2.病機

（1）浸潤期當致病因子侵襲角膜時，首先是角膜緣處血管擴張、充血（睫狀充血，如兼有結膜血管充血，則稱為混合充血）。由于炎性因子的作用，血管壁的通透性增加，血漿及白細胞，特別是嗜中性白細胞遷入病變部位，在角膜損傷區形成邊界不清的灰白色混濁病灶，周圍的角膜水腫，稱角膜浸潤（corneal infiltration）。

（2）進行期如浸潤階段的炎癥沒有得到控制，浸潤將蔓延擴大，隨后新生血管將伸入浸潤區，特別是周邊部的炎癥更是如此。在浸潤區嗜中性白細胞溶解，釋放出含有水解酶的溶酶體顆粒。水解酶與角膜蛋白發生反應，導致浸潤區的角膜上皮層，前彈力層和基質層壞死脫落，角膜組織出現缺損，形成角膜潰瘍（corneal ulcer），又稱潰瘍性角膜炎（ulcer-ative keratitis），潰瘍邊緣呈灰暗色或灰黃色混濁。如潰瘍向縱深發展，即形成深層潰瘍。

（3）恢復期即炎癥的轉歸階段。經過治療，潰瘍可逐漸轉向清潔，周圍健康角膜上皮細胞迅速生長，將潰瘍面完全覆蓋，在角膜上皮細胞的掩蓋下，角膜基質的成纖維細胞增生和合成的新膠原，修補基質的缺損處，角膜潰瘍遂告痊愈。

（三）臨床表現

1.癥狀體征

得病初期，眼睛有明顯的刺激癥狀，怕光、流淚、眼痛、角膜上出現灰白色小點或片狀浸潤；嚴重時上述癥狀更加明顯，睜不開眼，眼痛難忍，視力減退。球結膜呈紫紅色充血，越靠近角膜越嚴重，角膜表面可見灰白色壞死組織脫落，形成潰瘍。如果細菌毒性強，合并慢性淚囊炎或全身抵抗力減低時，潰瘍向四周或深層蔓延，形成前房積膿，甚至引起角膜穿孔，使視力遭到嚴重的損害。綠膿桿菌性角膜潰瘍，常在1～2天內造成角膜穿孔，后果十分嚴重。而霉菌性角膜潰瘍，開始癥狀較輕，潰瘍面不規則，呈灰白色，前房常有積膿現象。如果角膜潰瘍得到及時治療，潰瘍可逐漸修復而愈合，但常結成疤痕，出現混濁。混濁有薄有厚，最薄的像天上的薄云，叫云翳；較深的潰瘍治愈后留下一層像磨砂玻璃樣的灰色白色斑，叫斑翳；最厚的叫白斑。由于潰瘍穿孔而使虹膜脫出，粘在角膜上的叫角膜粘連性白斑。角膜疤痕對視力的影響與發生的部位有關，如疤痕在中央部位遮住了瞳孔時，即使很薄，也嚴重的影響視力。

2.中醫證型

（1）內熱挾風型：多見有畏光，流淚，眼磨疼痛，角膜潰瘍前房積膿。胃納尚可，口干不欲飲，大便潤，小便黃，舌質潤，苔薄或無苔，脈浮數或弦細數。

（2）陰虛內熱型：多見有畏光，流淚，眼磨疼痛。結膜充血，角膜潰瘍，前房積膿。口渴欲飲，或口干唇裂，咽喉疼痛，鼻內生瘡，納可，舌質紅，苔薄黃，脈弦細數。

（3）肝胃實熱型：多見有眼部疼痛較為劇烈，流淚，畏光、生眵，頭痛，結膜充血，角膜潰瘍，前房積膿。

（四）診斷與鑒別診斷

1.診斷

可根據現病史、危險因素、原有的眼部及全身疾病綜合考慮而確定。

（1）細菌性結膜潰瘍較多見，是嚴重的化膿性角膜潰瘍。常見匐行性角膜潰瘍和綠膿桿菌性結膜潰瘍。前者多伴有前房積膿又稱前房積膿性角膜潰瘍。多見于老年、體弱、營養不良、慢性淚囊炎患者。常因角膜外傷后肺炎鏈球菌、莫拉-阿克森費爾德二氏桿菌、葡萄球菌感染而致病。其臨床特征為起病急，病變開始于角膜中央，有黃白色浸潤，很快形成潰瘍并向四周和深部進展，常繼發虹膜睫狀體炎，前房內有纖維素樣滲出，并形成前房積膿。在角膜穿孔前積膿是無菌的。最后可形成角膜穿孔。

