第三章 血管外科常見藥物治療及護理

第一節 概述

隨著科技的發展，各種血管專科新型藥物的開發和應用，大大提高了血管外科疾病的治療效果。血管外科藥物治療包括抗凝、溶栓、袪聚、血管擴張等方法，其用藥具有特殊性，許多藥物如果用藥不當會引起嚴重的后果，因此，血管外科護士要對血管外科常用藥物的作用機理、適應證、禁忌證、用法用量及注意事項等進行了解、熟悉和掌握，觀察藥物的不良反應，以提高藥物的治療效果。

第二節 習題集

一、選擇題

（一）單項選擇題

1．一般情況下，抗凝藥物術前停用多長時間，以避免手術創面的廣泛滲血

A．1周

B．2周

C．3周

D．4周

E．5周

2．抗凝劑最主要的并發癥是

A．出血

B．血栓形成

C．骨質疏松

D．過敏反應

E．血小板減少

3．肝素的抗凝作用機理是

A．競爭性抑制維生素K依賴凝血因子

B．對抗血小板活性

C．增強抗凝血酶Ⅲ的活性

D．直接抗凝血酶

E．把纖溶酶原轉變為纖溶酶

4．肝素用量過大后可以導致出血，其拮抗劑是

A．維生素K

B．垂體加壓素

C．止血芳酸

D．魚精蛋白

E．止血敏

5．使用肝素引起的出血并發癥最嚴重的是

A．傷口滲血

B．牙齦、鼻出血

C．消化道出血

D．腹膜后出血

E．顱內出血

6．預防應用肝素一般為多少天

A．3～5天

B．5～7天

C．7～10天

D．9～11天

E．12天以上

7．治療應用肝素不宜超過多少天

A．3～5天

B．5～7天

C．7～10天

D．7～12天

E．12天以上

8．華法林誘導的皮膚出血性壞死是一種特殊的并發癥，通常發生于用藥期間的幾天內

A．1～5天

B．2～7天

C．3～7天

D．4～7天

E．5～7天

9．華法林臨床應用的治療時間較長，通常長達

A．1～2個月

B．2～3個月

C．3～4個月

D．3～5個月

E．3～6個月或以上

10．使用華法林過量引起的出血，其拮抗劑是

A．維生素K

B．垂體加壓素

C．止血芳酸

D．魚精蛋白

E．止血敏

11．對鏈激酶引起的出血下列藥物可能有幫助

A．維生素K

B．垂體加壓素

C．氨甲環酸

D．魚精蛋白

E．止血敏

12．因能引起難以控制的傷口滲血，故動脈手術后不宜常規使用的抗凝藥物是

A．巴曲酶

B．纖溶酶

C．重組鏈激酶

D．酰基纖溶酶原-鏈激酶激活劑復合物

E．重組組織纖溶酶原激活物

13．下面哪種藥物不是抗凝藥物

A．阿加曲班

B．低分子肝素

C．華法林

D．纖溶酶

E．基因重組水蛭素

14．低分子肝素常規給藥途徑為

A．口服

B．皮下注射

C．肌肉注射

D．靜脈推注

E．靜脈滴注

15．有成癮性的血管擴張藥物是

A．保達新

B．波立維

C．凱時

D．罌粟堿

E．血栓通

16．改善靜脈的血流動力學和靜脈功能的藥物是

A．丹參

B．罌粟堿

C．邁之靈

D．纖溶酶

E．阿司匹林

（二）多項選擇題

1．血液凝固可分為以下哪三個步驟

A．血漿素形成

B．凝血酶形成

C．纖維蛋白形成

D．活性凝血活酶形成

E．纖維蛋白降解產物形成

2．“血栓前狀態”表示血栓形成傾向面，常發生在

A．手術和創傷

B．長期臥床

C．口服避孕藥

D．慢性感染

E．老年病人

3．機體的防血栓功能包括

A．抗凝血物質

B．網狀內皮系統的作用

C．血管內皮的防血栓功能

D．血流動力學因素

E．血液流變學因素

4．有關肝素的不良反應正確的是

A．出血

B．過敏反應

C．骨質疏松

D．肝功能損害

E．皮膚出血性壞死

