第八節 支氣管肺炎

支氣管肺炎是小兒的一種主要常見病，尤多見于嬰幼兒，也是嬰兒時期主要死亡原因。支氣管肺炎又稱小葉肺炎肺炎，多發生于冬春寒冷季節及氣候驟變時，但夏季并不例外。甚至有些華南地區反而在夏天發病較多?；疾『竺庖吡Σ怀志?，容易再受感染。支氣管肺炎多由細菌、病毒、或細菌、病毒“混合感染”引起。

一、發病原因

1．好發因素

嬰幼兒時期容易發生肺炎是由于呼吸系統生理解剖上的特點，如氣管支氣管管腔狹窄，黏液分泌少，纖毛運動差，肺彈力組織發育差，血管豐富易于充血，間質發育旺盛，肺泡數少，肺含氣量少，易為黏液所阻塞等。

2．病原菌

凡能引起上呼吸道感染的病原均可誘發支氣管肺炎，但以細菌和病毒為主，其中肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、呼吸道合胞病毒最為常見，20世紀90年代以后美國等發達國家普遍接種流感嗜血桿菌疫苗，因而流感嗜血桿菌所致肺炎已明顯減少。

二、發病機制

由于氣道和肺泡壁的充血水腫和滲出，導致氣道阻塞和呼吸膜增厚，甚至肺泡填塞或萎陷，引起低氧血癥和（或）高碳酸血癥發生呼吸衰竭，并引起其他系統的廣泛損害，如心力衰竭、腦水腫、中毒性腦病、中毒性腸麻痹、消化道出血、稀釋性低鈉血癥、呼吸性酸中毒和代謝性酸中毒等。

（一）有哪些表現及如何診斷

1．一般肺炎

典型肺炎的臨床表現包括以下幾種。

（1）一般癥狀。起病急驟或遲緩，驟發的有發熱、嘔吐、煩躁及喘憋等癥狀，發病前可先有輕度的上呼吸道感染數天，早期體溫多在38～39℃，亦可高達40℃左右，大多為弛張型或不規則發熱。新生兒可不發熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時很顯著，每次喂奶時可由鼻孔溢出。

（2）咳嗽?？人约把什刻德曇话阍谠缙诰秃苊黠@，早期為干咳，極期咳嗽可減少，恢復期咳嗽增多有痰。新生兒早產兒可無咳嗽，僅表現為口吐白沫等。

（3）氣促。多發生于發熱咳嗽之后。呼吸淺表、呼吸頻率加快（2個月齡內＞60次/min；2～12個月＞50次/min；1～4歲＞40次/min）重癥者呼吸時呻吟，可出現發紺呼吸和脈搏的比例自1∶4上升為1∶2左右。

（4）呼吸困難。常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動，重者呈點頭狀呼吸、三凹征、呼氣時間延長等。有些病兒頭向后仰以便較順利地呼吸，若使患兒被動地向前屈頸時抵抗很明顯，這種現象應和頸肌強直區別。

（5）肺部固定細濕啰音。胸部體征早期可不明顯，或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中細濕啰音或捻發音，往往在哭鬧深呼吸時才能聽到。叩診正?；蛴休p微的叩診濁音，或減低的呼吸音，但當病灶融合擴大累及部分或整個肺葉時，可出現相應的肺實變體征。如果發現一側肺有明顯叩診濁音和（或）呼吸音降低則應考慮有無合并胸腔積液或膿胸。

2．重癥肺炎

重癥肺炎除呼吸系統嚴重受累外，還可累及循環神經和消化等系統出現相應的臨床表現：

（1）呼吸衰竭。早期表現與肺炎相同，一旦出現呼吸頻率減慢或神經系統癥狀應考慮呼吸衰竭可能，及時進行血氣分析。

（2）循環系統。較重肺炎病兒常見心力衰竭表現為：①呼吸頻率突然加快超過60次/min；②心率突然加快＞160～180次/min；③驟發極度煩躁不安，明顯發紺，面色發灰指（趾）甲微血管充盈時間延長；④心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張；⑤肝臟顯著增大，或在短時間內迅速增大；⑥少尿或無尿、顏面眼瞼、或雙下肢水腫。以上表現不能用其他原因解釋者即應考慮心力衰竭。指端小靜脈網充盈，或顏面四肢水腫則為充血性心力衰竭的征象，有時四肢發涼、口周灰白、脈搏微弱則為末梢循環衰竭。