（2）病毒性角膜潰瘍常見者如單純皰疹感染所致。發病前常有上呼吸道感染等熱病史。由于皮質類固醇的廣泛應用，病毒感染有上升的趨勢。發病初期角膜上皮出現點狀小泡，呈線狀排列，以后小泡破裂且逐漸連接成樹枝狀，末端為結節狀小泡為樹枝狀角膜炎。熒光素染色顯示中央為綠色樹枝狀，其旁伴有淡綠色帶，病變區角膜感覺減退或消失，經治療可痊愈，留有云翳，本病易復發或經久不愈而形成地圖狀潰瘍（地圖狀角膜炎），常合并虹膜睫狀體炎，但不伴前房積膿，若出現前房積膿則預示可能有繼發感染。潰瘍愈合后可遺留伴有新生血管的斑翳或白斑。

（3）真菌性結膜潰瘍系真菌直接侵入角膜所致，多見于農忙高溫季節。常見致病菌為鐮刀菌、曲霉菌、白色念珠菌等。其起病緩慢，自覺癥狀較臨床表現為輕。病變特點為潰瘍色灰白，表面顯干燥，輕微隆起，其周圍可形成偽足或小五星灶，常伴前房積膿。病程緩慢，最后常穿孔。本病確診需依靠角膜刮片發現真菌菌絲。

2.鑒別診斷

必須進行實驗室檢查確診。

（1）匐行性角膜潰瘍：是一種急性化膿性角膜潰瘍，多見于老年體弱或有慢性淚囊炎者。起病急，常在角膜外傷后1～2天內出現眼痛、畏光、流淚、視力下降、睫狀充血或混合性充血角膜。有灰黃色致密浸潤灶，邊界模糊，很快形成潰瘍。潰瘍基底污穢，有壞死組織覆蓋潰瘍邊緣，向周圍和深部呈潛行性擴展。熒光素染色陽性，常伴有虹膜睫狀體炎，前房內有大量纖維素樣滲出物和積膿。瞳孔小后粘連。重者角膜易穿孔，甚或發展成眼內炎。刮片或培養可找到致病菌，如肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌、金黃色葡萄球菌等。

（2）綠膿桿菌性角膜潰瘍：是由綠膿桿菌感染引起的嚴重化膿性角膜炎。常因外傷角膜異物剔除后，或使用被綠膿桿菌污染的器械、藥水（如熒光素）、接觸鏡而發生。發病迅速，多在數小時或1～2天內出現劇烈疼痛、視力下降、眼瞼腫脹、球結膜充血水腫、角膜上出現黃白色壞死灶，表面稍隆起迅速擴大，周圍有一濃密的環形浸潤，前房大量積膿，角膜壞死組織脫落形成大面積潰瘍，并產生大量黃綠色黏稠分泌物。如不能很快控制，則在1～2天之內全部溶解穿孔，刮片做細菌學檢查，可找到革蘭陰性桿菌，培養出綠膿桿菌更可明確診斷。

（3）真菌性角膜潰瘍：常有農業角膜外傷，農忙高溫季節發病率高。特點是起病緩慢，病程較長，刺激癥狀較前兩者為重。潰瘍色調較白，表面干燥粗糙，呈“舌苔”或“牙膏”樣。似有干而硬的感覺，容易刮下，中心病灶周圍有時可見到“偽足”或“衛星灶”，角膜后壁有片狀膠樣沉著物，前房有稠厚之積膿，刮片可找到菌絲診斷即可成立。培養可見致病真菌，如鐮刀菌、曲霉菌、青霉菌、白色念珠菌、酵母菌等。