5．有關低分子肝素敘述正確的是

A．可用于治療急性深靜脈血栓

B．預防用藥每天只需要注射二次

C．不可以采用魚精蛋白對抗

D．毒性小，安全

E．治療過程中可以不檢測任何指標

6．屬于香豆素類抗凝劑的是

A．雙香豆素

B．雙香豆乙酯

C．環香豆素

D．華法林

E．醋硝香豆素

7．華發林作用原理描述正確的是

A．其抗凝作用機制主要是競爭性抑制維生素K倚賴的凝血因子的功能活性。

B．體外無抗凝作用

C．主要用于預防血栓形成

D．一般要3～5天才完全起效

E．保持國際標準化比值（INR）在1.0～2.0之間

8．使用華發林描述正確的是

A．妊娠禁用

B．可誘導皮膚出血性壞死

C．魚精蛋白可拮抗

D．體外無抗凝作用

E．要3～5天才完全起效

9．臨床上常用的抗凝藥物主要有

A．低分子肝素

B．肝素

C．華法林

D．基因重組水蛭素

E．阿司匹林

10．臨床上常用的溶栓藥物主要有

A．巴曲酶

B．纖溶酶

C．尿激酶

D．鏈激酶

E．阿加曲班

11．溶栓藥物中作用于纖維蛋白的蛋白水解酶包括

A．尿激酶

B．巴曲酶

C．纖溶酶

D．鏈激酶

E．重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

12．溶栓藥物中作用于纖溶酶原的激酶包括

A．尿激酶

B．鏈激酶

C．重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）

D．重組鏈激酶

E．酰基纖溶酶原-鏈激酶激活劑復合物（APSAC）

13．關于阿司匹林描述正確的是

A．主要用于動脈血栓的預防及治療

B．主要用于靜脈血栓的預防及治療

C．小劑量使用可起抗凝血作用，應用大劑量則促進血栓形成

D．外科手術前，必須停用1周以上，否則容易出現手術創面的廣泛滲血

E．長期服用時對消化道有刺激性，消化性潰瘍病者慎用

二、填空題

1．大部分凝血因子是由肝臟合成的糖蛋白，因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ的合成依賴______的參與。

2．內源性凝血系統的全部物質都存在于______。

3．外源性凝血系統的過程是血管壁或其他組織受損傷后釋放______到血液中。

4．______是動脈血栓的主要成分，靜脈血栓頭部亦主要由血小板構成。

5．抗凝療法的目的是降低機體的凝血過程使______得到控制，預防______發生，使已形成的血栓不繼續發展。

6．抗凝血物質一類是抑制或破壞活性凝血活酶的物質；另一類是對抗凝血酶活性的物質，稱為______。

7．溶栓藥物是一組通過對______轉變為______的藥物，激活纖溶，將已形成的血栓溶解。

8．抗血小板藥物主要是抑制血小板在凝血反應和______途徑中某一作用點，從而防止血栓形成。

9．使用抗凝藥物時，監測時間一般要求______監測一次，并以此為調整劑量標準，穩定后______檢查一次。

10．肝素是目前公認為最有效的抗凝藥物，但也有出血等副作用，使用時需監測______。

11．肝素引起的出血，嚴重者可靜脈緩慢注射硫酸魚精蛋白，每1mg可中和肝素______。

12．華法林誘導的皮膚出血性壞死是由于口服抗凝劑早期，______，易在微循環中形成微血栓，導致組織壞死而出血。

13．華法林其抗凝作用機制主要是競爭性抑制______依賴的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的功能活性。