（3）神經系統。輕度缺氧常見表現為煩躁嗜睡，很多幼嬰兒在早期發生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致，如驚厥之同時有明顯嗜睡和中毒癥狀，或持續性昏迷，甚至發生強直性痙攣、偏癱，或其他腦征則可能并發中樞神經系統病變，如腦膜腦炎或中毒性腦病，腦水腫時出現意識障礙、驚厥、呼吸不規則、前囟隆起、腦膜刺激征等，但腦脊液化驗基本正常。

（4）消化系統。輕癥肺炎常有食欲不振、嘔吐、腹瀉等。重癥可引起麻痹性腸梗阻表現，腹脹腸鳴音消失，腹脹可由缺氧及毒素引起，嚴重時膈肌上升可壓迫胸部，嚴重時可加重呼吸困難，有時下葉肺炎可引起急性腹痛應與腹部外科疾病鑒別，消化道出血時可嘔吐咖啡渣樣物，大便隱血陽性或排柏油樣便。

根據典型臨床癥狀結合X線胸片所見診斷多不困難，根據急性起病，呼吸道癥狀及體征，必要時可做X線透視、胸片，或咽拭氣管分泌物培養或病毒分離，白細胞明顯升高時能協助細菌性肺炎的診斷，白細胞減低或正常則多屬病毒性肺炎。

（二）容易與哪些疾病混淆

需與急性支氣管炎、肺結核、支氣管異物、哮喘伴感染相鑒別，同時應對其嚴重程度、有無并發癥和可能的病原菌作出評價。

（1）急性支氣管炎。一般不發熱或低熱，全身狀況好，以咳嗽為主要癥狀，肺部可聞及干、濕啰音，多不固定，隨咳嗽而改變。X線示肺紋理增多、排列紊亂。若鑒別困難，則按肺炎處理。

（2）支氣管異物。有異物吸人史，突然出現嗆咳，可有肺不張和肺氣腫，可資鑒別。但有的病程遷延，有繼發感染則類似肺炎或合并肺炎，需注意鑒別。

（3）支氣管哮喘。嬰幼兒和兒童哮喘可無明顯喘息發作，主要表現為持續性咳嗽，X線示肺紋理增多、排列紊亂和肺氣腫，易與本病混淆。患兒具有過敏體質，肺功能激發和舒張試驗有助于鑒別。

（4）肺結核。一般有結核接觸史，結核菌素試驗陽性，X線示肺部有結核病灶可資鑒別。粟粒性肺結核可有氣急和發紺，從而與肺炎極其相似，但肺部啰音不明顯。

（三）可以并發哪些疾病

若延誤診斷或病原體致病力強者（如金黃色葡萄球菌感染）可引起并發癥如心肌炎、心包炎、溶血性貧血、血小板減少、腦膜炎、肝炎、胰腺炎、脾腫大、消化道出血、腎炎、血尿蛋白尿等。如在肺炎治療過程中中毒癥狀或呼吸困難突然加重，體溫持續不退或退而復升均應考慮有并發癥的可能如膿胸、膿氣胸、肺大皰等。

（四）應該如何治療

1．護理

病室應保持空氣流通室溫維持在20℃左右，濕度以60%為宜，給予足量的維生素和蛋白質，經常飲水及少量多次進食保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，經常變換體位減少肺淤血以利炎癥吸收及痰液的排出，為避免交叉感染，輕癥肺炎可在家中或門診治療，對住院患兒應盡可能將急性期與恢復期的患兒分開，細菌性感染與病毒性感染分開。