角膜潰瘍在臨床上有幾種不同的類型，因此患者在鑒別診斷時一定要謹慎。

（五）常見并發癥

（1）角膜瘺（corneal fistula）：小的角膜穿孔后，如果角膜上皮細胞沿創緣長入創口內，妨礙穿破口愈合，則形成角膜瘺，使眼球內外相通，很容易引起球內感染。檢查時，在角膜混濁處中央可看到一個黑色小點。前房變淺，眼壓降低。用熒光素滴在角膜上，從瘺孔流出的房水會將熒光素沖淡，形成一條淡綠色細流。如瘺管暫時被上皮細胞封閉，在該處可見一小泡，眼壓恢復或升高時又破潰。如此反復，威脅眼球。

（2）前極性白內障（anterior polar cataract）：在角膜穿孔后，前房突然消失，角膜破口直接與晶體接觸及毒素的刺激，可引起晶體局部代謝障礙，發生晶體前極局限性混濁，為前極性白內障。

（3）虹膜脫出（iris prolapse）：角膜潰瘍穿孔時，由于房水流出，虹膜可脫出于穿孔處，瞳孔失去圓形，呈瓜子狀，其尖端朝向虹膜脫出處，此時眼壓降低，眼球變軟。在愈合過程中，可出現以下幾種情況。

1）粘連性角膜白斑（adherent corneal leucoma）：虹膜脫出后，在虹膜表面上很快產生纖維蛋白性滲出物，凝聚在穿孔處及脫出的虹膜上，并將潰瘍邊緣與虹膜脫出部分固定起來，不使前房與外界相通，前房逐漸恢復。潰瘍愈合后，在角膜瘢痕組織中，夾雜有脫出的虹膜組織。這種角膜瘢痕叫粘連性角膜白斑。

2）角膜葡萄腫（corneal staphyloma）：如果角膜穿孔范圍較大，嵌入的虹膜和角膜發生粘連，形成疏松的瘢痕封閉穿孔，前粘連的虹膜阻礙房水排出，導致眼壓升高。如果瘢痕組織不能對抗眼內壓力而逐漸向前膨出于正常角膜表面時，這種膨出的角膜瘢痕叫角膜葡萄腫。其中膨出僅限于角膜的一部分時，叫部分角膜葡萄腫，全部角膜向前膨出時，叫全角膜葡萄腫。

3）繼發性青光眼（secondary glaucoma）：由于虹膜有相當廣泛的前粘連，使前房角變窄或被堵塞，房水排出發生障礙，導致眼壓升高，形成繼發性青光眼。

4）化膿性眼內炎（xuppurative cndophthalmitis）：及全眼球炎（panophthalmitis）角膜潰瘍穿孔后，可使化膿性細菌進入球內，如治療不當，或細菌毒力較強，可引起化膿性眼內炎或全眼球炎。最終可分別導致眼球萎縮（atrophy bulbi）或眼球癆（phthisis bulbi）而失明。

（六）治療

1.西醫

（1）常用治療方法：消除誘因，及時處理和治療眼部疾病；控制感染針對致病微生物；散瞳；熱敷；皮質類固醇的應用；包扎；支持療法可應用多種維生素，如維生素C、維生素E和維生素A、維生素D。

（2）頑固性的療法

1）角膜燒灼法。

2）冷凍法：表面麻醉后，用熒光染色確定冷凍范圍。

3）膠原酶抑制劑的應用。

4）手術：小結膜瓣遮蓋術；治療性角膜移植術；醫用黏合劑的應用。

（3）瘢痕的治療：用藥物促進瘢痕吸收和手術。手術要根據角膜瘢痕的位置、范圍、厚薄及對視力影響程度，可進行激光虹膜切除術，光學虹膜切除術或角膜移植術。對粘連性角膜白斑引起的繼發性青光眼，可施行抗青光眼手術。角膜移植手術主要有穿透性角膜移植、板層及全板層角膜移植、全角膜移植和角膜移植聯合白內障摘除加人工晶體植入術等各種高難度的手術方式。角膜非常透明，沒有血管，在免疫學上排斥反應相對較輕，因此，角膜移植是器官移植中成功率最高的。