14．由于華發林的作用開始和消失都需要一定的時間，如果要求迅速發揮作用又需長期保護低凝狀態者，一般先用肝素______天。

15．______是目前最強的凝血酶直接特異性抑制劑，對纖維蛋白結合的凝血酶也有作用，故其抗栓作用強而持久。

三、判斷改錯題

1．血小板黏附和聚集是血栓形成的關鍵。

2．口服抗凝劑可通過胎盤，有致畸胎作用，故妊娠期禁用。

3．肝素是直接抗凝血酶藥物，阿加曲班是間接抗凝血酶藥物。

4．尿激酶具有抗原性，可引起過敏反應，鏈激酶無過敏反應。

5．抗血小板藥物只具有抗血栓的作用。

6．輸注前列地爾制劑（凱時）注射部位可出現血管疼、血管炎、發紅。

7．右旋糖酐大量輸注時可能有出血傾向。

8．妊娠中期可以用雙香豆類制劑，但不能用肝素。

四、名詞解釋

1．血液凝固 2．血栓前狀態 3．低分子肝素

五、簡答題

1．血液凝固的基本過程分哪幾步？

2．血小板的凝血和止血功能有哪些？

3．纖維蛋白溶解機制分哪幾步？

4．機體的防血栓功能包括哪些？

5．血栓形成的機制是什么？

6．抗凝療法的目的及臨床常用藥物有哪些？

7．肝素有何臨床應途？

8．肝素臨床應用的療程是什么？

9．低分子肝素有何臨床用途？

10．與普通肝素相比，低分子肝素的有何優點？

11．華法林有何臨床應用？

12．溶栓藥物可分為哪幾大類？

13．抗血小板藥物的機制是什么？

14．阿司匹林用藥為什么必須小劑量？

六、論述題

1．抗凝藥物治療的護理有哪些？

2．溶栓藥物治療的護理有哪些？

第三節 參考答案

一、選擇題

（一）單項選擇題

1.A 2.A 3.C 4.D 5.E 6.B 7.C 8.B 9.E 10.A 11.C 12C 13.D 14.B 15.D 16.C

（二）多項選擇題

1.BCD 2.ABCD 3.ABCDE 4.ABCD 5.ADE 6.ABCDE 7.ABCD

8.ABCDE 9.ABCD 10.ABCD 11.BC 12.ABCDE 13.ACDE

二、填空題

1．維生素K 2．血液中 3．因子Ⅲ 4．血小板 5．高凝狀態 血栓 6．抗凝血酶7．纖溶酶原纖溶酶 8．血栓形成 9．每周1～2周 10．凝血功能 11.100U 12．蛋白C減少 13．維生素K 14.3～5 15．基因重組水蛭素

三、判斷改錯題

1.（√）

2.（√）

3.（×）

改：肝素是間接抗凝血酶藥物，阿加曲班是直接抗凝血酶藥物。

4.（×）

改：鏈激酶具有抗原性，可引起過敏反應，尿激酶無過敏反應。

5.（×）

改：抗血小板藥物具有抗血栓和抗動脈粥樣硬化雙重作用。

6.（√）

7.（√）

8.（×）

改：妊娠中期可以用肝素制劑，但不能用雙香豆類制劑。

四、名詞解釋

1．血液由流體狀態變成膠凍狀的凝塊，稱為血液凝固。血液凝固是一系列凝血因子的連鎖性酶促反應。

2．血栓前狀態表示血栓形成傾向，在這種狀態下，血栓形成的可能性較平均機會為大。血栓前狀態常發生在手術和創傷、癌癥、慢性感染、口服避孕藥、產后、長期臥床、動脈硬化以及吸煙等情況下。