2．氧氣療法

是糾正低氧血癥，防止呼吸衰竭和肺腦水腫的主要療法之一。因此有缺氧表現時應及時給氧。最常用鼻前庭導管持續吸氧，直至缺氧消失方可停止，新生兒或鼻腔分泌物多者以及經鼻導管給氧后缺氧癥狀不緩解者，可用口罩、鼻塞、頭罩或氧帳給氧，給氧濃度過高、流量過大、持續時間過長容易導致不良副作用，如彌漫性肺纖維化或晶體后纖維增生癥等，嚴重缺氧出現呼吸衰竭時，應及時用呼吸器間歇正壓給氧，或持續正壓給氧以改善通氣功能。

3．抗菌藥物治療

抗生素主要用于細菌性肺炎，支原體肺炎衣原體肺炎及有繼發細菌感染的病毒性肺炎。治療前應作咽部分泌物或血液胸腔穿刺液培養加藥敏試驗，以便于針對性選用有效藥物，在未獲培養結果前，可根據經驗選擇敏感的藥物；重者患兒宜靜脈聯合用藥。根據不同病原選擇抗生素：①肺炎鏈球菌。青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林（羥氨芐青霉素）；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素，但劑量要加大，青霉素過敏者選用紅霉素類。②金黃色葡萄球菌。甲氧西林敏感者首選苯唑西林鈉或氯唑西林鈉，耐藥者選用萬古霉素或聯用利福平。③流感嗜血桿菌。首選阿莫西林加克拉維酸（或加舒巴坦）。④大腸桿菌和肺炎桿菌。首選頭孢曲松或頭孢噻肟，綠膿桿菌肺炎首選替卡西林加克拉維酸。⑤肺炎支原體和衣原體。首選大環內酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素。

4．抗病毒藥物治療

國內用利巴韋林治療病毒性肺炎有一定療效，如呼吸道合胞病毒、腺病毒，對晚期的病例療效不明顯。干擾素可抑制細胞內病毒的復制，提高巨噬細胞的吞噬能力，治療病毒性肺炎有一定療效。

5．糖皮質激素

糖皮質激素可減少炎癥滲出，解除支氣管痙攣，改善血管通透性和微循環，減輕顱內壓。

使用指征為：①嚴重憋喘或呼吸衰竭；②全身中毒癥狀明顯；③合并感染中毒性休克；④出現腦水腫。上述情況可短期應用激素。可用琥珀酸氫化可的松5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）加入瓶中靜脈點滴。療程3～5天。

6．并發癥及并存癥的治療

（1）發生感染中毒性休克、腦水腫和心肌炎者，應及時予以處理。

（2）膿胸和膿氣胸者應及時進行穿刺引流，若膿液黏稠，經反復穿刺抽膿不暢或發生張力性氣胸時，宜考慮胸腔閉式引流。

（3）對并存佝僂病、貧血、營養不良者，應給予相應治療。

7．對癥治療

咳嗽有痰者不可濫用鎮咳劑，因抑制咳嗽而不利于排痰。為避免痰液阻塞支氣管可選用祛痰劑，如復方甘草合劑、10%氯化銨溶液等。痰液黏稠可用糜蛋白酶5mg加生理鹽水15～20ml超聲霧化吸入，干咳影響睡眠和飲食者可服用0.5%可待因糖漿，每次0.1ml/kg，每日可用1～3次，該藥能抑制咳嗽反射，亦能抑制呼吸故不能濫用，或用右美沙芬，每次0.3mg/kg，每日3～4次，有鎮咳作用，但不抑制呼吸。

