節 休克

休克（shock）是指機體在各種強烈致病因子侵襲下引起的急性循環衰竭。其特點是有效循環血容量驟減，致組織灌注不足、微循環障礙、重要臟器的灌流障礙和細胞與器官功能代謝障礙、受損等，是一種危重的全身調節紊亂性病理綜合征。休克被視為一個貫序性過程，表現出從亞臨床階段的灌注不夠向多器官功能障礙綜合征或多系統器官衰竭發展的連續性。因其發病急驟，進展迅速，若未能及時發現及治療，則可發展至不可逆階段引起死亡。休克病死率高，為危急重癥和戰傷死亡的主要原因，故受到醫務人員廣泛重視。

【病因和誘因】

1. 低血容量性休克　如失血、失液、燒傷、創傷、炎性滲出等。這類原因可導致患者血管內容量不足，引起心室充盈不足和心搏量減少，如果增加心率仍不能代償，會導致心排血量降低。

2. 感染性休克　嚴重感染、細菌毒素引起廣泛的血管擴張，導致血管內容量不足，其循環血容量正?；蛟黾?，但心臟充盈和組織灌注不足。

3. 心源性疾病　如急性心肌梗死、心力衰竭、嚴重心律失常、嚴重室間隔穿孔等。這些疾病可導致作為循環動力的心臟發生心力衰竭造成休克。也稱為心源性休克。

4. 過敏性休克　人體過敏而產生的一種全身應急性反應。

5. 阻塞性休克　如大塊肺栓塞、原發性肺動脈高壓、主動脈狹窄、急性心臟壓塞、縮窄性心包炎、夾層動脈瘤、腔靜脈阻塞、心臟壓塞及心內人工瓣膜血栓形成和功能障礙等。這些因素導致血流阻塞，引起左室舒張期不能充分充盈，從而降低心排血量引起休克。

6. 混合型休克　臨床實際中常有一休克患者因多種因素并存導致合并多種休克。

【臨床表現】

1. 休克早期　患者機體尚能代償，表現為精神緊張、興奮或煩躁不安；口渴，面色蒼白，四肢厥冷、出冷汗；呼吸急促、加深；心率加快、脈搏增快、血壓正?；蚱?、舒張壓可升高、脈壓差減小；尿量開始減少。此時若處理及時得當，休克可很快得到糾正，否則將發展并進入休克期和休克晚期。

2. 休克期　患者機體開始失代償，出現休克的典型表現。表現為表情淡漠、反應遲鈍；口唇青紫，手足濕冷，表淺靜脈塌陷；脈搏細速，血壓進行性下降，收縮壓降至80mmHg以下，脈壓差更小，小于20mmHg；尿量明顯減少；呼吸急促，可出現代謝性酸中毒癥狀。

3. 休克晚期　此期為微循環衰竭期?；颊叱霈F意識模糊或昏迷，皮膚和黏膜發紺，四肢厥冷，脈搏細數或摸不清，血壓下降，脈壓差縮小；尿量減少甚至無尿。若出現頑固性低血壓、皮膚黏膜出現紫斑或消化道出血，則表示病情發展至DIC階段。若出現進行性呼吸困難、煩躁、發紺、雖給予吸氧仍不能改善者，應警惕呼吸窘迫綜合征的產生。至此期病人常繼發多器官功能衰竭而死亡。

【護理評估】

1. 既往史　患者年齡、性別、居住環境、職業狀況，有無原發病等。

2. 病史　起病時間、誘因、發病現場狀況、起病緩急及過程；有無大量失血、失液、嚴重燒傷、創傷或感染等；有無心功能不全、成人型呼吸窘迫綜合征、急性腎衰竭、消化道潰瘍、腸源性敗血癥和腦水腫等重要臟器功能不全。

3. 生命體征狀況　休克時收縮壓常低于90mmHg，脈壓差小于20mmHg；休克早期脈率增快，休克加重時脈細弱，甚至摸不到，臨床用脈率/收縮壓（mmHg）計算休克指數，指數為0.5表示無休克，＞1.0～1.5表示休克，＞2.0為嚴重休克；休克加重時呼吸急促、變淺、不規則，呼吸增至30次/分以上或8次/分以下表示病情危重；體溫大多偏低但感染性休克病人有高熱，若體溫突升至40℃以上或驟降至36℃以下，則病情危重。

4. 全身狀況　休克早期患者意識和表情呈興奮狀態、煩躁不安；休克加重時表情淡漠、意識模糊、反應遲鈍、甚至昏迷。若患者意識清楚，對刺激反應正常，表明循環血量已基本補足；皮膚色澤及溫度狀況，有無皮膚、口唇黏膜蒼白、四肢濕冷等，休克晚期可出現發紺，皮膚呈現花斑狀征象，補充血容量后，若四肢轉暖、皮膚干燥，說明末梢循環恢復，休克有好轉。但感染性休克在暖休克時若皮膚表現為干燥潮紅、手足溫暖，應當警惕；尿量及尿比重：是反應腎血流灌流情況的重要指標之一。每小時尿量少于25ml、尿比重增高，表明腎血管收縮或血容量不足。尿量大于30ml/h時，表明休克有改善。

5. 治療史　外傷或創傷處理情況；手術和特殊救護器材使用、治療效果、并發癥；輸液量、滴速；用藥、用藥效果及不良反應。

6. 心理狀況　休克病人起病急，病情進展快．加之搶救中使用的監測治療儀器較多，易使病人和家屬有病情危重及面臨死亡的感受，出現不同程度的緊張、焦慮或恐懼；患者所受各種刺激及適應性反應和自理能力狀況。