3．低分子肝素是指相對分子量小于7000的肝素，其優點是抗血栓效果好，抗凝出血傾向小，生物利用度高，半衰期長，不易引起血小板減少。

五、簡答題

1．答：可分為三個步驟。①活性凝血活酶形成：活性凝血活酶可由內源性和外源性兩個系統以不同途徑形成。②凝血酶形成：Ca2+存在時，活性凝血活酶水解凝血酶原，釋放出少量小分子多肽，即凝血酶。③纖維蛋白形成：凝血酶將纖維蛋白水解成纖維蛋白單體。在凝血酶和血小板纖維蛋白加速因子（PF2）影響下，纖維蛋白單體聚合為多聚體。最終催化可溶性纖維蛋白多聚體轉變成為穩定的、不溶性的纖維蛋白，血液即凝固成膠凍狀。

2．答：血小板含有多種與凝血和止血有關的物質。黏附、聚集和釋放反應是血小板的基本生理特性。當血管破裂時，血小板立即黏附在外露的膠原上，接著發生聚集，這是止血過程的最初步驟。黏附和聚集的血小板隨即釋放出致密體內的ADP，使血小板繼續聚集。受損的血管壁釋放組織凝血活酶，同時因子Ⅻ被激活，使血漿中的凝血酶原轉化為凝血酶。所生成的凝血酶不僅催化生成纖維蛋白，而且和ADP等物質一起刺激血小板，致使大量聚集，形成血小板血栓。血小板膜磷脂以及血小板釋放和吸附的各凝血因子加速血液凝固。纖維蛋白交錯成網，包圍血細胞形成止血栓。

3．答：纖維蛋白溶解機制大致可分成三個步驟：①血漿素原活化素可激活血漿素原變成有活性的血漿素（纖維蛋白溶解酶，簡稱纖溶酶）。活化素原沒有活性，但可被尿激酶和兒茶酚胺等激活。②血漿素的形成，血漿素是一種特異性不高的蛋白水解酶，由血漿素原在活化素作用下轉變而來。③纖維蛋白降解產物的形成，纖維蛋白原和纖維蛋白被血漿素水解成很多碎片，即纖維蛋白降解產物（FDP）。

4．答：機體的防血栓功能包括：①抗凝血系統：抗凝血物質有兩大類。一類是抑制或破壞活性凝血活酶的物質；另一類是對抗凝血酶活性的物質，稱為抗凝血酶。②網狀內皮系統的作用：內皮系統不僅能清除循環中的纖維蛋白，而且能清除因子Ⅲ和其他被激活的凝血因子。③血管內皮的防血栓功能：血管內皮光滑完整，不利于血小板黏附。④血流動力學和血液流變學因素：黏滯度適當，血流規則且持續，血小板不易黏附和聚集。

5．答：一般認為，血栓形成過程類似出血時止血的形成，包括血小板黏附和聚集以及血液凝固。血小板黏附和聚集是血栓形成的關鍵。血小板是動脈血栓的主要成分，靜脈血栓頭部亦主要由血小板構成。無論是動脈還是靜脈，當血栓增大到阻塞管腔，使血流緩慢直至停滯時，最終將形成凝固性血栓即紅色血栓。

6．答：抗凝療法的目的是降低機體的凝血過程使高凝狀態得到控制，預防血栓發生，使已形成的血栓不繼續發展。根據藥理作用及作用環節，抗凝藥物包括肝素、低分子肝素、阿加曲班、香豆素和其他抗凝劑。

7．答：肝素盡管有多種作用但在臨床上主要作為抗凝劑，用以預防治療血栓病，通常靜脈給藥。主要用于治療周圍血管血栓閉塞性疾病，如深靜脈血栓形成以及動脈血栓栓塞和繼發性血栓形成；急性肺動脈栓塞，急性心肌梗塞，腦動脈血栓形成或栓塞疾病等。預防主要應用于周圍動脈、靜脈移植手術中、術后；預防血液在各種導管內凝固，如動-靜脈插管、各種動靜脈內長期留置導管等。