8．兩種較特殊的肺炎

（1）金黃色葡萄球菌肺炎。病原為金黃色葡萄球菌（簡稱金葡菌），金葡菌是一種化膿性細菌，其毒力和侵襲力均很強，引起的肺炎癥狀重，進展快，甚至可以威脅患兒生命。

致病菌多由呼吸道入侵或經血行播散入肺。新生兒、嬰幼兒發病率高，由于濫用抗生素致耐藥性金葡菌株明顯增加，加上小兒免疫功能低下，故易發生。病理改變以肺組織廣泛出血性壞死和多發性小膿腫形成特點。由于病變發展迅速，組織破壞嚴重，故易形成肺膿腫、膿胸、膿氣胸、肺大泡、皮下氣腫、縱隔氣腫。并可引起敗血癥及其他器官的遷徙性化膿灶，如化膿性心包炎、腦膜炎、肝膿腫、皮膚膿腫、骨髓炎和關節炎。

臨床特點為起病急、病情嚴重、進展快，全身中毒癥狀明顯。發熱多呈弛張熱型，但早產兒和體弱兒有時可無發熱或僅有低熱；患者面色蒼白、煩躁不安；咳嗽、呻吟，呼吸淺快和發紺；重癥者可發生休克；消化系統癥狀有嘔吐、腹瀉和腹脹。肺部體征出現較早，兩肺散在中、細濕啰音，發生膿胸、膿氣胸和皮下氣腫時則有相應體征。發生縱隔氣腫時呼吸困難加重?？捎懈鞣N類型皮疹，如蕁麻疹或猩紅熱樣皮疹等。

X線檢查：胸部X線可有小片狀影，病變發展迅速，甚至數小時內可出現小膿腫、肺大泡或胸腔積液，因此在短期內應重復攝片。病變吸收較一般細菌性肺炎緩慢，重癥病例在2個月時可能還未完全消失。

外周血白細胞多數明顯增高，中性粒細胞增高伴核左移和中毒顆粒。嬰幼兒和重癥患者可出現外周血白細胞減少，但中性粒細胞百分比仍較高。

葡萄球菌肺炎抗菌治療應早期、聯合、靜脈給藥、長療程，選用敏感抗生素，在體溫正常后2～3周可停藥，一般總療程至少6周以上。

（2）肺炎支原體肺炎。病原體為肺炎支原體，是一種介于細菌和病毒之間的微生物，無細胞壁結構。支原體肺炎是學齡兒童及青年常見的一種肺炎，嬰幼兒亦不少見。本病全年均可發生，占小兒肺炎的10%～20%，密集人群可達50%。

年長兒起病緩慢，潛伏期約2～3周，病初有全身不適、乏力、頭痛。2～3天后出現發熱，熱型不定，可持續1～3周，可伴有咽痛和肌肉酸痛。刺激性咳嗽為本病突出的癥狀，病初為干咳，后轉為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，偶帶血絲，少數病例可類似百日咳樣陣咳，可持續1～4周。肺部體征多不明顯，甚至全無。少數可聽到干、濕啰音，但多快消失，故體征與劇咳及發熱等臨床表現不一致，為本病特點之一。

嬰幼兒起病急，病程長，病情較重，表現為呼吸困難、喘憋、喘鳴音較為突出；可聞及濕啰音。

部分患兒有多系統受累，可有溶血性貧血、腦膜炎、心肌炎、腎炎、血小板減少、格林-巴利綜合征、肝炎、各種皮疹等。有人認為小兒若發熱、咳嗽，同時有其他系統、器官受累，血沉快，但中毒癥狀不重，就考慮支原體肺炎。

肺部X線改變。其特點可呈支氣管肺炎的改變，常為單側性，以右肺中下肺野多見。也可為間質性肺炎的改變，兩肺呈彌漫性網狀結節樣陰影。甚至為均勻一致的片狀陰影與大葉性肺炎改變相似者。其他X線發現可有肺門陰影增濃和胸腔積液。上述改變可相互轉化，有時一處消散，而另一處又出現新的病變，即所謂游走性浸潤；有時呈薄薄的云霧狀浸潤影。

體征輕微但胸片陰影顯著；咳嗽重但肺部體征輕是支原體肺炎的特點。檢測血中支原體IgM抗體有診斷意義。

支原體由于無細胞壁結構，青霉素類、頭孢類抗生素無效，必須選用大環內酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素，療程2～3周，以免復發。