第七節 氣管、支氣管異物

氣管、支氣管異物是小兒急癥，可以造成兒童的突然死亡。美國大約每年500名兒童死于呼吸道異物，1歲以內異物死亡呼吸呼吸道異物占40%，我國氣管、支氣管異物發病率并不低。發病多見于學齡前兒童，嬰幼兒最多見。男孩多于女孩，5歲以下占80%～90%。

1．病因

小兒由于喉的防御功能不健全，牙齒發育不完善，不能將花生豆類食物嚼碎，進食時常嬉笑，故易將異物吸入氣道；學齡前兒童喜歡將小件物品，如小玩具、哨子、筆帽等含在嘴里玩，當哭笑，驚恐深吸氣時極易吸入氣管。異物性質，花生、瓜子、豆子、堅果、骨頭、小球等，果凍是新型異物，成為氣管異物時后果很嚴重！

2．病理

不全阻塞：異物小，局部黏膜腫脹，由于呼吸活瓣效應，吸氣時支氣管擴張，呼氣時收縮，出現阻塞性肺氣腫。

完全性阻塞：異物較大或局部黏膜腫脹明顯時，使支氣管完全阻塞引起阻塞性肺不張。

脂性肺炎（植物性肺炎）：某些植物類異物，如花生、豆類含游離脂肪酸可刺激呼吸道黏膜，引起彌漫性炎癥反應，而金屬類異物引起的局部炎癥反應較輕。

3．臨床表現

（1）氣管異物。異物進入氣管后，因氣管黏膜受刺激而引起劇烈嗆咳，繼以嘔吐和呼吸困難，片刻后癥狀漸減輕或緩解。視異物的大小和停留于氣管的部位而產生不同的癥狀。如異物較大，嵌頓于喉頭，可立即窒息死亡。較小、尖銳的異物嵌頓于喉頭者，除有吸氣性呼吸困難和喉鳴外，大部有聲音嘶啞甚至失音。異物停留較長者，可有疼痛及咯血。不會說話的孩子可表現為哭鬧不安，用手指喉部。異物停留于氣管者，多隨呼吸移動而引起劇烈的陣發性咳嗽，睡眠時咳嗽及呼吸困難均減輕。呼吸困難多為吸氣性的，也可表現為混合性，即吸氣呼氣均困難，同時呼氣有喘鳴音。

體檢可聞及氣喘哮鳴音，系氣流通過異物阻塞處產生，張口呼吸時更明顯；氣管拍擊音，系異物隨氣流撞出聲門所致，異物固定則無此音；氣管撞擊音，產生機理與氣管拍擊音相似。

（2）支氣管異物。臨床表現可以分為3期。

吸入期：異物經過聲門進入氣管支氣管時，立即引起劇烈咳嗽，隨異物深入咳嗽癥狀可緩解。

安靜期：異物停留在氣管或支氣管內一段時間可無癥狀，或僅有輕微咳嗽及喘鳴，特別是異物較小停留在小支氣管內時可無任何癥狀，但活動異物可出現陣發性咳嗽。

癥狀期：異物刺激局部黏膜產生炎癥反應，堵塞氣道，產生肺氣腫或肺不張等支氣管阻塞癥狀。并可合并細菌感染引起咳喘、痰多等癥狀。異物歷時較長者，炎癥加劇，尤以含脂酸的花生米為甚，刺激氣管黏膜，可并發支氣管炎、肺炎、肺膿腫、膿胸等。小的礦物性異物，不足以阻塞支氣管，經過數周或數月后，肺部發生病變，小兒反復發熱、咳嗽、咳痰，出現慢性支氣管炎、慢性肺炎、支氣管擴張等癥狀。

4．診斷

（1）病史。異物吸入病史是診斷氣管異物的重要證據。

（2）體檢。除肺炎體征外，還可以有呼吸音減低，局部哮鳴音。

（3）輔助檢查。

X線檢查：不透光的金屬異物在透視或者拍片下可直接診斷?？赏腹猱愇锊⑶也荒茱@示如出現下列間接征象對于診斷我要有重要的心意義：①縱隔擺動；②肺氣腫；可表現單側肺透亮度增高，橫膈位置低平；③肺不張；可見患側肺透亮度減低，橫膈上升，健側有代償性肺氣腫，縱隔向患側移位，吸氣時縱隔向患側擺動；④肺部感染，表現為局部密度不均勻的片絮狀模糊陰影。

CT：近年隨著螺旋CT的臨床應用，在兒童呼吸道異物的判斷和定位中具有重要的價值。

嬰幼兒異物吸入后缺乏表達能力，而異物吸入時家長又不在場，或保姆及其他保育人員因害怕承擔責任而故意隱瞞異物吸入史，常常導致家長到醫院就診時不能提供異物吸入病史，臨床上容易誤診成氣管炎或肺炎。

下述情況常提示氣管異物：

（1）起病突然的以陣發性干咳為主要表現的“氣管支氣管炎”。

（2）平素身體健康，近期內患久治不愈的“肺炎”或“氣管支氣管炎”。

（3）既往無喘息性支氣管炎病史，本次以咳嗽、喘鳴為主訴就診，特別是按喘息性支氣管炎治療效果不佳。

（4）體檢一側呼吸音減低或出現局限性哮鳴音。

（5）胸片提示一側肺氣腫或肺不張時應考慮氣管異物，如果肺氣腫和肺不張交替出現時則高度提示氣管異物。

（6）肺炎反復發作，遷延不愈，胸片提示炎癥固定同一位置。

（7）有呼吸道感染癥狀，體檢時只聞及呼吸音粗糙或只聞及少許啰音而胸片可見大片片狀陰影與癥狀不相符，或肺炎患兒經過治療后肺部啰音消失，咳嗽癥狀好轉后胸片仍可見大片片狀陰影時常提示植物性異物。

5．治療

異物進入氣管或支氣管，自然咳出的概率只有1%左右，纖維支氣管鏡是診斷和治療的有效方法。

6．氣管異物的預防

（1）教育兒童不要隨意把硬幣、紐扣、小玩具等物含在口中玩耍，以免誤吸入氣管，當發現時要婉言讓其吐出，使其吐出，不要強行用手指挖取，以免引起哭鬧而吸入氣管。

（2）要避免幼兒在吃東西時哭鬧、嬉笑、跑跳，以防食物嗆入氣管。

（3）不要給幼兒吃炒豆子、花生、瓜子等不易咬嚼的食物，不要強迫喂藥。

（4）雖然果凍引起氣管異物的發生率不高，但一旦發生往往后果嚴重，所以在給孩子食用時要特別小心。

（5）不要讓孩子躺在床上吃東西或含著食物睡覺。

（6）加強對昏迷及全麻下患者的護理防止嘔吐物進入下呼吸道。

7．氣管異物的急救

詳見第十五章小兒急救、中毒與意外損傷