8．答：應用肝素的療程一般不宜過長。預防用肝素為5～7天，如需要長期抗凝預防，則宜過渡到口服抗凝藥，或者使用低分子量肝素。治療用肝素不宜超過7～10天。

9．答：低分子肝素主要用于治療急性深靜脈血栓、腎功能衰竭行透析治療時預防凝血、不穩定行冠狀動脈疾病及預防與手術有關的血栓形成。

10．答：與普通肝素相比，其抗凝劑量容易掌握，毒性小，安全，作用持續時間長，常規給藥途徑為皮下注射。有取代普通肝素趨勢。預防用藥每天只需要注射1次，治療用藥每天注射2次，1次/12h。治療過程中可以不檢測任何指標，其安全性較大，很少出現嚴重的出血。如果出現出血，也可以采用魚精蛋白對抗，用量與普通肝素相同。

11．答：華法林主要用于預防血栓形成，治療時間長，通常長達3 ～6個月或以上。由于香豆素口服抗凝劑的作用開始和消失都需要一定的時間，如果要求迅速發揮作用又需長期保護低凝狀態者，一般先用肝素3～5天，同時并用口服抗疑劑，停用肝素時，恰好口服抗凝劑達到抗凝作用，此時可完全改用口服抗凝劑維持療效。一般每周要監測病人的凝血功能，保持國際標準化比值（INR）在2.0～3.0之間。

12．答：溶栓藥物可分為兩大類：①作用于纖維蛋白的蛋白水解酶，如巴曲酶、纖溶酶。②作用于纖溶酶原的激酶，如尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）。目前新型的溶栓劑，重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和酰基纖溶酶原-鏈激酶激活劑復合物（APSAC）正在應用，甚至一些復合溶栓劑已經問世。鏈激酶和尿激酶在廣大基層醫院還在普遍使用，價格低廉，但是療效遠比目前的重組鏈激酶和rt-PA的效果要差。

13．答：抗血小板藥物主要是抑制血小板在凝血反應和血栓形成途徑中某一作用點，從而防止血栓形成。近年來，由于血小板超微結構、血小板的黏附、聚集和釋放功能，以及花生四烯酸、血栓素、前列腺素系統等研究的進展，抗血小板藥在防治血栓形成方面取得較好療效。另據研究表明，血小板不僅在正常止血中起主要作用，而且對動脈粥樣硬化的發展也起著重要作用。因此抗血小板藥物具有抗血栓和抗動脈粥樣硬化雙重作用，療效持久，可長期服用，無出血危險，無需監測。

14．答：小劑量只抑制血栓素A2（TXA2）的合成，對PGI2影響較小，因此可起抗凝血作用。如果應用大劑量則同時抑制PGI2的合成，故出現促凝血作用，促進血栓形成。

六、論述題

1．答：

（1）掌握各項實驗室監測指標：實驗室監測是調節抗凝藥物劑量的重要措施。通過血液監控，維持血中穩定有效的濃度，減少因劑量小而抗凝不足或劑量大而導致出血。目前APTT是世界范圍內應用最廣泛的檢測指標，用肝素后以延長1.5～2.5倍為宜。PT不應超過對照的1.3～1.5倍，相當于INR2.0～3.0。監測時間一般要求每周監測一次，并以此為調整劑量標準，穩定后1～2周檢查一次。