7. 治療和護理需求

【護理措施】

1. 環境管理　將患者盡量離開致病環境，保持空氣流通、清新，減少噪音，保持安靜，避免人為搬動。

2. 體位安置　立即采取平臥位或休克臥位。休克臥位：患者頭部和軀干部抬高10°～20°，下肢抬高20°～30°。可防止膈肌及腹腔臟器上移而影響心肺功能，增加回心血量，防止腦水腫，改善腦血流，有利于呼吸道通暢。兩種體位交替使用，盡量少搬動病人，保持生命體征穩定。

3. 暫禁飲食

4. 建立靜脈通道　迅速建立2條以上靜脈輸液通道，選用大號針頭行靜脈穿刺，并常規使用留置針。遇周圍血管萎陷或肥胖病人靜脈穿刺困難時，應立即行中心靜脈插管，可同時監測CVP。

5. 保持呼吸道通暢　開通氣道，解開患者衣扣，有氣道分泌物時及時清除，避免誤吸、窒息；嚴重呼吸困難者，可行氣管插管或氣管切開，并盡早使用呼吸機輔助呼吸；昏迷患者，頭應該偏向一側或置入通氣管，以免舌后墜或者嘔吐物誤吸。

6. 氧療護理　給予鼻導管給氧，氧濃度為40%～50%，保持氧流量6～8L/min，情況好轉時間歇進行。對心功能不全、肺水腫的患者用乙醇濕化給氧，改善通氣。

7. 補液擴容護理　補液擴容是抗休克的首要措施，尤其對于低血容量性休克患者，及時補充液體，擴張血容量，一般可較快恢復。

（1）遵醫囑給予正確補液量：血容量補足依據：動脈血壓接近正常，脈壓大于4kPa；尿量大于30ml/h；中心靜脈壓正常；微循環好轉如唇色變紅、肢端溫暖等。

（2）掌握輸液順序：先快速輸入晶體液，如生理鹽水、平衡鹽溶液、葡萄糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后輸膠體液如全血、血漿、白蛋白等，以維持滲透壓。出現代謝性酸中毒時盡快輸入堿性液，休克時間若延長，要注意輸給能量液體，糾正因分解代謝增強造成的能量消耗。

（3）調整輸液速度：開始糾正休克時補液速度要快（心源性休克除外），兩路靜脈同時輸入。一路通過大靜脈插管快速輸液，同時兼做中心靜脈壓測定；另一路從周圍淺靜脈輸入必須控制滴速的藥物，如血管活性藥物。兩路靜脈需保持通暢；要根據血壓、中心靜脈壓、尿量等情況隨時調整補液速度，既要有效抗休克又防止輸液過快引起心功能不全和肺水腫。中心靜脈壓低時，應較快補液，高于正常時，應減慢速度或限制補液。CVP（中心靜脈壓）和PCWP（肺動脈楔壓）超過正常，說明補液過多，CVP和PCWP低于正常，說明血量不足，可以繼續補液。當PCWP增高而CVP正常時應限制輸液。

8. 用藥護理　遵醫囑給藥，由于休克患者用藥較多，要注意配伍禁忌。由于循環障礙，要常規靜脈給藥，避免藥物蓄積中毒。及時記錄藥物名稱、劑量、濃度、通路、滴速及用藥效果和不良反應。

（1）血管活性藥物：使用時從小劑量、慢滴速開始；保證藥物均勻輸入，停藥時要逐步減量，不可驟停防止血壓波動過大；防止藥物外滲，以免引起局部組織壞死，一旦發生，可用鹽酸普魯卡因局部封閉。

（2）擴容劑：使用時要注意呼吸抑制、低血糖、惡心、嘔吐等副作用，還要防止外漏出血管，導致組織壞死。

（3）強心甙類藥物：用藥前了解患者近2周內是否有強心甙類藥物使用史；準確掌握劑量；密切觀察心跳節律和速率；嚴防低血鉀發生。

9. 生命體征監測　及時給予急診心電圖檢查及持續心電監護，每15～30min測體溫、脈搏、呼吸、血壓1次。做好詳細記錄。血壓下降是休克的重要表現，當收縮壓小于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.67kPa（20mmHg），應考慮休克的存在。

10. 密切觀察病情　注意觀察意識、呼吸和皮膚黏膜色澤及溫度狀況，觀察有無嗜睡、昏迷，防止休克加重；當皮膚出現瘀點、瘀斑時，要警惕彌漫性血管內凝血的發生；有時成人型呼吸窘迫綜合征在休克好轉后出現，要引起警惕。發現呼吸困難時，還要觀察有否粉紅色泡沫痰咳出、肺底部有無濕啰音，以防輸液過多導致心功能不全、肺水腫。

11. 準確記錄液體出入量　在搶救過程中，應準確記錄輸入液體量和尿量，以作為后續轉運院內治療的依據。

12. 預防感染　嚴格執行無菌技術操作規程；遵醫囑全身應用有效抗生素；痰液及分泌物堵塞呼吸道時，及時予以清除。

13. 調節體溫并維持正常狀態　休克時患者體溫降低，應予以保暖，切忌應用熱水袋、電熱毯等任何形式的體表加溫，以免增加局部耗氧，加重組織缺氧；感染性休克患者高熱時，應予物理降溫，必要時采取藥物降溫。始終要保持患者體溫處于正常狀態。

14. 防止意外損傷　對于煩躁或神志不清的患者，應加床旁護欄以防墜床。必要時，四肢以約束帶固定于床旁。

15. 轉運護理　轉運途中持續生命體征監測，密切觀察病情，維持各管道通暢，防止患者跌傷及創傷，注意保暖。

【健康指導】

（1）指導病人和家屬了解引起休克的誘發因素，積極治療原發病，避免過敏源。

（2）安慰病人，使病人保持情緒穩定和增強安全感。

（3）加強自身防護意識，減少意外損傷的發生。