（4）板層移植術：它是一種部分厚度的角膜移植。手術時切除角膜前面的病變組織，留下底層組織作為移植床。移植床通常很薄，甚至僅留后彈力層和內皮層。故凡病變未侵犯角膜基質深層或后彈力層，而內皮生理功能健康或可復原者，均可行板層角膜移植術。臨床常用于中淺層角膜斑翳或角膜營養不良性混濁，進行性角膜炎或潰瘍、角膜瘺、角膜腫瘤，以及一些條件差不能作穿透性角膜移植的眼球，為改良角膜條件先作板層移植。

（5）穿透性移植術是以全層透明角膜代替全層混濁角膜的方法。適應證按其手術目的可分為光學性、治療性、成形性、美容性等方面。

（6）防治：在角膜潰瘍當中，裸露的角膜基質含有大量的膠原，生物膠可與富含膠原的組織相互交聯、黏合；同時，生物膠當中的纖維結合蛋白具有刺激成纖維細胞增殖的作用，可有效刺激潰瘍愈合，促進上皮再生。

2.中醫

本病初起多為肝火內熾，風熱毒邪外襲而致，治以清熱除風，瀉火解毒；若病情遷延，常為濕熱所致，治當清熱化濕；病變后期，余邪未清，正氣已虧，治當扶正祛邪，以除余熱。其他治療方法如下。

（1）濕熱敷法：荊芥、防風、苦參、地膚子、白鮮皮、黃柏、黃芩、雙花、公英各等份，煎水做濕熱敷。

（2）洗法：地膚子60g，防風6g，苦參12g，白鮮皮10g，銅綠少許。煎水濾過后洗眼，1日3次（閉目外洗）。

（3）中藥點眼療法。

二、護理

（一）護理評估

（1）一般評估：包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、有無糖尿病、高血壓等原發病、詢問病人發病的時間，起病的緩急，全身皮膚情況及肝腎功能情況。

（2）身體狀況：眼壓、視力、眼部A超、B超檢查，評估眼部周圍組織情況面部癤腫、鼻旁竇炎、化膿性中耳炎和扁桃體炎也不能忽視的。

（3）心理-社會狀況：患者焦慮與恐懼的程度的心理狀態，視覺障礙及安全的需要及對治療的配合程度。

（4）中醫臨床辨證，舌象、脈象，情緒狀態。

（二）一般護理

（1）病室保持安靜，室溫不宜過高，以涼爽、舒適為宜。

（2）角膜移植術的術前護理

1）心理護理，做好解釋工作以取得病人的合作。

2）遵醫囑做好術前解釋工作，術前1天剪睫毛，沖淚道。

3）注意有無呼吸道感染，以防止咳嗽。

4）做好眼局部及全身術前清潔工作。

（3）手術后護理

1）按眼科疾病一般護理常規執行。

2）病人應安置溫度適宜的單人房間，每天用紫外線進行空氣消毒1次。

3）密切觀察病情，避免做增加眼球壓力動作，切勿擠眼，用力咳嗽。

4）術后病人必須包扎雙眼平臥休息，穿透性角膜移植術者需絕對平臥48～72小時。

5）如病人眼部突然劇烈疼痛，并有頭疼、流淚、嘔吐等反應，應考慮為青光眼的發生，立即遵醫囑給予降眼壓處理。及時檢查有無眼部感染或排斥反應等。

6）板層角膜移植術后不必臥床，可讓病人在室內活動，但避免過多運動和意外撞擊。

7）術后有較明顯的卡通及異物感而至瞼痙攣，應鼓勵病人睜眼以利氧氣的攝取加快植片的愈合。