（2）并發癥的觀察及預防：①出血：是抗凝劑的主要并發癥，特別是大、中劑量肝素治療時發生率比較高，肝素多數發生在開始治療的前5天。輕者出現牙齦出血、鼻衄、傷口滲血或血腫，泌尿道或消化道出血，也可發生在腹膜后或重要臟器（如腦或腎上腺）。切口出血是常見到部位，腹膜后出血常被疏忽，嚴重者可發生大出血。對輕度出血者停藥即可，嚴重者可靜脈緩慢注射硫酸魚精蛋白，每1mg可中和肝素100U。低分子量肝素出血副作用很少，而且比較輕。如果出現出血，也可以采用魚精蛋白對抗，用量與普通肝素相同。口服抗凝劑（如華法林）出血副作用也比較少，一般是鏡下血尿、皮膚淤血、黏膜和結膜下出血，但也有因顱內、脊髓腔內和消化道出血而致死者，因而不容忽視。一旦出血嚴重，應立即停藥。給予維生素K10mg靜注后一般在24h后恢復正常。②肝素的過敏反應：近來認為肝素有一定的抗原性，或者由于制劑純度不夠，也可引起過敏反應，約占1%～5%。主要表現為寒戰、高熱、陣咳、哮喘、鼻涕和蕁麻疹等，嚴重者可出現過敏性休克，但罕見。③華法林誘導的皮膚出血性壞死：是一種特殊的并發癥，雖不多見，但應引起注意。女性較為多見，通常發生在用藥期間的2～7天內，表現為臀部、乳腺、足趾和大腿皮膚的紫綠色損害，受損區和周圍組織存在著清楚的界限，幾天后損傷部位組織壞死，周圍組織呈現紅斑和腫脹。這是由于口服抗凝劑早期，蛋白C減少，易在微循環中形成微血栓，導致組織壞死而出血。故開始時應先用肝素抗凝劑。④其他不良反應：肝素可引起輕度肝功能損害，長期使用肝素還可引起骨質疏松。

（3）了解禁忌證：凡有出血性或有出血傾向的疾病（如活動性肺結核和伴有結核空洞者，活動性消化道潰瘍、視網膜血管出血和近期腦溢血等）；近期內有外傷和手術者；惡性高血壓；嚴重心、肝腎功能障礙者和孕婦產前、產后；及肝素過敏者均屬禁忌。妊娠中期可以用肝素制劑，但不能用雙香豆類制劑，因為雙香豆類制劑可通過胎盤致胎兒顱內出血和胎盤內出血，而致胎兒死亡。

2．答：

（1）掌握各項實驗室監測指標：實驗室監測結果可以作為溶栓程度參照指標，為預防出血并發癥提供信息。但溶栓藥物存在著個體差異，如何根據監測的結果調節用藥劑量，減少或避免嚴重并發癥，還應結合臨床。監測指標參考值參見抗凝藥物治療的護理。

（2）并發癥的觀察及預防：①出血：是溶栓治療的主要并發癥。這是溶栓藥物在血漿中纖溶過強，引起纖維蛋白原及其他凝血因子降低所致的主要不良反應。據報告鏈激酶的出血率最高。臨床上表現為單純局部滲血、皮下片狀出血，甚至顱內出血。處理方法首先應立即停藥。嚴重者可用纖溶抑制劑，如氨甲苯酸（抗血溶芳酸，PAMBA）200～400 mg，或者氨甲環酸（止血環酸，AMCA）250～500 mg，靜脈注射。若血漿纖維蛋白原低于1 g/L，而出血嚴重，則可靜脈注射纖維蛋白原1～1.5g或輸血漿。②藥物反應：主要發生在鏈激酶及其制劑的溶栓治療中。表現為發熱，系由異型蛋白過敏所致。用鏈激酶及其制劑溶栓的病人，宜同時加用激素防止異性蛋白引起的發熱和過敏反應。通常在首次應用鏈激酶后9 ～12個月內避免重復使用。

（3）了解禁忌證：有凝血功能障礙及出血傾向疾病的病人（如血液系統疾病、出血性眼疾、活動性消化道潰瘍和肺結核咯血等）；近期內有手術或外傷者；嚴重高血壓（＞ 200/120mmHg）；近期內有鏈球菌感染者及9個月至1年以內曾應用過SK者，不能再用SK和SK同類制劑。因為體內SK抗體值高，會產生嚴重變態反應，溶栓效果也不佳。有嚴重過敏史者要慎用SK等制劑，妊娠晚期（有使胎盤早剝可能），產后5天以內，嚴重肝、腎疾病和體質不佳的70歲以上病人慎用。